膽道疾病影像學(xué)診斷課件

膽道疾病影像學(xué)診斷湖南省直中醫(yī)院（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院）

侯啟龍膽道疾病影像學(xué)診斷正常解剖肝內(nèi)膽管直徑2~3mm，平掃不顯示左、右肝管常規(guī)增強(qiáng)，HRCT可顯示總肝管直徑3~5mm，在肝門三結(jié)構(gòu)的右前側(cè)膽道疾病影像學(xué)診斷正常解剖膽總管直徑6mm，大于10mm為異常膽囊位于肝右葉、方葉下方的膽囊窩內(nèi)，囊壁厚度1~2mm，大于4cm為異常膽道疾病影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（一）腹部平片

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（二）口服膽囊造影

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（三）靜脈膽道造影

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（六）“T”管造影

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（七）螺旋CT膽道造影（SCTC）靜脈膽道造影CT檢查：

患者檢查前禁食10h以上

50%膽影葡胺20ml與5%葡萄糖生理鹽水注射液150ml混合

外周靜脈在20～30min內(nèi)滴注完畢,膽道顯影情況下選擇30～60min延遲CT掃描。服膽囊對(duì)比劑CT檢查：

常規(guī)口服膽囊造影劑量的1/6

功能差者1/2或全量膽道疾病影像學(xué)診斷適應(yīng)癥：各種原因的膽道梗阻、息肉、膽管炎及膽系先天畸形等膽道顯影效果與血清總膽紅素的關(guān)系：含碘的對(duì)比劑由肝細(xì)胞分泌并由膽道排泄,膽紅素可以與肝細(xì)胞競爭性與碘結(jié)合,所以肝功能不全及血清膽紅素過高都會(huì)使膽道內(nèi)對(duì)比劑濃度低而顯影不佳。膽紅素明顯升高(>51.3μmol/L)時(shí)顯影效果差。膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法血管對(duì)比劑增強(qiáng)CT檢查

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系影像檢查方法（八）MRI

MRCP（胰膽管水成像）原理：重T2WI加權(quán)選擇性顯示膽汁、胰液呈高信號(hào)顯示膽道全貌實(shí)質(zhì)臟器和快速流動(dòng)的血液呈低信號(hào)或無信號(hào)檢查前4-6小時(shí)禁飲食膽道疾病影像學(xué)診斷高信號(hào)液體內(nèi)小的充盈缺損包括結(jié)石和小腫塊容易淹蓋而遺漏不能顯示周圍的軟組織，因此必須同時(shí)閱讀2D原始圖像及常規(guī)T1WI及T2WI圖像質(zhì)量不如ERCP、PTC

胰膽管水成像缺點(diǎn)膽道疾病影像學(xué)診斷（九）超聲檢查對(duì)膽系疾病診斷起重要作用。簡便、安全、時(shí)實(shí)成像，應(yīng)作為膽系疾患的首選或初診篩查選用（1）膽囊檢查的首選方法（2）對(duì)膽總管下段病變，尤其壺腹部附近，常因腸道氣體干擾而觀察不清（3）對(duì)肝門部膽管分叉處病變的敏感性也較差（4）對(duì)肝內(nèi)二級(jí)以下肝膽管難以顯示清晰（5）外科醫(yī)生難以根據(jù)超聲圖像辨認(rèn)病變的空間位置，對(duì)手術(shù)定位受一定限度。膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽系正常影像表現(xiàn)正常膽囊為卵圓形或梨形,長7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利。膽囊壁內(nèi)層為粘膜層。

正常膽管顯影密度/信號(hào)均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分布，走向自然，與門脈伴行，常規(guī)CT除近肝門區(qū)部分肝內(nèi)膽管可以顯示外肝內(nèi)膽管難以顯示。肝總管長約3～4cm，內(nèi)徑約0.4～0.6cm，呈圓形向下與膽囊管延續(xù)為膽總管。膽總管長約4～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，壁厚1.5mm，與門靜脈關(guān)系恒定，由上至下，分別位于門脈的前外側(cè)、外側(cè)及后外側(cè)膽道疾病影像學(xué)診斷膽系異常影像表現(xiàn)膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認(rèn)為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽管擴(kuò)張可見肝內(nèi)膽管呈圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm膽總管梗阻擴(kuò)張：輕度：肝外膽管擴(kuò)張中度：膽總管大于10mm、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張小于2/3重度：膽總管大于13mm、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張大于2/3膽總管擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn)：有膽囊、年齡小于60歲，膽總管大于等于7mm有膽囊、年齡大于60歲，膽總管大于等于9mm無膽囊膽總管大于等于10mm膽道疾病影像學(xué)診斷肝內(nèi)Ⅰ級(jí)膽管直徑０．５０～０．５９ｃｍ為輕度擴(kuò)張０．６０～０．８９ｃｍ為中度擴(kuò)張≥０．９０ｃｍ為重度擴(kuò)張肝內(nèi)Ⅱ級(jí)及以上膽管直徑０．３０～０．３９ｃｍ為輕度擴(kuò)張０．４０～０．５９ｃｍ為中度擴(kuò)張≥０．６０ｃｍ為重度擴(kuò)張膽道疾病影像學(xué)診斷膽系異常影像表現(xiàn)形態(tài)異常：膽管擴(kuò)張的形態(tài)異常常表現(xiàn)為枯枝樣擴(kuò)張和軟藤樣擴(kuò)張。膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細(xì)相間的節(jié)段性跳躍性分布，常見于原發(fā)性膽管炎。密度異常：膽道結(jié)石的CT密度與膽紅素、鈣鹽呈正相關(guān)于脂類呈負(fù)相關(guān)。增強(qiáng)掃描：各種密度結(jié)石均無強(qiáng)化；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無強(qiáng)化的低密度影，管壁強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化、延時(shí)強(qiáng)化膽道疾病影像學(xué)診斷肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的形態(tài)

枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)

殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)

軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲膽道疾病影像學(xué)診斷膽系異常影像表現(xiàn)膽道狹窄或顯影中斷：良性狹窄病變：病變部位以上膽管擴(kuò)張，呈杯口狀、圓形、由粗變細(xì)的移行改變、輕-中度擴(kuò)張、膽管枯枝呈枯枝樣形態(tài)多見。

良性狹窄見于:80%發(fā)生于膽囊切除術(shù)后引起的肝外膽管的損傷感染、慢性胰腺炎、可通過的結(jié)石、外傷、原發(fā)硬化性膽管炎、化療、獲得性免疫缺乏綜合癥

膽道疾病影像學(xué)診斷惡性狹窄病變：截?cái)?、偏心性狹窄、中-重度擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張呈軟藤樣形態(tài)多見；惡性狹窄見于:胰腺惡性腫物是引起膽管惡性梗阻最常見的原因，以胰頭腺癌多見膽管癌、轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)腫大較少見膽道疾病影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)常見疾病膽道先天異常---先天性膽管囊狀擴(kuò)張，先天膽囊缺如，雙膽囊，折疊膽囊，分葉性膽囊，膽囊異位，膽管閉鎖等膽系結(jié)石膽囊炎膽囊增生性疾病膽系腫瘤---膽囊息肉和腺瘤，膽囊癌，膽管癌膽道梗阻膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張分型：

Ⅰ型：膽總管囊腫，占85%左右

Ⅱ型：膽總管憩室，占2%左右

Ⅲ型：十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出

Ⅳ型：多發(fā)性肝內(nèi)、外膽管囊腫，占10%

Ⅴ型：肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫，Caroli病

臨床常分為：肝外膽管囊狀擴(kuò)張（ⅠⅡⅢ）、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅴ）、和肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ）

膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張肝外膽管囊狀擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：肝外膽管類圓形或梭形擴(kuò)張，管壁增厚擴(kuò)張可延伸至肝門區(qū)肝管，但肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端不擴(kuò)張，提示為非梗阻性病變，是診斷本病的關(guān)鍵MRCP是目前診斷膽管囊狀擴(kuò)張的最佳方法，并能作出分型診斷，SCTC意義大。本病易并發(fā)膽管結(jié)石，發(fā)生膽管癌的可能性明顯增加,且隨年齡增加惡變幾率增加。膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽總管囊腫（Ⅰ型）膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（Ⅳ型）膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽總管囊狀擴(kuò)張膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（Ⅳ型）膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（Ⅴ型）膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（Ⅴ型）膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli病）特點(diǎn)：肝內(nèi)囊與囊之間可見小的膽管相連，膽系造影CT檢查可見囊腫與膽管同時(shí)顯影中心點(diǎn)征：囊腫包繞伴行門靜脈小分支，CT增強(qiáng)掃描可見囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影可分兩型：I型—肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，多伴膽管炎及結(jié)石，無肝硬化或門脈高壓；II型—以肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張為主，不伴膽管炎或結(jié)石，伴有肝硬化或門脈高壓在排除了梗阻性膽管擴(kuò)張后，影像學(xué)上表現(xiàn)有肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張且囊性病灶與正常或輕度擴(kuò)張的膽道相通則應(yīng)診斷本病膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（Ⅴ型）--中心點(diǎn)征膽道疾病影像學(xué)診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽總管囊腫（Ⅰ型）膽道疾病影像學(xué)診斷膽總管囊腫癌變膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊炎（一）急性膽囊炎主要病因：結(jié)石嵌頓、梗阻臨床表現(xiàn)：多見于45歲以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高熱，黃疸；右上腹壓痛，Murphy征(+)

；WBC↑

病理分型：

單純性—黏膜層充血水腫化膿性—炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、漿膜纖維素滲出，可伴膽囊周圍粘連或膿腫壞疽性--囊內(nèi)充滿膿液，囊壁缺血，壞死，出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎氣腫性急性膽囊炎---產(chǎn)氣菌感染，膽囊壞疽的同時(shí)，伴囊內(nèi)和囊壁積氣

影像學(xué)檢查：以超聲為首選，CT、MRI不作為常規(guī)檢查

膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊炎CT表現(xiàn)膽囊增大，前后徑>5cm膽囊壁彌漫性增厚，>3mm,壁內(nèi)可見低密度帶；膽囊壁增強(qiáng)掃描壁呈分層狀強(qiáng)化，內(nèi)層強(qiáng)化明顯且持續(xù)時(shí)間較長，外層為無強(qiáng)化的組織水腫層

急性炎癥時(shí)由于大網(wǎng)膜包裹膽囊導(dǎo)致膽囊壁不均勻增厚

炎癥導(dǎo)致的膽囊壁增厚往往位于膽囊的內(nèi)側(cè)壁

膽囊床積液，周圍脂肪密度增高80-90%合并膽囊結(jié)石膽囊壞死、穿孔—囊壁連續(xù)性中斷，膽囊窩見含有液平面的膿腫氣腫性膽囊炎—膽囊內(nèi)、囊壁內(nèi)積氣膽囊周圍的肝區(qū)增強(qiáng)動(dòng)脈早期可見一過性強(qiáng)化膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊炎急性膽囊炎膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊炎急性膽囊炎（氣腫性）膽道疾病影像學(xué)診斷出血性膽囊炎膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊炎（二）慢性膽囊炎臨床及病理：急性膽囊炎治療不徹底、反復(fù)發(fā)作即可發(fā)展成慢性膽囊炎；常與膽結(jié)石伴發(fā)非結(jié)石性慢性膽囊炎常有先天發(fā)育異常右上腹局部壓痛，Murphy征(+)

膽囊萎縮；囊壁增厚，鈣化；常有結(jié)石并存影像學(xué)表現(xiàn)：CT：膽囊縮小/增大；膽囊壁均勻或不均勻增厚，可有鈣化；增強(qiáng)掃描示增厚的囊壁均勻強(qiáng)化MRI：與CT表現(xiàn)相仿膽道疾病影像學(xué)診斷慢性膽囊炎膽道疾病影像學(xué)診斷黃色肉芽腫性膽囊炎少見的彌漫性/局限性帶有侵襲性的慢性炎性病變膽汁經(jīng)R-A竇和膽囊粘膜小潰瘍進(jìn)入膽囊壁層引起肉芽腫反應(yīng)CT表現(xiàn)：1、膽囊壁局限（占50%）/彌漫/對(duì)稱性增厚；動(dòng)態(tài)延時(shí)強(qiáng)化。2、增厚膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)改變，代表黃色肉芽腫、膿腫、壞死、腺肌癥、產(chǎn)生粘蛋白的腺瘤。大于60%周長低密度診斷特異性高。3、粘膜線連續(xù)和裸露增強(qiáng)顯影。4、鄰近肝的一過性強(qiáng)化。5、一般肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。除非minizzi綜合癥、膽石遷移。6、合并癥：大多合并結(jié)石、腹膜炎、腹腔積液。

膽道疾病影像學(xué)診斷黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁明顯增厚，合并壁內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，增厚的膽囊壁以稍低密度為主，粘膜持續(xù)強(qiáng)化。膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽管炎急性膽管炎：膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強(qiáng)化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結(jié)石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石為慢性膽管炎的特征性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚膽道疾病影像學(xué)診斷膽管炎膽道疾病影像學(xué)診斷MRCP顯示膽總管末端炎性狹窄膽道疾病影像學(xué)診斷硬化性膽管炎病理和臨床表現(xiàn)

原發(fā)硬化性膽管炎又名狹窄性膽管炎，以肝內(nèi)外膽管的慢性纖維化狹窄和閉塞為特征，原因不明，可合并潰瘍性結(jié)腸炎，腹膜后纖維化、干燥綜合癥、銀屑病等自身免疫性疾病。80%病變累及包括膽囊在內(nèi)的整個(gè)膽道，20%僅局限于肝外膽道。繼發(fā)性硬化性膽管炎往往是膽道損傷的結(jié)果。

以無痛慢性進(jìn)行性梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)膽道疾病影像學(xué)診斷硬化性膽管炎CT/MR表現(xiàn)：1、受累的膽管外徑變化不大，膽管壁增厚，管腔狹小。2、局限肝外膽管者呈現(xiàn)典型的低位膽管梗阻，狹窄處遠(yuǎn)端膽總管仍可見，增厚管壁明顯強(qiáng)化3、病變廣泛者，病變呈不連續(xù)跳躍式、節(jié)段性散在分布，剪枝狀、串珠狀或不規(guī)則狀4、本病引起的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度較輕5、少數(shù)病例可表現(xiàn)為膽管改變不明顯，腹膜后炎性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)明顯腫大膽道疾病影像學(xué)診斷硬化性膽管炎膽道疾病影像學(xué)診斷硬化性膽管炎膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石臨床與病理反復(fù)、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查以超聲為首選；膽管結(jié)石的顯示CT優(yōu)于超聲；MR檢查有優(yōu)勢(shì)CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。CT值低的結(jié)石多為膽固醇結(jié)石、高的多為色素性結(jié)石；膽管結(jié)石多為高密度，常表現(xiàn)“環(huán)靶征或半月征”MRI：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損，MRCP顯示“杯口狀”充盈缺損膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石

肝內(nèi)膽管枯枝樣擴(kuò)張——僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)

膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石膽道疾病影像學(xué)診斷膽系結(jié)石膽道疾病影像學(xué)診斷Mirizzi綜合征解剖學(xué)基礎(chǔ)膽囊管與肝總管相鄰且平行相鄰的兩管壁有時(shí)缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄纖維膜如果結(jié)石嵌頓在膽囊管就使肝總管受壓、變窄甚至形成瘺，臨床出現(xiàn)梗阻性黃疸病因：結(jié)石嵌頓膽囊頸或膽囊管 同時(shí)并發(fā)炎癥 膽總管受壓阻塞而發(fā)生膽道梗阻臨床上出現(xiàn)膽管炎、肝門水平以上膽道擴(kuò)張、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征。膽道疾病影像學(xué)診斷Mirizzi綜合征的分型I型：Mirizzi綜合征原型，即膽囊管或膽囊頸結(jié)石壓迫膽總管II型：膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周徑的1/3III型：瘺口超過膽總管周徑的2/3IV型：膽囊膽囊瘺完全破壞了膽總管壁膽道疾病影像學(xué)診斷Mirizzi綜合征Ⅰ型膽道疾病影像學(xué)診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊增生性疾病膽囊腺肌增生癥別名：腺肌瘤病、膽囊壁憩室癥病理改變：粘膜上皮過度增生并直接突入增厚的固有基層內(nèi)，甚至深達(dá)漿膜下，形成囊壁內(nèi)憩室樣變，即羅-阿氏竇增大和增深膽囊縮小、變形、壁增厚等?？衫奂澳懩胰?節(jié)段性。少數(shù)憩室內(nèi)并發(fā)小結(jié)石CT表現(xiàn)：

膽囊縮小，壁不均勻增厚，可達(dá)2cm以上，對(duì)比增強(qiáng)有強(qiáng)化囊壁內(nèi)小結(jié)石膽囊造影CT——囊腔內(nèi)對(duì)比劑進(jìn)入囊壁羅-阿氏竇內(nèi)，形成壁內(nèi)多發(fā)小點(diǎn)狀高密度影MRI表現(xiàn)：T2WI對(duì)顯示羅-阿氏竇較有價(jià)值，囊壁強(qiáng)化，羅-阿氏竇無強(qiáng)化

膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊增生性疾病膽囊腺肌增生癥膽囊粘膜和肌層增厚伴羅－阿氏竇擴(kuò)大膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊增生性疾病膽囊腺肌增生癥膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊腺肌增生癥膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊息肉和腺瘤病理改變：腺瘤——常單發(fā)，表面光滑或菜花狀，好發(fā)于膽囊體部，多較息肉大息肉——單發(fā)或多發(fā)，多不規(guī)則，可帶蒂，好發(fā)于膽囊底部CT表現(xiàn)：

兩者表現(xiàn)基本相同，常需薄層掃描膽囊壁小結(jié)節(jié)狀隆起性病變，突向腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，膽囊壁無浸潤增厚，為與結(jié)節(jié)性膽囊癌鑒別點(diǎn)CT值介于膽固醇結(jié)石與膽色素性結(jié)石之間膽囊造影CT——膽囊腔內(nèi)充盈缺損征，不隨體位移動(dòng)，可與陰性結(jié)石鑒別直徑＜1cm，超聲檢出率優(yōu)于CT；直徑＞1cm，或位于膽囊頸部，并有鄰近囊壁增厚者，應(yīng)考慮惡變可能；位于膽囊頸部＜1cm的單發(fā)病變應(yīng)高度懷疑惡性。膽固醇沉著癥平掃與之鑒別困難

膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊息肉和腺瘤膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊息肉和腺瘤膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌臨床與病理：好發(fā)于50Y以上女性可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長期刺激有關(guān)好發(fā)于膽囊底部或頸部，可伴有膽囊結(jié)石70-90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%浸潤性生長，環(huán)壁增厚；20%呈乳頭狀生長，突入囊腔易直接侵犯鄰近組織，向周圍組織擴(kuò)散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道，還可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌CT/MR分型及表現(xiàn)：

①厚壁型：囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚②腔內(nèi)型：囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，基底部囊壁增厚③腫塊型：囊腔幾全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊，可累及周圍肝實(shí)質(zhì)，分界不清增強(qiáng)掃描——腫瘤及局部囊壁明顯強(qiáng)化；間接征象：1）肝臟直接侵犯征象；2）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--肝門部、十二指腸韌帶及胰頭部淋巴結(jié)腫大；4）膽道梗阻—膽囊管受侵或肝總管受壓；5）門脈浸潤；6）合并膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎征象膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌厚壁型膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌腔內(nèi)型膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌腫塊型膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)膽囊炎和膽囊結(jié)石而忽視膽囊癌同時(shí)存在的可能性膽囊壁均勻增厚主要見于膽囊炎，也可見于浸潤型的膽囊癌膽囊壁的界限性增厚或一側(cè)性壁增厚，特別是外側(cè)壁不規(guī)則增厚多支持膽囊癌的診斷膽道疾病影像學(xué)診斷膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷膽囊壁增厚且內(nèi)壁光滑者傾向于膽囊炎；內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出的高度提示膽囊癌膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)局部囊壁不規(guī)則增厚伴明顯強(qiáng)化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌臨床與病理：膽系惡性腫瘤第二位，50Y以上男性多見，進(jìn)行性黃疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌按部位分類：上段（肝門部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型—最常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結(jié)節(jié)型膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌CT表現(xiàn)：

擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚肝門是膽管癌的好發(fā)部位，擴(kuò)張的左右肝管多不發(fā)生匯合

增強(qiáng)掃描早期均勻強(qiáng)化少見，峰值在90-120秒，延遲強(qiáng)化間接征象：肝葉萎縮合并門靜脈分支的閉塞肝門、腹膜后等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)：MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài)末端腫瘤呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào)膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌

肝內(nèi)膽管軟藤樣擴(kuò)張——肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌肝門部膽管癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌膽總管腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌肝門部膽管癌—延遲掃描膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌

肝門部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌下段膽管癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌膽管癌膽道疾病影像學(xué)診斷膽管癌壺腹癌--發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤

膽道疾病影像學(xué)診斷膽道梗阻定義：由于膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因：膽管或胰頭腫瘤、膽道結(jié)石和炎性狹窄臨床與病理：進(jìn)行性黃疸伴消瘦貧血→→→惡