膽道損傷病例討論課件

一例膽道損傷病人

病例討論普外科膽道損傷病例討論病人基本情況姓名：黃根享性別、年齡：男、53歲婚姻：已婚籍貫：斗門白蕉職業(yè)：高中教師入院時(shí)間：2014-9-22膽道損傷病例討論病史資料主訴：間斷發(fā)作上腹痛5年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者約5年余前開始間斷出現(xiàn)右上腹疼痛不適，多呈陣發(fā)性絞痛，無(wú)伴惡心及嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱身目黃染等，曾多次到我院及珠海市人民醫(yī)院咨詢及就診，診斷為“膽囊結(jié)石、肝總管結(jié)石”，醫(yī)生建議手術(shù)治療，但未予采納，右上腹痛間有發(fā)作。近一周來(lái)，患者癥狀再發(fā)較前明顯加重，伴惡心，納差，伴身目黃染、尿黃。到我院門診診治，彩超示：“膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石”，予護(hù)肝、抗炎等治療后癥狀無(wú)明顯緩解，遂收入普外科住院治療。入院查體：體溫36.7℃，呼吸19次/分,P67次/分,BP113/71mmHg,神清、皮膚鞏膜中度黃染，心肺（——），腹平軟，右上腹局部壓痛無(wú)反跳痛，murphy（——），腸鳴音存在。膽道損傷病例討論病史資料實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.2*109/LN56.8%HGB154g/l；肝功能：AST147u/lALT144u/lTBIL43.8umol/lDBIL31.8umol/l蛋白正常凝血功能未見明顯異常CRP？腫瘤標(biāo)志物：CA19976.46u/ml輕度升高，余項(xiàng)正常影像學(xué)檢查：彩超示彌漫性肝損害、考慮脂肪肝，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，左腎結(jié)石；上腹CT:膽囊結(jié)石、膽總管下段結(jié)石并輕度擴(kuò)張膽道損傷病例討論術(shù)前CT膽道損傷病例討論術(shù)前CT膽道損傷病例討論病史資料入院診斷：1、膽囊結(jié)石伴膽囊炎2、膽總管下段結(jié)石并梗阻膽道損傷病例討論診療經(jīng)過24/9請(qǐng)消化內(nèi)科何主任會(huì)診，有ERCP適應(yīng)癥，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科治療。25/9行MRCP檢查：脂肪肝、肝左外葉低密度影，考慮囊腫或血管瘤；膽囊、膽總管結(jié)石，膽囊及膽總管擴(kuò)張。膽道損傷病例討論術(shù)前MRCP膽道損傷病例討論術(shù)前MRCP膽道損傷病例討論術(shù)前MRCP膽道損傷病例討論診療經(jīng)過26/9下午14:30在全麻下行“ERC造影+十二指腸乳頭切開及擴(kuò)張+經(jīng)十二指腸鏡膽總管結(jié)石取出術(shù)+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)”。術(shù)后予以抗炎、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶分泌、抗炎補(bǔ)液等治療。術(shù)后患者無(wú)不適，計(jì)鼻膽管引流量24小時(shí)約300ml。術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)及血清淀粉酶結(jié)果均未見明顯異常。膽道損傷病例討論第一次手術(shù)術(shù)中情況內(nèi)鏡下見：胃食管無(wú)明顯異常、進(jìn)入十二指腸降部見主乳頭飽滿，表面炎性糜爛，行膽管造影，見右肝管無(wú)擴(kuò)張，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑5mm，肝外膽管輕度擴(kuò)張，直徑10mm，其內(nèi)可見二枚充盈缺損（考慮結(jié)石），約0.4*0.5cm~0.8*0.9cm；膽囊內(nèi)可見多發(fā)充盈缺損（考慮結(jié)石），膽囊粘膜呈慢性炎性改變。最后予主乳頭切開、氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張乳頭后，取出結(jié)石，并予置入鼻膽引流管。膽道損傷病例討論診療經(jīng)過28/9轉(zhuǎn)回普外病區(qū)，擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。29/9復(fù)查血生化情況：血常規(guī)：WBC6.0*109/LN56.8%；肝功能：AST34u/lALT42u/lTBIL26umol/lDBIL18umol/lCRP9mg/l血清白蛋白：40g/l肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較第一次術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)。膽道損傷病例討論診療經(jīng)過29/9下午15時(shí)在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”（第一次術(shù)后第三天）。

膽道損傷病例討論診療經(jīng)過術(shù)中所見：膽囊大小、形態(tài)正常，壁稍厚，與周圍組織無(wú)粘連。膽囊三角處組織水腫明顯，向肝臟面攣縮，在分離過程中發(fā)現(xiàn)膽囊管較短，膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張，膽總管壁水腫，牽拉膽囊成角。經(jīng)仔細(xì)分離，辨認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系后，超聲刀處理膽囊周圍附著及膽囊肝系膜，再次顯露膽囊三角，見肝右靜脈橫跨膽總管前方（考慮為變異）。

膽道損傷病例討論第二次術(shù)后診療經(jīng)過30/9LC術(shù)后第一天，鼻膽管引流量約300ml1/10稍感腹痛腹脹，出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，腹腔引流管引流液較少，約10ml？顏色淡黃？請(qǐng)消化內(nèi)科何主任會(huì)診后，拔除鼻膽管。2/10復(fù)查腹腔及陰囊彩超：腹腔積液，肝前18mm,盆腔30mm；睪丸鞘膜積液；3/10泌尿系外科會(huì)診意見，予以墊高陰囊，加左氧氟沙星預(yù)防泌尿系感染。4/10輕腹脹，肛門有排氣，皮膚功能輕度黃染，逐日加重且較第一次術(shù)后明顯加重。引流管無(wú)液體引出。當(dāng)時(shí)考慮因拔除鼻膽管后，oddis括約肌水腫出現(xiàn)下段梗阻可能性比較大些，暫時(shí)不支持膽管損傷、或十二指腸損傷等情況。請(qǐng)消化科會(huì)診：需排除再次膽道梗阻，復(fù)查MRCP，診斷性腹穿，抽出少量腹水與膽汁混合液，顏色棕黃。引流管護(hù)理，沖管、退管。

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論與術(shù)前比較

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論復(fù)查MRCP

膽道損傷病例討論診療經(jīng)過復(fù)查MR結(jié)果：考慮膽囊切除術(shù)并腹腔引流術(shù)后改變；左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石并局限性擴(kuò)張；腹腔積液。

膽道損傷病例討論診療經(jīng)過5/10切口疼痛較前時(shí)減輕的，輕度腹脹，肛門有排氣，差腹稍隆的，腹肌軟，右上腹切口周圍局限性壓痛，無(wú)反跳痛。移動(dòng)性濁音是陽(yáng)性的，腸鳴音可聞及，2~3次/分。分析，患者LC術(shù)后黃染逐步加重，血清膽紅素較前明顯升高，尤其實(shí)在拔除鼻膽管引流管后，考慮原因：oddis括約肌水腫肝床有膽汁滲漏或有小的膽管損傷，膽汁經(jīng)腹膜吸收。根據(jù)病人目前的情況，無(wú)畏寒發(fā)熱，明顯感染中毒癥狀，腹痛腹脹程度一般，血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)及肝功能ASTALT膽紅素經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)。可見繼續(xù)觀察，竇道形成可腹腔抽液。再次予沖管退管引流管護(hù)理，看是否引出積液。

膽道損傷病例討論診療經(jīng)過6/10晚夜間腹痛、腹脹較前明顯加重，伴進(jìn)食后惡心嘔吐，精神狀況較前差，肛門仍有排氣。查體：腹隆，呈輕度蛙狀腹。腹肌軟，全腹有輕壓痛，反跳痛可疑陽(yáng)性，腸鳴音較前是減弱的。腹穿抽棕色膽汁樣液體。彩超：腹腔積液44mm，較前明顯增加。腹部CT檢查：雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液經(jīng)討論后，膽汁外漏，考慮有較大的膽管損傷，引流不通暢，積液擴(kuò)散不能局限包裹。行手術(shù)腹腔鏡探查引流。膽道損傷病例討論第二次手術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)時(shí)間WBC(109/L)N(%)CRP(mg/l)LC術(shù)前6.068.39.241/1011.587.5225743-1012.877129.675-106.57532.68膽道損傷病例討論第二次手術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)膽道損傷病例討論第二次手術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)時(shí)間肝酶膽紅素白蛋白CRP(mg/l)ASTALTTBILDBILLC術(shù)前344226.4184091/10474495.278.740.8225.743-10324011489.341.6129.675-10231976.465.530.732.68膽道損傷病例討論第二次手術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況手術(shù)日期：2014-10-6手術(shù)名稱：剖腹探查、左右肝管置管引流、ERCP造影、腹腔引流術(shù)術(shù)中見：臟腹膜廣泛充血、水腫、黃染，左右膈下、肝腎隱窩積膽汁樣液約500ml、盆腔、左右髂窩積大量膽汁樣液（約1500ml），小腸漿膜充血、水腫，少許纖維素性滲出物，腸管充氣、擴(kuò)張。進(jìn)一步探查肝下原手術(shù)區(qū)域，膽囊床無(wú)滲血，兩生物夾閉組織完好、無(wú)松脫。原手術(shù)所顯示之肝右靜脈位置無(wú)變化，其表面無(wú)管道狀物跨過。肝臟臟面肝門區(qū)附近見兩孔穴，直徑分別為0.5cm、0.4cm，其內(nèi)粘膜見灼燒痕跡，兩穴相距1.0cm，之間見系膜組織。兩孔穴內(nèi)不停溢出稀薄膽汁樣液，當(dāng)時(shí)考慮為迷走膽管損傷。請(qǐng)示本科黃榮柏主任、鮑仲濤副主任醫(yī)師，指示術(shù)中請(qǐng)消化內(nèi)科何朝暉主任醫(yī)師會(huì)診。消化內(nèi)科術(shù)中行ERCP檢查，引鼻膽管至一級(jí)肝管失敗，行逆行造影檢查僅顯示膽總管段，可疑肝管損傷。遂經(jīng)過與家屬溝通，告知病情，中轉(zhuǎn)開腹探查。膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況

開腹探查：觸捫及鼻膽管位于膽總管中下段，原生物夾夾持良好。拆除兩生物夾，沿膽囊管殘端追尋膽總管，見其內(nèi)徑約0.8cm，但肝總管僅見一殘緣，部分肝總管及右肝管缺失，肝臟臟面肝門區(qū)附近兩孔穴仍溢膽汁。請(qǐng)廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科岑均華術(shù)中會(huì)診，根據(jù)術(shù)所見，考慮部分肝總管、左、右肝管損傷，因距第一次手術(shù)已7天，肝門區(qū)組織炎性水腫較明顯，認(rèn)為目前已不適宜行一期膽道修復(fù)手術(shù)，遂擬行膽管引流術(shù)。術(shù)中經(jīng)肝門區(qū)右、左孔穴處分別置入14#、8#硅膠導(dǎo)尿管，固定后引出。肝門處置26號(hào)引流管，盆腔置26#腹腔引流管一條。膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況

肝門區(qū)示意圖膽道損傷病例討論第三次手術(shù)情況

肝門區(qū)示意圖膽道損傷病例討論第三次術(shù)后恢復(fù)情況

患者精神狀況良好，術(shù)后第1、2天有發(fā)熱，最高體溫38℃，其后體溫一直保持在正常范圍。間有嘔吐及輕度腹痛，嘔吐物為食物及消化液，主要發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，術(shù)后持續(xù)存在。腹痛主要局限在右上腹切口及引流管周圍。有輕度腹脹，程度是逐漸好轉(zhuǎn)的，術(shù)后第三天胃腸功能開始恢復(fù)，術(shù)后第5天拔除胃管，逐步進(jìn)少量流食、半流食，肛門持續(xù)有排氣，灌腸后有少量稀爛便。膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后各引流管情況2502301211/1013/10300200152012/101560107/10盆腔肝下左肝管1500右肝管16/100121001502002002401017/108/109/1010/10308090351201102010309050314/1015/105020021021031030110202802102膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后各引流管情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后血象變化情況171112/1014/102110.210.213/1015010.37/10CRP（mg/l）白細(xì)胞10*109/L31中性粒(百分比)19/107.3938179837658/109/1011/1010.97.46.79089772121884515/1016/108.57.17879139膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后血象變化情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后肝功情況時(shí)間肝酶u/l膽紅素umol/l白蛋白g/lASTALTTBILDBIL7/104733806526274754218/1023295561169/101911/103621342840412837252714/10412229282716/1019/102929271945膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后肝功情況膽道損傷病例討論第三次手術(shù)后電解質(zhì)情況13/108/1014/109415/103.063.6212/1016/1019/103.343.063.213.153.88Cl(mmo/l)Na(mmo/l)K(mmo/l)98時(shí)間132135135131130