培訓課件醫(yī)院藥事管理與合理用藥

醫(yī)院藥事管理與合理用藥1

提要2?處方管理方法?

第一條為加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的標準化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥平安，依據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本方法。3?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?

4?抗菌藥物臨床應用指導原那么?抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效，降低不良反響發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：〔1〕有無指征應用抗菌藥物〔2〕選用的品種及給藥方案是否正確、合理。5WHO1985年內(nèi)羅畢合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。〞這是一個十分醫(yī)學模式的定義。

合理用藥6合理用藥的生物醫(yī)學定義

(WHO/MSH1997)藥物正確無誤用藥指征適宜療效平安性使用價格對病人適宜劑量用法療程妥當用藥對象適宜無禁忌證不良反響小調(diào)配無誤〔包括信息提供〕病人順應性良好7合理用藥的根本要素平安、有效、經(jīng)濟適當適當?shù)倪m應證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理，并且該藥物治療是平安有效的適當?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、平安性、適宜性和價格的考慮適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反響的可能性最小、患者能接受該藥適當?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準確、重要和清楚的信息適當?shù)挠^察：應該恰當?shù)挠^察預料中的和意外的藥物作用8不合理用藥：合理用藥是相對的概念、沒有絕對的不合理用藥是對合理用藥相對而言眾多因素影響合理用藥應分析產(chǎn)生原因與解決方法9不合理用藥的主要表現(xiàn)：??用藥不對癥無適應證用藥??愛用強效、廣譜抗生素類藥物??用量不適當——過大或過小、療程過長或過短??用法不適當——過度使用輸液或注射劑??不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多——誘發(fā)相互作用??重復用藥——造成損害??使用非必要的昂貴藥品??按病人要求開藥10111213其目的：糾正藥品流通領(lǐng)域不正之風改善藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)過多招標要保護好的企業(yè)改變制藥企業(yè)盲目開展和藥品生產(chǎn)無方案狀態(tài)改善低水平重復生產(chǎn)商品名稱多而亂有利于防止用藥失誤普通藥品供大于求缺乏具規(guī)模企業(yè)和名牌創(chuàng)新藥141516

藥師調(diào)劑配發(fā)錯誤審查處方不嚴責任心能力用藥指導不力發(fā)藥交待協(xié)作、溝通交流不夠宣傳教育提供咨詢不夠17

護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑使用了質(zhì)量不合格的藥品臨床觀察、監(jiān)測、報告不力給藥操作失當轉(zhuǎn)抄錯誤輸液配制輸液速度18患者療效期望過高、急于治好病自我保健意識過高有的患者要求醫(yī)師依自己意愿開藥不良反響缺乏了解是糾紛原因之一依從性差記憶偏差不能耐受經(jīng)濟承受能力缺乏藥物依賴一要宣傳教育19認識上的原因：需對醫(yī)務人員的培訓與教育尚缺乏真正以病人為中心的理念醫(yī)務人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解對由于不合理用藥嚴重危害性缺乏認識與必要的重視2021??

生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)不正當競爭：

對用藥影響最大是企業(yè)給醫(yī)務人員回扣和給醫(yī)師處方費是不正之風最重要根源之一生產(chǎn)企業(yè)太多6300多百或千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種低水平重復生產(chǎn)產(chǎn)品積壓滯銷為求得生存通過給處方費和回扣推銷藥品經(jīng)營企業(yè)多而亂批發(fā)16000多藥店約20萬還在增加22不合理用藥后果：??可能延誤疾病治療或治療失敗??可能對患者造成損害??細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌〞、臺灣“全抗藥性AB菌〞??浪費衛(wèi)生資源加重病人經(jīng)濟負擔23242526〔4〕建立新藥引進評審制度，制定本機構(gòu)新藥引進規(guī)那么，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責對新藥引進的評審工作；〔5〕定期分析本機構(gòu)藥品使用情況，組織專家評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療效與平安性，提出淘汰藥品品種意見；〔6〕組織檢查特殊管理藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正確；〔7〕組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。27DTC的主要功能〔1〕制訂醫(yī)院藥品處方集并且負責改進和修訂〔2〕制訂藥物選擇和藥物評價〔3〕制訂工作程序和管理措施以確保藥物治療的平安、有效和經(jīng)濟?！?〕參與有關(guān)藥品流通、管理和使用的質(zhì)量保證工作?！?〕建立或指導藥物利用評價工程或研究，并對這些工作成果進行評價，從而為優(yōu)化藥物治療和使用提出合理化建議。28〔6〕在其職權(quán)范圍內(nèi)，向醫(yī)院所有醫(yī)務工作者傳遞相關(guān)信息?！?〕監(jiān)測和評估醫(yī)療不良事件〔MI〕，并且提出合理建議以防治MI發(fā)生，或稱MIRP系統(tǒng)。〔8〕監(jiān)測和評估藥物不良反響〔ADR〕，并且提出合理建議以防治ADR發(fā)生，或稱ADR系統(tǒng)。29提要DTC要發(fā)揮作用，就需要有跨學科的合作、透明的工作方式、專業(yè)能力以及正式委任。有必要確認以下幾點并形成文件：DTC成員，包括主席、秘書長；以及DTC成員的標準。DTC的目標、目的以及職責DTC的運作方式以及權(quán)力范圍3031建立一個有著不同專業(yè)、不同目的和功能的核心人員和參與人員名單的DTC或許很容易，但是要保證DTC有效地工作確實很難。成功取決于來自醫(yī)院高級管理層的強有力支持以及是否能持之以恒地堅持如下原那么。32333435行政支持行政支持是非常重要的，否那么DTC將不可能執(zhí)行它的決議。行政支持能夠提供獲得資深醫(yī)務人員合作所必需的行政權(quán)力，也可以為DTC的許多必需活動提供資金支持。363738標準適用的實施標準治療標準指南必需藥品目錄藥物促銷的論理學標準藥品政策和程序評估實施情況的定量評估根據(jù)STG進行的藥物使用研究具有的基本藥物品種比例：％EML監(jiān)控RDU的指標AMR監(jiān)測ADR監(jiān)控藥物促銷監(jiān)控估計藥品需求和消費成本-效益/收益分析診斷根本問題原因的定性分析后勤和資源病人/消費者因素醫(yī)務人員因素制藥工業(yè)的影響信息的獲取干預/策略目標導向的、改進工作的干預措施對處方者和發(fā)藥者的教育對消費者和售藥者的教育在職培訓和上崗前培訓創(chuàng)立藥品信息單元執(zhí)行并執(zhí)行STGs和EML管理和制度干預DUE3940414243444546確保藥物最合理〔平安、有效、經(jīng)濟〕的使用。要實現(xiàn)這個目標，有三種策略：教育策略目的在于教育藥物使用人員管理策略目的在于對藥物使用者決策的結(jié)構(gòu)化和管理調(diào)整策略目的在于限制和規(guī)定藥物使用者的用藥決策藥物治療過程是一個復雜的系統(tǒng)多管齊下策略配合的終合干預手段通常要比單純進行干預有效。47藥物治療系統(tǒng)－臨床用藥管理藥品是預防、控制和治療疾病的重要手段之一，絕大局部醫(yī)療衛(wèi)生活動只有依靠藥品的作用才能到達預期的效果。在我國，人民的傳統(tǒng)文化習慣一般認為就醫(yī)、看病、配方取藥是一個完整的過程，缺一不可。為保證人民群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生效勞，衛(wèi)生行政部門必須加強對藥學效勞過程各環(huán)節(jié)的管理。48藥物頻繁用于治療疾病和緩解病癥〔40％〕臨床醫(yī)療的一個重要組成局部醫(yī)療機構(gòu)對臨床用藥應進行有效的和高效率的組織管理。藥品管理不僅是藥學部門的責任，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師的責任。藥物治療—臨床用藥過程49臨床用藥全過程平安處方、醫(yī)囑〔平安、有效、經(jīng)濟〕人員的準入接受過訓練制度與程序正確的處方或醫(yī)囑〔診斷、藥物、劑量、方法、療程〕給藥調(diào)配處方人員的準入接受過訓練制度與程序包裝、分發(fā)、標簽、用藥交待執(zhí)行醫(yī)囑人員的準入接受過訓練制度與程序正確的按醫(yī)囑〔書面、口頭〕管理患者服藥或注射給藥患者遵守醫(yī)囑依從性正確性50合理用藥的要求：用藥種類對癥用藥量符合患者個體需要合理用藥的過程：開藥/配藥/用藥正確開藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、正確用藥/護士給藥、患者的配合/依從性涉及合理用藥的人員：醫(yī)師〔處方者〕藥師〔配藥者〕護士〔醫(yī)囑執(zhí)行者〕輔助性醫(yī)務人員〔檢驗、營養(yǎng)師等〕管理者，患者51患者用藥平安醫(yī)院應加強藥物臨床平安性的管理，這關(guān)系到患者的切身利益，及醫(yī)務人員的責任所在。藥物臨床平安性管理涉及藥物使用的整個過程，與多種因素有關(guān)。例如，藥物本身的不良作用與用藥失誤，醫(yī)、藥、護專業(yè)人員的藥物知識與責任，患者的特征與依從性，以及藥物管理體制等5220世紀90年代初以來，服用含馬兜鈴酸類成分中藥導致的腎損害成為中草藥不良反響的典型代表受到了廣泛關(guān)注，經(jīng)過近十年的臨床與藥學研究，含馬兜鈴酸類成分中藥導致的腎損害被命名為馬兜鈴酸腎病〔AAN〕。但是，由于缺乏流行病學資料，目前關(guān)于AAN的人群發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計。藥品不良反響53與用藥有關(guān)的發(fā)病率和死亡率不斷增加LazarouJ及其同事采用Meta-分析方法搜索了四個計算機數(shù)據(jù)庫，篩選出1966～1996年的報道住院病人發(fā)生嚴重的和致命的藥物不良反響的〔ADR〕的文章。經(jīng)過標準的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析，結(jié)果表示，住院病人中嚴重藥物不良反響的總發(fā)生率為6.7%，致死藥物不良反響的發(fā)生率為0.32%?！睯AMA1998，279：1200-1205〕54嚴重ADR患者反應程度患者數(shù)ADR發(fā)生率%估算數(shù)(以千計)發(fā)生ADR的住院患者嚴重225002.1702致死289000.1963因ADR入院患者嚴重280004.71547致死178000.1343總計嚴重500006.72216致死466000.32106JAMA1998,279:1200-120555醫(yī)師處方與藥師調(diào)劑的行為準那么遵循合理用藥原那么合理用藥平安用藥建立和完善藥物平安性的監(jiān)測管理監(jiān)測與管理：藥物不良反響報告藥品調(diào)配過失報告用藥失誤報告

56不良反響概念：ADR系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反響排除過量用藥ADR監(jiān)測報告：企業(yè)強制性報告制醫(yī)療機構(gòu)自愿性報告制度我國與國外相反的管理方法結(jié)果：北京2003年ADR5900例企業(yè)只有約200例占3.39%“新藥〞與“老藥〞采用不同報告制度老藥新的和嚴重的ADR,新藥的ADR〔5年內(nèi)〕我國采取同一方法57??用藥失(錯)誤監(jiān)測：據(jù)美國國家用藥失(錯)誤數(shù)據(jù)庫1999年對6224例用藥失(錯)誤報告顯示：3%的187例出現(xiàn)短暫損害，5例永久損害，1例危及生命，1例死亡因用藥失(錯)誤每年死亡約7000例、本錢20億美元??用藥失(錯)誤與不合理用藥??國際上因不合理用藥造成死亡未見有統(tǒng)計數(shù)據(jù)、也未見有美國資料5859604．給藥失誤〔1〕投藥失誤：將藥物誤投于其它患者?！?〕未經(jīng)處方的用藥失誤該失誤是指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物?！?〕劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。〔4〕途徑失誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴左眼誤滴右眼?！?〕速率失誤：常見于靜脈滴注，如克林霉素。61621.處方過失2.遺漏用藥3.時間錯誤4.非授權(quán)給藥5.劑量不當6.劑型錯誤用藥失誤(12類)63醫(yī)院中的用藥平安性問題－－藥物錯誤(LeapeLL,etal.1995)64

充分發(fā)揮藥師的作用選擇藥品準確調(diào)配和發(fā)放藥品為處方醫(yī)師提供藥物信息和患者情報實施必要的治療藥物監(jiān)測進行患者用藥指導與用藥咨詢65

劉國杰教授對臨床藥學的見解：臨床藥學是面向病人、以病人利益為中心的實踐科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的平安、有效及在用藥上的方便與價格廉價，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。

摘自序?現(xiàn)代臨床藥學?主編高清芳等66Pharmaceuticalcare的定義藥師直接、負責地提供藥物治療與相關(guān)的藥學保健，其目的是到達改善或維持病人生命質(zhì)量確實定結(jié)果，它是一個協(xié)作完成的過程，指在預防或識別和解決藥品與健康相關(guān)的問題。這是個藥品使用的持續(xù)質(zhì)量改進過程。核心是保