《臨床生理學(xué)脫水機(jī)制》課件

臨床生理學(xué)脫水機(jī)制人體水分代謝失衡的臨床生理學(xué)探討體液平衡對(duì)維持生命至關(guān)重要課程概述脫水的定義體液?jiǎn)适С^攝入的病理狀態(tài)脫水的分類基于滲透壓變化的三種類型脫水的臨床意義體內(nèi)水分分布總體液量成人體重約60%1細(xì)胞內(nèi)液總體液的2/32細(xì)胞外液總體液的1/3血漿組織間液水平衡調(diào)節(jié)機(jī)制滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓變化觸發(fā)口渴中樞抗利尿激素（ADH）下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌調(diào)節(jié)水分重吸收腎臟調(diào)節(jié)通過濃縮尿液保持水分平衡脫水的分類等滲性脫水水鈉等比例丟失低滲性脫水鈉丟失超過水高滲性脫水水丟失超過鈉等滲性脫水定義水鈉同比例減少血鈉濃度正常特征主要表現(xiàn)為循環(huán)容量不足血漿滲透壓幾乎正常常見原因嘔吐腹瀉燒傷胰腺炎低滲性脫水定義鈉丟失多于水分丟失特征低鈉血癥血漿滲透壓降低常見原因腎上腺皮質(zhì)功能不全利尿劑過量使用高滲性脫水定義水分丟失多于鈉丟失特征高鈉血癥血漿滲透壓增高常見原因糖尿病高滲狀態(tài)難以獲取水源脫水的病因?qū)W攝入減少意識(shí)障礙或吞咽困難丟失增加消化道、皮膚、腎臟等途徑體內(nèi)轉(zhuǎn)移有效循環(huán)血容量減少排泄異常尿崩癥、腎小管功能障礙4水分丟失途徑皮膚汗液、不可感知水分蒸發(fā)呼吸道呼吸過程中水汽排出消化道嘔吐、腹瀉、胃腸漏液4腎臟尿液排泄、濃縮功能受損脫水的發(fā)病機(jī)制體液丟失通過皮膚、肺、腸、腎等途徑循環(huán)血容量減少血壓下降，心率代償性增快組織灌注不足細(xì)胞代謝障礙，功能減退器官功能損害多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)細(xì)胞外液減少血漿容量減少低血容量性休克風(fēng)險(xiǎn)腎前性腎功能不全心排血量降低組織間液減少皮膚彈性下降粘膜干燥組織灌注不足滲透壓變化高滲狀態(tài)細(xì)胞脫水，體積縮小低滲狀態(tài)細(xì)胞水腫，體積增大等滲狀態(tài)細(xì)胞體積基本不變脫水對(duì)機(jī)體的影響循環(huán)系統(tǒng)血容量減少，心輸出量降低神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能障礙，意識(shí)改變3腎臟系統(tǒng)腎灌注減少，急性腎損傷代謝系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)影響心率增快血壓下降外周血管收縮心輸出量降低神經(jīng)系統(tǒng)影響25%意識(shí)障礙脫水患者出現(xiàn)意識(shí)改變的比例40%認(rèn)知下降脫水導(dǎo)致認(rèn)知功能測(cè)試分?jǐn)?shù)下降15%昏迷風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重脫水患者發(fā)生昏迷的概率腎臟功能影響腎血流量減少有效循環(huán)血量降低導(dǎo)致腎灌注不足腎小球?yàn)V過率下降濾過分?jǐn)?shù)減少，腎小管負(fù)荷降低腎小管濃縮功能增強(qiáng)ADH作用下尿液濃縮以保留水分急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)缺血導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)異常脫水類型臨床表現(xiàn)高鈉血癥高滲性脫水口渴、煩躁、意識(shí)障礙低鈉血癥低滲性脫水惡心、頭痛、癲癇發(fā)作高鉀血癥伴代謝性酸中毒心律失常、肌無力低鉀血癥胃腸液體丟失肌無力、心律失常酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒乳酸積累、腎功能不全呼吸代償性加深呼吸性堿中毒過度換氣、交感神經(jīng)激活氧合改善但二氧化碳降低脫水的臨床表現(xiàn)一般癥狀口渴、乏力、頭暈皮膚粘膜改變皮膚彈性降低、眼球凹陷循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率加快、血壓下降神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)煩躁、嗜睡、抽搐一般癥狀口渴最早出現(xiàn)的癥狀由下丘腦滲透壓感受器激活乏力組織供氧不足電解質(zhì)紊亂影響肌肉功能頭暈?zāi)X灌注不足尤其體位變化時(shí)明顯皮膚黏膜改變皮膚彈性下降皮膚捏起后回復(fù)緩慢黏膜干燥口腔、舌頭干燥無光澤眼球凹陷嚴(yán)重脫水的特征性表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心率(次/分)收縮壓(mmHg)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)煩躁不安輕度脫水的早期表現(xiàn)意識(shí)障礙定向力下降，嗜睡3抽搐嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)脫水的診斷病史采集攝入和排出情況評(píng)估體格檢查生命體征和體征評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血液和尿液檢查影像學(xué)檢查輔助診斷和鑒別病史采集飲水情況量頻率近期變化出汗量發(fā)熱情況環(huán)境溫度活動(dòng)強(qiáng)度嘔吐、腹瀉史次數(shù)量性狀體格檢查皮膚彈性前臂皮膚捏起后回復(fù)情況舌苔干燥程度和裂紋觀察眼球狀態(tài)是否凹陷，眼淚是否減少生命體征心率、血壓、呼吸、體溫實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目脫水表現(xiàn)臨床意義血常規(guī)紅細(xì)胞壓積升高血液濃縮標(biāo)志電解質(zhì)鈉高/低/正常脫水分類依據(jù)腎功能肌酐、尿素氮升高腎前性腎功能不全尿常規(guī)尿比重增高腎臟保水功能啟動(dòng)影像學(xué)檢查胸部X線肺血管紋理減少心影縮小腹部超聲下腔靜脈變細(xì)呼吸變異增大脫水的鑒別診斷休克低血壓更顯著，原因不同心力衰竭肺部濕啰音，雙下肢水腫3糖尿病酮癥酸中毒高血糖，呼吸深大，酮癥4敗血癥發(fā)熱，感染病灶，白細(xì)胞升高脫水的治療原則持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和反應(yīng)評(píng)估2酸堿平衡調(diào)節(jié)糾正代謝紊亂3電解質(zhì)糾正維持細(xì)胞功能平衡4補(bǔ)液治療恢復(fù)循環(huán)容量補(bǔ)液治療液體選擇等滲液：0.9%氯化鈉低滲液：0.45%氯化鈉高滲液：3%氯化鈉補(bǔ)液速度休克：20ml/kg快速輸注重度：10ml/kg/h中度：5-7ml/kg/h輕度：3-5ml/kg/h補(bǔ)液量計(jì)算基礎(chǔ)需要量已存在缺失量持續(xù)丟失量電解質(zhì)糾正鈉離子高鈉：自由水補(bǔ)充低鈉：緩慢糾正，避免腦橋脫髓鞘鉀離子高鉀：胰島素+葡萄糖低鉀：口服或靜脈補(bǔ)充氯離子調(diào)整各種電解質(zhì)輸液成分比例避免高氯性酸中毒酸堿平衡調(diào)節(jié)pH值HCO3-(mmol/L)原發(fā)病治療1止吐抗5-HT3受體或多巴胺受體2止瀉抗膽堿能藥或阿片類藥物降溫物理降溫和解熱藥物感染控制針對(duì)病原體的抗生素治療等滲性脫水的處理評(píng)估脫水程度輕度：體重減少2-5%中度：體重減少6-9%重度：體重減少≥10%液體選擇首選0.9%氯化鈉溶液乳酸林格液也適用輸液速度重度：先快速后緩慢輕中度：均衡補(bǔ)充低滲性脫水的處理評(píng)估鈉降低嚴(yán)重程度輕度：130-135mmol/L中度：125-130mmol/L重度：<125mmol/L判斷是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無癥狀：緩慢糾正有癥狀：適當(dāng)加快液體和鈉離子糾正3%氯化鈉用于嚴(yán)重癥狀0.9%氯化鈉用于穩(wěn)定糾正控制糾正速度鈉離子每日上升不超過10mmol/L每小時(shí)不超過0.5mmol/L高滲性脫水的處理評(píng)估高鈉程度輕度：145-150mmol/L中度：151-160mmol/L重度：>160mmol/L2自由水補(bǔ)充口服或鼻飼適用于輕中度5%葡萄糖液靜脈給予3監(jiān)測(cè)糾正速度每日鈉降低不超過10mmol/L避免腦水腫風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)腦功能緩慢糾正避免腦細(xì)胞損傷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切監(jiān)測(cè)特殊人群脫水處理兒童：體表面積大，脫水進(jìn)展快，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)高，計(jì)算液體需求精準(zhǔn)老年人：感覺遲鈍，口渴不明顯，合并慢性病多，需緩慢補(bǔ)液孕婦：體液量增加，循環(huán)血量變化，需關(guān)注胎兒監(jiān)護(hù)，避免子宮收縮脫水的預(yù)防日常飲水管理保持充足規(guī)律飲水運(yùn)動(dòng)時(shí)水分補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)前中后科學(xué)補(bǔ)液高溫環(huán)境下水分管理增加飲水頻率和量特殊疾病的水分管理根據(jù)病情個(gè)體化調(diào)整日常飲水管理1500ml基礎(chǔ)飲水量成人每日最低飲水量2500ml推薦飲水量成人每日理想飲水總量8次飲水頻率平均每日飲水次數(shù)運(yùn)動(dòng)中的水分補(bǔ)充1運(yùn)動(dòng)前提前2小時(shí)飲用400-600ml水2運(yùn)動(dòng)中每15-20分鐘飲用150-350ml3運(yùn)動(dòng)后每損失0.5kg體重補(bǔ)充500ml水高溫環(huán)境下的水分管理工作人員戶外工作者需增加50%飲水量每小時(shí)飲水一次補(bǔ)充含電解質(zhì)飲料戶外活動(dòng)人群攜帶足夠飲用水避免午間高溫時(shí)段活動(dòng)觀察尿色判斷水分狀態(tài)特殊疾病的水分管理心力衰竭嚴(yán)格控制液體入量監(jiān)測(cè)體重變化避免鈉鹽攝入腎功能不全個(gè)體化飲水計(jì)劃監(jiān)測(cè)每日尿量避免過量飲水肝硬化輕度水分限制低鈉飲食定期評(píng)估腹水脫水相關(guān)并發(fā)癥1急性腎損傷腎前性腎功能衰竭2電解質(zhì)紊亂高鈉或低鈉血癥血栓形成血液濃縮增加血栓風(fēng)險(xiǎn)腦功能障礙從輕度認(rèn)知障礙到昏迷急性腎損傷脫水感染腎毒性藥物心源性其他電解質(zhì)紊亂高鈉血癥血鈉>145mmol/L口渴、煩躁、肌肉強(qiáng)直低鈉血癥血鈉<135mmol/L惡心、頭痛、抽搐高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L心律失常、肌無力血栓形成深靜脈血栓下肢疼痛、腫脹血液濃縮促進(jìn)凝血肺栓塞胸痛、呼吸困難深靜脈血栓脫落至肺動(dòng)脈腦功能障礙意識(shí)障礙從嗜睡到昏迷等級(jí)變化認(rèn)知功能下降注意力、記憶力、執(zhí)行功能受損腦成像改變腦實(shí)質(zhì)變化和血管性改變脫水的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓血液指標(biāo)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積尿量和尿比重尿量減少、尿濃度增加體重變化短期內(nèi)急劇減輕體重體重變化尿量和尿比重尿量變化正常：每日>0.5ml/kg/h少尿：<0.5ml/kg/h無尿：<100ml/24h尿比重檢查正常：1.010-1.020脫水：>1.025尿崩癥：<1.005血液指標(biāo)檢查項(xiàng)目正常參考值脫水時(shí)變化血紅蛋白男：130-175g/L女：120-150g/L升高紅細(xì)胞壓積男：40-50%女：37-45%升高血清肌酐男：57-97μmol/L女：41-73μmol/L升高血尿素氮3.2-7.1mmol/L升高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓正常：5-10cmH2O脫水：<5cmH2O肺動(dòng)脈楔壓正常：8-12mmHg脫水：<8mmHg心排血量正常：4-8L/min脫水：降低新興技術(shù)在脫水評(píng)估中的應(yīng)用生物電阻抗分析通過導(dǎo)電性評(píng)估體液狀態(tài)區(qū)分細(xì)胞內(nèi)外液量變化超聲評(píng)估下腔靜脈靜脈直徑測(cè)量呼吸變異度評(píng)估脫水的臨床案例分析案例1：熱射病導(dǎo)致的脫水高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)員急性脫水案例2：老年患者的隱匿性脫水口渴感減退導(dǎo)致的慢性輕度脫水案例3：糖尿病患者的高滲性脫水高血糖引起的滲透性利尿案例1：熱射病導(dǎo)致的脫水病史35歲馬拉松運(yùn)動(dòng)員夏季高溫比賽后暈倒臨床表現(xiàn)體溫40.5℃心率130次/分意識(shí)模糊處理措施降溫快速補(bǔ)液電解質(zhì)監(jiān)測(cè)案例2：老年患者的隱匿性脫水病史78歲老人口渴感減退服用利尿劑臨床表現(xiàn)輕度意識(shí)障礙皮膚干燥血壓輕度下降處理措施緩慢補(bǔ)液停用利尿劑