兒童A族鏈球菌咽扁桃體炎臨床診療專家共識(shí)（2025）解讀課件

兒童A族鏈球菌咽扁桃體炎臨床診療專家共識(shí)（2025）解讀2025.4主講人：XXXCONTENTS疾病概述01預(yù)防與健康管理05臨床表現(xiàn)02病例分析與討論06診斷方法03總結(jié)與展望07治療方案04疾病概述PART01A族鏈球菌（GAS）是引起兒童急性細(xì)菌性咽扁桃體炎最常見(jiàn)的病原體，其表面具有多種抗原結(jié)構(gòu)，可引發(fā)人體免疫反應(yīng)。GAS在環(huán)境中生存能力較強(qiáng)，可在皮膚和宿主體內(nèi)存活數(shù)小時(shí)至數(shù)天，為疾病傳播提供了條件。病原體特征傳播途徑GAS主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，如患者咳嗽、打噴嚏時(shí)釋放的飛沫可攜帶病菌，近距離接觸易感者可導(dǎo)致感染。也可通過(guò)污染的食物、物品間接傳播，如共用毛巾、餐具等，尤其在衛(wèi)生條件較差的環(huán)境中傳播風(fēng)險(xiǎn)更高。無(wú)癥狀攜帶者GAS無(wú)癥狀攜帶者在兒童中較為常見(jiàn)，其咽拭子培養(yǎng)或RADT結(jié)果可呈陽(yáng)性，但無(wú)GAS感染的臨床表現(xiàn)。無(wú)癥狀攜帶者傳播感染及誘發(fā)風(fēng)濕熱的風(fēng)險(xiǎn)較低，一般不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，除非涉及高危人群。010203病因與傳播01據(jù)估計(jì)全球5~14歲GAS咽扁桃體炎新發(fā)病例為6.16億/年，其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡病例每年至少有51萬(wàn)人，是兒童常見(jiàn)的感染性疾病之一。該疾病在不同地區(qū)、不同季節(jié)的發(fā)病率存在差異，通常在冬季和早春季節(jié)高發(fā)，與人群聚集、室內(nèi)通風(fēng)不良等因素有關(guān)。全球發(fā)病情況02我國(guó)兒童GAS咽扁桃體炎的發(fā)病率也較高，且在一些地區(qū)存在季節(jié)性流行趨勢(shì)，尤其在幼兒園、學(xué)校等兒童密集場(chǎng)所容易暴發(fā)。不同地區(qū)的發(fā)病率受氣候、衛(wèi)生條件、醫(yī)療水平等多種因素影響，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高。我國(guó)發(fā)病特點(diǎn)035~15歲兒童是GAS咽扁桃體炎的高發(fā)年齡組，其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對(duì)GAS的抵抗力相對(duì)較弱。有風(fēng)濕熱家族史或高危因素的兒童，如居住在ARF、風(fēng)濕性心臟病及侵襲性GAS感染疫情暴發(fā)的社區(qū)環(huán)境中的兒童，感染后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。高危人群流行病學(xué)臨床表現(xiàn)PART02發(fā)熱與咽痛患兒常出現(xiàn)急性發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃以上，咽痛劇烈，吞咽時(shí)疼痛加劇，甚至可放射至耳部，影響進(jìn)食和睡眠。發(fā)熱和咽痛是GAS咽扁桃體炎最常見(jiàn)的癥狀，也是患兒就醫(yī)的主要原因，需與其他原因引起的咽痛相鑒別。扁桃體腫大與滲出扁桃體腫大明顯，表面可有黃白色滲出物，嚴(yán)重者滲出物可融合成片，甚至形成假膜，易與扁桃體周圍膿腫等疾病混淆。扁桃體腫大和滲出是GAS感染的直接表現(xiàn)，滲出物中含有大量病菌和炎性細(xì)胞，是診斷的重要依據(jù)之一。頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛，多為雙側(cè)，質(zhì)地中等硬度，活動(dòng)度好，是機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)，淋巴結(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞增生，對(duì)抗病原體。頸部淋巴結(jié)腫大是GAS咽扁桃體炎的常見(jiàn)體征，腫大的淋巴結(jié)可隨病情好轉(zhuǎn)逐漸縮小，但部分患兒可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。典型癥狀化膿性并發(fā)癥包括扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎等，多由GAS感染直接擴(kuò)散引起，需及時(shí)診斷和治療，防止病情進(jìn)一步惡化。例如扁桃體周圍膿腫可導(dǎo)致咽部劇痛、張口困難、吞咽困難，甚至呼吸困難，嚴(yán)重威脅患兒生命。01非化膿性并發(fā)癥包括急性風(fēng)濕熱（ARF）、鏈球菌感染后腎小球腎炎（PSGN）、鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，這些并發(fā)癥多在咽扁桃體炎發(fā)病后2~3周出現(xiàn)，與機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。ARF可導(dǎo)致心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，如心臟炎可引起心力衰竭，對(duì)患兒的長(zhǎng)期健康影響較大。02化膿性并發(fā)癥非化膿性并發(fā)癥并發(fā)癥以咽痛、發(fā)熱、扁桃體腫大等局部癥狀為主，全身癥狀相對(duì)較輕，病程較短，預(yù)后較好，經(jīng)合理治療后多數(shù)患兒可在1周左右康復(fù)。單純型GAS咽扁桃體炎是臨床上最常見(jiàn)的類型，占大多數(shù)病例，診斷和治療相對(duì)簡(jiǎn)單。單純型除局部癥狀外，全身癥狀嚴(yán)重，如高熱持續(xù)不退、乏力、食欲不振等，病程較長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。重型GAS咽扁桃體炎多見(jiàn)于免疫力低下的患兒，如患有先天性免疫缺陷病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，治療難度較大。重型臨床分型診斷方法PART03鑒別診斷需與病毒性咽扁桃體炎、其他細(xì)菌性咽炎、扁桃體周圍膿腫等疾病進(jìn)行鑒別，通過(guò)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷，避免誤診誤治。例如病毒性咽扁桃體炎一般全身癥狀較輕，咽部充血但少有滲出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，而GAS咽扁桃體炎全身癥狀較重，咽部有滲出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例需滿足發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大并伴有滲出物、頸部淋巴結(jié)腫大并伴有觸痛以及外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高等臨床表現(xiàn)。若患兒在急性發(fā)熱的24h內(nèi)，同時(shí)出現(xiàn)彌漫性充血的皮膚上粟粒樣丘疹、楊梅舌、口周蒼白圈并具有明確的猩紅熱接觸史，則可臨床診斷為猩紅熱。臨床診斷咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng)是診斷GAS咽扁桃體炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可從咽部拭子中分離出GAS，陽(yáng)性率較高，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，通常需24~48小時(shí)，影響早期診斷。培養(yǎng)過(guò)程中需注意無(wú)菌操作，避免污染，同時(shí)要保證培養(yǎng)條件適宜，以提高培養(yǎng)的準(zhǔn)確性?？焖倏乖瓩z測(cè)快速抗原檢測(cè)（RADT）可在短時(shí)間內(nèi)（10~15分鐘）檢測(cè)咽拭子中GAS的抗原，操作簡(jiǎn)便，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速篩查，但敏感性相對(duì)較低，存在假陰性可能。對(duì)于RADT陰性但臨床高度懷疑GAS感染的患兒，仍需進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)以明確診斷。核酸檢測(cè)核酸檢測(cè)可檢測(cè)咽拭子中GAS的特異性核酸序列，具有高敏感性和特異性，可快速、準(zhǔn)確地診斷GAS感染，尤其適用于早期感染和疑難病例的診斷。但核酸檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)要求較高，成本也相對(duì)較高，目前在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普及。血清學(xué)檢測(cè)抗鏈球菌溶血素O（ASO）抗體檢測(cè)常用于ARF和PSGN的輔助診斷，當(dāng)?shù)味?倍或以上升高可考慮有GAS前驅(qū)感染，但ASO陰性不能除外GAS感染，不推薦用于GAS急性期感染診斷。其他血清學(xué)檢測(cè)如抗脫氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB）等也可作為輔助診斷指標(biāo)，但需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查0201Centor評(píng)分包括發(fā)熱、扁桃體滲出、頸部淋巴結(jié)腫大、無(wú)咳嗽等4個(gè)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果可初步判斷GAS咽扁桃體炎的可能性，輔助臨床醫(yī)師決定是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及使用抗菌藥物。但Centor評(píng)分的驗(yàn)證主要在高收入國(guó)家進(jìn)行，其在其他地區(qū)的適用性和準(zhǔn)確性需進(jìn)一步驗(yàn)證。Centor評(píng)分Mclsaac評(píng)分在Centor評(píng)分基礎(chǔ)上增加了年齡因素，對(duì)不同年齡段的患兒進(jìn)行評(píng)分，更適用于兒童GAS咽扁桃體炎的診斷，但同樣存在地區(qū)差異問(wèn)題。臨床醫(yī)師在應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)時(shí)需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用評(píng)分結(jié)果，避免過(guò)度依賴。Mclsaac評(píng)分臨床評(píng)分系統(tǒng)治療方案PART04青霉素類藥物青霉素類藥物是治療GAS咽扁桃體炎的首選藥物，包括阿莫西林、青霉素V鉀、芐星青霉素G等，具有抗菌活性強(qiáng)、副作用少、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。阿莫西林：50mg/（kg·d），每日2次（最大劑量1000mg/d），口服10d；青霉素V鉀：≤27kg，250mg/次，每日2~3次，口服10d；>27kg，500mg/次，每日2~3次，口服10d；芐星青霉素G：≤27kg，60萬(wàn)U/次，單次肌內(nèi)注射；>27kg，120萬(wàn)U/次，單次肌內(nèi)注射。PART01頭孢類藥物對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選擇頭孢類抗菌藥物，如頭孢克洛、頭孢呋辛等，其抗菌譜與青霉素類相似，但對(duì)某些耐青霉素的GAS菌株仍有效。頭孢類藥物在治療GAS咽扁桃體炎中的療效與青霉素類相當(dāng)，但需注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，使用前應(yīng)進(jìn)行皮試。PART02其他抗菌藥物GAS對(duì)阿奇霉素和克林霉素的耐藥率較高，存在治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物因過(guò)敏等原因不適合使用時(shí)，阿奇霉素和克林霉素可作為GAS敏感菌株的替代選擇，在必要時(shí)，萬(wàn)古霉素及利奈唑胺可作為進(jìn)一步的治療備選方案。但使用這些藥物需謹(jǐn)慎，避免濫用導(dǎo)致耐藥菌株的增加，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。PART03抗菌藥物治療發(fā)熱的處理咽痛的緩解對(duì)于發(fā)熱患兒，可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰敷等，同時(shí)根據(jù)體溫情況合理使用退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，以緩解患兒不適，防止高熱驚厥。退熱藥物的使用需遵循說(shuō)明書(shū)劑量，避免過(guò)量使用，同時(shí)注意觀察患兒用藥后的反應(yīng)。咽痛明顯者可使用含漱劑或含片，如復(fù)方硼砂含漱液、西地碘含片等，可減輕咽部炎癥，緩解咽痛，但含片不宜長(zhǎng)期使用，以免影響口腔正常菌群。也可采用局部霧化吸入治療，將抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物霧化后直接作用于咽部，效果較好。0102對(duì)癥治療01風(fēng)濕熱的一級(jí)預(yù)防GAS咽扁桃體炎確診患兒或存在風(fēng)濕熱家族史或高危因素的無(wú)癥狀GAS攜帶患兒需進(jìn)行風(fēng)濕熱的抗菌藥物一級(jí)預(yù)防，以減少風(fēng)濕熱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一級(jí)預(yù)防通常采用青霉素類藥物，如阿莫西林、青霉素V鉀等，療程一般為10天，需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，確保足療程治療。02風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)效青霉素可作為GAS咽扁桃體炎選擇治療方案之一，也可用于風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防，建議患兒在ARF發(fā)作后，應(yīng)按照每3~4周1次的頻率接受長(zhǎng)效青霉素的肌內(nèi)注射治療，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防需長(zhǎng)期堅(jiān)持，患者和家屬要充分了解其重要性，積極配合醫(yī)生治療，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。預(yù)防治療預(yù)防與健康管理PART05學(xué)校、幼兒園等兒童密集場(chǎng)所要定期進(jìn)行消毒，如對(duì)教室、宿舍、食堂等進(jìn)行紫外線消毒或使用含氯消毒劑擦拭消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。加強(qiáng)對(duì)食品衛(wèi)生的管理，避免食用不潔食物，防止病從口入。環(huán)境衛(wèi)生盡量避免與GAS感染患者密切接觸，如與患者共用餐具、毛巾等，減少感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于已感染的患兒，應(yīng)進(jìn)行隔離治療，直至癥狀消失且咽拭子培養(yǎng)或RADT結(jié)果陰性。避免接觸傳染源良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防GAS咽扁桃體炎的關(guān)鍵，包括勤洗手，尤其是在接觸患者、進(jìn)食前、使用廁所后等；注重室內(nèi)環(huán)境的通風(fēng)換氣，保持空氣清新；在疾病流行期間佩戴口罩，減少飛沫傳播。教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如不隨地吐痰、不用手挖鼻孔等，可有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童及其家長(zhǎng)的健康教育，普及GAS咽扁桃體炎的防治知識(shí)，提高他們的防病意識(shí)和能力。通過(guò)舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、利用新媒體等多種形式，向家長(zhǎng)和兒童宣傳疾病的病因、癥狀、傳播途徑、預(yù)防方法等知識(shí)。家長(zhǎng)的配合家長(zhǎng)要積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療和預(yù)防措施，按時(shí)帶患兒復(fù)診，完成療程，觀察患兒病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反饋。家長(zhǎng)還要關(guān)注兒童的營(yíng)養(yǎng)和休息，增強(qiáng)兒童的免疫力，為患兒創(chuàng)造良好的生活環(huán)境。兒童的自我管理教育兒童學(xué)會(huì)自我觀察，如發(fā)現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀及時(shí)告知家長(zhǎng)或老師，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如按時(shí)作息、合理飲食、適當(dāng)鍛煉等。兒童要積極參與健康教育活動(dòng)，提高自我保健意識(shí)，學(xué)會(huì)保護(hù)自己。健康教育病例分析與討論P(yáng)ART06患兒，男，8歲，因“發(fā)熱、咽痛3天”入院。查體：體溫39.5℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有黃白色滲出物，頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為GAS陽(yáng)性。診斷：GAS咽扁桃體炎。治療：給予阿莫西林口服10天，同時(shí)對(duì)癥處理。患兒癥狀逐漸緩解，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查咽拭子培養(yǎng)結(jié)果陰性。病例1患兒，女，12歲，因“反復(fù)咽痛、發(fā)熱2個(gè)月”入院。既往有2次GAS咽扁桃體炎病史。查體：咽部充血，扁桃體Ⅲ度腫大，表面有瘢痕，頸部淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%。咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為GAS陽(yáng)性。診斷：反復(fù)GAS咽扁桃體炎。治療：給予阿莫西林口服10天，同時(shí)進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防性抗菌藥物治療，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。病例2典型病例分析GAS咽扁桃體炎的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面因素，對(duì)于癥狀不典型或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果不明確的患兒，診斷存在一定難度。在診斷過(guò)程中，要重視病史采集，詳細(xì)詢問(wèn)患兒的發(fā)病誘因、癥狀變化、既往病史、家族病史等，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)可進(jìn)行多次咽拭子培養(yǎng)或核酸檢測(cè)，以明確診斷。診斷難點(diǎn)與解決方法不同類型的GAS咽扁桃體炎需根據(jù)病情嚴(yán)重程度、患兒年齡、過(guò)敏史等因素選擇合適的治療方案。對(duì)于單純型病例，一般采用口服抗菌藥物治療即可；對(duì)于重型病例或反復(fù)發(fā)作的患兒，需根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案，如增加藥物劑量、延長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥或進(jìn)行手術(shù)治療等。在治療過(guò)程中，要密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)，確保治療的安全性和有效性。治療方案的選擇與調(diào)整預(yù)防GAS咽扁桃體炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)對(duì)于改善患兒預(yù)后、減少并發(fā)癥具有重要意義。通過(guò)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生管理，避免接觸傳染源，可有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危人群，如反復(fù)發(fā)作的患兒、有風(fēng)濕熱家族史的兒童等，要采取針對(duì)性的預(yù)防措施，如長(zhǎng)期預(yù)防性抗菌藥物治療、扁桃體切除術(shù)等，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高他們的自我保健意識(shí)。預(yù)防措施的重要性討論總結(jié)與展望PART07規(guī)范診療行為《兒童A族鏈球菌咽扁桃體炎臨床診療專家共識(shí)（2025）》為兒科醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)的診療指導(dǎo)，規(guī)范了GAS咽扁桃體炎的診斷和治療流程，有助于提高臨床診療水平，減少誤診誤治。通過(guò)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、推薦合理的治療方案和預(yù)防措施，使臨床醫(yī)生在面對(duì)該疾病時(shí)有章可循，避免了盲目用藥和過(guò)度治療，保障了患兒的醫(yī)療安全。促進(jìn)學(xué)科發(fā)展該共識(shí)的發(fā)布促進(jìn)了兒童感染性疾病學(xué)科的發(fā)展，推動(dòng)了相關(guān)研究的深入進(jìn)行，為今后的臨床實(shí)踐和科研工作提供了參考依據(jù)。專家們?cè)诠沧R(shí)制定過(guò)程中對(duì)大量文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)和分析，進(jìn)一步明確了GAS咽扁桃體炎的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略，為學(xué)科的理論發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ)。0102專家共識(shí)的意義1342目前GAS咽扁桃體炎的診斷方法仍存在一定的局限性，如咽拭子培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，RADT敏感性較低等。未來(lái)需要研發(fā)更快速、準(zhǔn)確、便捷的診斷技術(shù)，如新型的分子診斷