新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）解讀 課件

新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）解讀20XX.XX.XX主講人：XXX/CATALOGUE目錄01新生兒牛奶蛋白過敏概述02新生兒牛奶蛋白過敏的診斷03新生兒牛奶蛋白過敏的飲食管理04新生兒牛奶蛋白過敏的營養(yǎng)管理05新生兒牛奶蛋白過敏的預(yù)防措施新生兒牛奶蛋白過敏概述PART01牛奶蛋白過敏（CMPA）是新生兒對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。其發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%。流行病學(xué)我國0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%。過去幾十年里過敏性疾病發(fā)病率和流行率增加，可能與環(huán)境、生活方式和飲食變化有關(guān)。一級親屬食物過敏、孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生、新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素。高危因素定義定義與流行病學(xué)新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)類型，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。早產(chǎn)兒CMPA癥狀更復(fù)雜，病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征。常見癥狀早產(chǎn)兒與足月兒差異早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病時間更晚，癥狀不典型，病情嚴(yán)重，可能類似NEC、敗血癥或休克。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，癥狀較為單一。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)常見癥狀包括食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、Heiner綜合征等。這些癥狀可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)新生兒牛奶蛋白過敏的診斷PART02診斷性回避試驗(yàn)當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇深度水解配方（eHF）或氨基酸配方（AAF）回避。CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4天明顯緩解，2~4周消失。口服食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）雙盲、安慰劑對照的OFC測試是診斷CMPA的金標(biāo)準(zhǔn)。但新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，采用OFC試驗(yàn)診斷時可能遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診。其他診斷方法多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細(xì)胞、過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清IgE檢測等，由于局限性不能廣泛應(yīng)用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗(yàn)效果以及排除其他相關(guān)疾病進(jìn)行綜合分析診斷。診斷方法食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，需首先排除NEC。在臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等方面存在差異，如NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動減少、反復(fù)嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴(yán)重表現(xiàn)。需與感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。例如，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學(xué)可能為細(xì)菌、病毒或真菌。與NEC鑒別與其他疾病鑒別鑒別診斷新生兒牛奶蛋白過敏的飲食管理PART03如果母親回避飲食2~4周無效，需考慮其他食物過敏的可能，必要時需囑母親繼續(xù)回避其他食物。若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等，需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑。若母親回避飲食后患兒癥狀改善則進(jìn)一步行口服食物激發(fā)試驗(yàn)，若患兒過敏癥狀再現(xiàn)則哺乳期間母親持續(xù)飲食回避。母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。如果過敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。母親飲食回避替代喂養(yǎng)再次母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的飲食管理配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：eHF治療不耐受、2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)；患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀；母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風(fēng)險。輕中度癥狀的喂養(yǎng)對于重度癥狀的患兒，首選AAF替代喂養(yǎng)。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行OFC試驗(yàn)。重度癥狀的喂養(yǎng)若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個月。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過敏癥狀無緩解或OFC試驗(yàn)呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。替代喂養(yǎng)的持續(xù)時間配方喂養(yǎng)的飲食管理新生兒牛奶蛋白過敏的營養(yǎng)管理PART04營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)密切監(jiān)測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo)。必要時還需監(jiān)測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺素水平。營養(yǎng)風(fēng)險評估對于CMPA新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長和營養(yǎng)評估，個性化補(bǔ)充相應(yīng)營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒在合并有CMPA時，腸道吸收功能降低，營養(yǎng)需求量相對增加。營養(yǎng)補(bǔ)充除需按照生理需要量予以補(bǔ)充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營養(yǎng)素的缺失，予以個性化補(bǔ)充。營養(yǎng)管理的重要性個性化營養(yǎng)補(bǔ)充母乳以及目前中國市場上eHF、AAF中的部分營養(yǎng)素并不能完全滿足營養(yǎng)高風(fēng)險患兒需求。針對營養(yǎng)高風(fēng)險新生兒，應(yīng)實(shí)施全面營養(yǎng)管理。人工喂養(yǎng)的營養(yǎng)強(qiáng)化對于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應(yīng)超過400mOsm/L。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長不良。母乳喂養(yǎng)的營養(yǎng)強(qiáng)化對于母乳喂養(yǎng)并且患有CMPA的營養(yǎng)高風(fēng)險患兒，如存在生長不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入。在母乳強(qiáng)化劑的選擇上，相較于牛乳來源的非水解的母乳強(qiáng)化劑，人乳來源的母乳強(qiáng)化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀。特殊情況的營養(yǎng)管理新生兒牛奶蛋白過敏的預(yù)防措施PART05010203母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，存在少量來自母親的食物特異性抗原，可適當(dāng)刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過敏發(fā)生。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細(xì)胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風(fēng)險。鑒于母乳喂養(yǎng)對母子雙方的健康效應(yīng)，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低CMPA風(fēng)險。母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3天接觸牛奶配方會增加CMPA的風(fēng)險。應(yīng)鼓勵新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方。在前瞻性隊(duì)列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險因素。母乳的免疫調(diào)節(jié)作用避免早期引入牛奶配方母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間母乳喂養(yǎng)的預(yù)防作用不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用部分水解配方（pHF）預(yù)防CMPA。當(dāng)不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，過敏高風(fēng)險的新生兒