《臨床診斷學(xué)》課件

《臨床診斷學(xué)》課程介紹探索疾病診斷的科學(xué)與藝術(shù)掌握系統(tǒng)化臨床評估技能課程目標(biāo)與學(xué)習(xí)成果批判性思維培養(yǎng)臨床推理能力臨床技能掌握體格檢查方法基礎(chǔ)知識診斷學(xué)的定義和重要性定義研究疾病診斷的基本理論、方法與技能核心地位臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科重要性診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識診斷學(xué)臨床推理與體格檢查技能臨床醫(yī)學(xué)診斷的基本步驟病史采集收集主訴、現(xiàn)病史、既往史等體格檢查系統(tǒng)全面的身體檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查初步診斷根據(jù)證據(jù)形成診斷假設(shè)鑒別診斷臨床思維和解決問題的能力問題識別發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵臨床線索假設(shè)形成提出可能的診斷證據(jù)收集獲取支持或排除的證據(jù)假設(shè)驗(yàn)證病史采集的重要性診斷價值提供70-80%的診斷信息建立關(guān)系促進(jìn)醫(yī)患信任與溝通指導(dǎo)檢查明確后續(xù)檢查方向醫(yī)療記錄問診技巧：開放式vs封閉式問題開放式問題不能用"是/否"回答例："請描述您的疼痛"優(yōu)點(diǎn)：獲取更多信息適用：初始問診階段封閉式問題可用"是/否"回答例："疼痛是否放射到背部？"優(yōu)點(diǎn)：獲取特定信息適用：明確細(xì)節(jié)階段主訴的定義和記錄方法定義患者就診的主要原因記錄原則簡潔、準(zhǔn)確、使用患者原話時間描述明確癥狀持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)格式"癥狀+持續(xù)時間"現(xiàn)病史的關(guān)鍵要素起病時間明確癥狀最初出現(xiàn)時間癥狀特點(diǎn)部位、性質(zhì)、程度、誘因發(fā)展過程癥狀如何變化或進(jìn)展治療經(jīng)過已嘗試的治療及效果既往史的采集重點(diǎn)疾病史慢性病、傳染病、手術(shù)史過敏史藥物、食物或環(huán)境過敏用藥史長期用藥及近期用藥情況預(yù)防接種疫苗接種情況個人史和家族史的重要性個人史職業(yè)、生活習(xí)慣、吸煙飲酒反映環(huán)境和行為風(fēng)險因素家族史直系親屬健康狀況遺傳性疾病篩查依據(jù)臨床意義評估疾病風(fēng)險指導(dǎo)預(yù)防和早期干預(yù)體格檢查的基本原則尊重隱私提供適當(dāng)遮蓋，保護(hù)患者尊嚴(yán)手部衛(wèi)生檢查前后洗手，預(yù)防感染系統(tǒng)性檢查按照固定順序全面檢查舒適環(huán)境適宜溫度，充足光線體格檢查的順序和方法視診觀察體表異常、姿勢、表情觸診評估溫度、質(zhì)地、壓痛叩診判斷組織密度、空腔大小聽診聽取心音、肺音、腸鳴音一般狀況檢查要點(diǎn)意識狀態(tài)體型體態(tài)面容表情營養(yǎng)狀況生命體征皮膚和黏膜檢查檢查重點(diǎn)：顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)系統(tǒng)檢查：全身皮膚、可見黏膜、甲床淋巴結(jié)檢查方法和意義頸部淋巴結(jié)耳前、耳后、頜下、頸部鏈腋窩淋巴結(jié)患者上肢放松，輕柔觸診腹股溝淋巴結(jié)髂腹股溝鏈，輕度屈髖檢查頭頸部檢查技巧6顱神經(jīng)數(shù)量頭頸部共檢查6對顱神經(jīng)9頸部三角區(qū)頸部分為9個解剖三角區(qū)7顱骨縫合線成人頭顱有7條主要縫合線眼部檢查的關(guān)鍵點(diǎn)外觀檢查眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔視力檢查遠(yuǎn)視力、近視力、視野瞳孔反應(yīng)對光反射、調(diào)節(jié)反射眼底檢查視網(wǎng)膜、視乳頭、血管耳鼻喉檢查方法耳部檢查外耳：形態(tài)、位置、分泌物外耳道：耳鏡檢查聽力：語言測試、音叉試驗(yàn)鼻部檢查外觀：畸形、腫脹鼻腔：鼻鏡檢查嗅覺：芳香物質(zhì)測試咽喉檢查口咽：扁桃體、咽后壁喉鏡檢查：聲帶活動咽反射檢查口腔檢查要點(diǎn)唇部顏色、濕潤度、是否有裂紋或潰瘍牙齒排列、數(shù)量、齲齒、松動度舌頭大小、顏色、苔蘚、活動度腭部形態(tài)、顏色、是否有裂隙黏膜顏色、濕潤度、潰瘍、白斑頸部檢查和甲狀腺觸診視診觀察頸部對稱性、腫塊、血管搏動觸診站于患者后方，雙手觸摸甲狀腺吞咽試驗(yàn)請患者吞咽，觀察甲狀腺上下移動聽診聽取甲狀腺部位血管雜音胸部視診和觸診胸部叩診方法和意義直接叩診直接用指尖輕叩胸壁間接叩診左中指緊貼胸壁，右中指叩擊辨別音調(diào)清音、濁音、過清音、實(shí)音肺部聽診技巧和異常音聽診順序：對稱比較法，從上到下異常呼吸音：啰音、哮鳴音、摩擦音、胸膜摩擦音心臟視診和觸診視診重點(diǎn)心前區(qū)隆起、心尖搏動、胸壁異常搏動心尖搏動定位：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)心臟顫動感知瓣膜病變引起的震顫記錄方法位置、范圍、強(qiáng)度、性質(zhì)心臟叩診和聽診方法心界叩診確定心臟大小和位置聽診區(qū)域二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)心音特點(diǎn)第一、二心音強(qiáng)度、分裂和異常雜音評估時期、位置、傳導(dǎo)、強(qiáng)度、性質(zhì)腹部檢查的四步法3視診腹部輪廓、皮膚變化、腹壁運(yùn)動聽診腸鳴音、血管雜音、摩擦音觸診壓痛點(diǎn)、腹肌緊張、腫塊叩診肝脾大小、腹水、鼓音肝臟觸診技巧1準(zhǔn)備姿勢患者仰臥，右側(cè)肋下松弛2醫(yī)生位置站于患者右側(cè)，面向患者頭部3手法要點(diǎn)左手托右季肋，右手平放腹部4觸診過程患者深吸氣時右手下壓，感知肝緣5記錄內(nèi)容質(zhì)地、邊緣、表面、大小、壓痛脾臟觸診方法準(zhǔn)備姿勢患者仰臥，左上腹放松觸診位置左肋緣下方，從右向左移動呼吸配合患者深吸氣時脾臟下移可觸及側(cè)臥位檢查右側(cè)臥位增加脾臟觸診敏感性腎臟叩診和觸診腎區(qū)叩診患者坐位或站立醫(yī)生一手平貼腎區(qū)，另一手握拳輕叩觀察是否有叩擊痛腎臟觸診患者仰臥位雙手觸診法：一手托腰部，一手從前腹部向后壓呼吸配合：深吸氣時更易觸及神經(jīng)系統(tǒng)檢查概述高級皮質(zhì)功能意識、認(rèn)知、語言、記憶腦神經(jīng)功能12對腦神經(jīng)的檢查運(yùn)動系統(tǒng)肌力、肌張力、協(xié)調(diào)性感覺系統(tǒng)各種感覺通路的檢查反射檢查生理反射和病理反射意識狀態(tài)評估腦神經(jīng)檢查方法12腦神經(jīng)總數(shù)從嗅神經(jīng)到舌下神經(jīng)共12對3眼球運(yùn)動神經(jīng)動眼、滑車、外展神經(jīng)控制眼球運(yùn)動4顱神經(jīng)功能分類感覺、運(yùn)動、混合和特殊感覺功能運(yùn)動系統(tǒng)檢查肌力分級臨床表現(xiàn)0級完全癱瘓，無肌肉收縮1級可見或可觸及肌肉收縮，無關(guān)節(jié)運(yùn)動2級水平面上可完成關(guān)節(jié)運(yùn)動，不能抵抗重力3級可對抗重力完成關(guān)節(jié)運(yùn)動，不能抵抗外力4級可對抗一定外力，但力量減弱5級正常肌力感覺系統(tǒng)檢查淺感覺觸覺：棉簽輕觸痛覺：尖針輕刺溫度覺：冷熱試管深感覺位置覺：被動移動關(guān)節(jié)震動覺：音叉置于骨突壓覺：深壓組織復(fù)合感覺圖形覺：在皮膚上畫圖雙點(diǎn)辨別覺：同時兩點(diǎn)刺激立體覺：閉眼識別物體反射檢查的意義和方法腱反射膝反射：股四頭肌腱跟腱反射：跟腱輕叩肱二頭肌反射：拇指輕叩肱二頭肌腱肱三頭肌反射：輕叩肱三頭肌腱皮膚反射腹壁反射：刺激腹壁皮膚提睪反射：刺激大腿內(nèi)側(cè)肛門反射：刺激肛周皮膚足底反射：刺激足底外側(cè)脊柱和四肢檢查脊柱檢查生理彎曲、畸形、活動度、壓痛上肢檢查形態(tài)、關(guān)節(jié)活動、肌肉、血管下肢檢查站立、行走、關(guān)節(jié)功能、肌肉特殊試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)、Patrick試驗(yàn)特殊體征和病理反射常見病理反射：巴賓斯基征、霍夫曼征、克洛努斯腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克尼格征、布魯津斯基征實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇原則臨床問題根據(jù)具體臨床問題選擇檢查檢查特性考慮敏感性、特異性、準(zhǔn)確性患者因素考慮風(fēng)險、費(fèi)用、不適程度結(jié)果解釋與臨床表現(xiàn)綜合分析血常規(guī)檢查的臨床意義紅細(xì)胞系列貧血、紅細(xì)胞增多癥評估白細(xì)胞系列感染、炎癥、白血病篩查血小板系列出血傾向、血栓風(fēng)險評估尿常規(guī)檢查的解讀生化檢查項(xiàng)目及其應(yīng)用肝功能ALT、AST、GGT、膽紅素、白蛋白腎功能肌酐、尿素氮、尿酸、電解質(zhì)心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白、CK-MB、BNP血脂譜TC、TG、HDL-C、LDL-C微生物學(xué)檢查方法標(biāo)本采集無菌操作，采集適量樣本涂片染色革蘭染色、抗酸染色等培養(yǎng)鑒定選擇適當(dāng)培養(yǎng)基，觀察菌落特征藥敏試驗(yàn)測定病原體對抗生素的敏感性影像學(xué)檢查概述X線檢查骨骼、胸部疾病設(shè)備簡單，費(fèi)用低CT檢查腦部、胸腹部詳細(xì)觀察斷層成像，密度分辨率高M(jìn)RI檢查軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)無輻射，多平面成像超聲檢查腹部臟器、心臟、血管無創(chuàng)、實(shí)時、可重復(fù)X線檢查的應(yīng)用和解讀正常胸部X線肺野透亮，心影清晰肺炎X線表現(xiàn)肺野斑片狀陰影骨折X線特征骨皮質(zhì)中斷，斷端移位CT檢查的優(yōu)勢和適應(yīng)癥顱腦檢查腦出血、腫瘤、梗死胸部檢查肺結(jié)節(jié)、間質(zhì)性病變腹部檢查肝、胰、腎臟疾病骨骼檢查復(fù)雜骨折、脊柱疾病MRI檢查的特點(diǎn)和應(yīng)用1早期階段無癥狀腦血管病變篩查2疾病確診腦部、脊柱、關(guān)節(jié)精確評估3術(shù)前規(guī)劃明確病變范圍，指導(dǎo)手術(shù)4隨訪評估治療效果監(jiān)測，無輻射損傷超聲檢查的臨床價值0輻射劑量無電離輻射，孕婦兒童安全100%實(shí)時成像可實(shí)時觀察器官活動3-5操作便捷床旁檢查時間僅需3-5分鐘心電圖檢查基礎(chǔ)常見心電圖異常的識別重點(diǎn)識別：缺血性ST-T改變、心律失常、傳導(dǎo)阻滯急癥表現(xiàn)：急性心肌梗死、惡性心律失常內(nèi)鏡檢查的種類和應(yīng)用消化道內(nèi)鏡胃鏡：食管、胃、十二指腸結(jié)腸鏡：大腸、末端回腸膠囊內(nèi)鏡：全消化道觀察呼吸道內(nèi)鏡支氣管鏡：氣管、支氣管可進(jìn)行活檢、吸引、治療其他內(nèi)鏡膀胱鏡：尿路系統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡：關(guān)節(jié)腔檢查腹腔鏡：腹腔器官觀察病歷書寫的基本要求準(zhǔn)確性客觀記錄，避免主觀臆斷及時性診療后立即完成記錄完整性信息全面，邏輯合理規(guī)范性符合醫(yī)療文書標(biāo)準(zhǔn)格式SOAP格式病歷的撰寫S-主觀資料患者主訴，癥狀描述O-客觀資料體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2A-評估分析診斷及鑒別診斷分析P-計(jì)劃治療方案，隨訪計(jì)劃診斷思維的培養(yǎng)知識積累系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病知識病例分析反復(fù)訓(xùn)練臨床推理臨床討論多學(xué)科團(tuán)隊(duì)交流反思總結(jié)不斷修正思維模式鑒別診斷的方法和步驟定位診斷確定病變器官或系統(tǒng)性質(zhì)診斷判斷病理生理特點(diǎn)列出鑒別疾病擬定可能的疾病清單收集證據(jù)尋找支持或排除的臨床特征診斷澄清進(jìn)一步檢查確認(rèn)最終診斷常見癥候群的診斷思路發(fā)熱胸痛頭痛腹痛呼吸困難其他