2025+CACA子宮內(nèi)膜癌診療指南解讀

CACA子宮內(nèi)膜癌診療指南解讀主講人：Aippt2025.4CONTENTS目錄指南概述與背景1.診斷技術(shù)與應(yīng)用2.治療原則與方法3.保留生育功能治療4.隨訪與康復(fù)5.01指南概述與背景近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。在中國，從2013年的61900例增長為2022年的77700例，增幅達(dá)26%。該病已成為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》聚焦中國人群的流行病學(xué)特征、遺傳背景、原創(chuàng)研究成果及診療防控特色。它在參考國際指南的基礎(chǔ)上，特別注重中國特點(diǎn)，兼顧醫(yī)療可及性，體現(xiàn)整合思維，是兼具中國特點(diǎn)和國際視野的腫瘤指南規(guī)范體系。CACA指南的特色2025年CACA指南的更新，為臨床醫(yī)生提供了最新的診療依據(jù)，有助于提高子宮內(nèi)膜癌的診治水平。指南的更新基于重要的臨床研究結(jié)果，為臨床診治提供參考。指南的更新意義指南的制定背景適用人群該指南適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌、特殊類型子宮內(nèi)膜癌（透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤的患者。指南為臨床醫(yī)生在診斷、治療和隨訪子宮內(nèi)膜癌患者時(shí)提供了全面的指導(dǎo)。臨床實(shí)踐指導(dǎo)指南強(qiáng)調(diào)有計(jì)劃的、合理的綜合治療，并重視個(gè)體化治療。臨床醫(yī)師需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進(jìn)行規(guī)范治療。對(duì)于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據(jù)患者情況，給予合理的個(gè)體化治療，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。多學(xué)科協(xié)作指南倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）在子宮內(nèi)膜癌的診療中發(fā)揮重要作用，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)包括婦科腫瘤醫(yī)生、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生等，共同為患者制定最佳的治療方案。指南的適用范圍02診斷技術(shù)與應(yīng)用病理類型分子分型病理診斷的重要性子宮內(nèi)膜癌病理類型可分為內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌及癌肉瘤。不同病理類型具有不同的生物學(xué)行為和預(yù)后，內(nèi)膜樣腺癌預(yù)后相對(duì)較好，而漿液性癌、透明細(xì)胞癌等預(yù)后較差。子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學(xué)特征的前提下，通過分子特征進(jìn)行分類，提升了診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。分子分型有助于對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)臨床診療，是今后子宮內(nèi)膜癌診療的方向。病理診斷是子宮內(nèi)膜癌確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理報(bào)告需要詳細(xì)描述病理類型、分化程度、肌層浸潤深度等特征。準(zhǔn)確的病理診斷對(duì)于制定合理的治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。病理診斷超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法，盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤情況等。經(jīng)陰道彩超檢查的準(zhǔn)確性更高，有助于發(fā)現(xiàn)早期病變。超聲檢查盆腹腔增強(qiáng)MRI是評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的重要影像學(xué)手段，對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質(zhì)受累情況具有較高的特異性。MRI檢查還可用于評(píng)估腫瘤是否侵犯周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。MRI檢查胸部CT掃描用于檢查有無肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)于有可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查。其他影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查CA125CA125是常用的腫瘤標(biāo)志物之一，對(duì)于有子宮外病變的患者，CA125有助于監(jiān)測臨床治療效果。但CA125缺乏特異性，炎癥或放射損傷等因素也會(huì)引起其異常升高。PART01HE4HE4的檢測對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的診斷和預(yù)后預(yù)測有一定的參考價(jià)值。HE4聯(lián)合CA125檢測可提高診斷的準(zhǔn)確性。PART02其他標(biāo)志物目前尚無其他特異敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于子宮內(nèi)膜癌的診斷與隨訪。研究仍在探索新的標(biāo)志物，以提高子宮內(nèi)膜癌的診斷和監(jiān)測水平。PART03腫瘤標(biāo)志物檢測03治療原則與方法030201手術(shù)分期原則全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是病變局限于子宮者的最基本手術(shù)方式。手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，微創(chuàng)手術(shù)是首選，因其并發(fā)癥較少、恢復(fù)快。特殊情況手術(shù)對(duì)于子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤的患者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎(chǔ)的分期手術(shù)。對(duì)于病變超出子宮但局限于腹、盆腔內(nèi)者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮切除+雙附件切除術(shù)±淋巴結(jié)切除等。淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)評(píng)估包括盆腔±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。前哨淋巴結(jié)活檢可作為系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的替代方案，尤其適用于中低?；颊摺Ｊ中g(shù)治療放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療，也可用于不能手術(shù)的患者。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估局部照射范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放療原則盆腔放療的靶區(qū)應(yīng)包括肉眼可見的病灶、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織等。放療技術(shù)推薦使用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），以提高治療效果和減少正常組織損傷。放療范圍及劑量近距離放療可作為術(shù)前或術(shù)后的輔助放療，也可用于根治性放療。近距離放療的劑量根據(jù)患者的具體臨床分期和腫瘤情況個(gè)體化給予。近距離放療放療化療原則化療主要用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復(fù)發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對(duì)于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療改善預(yù)后。常用化療方案推薦的化療方案包括卡鉑/紫杉醇、順鉑/多柔比星、卡鉑/多西他賽等。對(duì)于無法耐受聯(lián)合化療的患者，單藥化療也可作為選擇?；煹牟涣挤磻?yīng)及處理化療的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取相應(yīng)的措施減輕不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量?；熂に刂委熤饕糜诜只^好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者及晚期、復(fù)發(fā)性或無法手術(shù)的患者。治療以高效藥物、大劑量、長療程為佳，對(duì)腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好。激素治療的適應(yīng)證常用的孕激素包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮等。他莫昔芬也可與孕激素交替使用，對(duì)于激素治療后疾病進(jìn)展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。常用藥物及方案激素治療的時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但至少應(yīng)用6個(gè)月以上。治療期間需密切監(jiān)測患者的病情變化和不良反應(yīng)。激素治療的注意事項(xiàng)激素治療術(shù)后輔助治療Ⅰ期患者的術(shù)后治療需根據(jù)患者有無高危因素進(jìn)行評(píng)估，高危因素包括年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型等。Ⅱ期患者的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。不全手術(shù)分期/意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的后續(xù)治療對(duì)于不全手術(shù)分期的患者，可根據(jù)具體情況選擇再次手術(shù)分期或影像學(xué)檢查評(píng)估，然后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的患者，需根據(jù)其臨床分期和病理類型制定個(gè)體化的治療方案。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療需綜合考慮復(fù)發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。綜合治療04保留生育功能治療保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，且病理類型為G1級(jí)。分段診刮標(biāo)本需經(jīng)病理專家核實(shí)，確保診斷準(zhǔn)確。病理類型及分級(jí)MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。影像學(xué)檢查無藥物治療或妊娠禁忌證。經(jīng)充分咨詢，患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。其他條件適用條件可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和孕激素宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行治療。治療期間需進(jìn)行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。孕激素治療完成生育后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個(gè)月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。后續(xù)處理治療期間需每3～6個(gè)月進(jìn)行1次分段診刮或內(nèi)膜活檢以評(píng)估子宮內(nèi)膜。若6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，若患者未積極備孕，仍需持續(xù)每6個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測或內(nèi)膜取樣。隨訪監(jiān)測治療方法05隨訪與康復(fù)后期隨訪之后每半年1次，5年后每年1次。隨訪的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以便早期干預(yù)。02早期隨訪治療結(jié)束后的2～3年內(nèi)，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查1次。因?yàn)榇蠖鄶?shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。01隨訪周期01癥狀詢問詢問患者有無陰道出血、血尿、血便、食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、下肢水腫或腹脹等癥狀。這些癥狀可能提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。02體格檢查每次復(fù)查時(shí)應(yīng)特別注意進(jìn)行全身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。03輔助檢查對(duì)無癥狀患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后的患者?？蛇x擇B超（腹部、盆部）、增強(qiáng)CT（胸部、腹部、盆部）或MRI檢查，必要時(shí)行全身PET/CT檢查。04健康教育應(yīng)向患者宣教健康生活方式，指導(dǎo)飲食營養(yǎng)，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)男陨睿ò幍罃U(kuò)張器、潤滑劑的使用），評(píng)估其他合并疾病如糖尿病、高血壓等情況。注意治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)處理等。隨訪內(nèi)容子宮內(nèi)膜癌患者在治療后可能會(huì)面臨心理壓力和情緒問題，心理康復(fù)是康復(fù)過程中的重要組成部分。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，提供心理支持和咨詢，幫助患者建立積極的心態(tài)