胸部癥狀鑒別臨床診斷思路

第三章胸部癥狀鑒別

第一節(jié)嘔吐(01)

第二節(jié)呼吸困難(05)

第三節(jié)咳嗽咳痰(18)

第四節(jié)咯血(27)

第五節(jié)胸悶(38)

第六節(jié)心悸(51)

第七節(jié)乳房腫塊(56)

第八節(jié)乳房疼痛(65)

第九節(jié)乳頭溢液(70)

第一節(jié)嘔吐

嘔吐是由于延髓的嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受到刺激而發(fā)生的反射性腹壁肌肉和

膈肌收縮、賁門括約肌和食管括約肌松弛、舌根下收、聲門關(guān)閉和后咽部開放，致使腹內(nèi)壓

和胸內(nèi)負(fù)壓增大，胃甚至小腸內(nèi)容物經(jīng)食管和口腔排出體外的現(xiàn)象。

嘔吐首先與食管性反流相鑒別，后者發(fā)生于進(jìn)食后一段時(shí)間，而無惡心的前兆，不伴有

膈肌、肋間肌及腹肌強(qiáng)烈收縮等協(xié)調(diào)動作，食物由胃逆流人口腔，嘔吐物不含胃酸及胃蛋白

酶，應(yīng)與嘔吐加以鑒別。

嘔吐中樞位于延髓。延髓有兩個(gè)不同作用機(jī)制的嘔吐中樞：一是神經(jīng)反射中樞-嘔吐中

樞；另一個(gè)是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，接受引起嘔吐的各種化學(xué)性刺激。嘔吐中樞負(fù)責(zé)嘔吐的實(shí)

際動作，它接受來自消化道和其他軀體部分、大腦皮質(zhì)、前庭器官及化學(xué)感受器出發(fā)的傳人

沖動?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)不能直接引起嘔吐的動作。此結(jié)構(gòu)興奮時(shí)，發(fā)出對延髓嘔吐中樞的

傳人沖動，然后引起嘔吐動作?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)可受多種藥物如嗎啡、洋地黃、雌激素、

氮芥等所興奮。

一、癥狀特點(diǎn)

(-)反射性嘔吐

1.消化系統(tǒng)疾病

(1)胃十二指腸疾?。何葛つな艿酱碳せ蜓装Y，如急性胃(腸)炎或慢性胃炎的急性發(fā)作，

消化性潰瘍活動期，各種原因引超的幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動脈綜合征、

輸出拌綜合征、結(jié)核或其他原因的胃、十二指腸疾病。

⑵腹腔臟器急性炎癥：急性腹膜炎早期的嘔吐為反射性，繼之則為中毒性，最后則由

于麻痹性腸梗阻所致。急性闌尾炎早期常有臍周或中上腹痛，伴惡心、嘔吐等。急性膽囊炎、

膽結(jié)石絞痛、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎等常有惡心、嘔吐，但多不嚴(yán)重，急性胰腺炎常有上

腹部持續(xù)性疼痛并可向腰背部放射，禁食可好轉(zhuǎn)。

⑶急性病毒性肝炎：黃疸前期可有食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、腹痛等。

⑷腸梗阻：腸梗阻的主要癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等。嘔吐常劇烈，

伴惡心。

2.泌尿生殖系統(tǒng)疾病

急性腎炎的高血壓腦病常可發(fā)生突然的中樞性嘔吐，腎結(jié)石絞痛發(fā)作時(shí)?？砂橛袊I吐。

急性盆腔炎、異位妊娠破裂等也常發(fā)生嘔吐。

3.循環(huán)系統(tǒng)疾病

急性心肌梗死早期，特別是當(dāng)疼痛加劇時(shí)，常發(fā)生惡心、嘔吐。充血性心力衰竭、低血

壓伴暈厥或休克的初期，也可有惡心、嘔吐等癥狀。

(二)中樞性嘔吐

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

⑴腦血管病變：高血壓腦病時(shí)，由于血壓急劇升高，腦血循環(huán)急劇障礙，導(dǎo)致腦水腫

與顱內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至驚厥、昏迷等癥狀。腦出血?？梢?yàn)?/p>

出血穿透第四腦室，或血腫壓迫第四腦室、直接刺激嘔吐中樞所致。椎-基底動脈供血不足

最常見者為眩暈，伴惡心、嘔吐。

⑵中樞神經(jīng)感染：顱內(nèi)感染可因炎癥刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，而出現(xiàn)頭痛、惡心。如乙

型腦炎、病毒性腦炎、腦膿腫等。

⑶偏頭痛：頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛減輕。麥角制劑治療可使癥狀迅

速緩解。

⑷腦腫瘤：腦腫瘤主要有嘔吐、頭痛、視力障礙等癥狀，檢查常見視乳頭瘀血。嘔吐

原因?yàn)槟[瘤發(fā)生在腦脊液通路或其附近，引起顱內(nèi)壓迅速增高，或腫瘤壓迫和刺激延髓嘔吐

中樞，或前庭神經(jīng)、迷走神經(jīng)等。

⑸腦畸形性疾?。耗X積水可引起一系列顱內(nèi)壓增高所致的癥狀，如頭痛、嘔吐、視力

障礙等。

⑹頭部外傷：腦震蕩后，由于嘔吐中樞受物理刺激，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈等。

2.藥物毒性作用

嗎啡、洋地黃、吐根堿、雌激素、硫酸銅、甲基睪丸素等，以及氮芥、環(huán)磷酰胺、溶肉

瘤素、丙卡巴朋、疑尿啥唾、絲裂霉素C等抗癌藥物，均可興奮化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，引起嘔

吐。

3.代謝和內(nèi)分泌疾病

代謝紊亂如腎衰竭（尿毒癥）、高血鈣、低鈉血癥、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等可有

惡心，嘔吐；糖尿病引起的胃輕癱常在餐后上腹飽脹不適、間歇性惡心和遲發(fā)型嘔吐；內(nèi)分

泌疾病如Addison病、甲狀腺危象、妊娠高血壓綜合征、全身感染等均可發(fā)生惡心、嘔吐。

4.妊娠嘔吐

妊娠嘔吐約見于半數(shù)的孕婦，發(fā)生原理不明，患者常有困倦、思睡、嗜食酸味的食物。

與精神因素有一定關(guān)系，分散患者注意力可使嘔吐減輕或暫時(shí)停止。

5.急性全身性感染

最常引起嘔吐的急性感染，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染、胃腸道急性感染、腹腔臟器

的急性感染、泌尿系感染等。細(xì)菌性食物中毒時(shí)，嘔吐多發(fā)生在腹瀉之前；霍亂與副霍亂時(shí)，

嘔吐多發(fā)生在腹瀉之后。

（三）前庭障礙性嘔吐

⑴迷路炎：急性或慢性中耳炎的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震

顫等，診斷主要根據(jù)病史與耳科檢查。

⑵梅尼爾?。旱湫捅憩F(xiàn)為突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)型眩暈、耳聾與耳嗚。眩暈發(fā)作時(shí)意識清醒，

常伴面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。

⑶暈動?。喊l(fā)生在乘坐飛機(jī)、輪船、汽車或火車時(shí)，以面色蒼白、出汗、流涎、惡心、

嘔吐為主要表現(xiàn)。

（四）神經(jīng)性嘔吐

嘔吐為神經(jīng)官能癥或癮癥癥狀之一。特點(diǎn)是嘔吐發(fā)作和精神刺激有密切關(guān)系。

二、診斷思路

根據(jù)有無顱內(nèi)高壓將嘔吐區(qū)分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐兩類，所謂顱內(nèi)高壓征是指劇

烈的頭痛、噴射性嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三聯(lián)征。若出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征，則嘔吐可診斷為中樞性

嘔吐，嘔吐后，頭痛癥狀明顯緩解。若嘔吐物為非噴射性，常以惡心為先兆，惡心、干嘔、

嘔吐三期先后出現(xiàn)，且無劇烈頭痛、視神經(jīng)盤水腫，稱為反射性嘔吐。

根據(jù)有無發(fā)作性眩暈的特點(diǎn)，可以將反射性嘔吐分為前庭障礙性嘔吐和非前庭障礙性嘔

吐。迷路炎、梅尼爾病、暈動病等都可表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈。

嘔吐的發(fā)作特點(diǎn)如下：

（1）嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；夜間嘔吐多

見于幽門梗阻、小腸和結(jié)腸梗阻、腸系膜上動脈壓迫綜合征等；育齡婦女則考慮早期妊娠反

應(yīng)。

⑵嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：餐后發(fā)病，特別是相同就餐環(huán)境中的集體發(fā)病，考慮食物中毒

所致；餐后1小時(shí)以后的嘔吐考慮延遲性嘔吐，如糖尿病引起的胃輕癱，提示張力下降或胃

排空延遲；餐后較久出現(xiàn)嘔吐提示幽門梗阻。

（3）嘔吐物的性質(zhì)：嘔吐物含腐酵宿食者提示幽門梗阻；嘔吐物為糞臭味者提示低位小

腸梗阻；含較多膽汁說明梗阻水平在十二指腸乳頭以下，不含膽汁提示梗阻水平在十二指腸

乳頭水平以上；含大量酸性液體者提示消化性潰瘍等胃酸分泌較多的疾??；嘔吐物中帶咖啡

色物質(zhì)提示消化性潰瘍出血或胃癌出血。

(4)伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的

急性中毒。

⑸伴有上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者考慮膽囊炎或膽結(jié)石。

⑹腫瘤化療期間或某些抗生素應(yīng)用期間出現(xiàn)的嘔吐應(yīng)該首先考慮藥物的不良反應(yīng)。

三、診斷路線圖

圖3—1為嘔吐診斷路線圖。

四、相關(guān)常見疾病特點(diǎn)

1.腸梗阻

腸梗阻指由于病理因素發(fā)生腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，為臨床常見急腹

癥之一。腸梗阻患者幾乎都有嘔吐，程度和性質(zhì)與梗阻程度和部位有密切關(guān)系。

梗阻部位愈高，間隔時(shí)間愈短，低位回腸梗阻時(shí)，間隔時(shí)間較長。高位腸梗阻時(shí)，

嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻時(shí)，嘔吐物為糞便樣液體；絞窄

性腸梗阻時(shí)，嘔吐物呈血性或棕褐色；麻痹性腸梗阻的嘔吐物為溢出性。

2.腦血管病變

高血壓腦病時(shí)，由于血壓急劇升高，腦血循環(huán)急劇障礙，導(dǎo)致腦水腫與顱內(nèi)

壓力增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。腦出血，特別是小腦出血時(shí)，

患者多有頭痛、眩暈、嘔吐，伴共濟(jì)失調(diào)，患側(cè)肢體不靈活，但無偏癱，無失語，

有構(gòu)音障礙。腦室出血時(shí)，可有腦膜刺激征、多汗、嘔吐、去腦強(qiáng)直。病情多危

重，多在1?2小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)四肢抽搐或癱瘓。

3.中樞神經(jīng)感染

顱內(nèi)感染時(shí)，炎癥導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，從而出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀。脊髓灰質(zhì)

炎時(shí)可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；流行性腦脊髓膜炎常以高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、

惡心、嘔吐急性起病，嘔吐是由于顱內(nèi)壓增高，嘔吐中樞受刺激，以及腦膜受刺

激而產(chǎn)生的反射性作用引起。

4.糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素活性重度缺乏及升血糖激素不適當(dāng)升高，引

起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)高血糖、

酮癥，代謝性酸中毒和以脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多數(shù)患者病情惡化時(shí)可

出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。

5.甲狀腺危象

甲狀腺危象為甲狀腺功能亢進(jìn)患者危及生命的嚴(yán)重表現(xiàn)，通常見于嚴(yán)重的甲

狀腺功能亢進(jìn)者在合并感染、敗血癥、精神應(yīng)激和重大手術(shù)時(shí)。危象前期時(shí)患者

原有的癥狀加劇，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡心、嘔吐，危象期有與疾病程度不

相稱的高熱或超高熱，體溫常達(dá)到40c或者更高。

6.妊娠嘔吐

妊娠嘔吐約見于半數(shù)的孕婦，多發(fā)生于妊娠期5?6周，一般持續(xù)數(shù)周后消失。

嘔吐之前常有惡心。嘔吐與精神因素有一定關(guān)系，分散患者的注意力可使嘔吐減

輕或暫止。尿液妊娠試驗(yàn)反應(yīng)陽性，體檢乳頭顏色加深。

五、臨床案例分析

(一)病史特點(diǎn)

患者，女性，54歲，于2011年2月18日入院?；颊呷朐呵?0余天無明顯

誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，未見咖啡色物，發(fā)病前后無視物

旋轉(zhuǎn)及心悸，曾于某院查電子胃鏡示慢性胃炎，后服用莫沙必利，癥狀無明顯緩

解，遂入醫(yī)院治療?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱，無明顯消瘦，無腹脹、腹瀉、呃

逆、反酸燒心等不適，睡眠可、小便可，大便基本正常，近2日未排便。否認(rèn)既

往原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心痛及其他慢性痛史。

(二)鑒別診斷

體格檢查：體溫36.5℃,脈搏90/min,呼吸18/min,血壓130/80mmHg。

神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，

未見皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱形態(tài)正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，

時(shí)光反射正常。耳鼻未見異常分泌物。口唇紅潤，無發(fā)維，伸舌居中，咽無充血，

雙側(cè)扁桃體無腫大，未見分泌物。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大、無雜

音。胸廓無畸形，呼吸動度雙側(cè)一致。心率90/min,律齊。余心、肺、腹、四

肢檢查未見異常，住院期間檢查血常規(guī)大致正常。肝炎全項(xiàng)陰性。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

(ALT)215.2U/L(0?44U/L)、天門氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)123.8U/L(0?38U/L),

Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶217.5U/L(0?73U/L)、堿性磷酸酶123.6U/L(53-128U/L)0

立位腹平片未見異常。甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀原氨酸30ng/L(1.45?

3.48ng/L)>游離甲狀腺素77.4pmol/L(9.2-23.9pmol/L)>促甲狀腺素0.01

mIU/L(0.49—4.67mIU/L)0血鉀3.2mmol/L,血鈉133.0mmol/1.,空腹血

糖7.88mmol/L。彩色多普勒示上腹部輕度脂肪肝，下腹部腸管積氣。曾查血尿

淀粉酶正常。甲狀腺彩色多普勒示甲狀腺腫大、甲狀腺血流豐富、甲狀腺雙葉結(jié)

節(jié)。全腹部CT示右腎形態(tài)欠規(guī)則、考慮脾臟被膜下小鈣斑；免疫全項(xiàng)、風(fēng)濕病

抗體正常，腫瘤全項(xiàng)示鐵蛋白1486ug/L(13~150ug/L),余正常；血促腎上

腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇均正常。初步診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲狀腺功能亢進(jìn))，

入院后5天加用琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5mg,口服，每日2次，入院第8?10

天予0.9%氯化鈉注射液200ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑20mg靜脈滴注，

每日1次，第11天予醋酸潑尼松片20哨，口服，每日1次，治療期間輔以硫普

羅寧片0.2g,口服，每日3次，保肝降酶及靜脈補(bǔ)充能量、電解質(zhì)。入院第12

天復(fù)查甲功，游離三碘甲狀腺原氨酸18.76ng/L,游離甲狀腺素64.6pmol/L;

ALT143.8U/L,AST55.3U/L,丫-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶154.5U/L,堿性磷酸酶91.1U/L。

患者于入院第17天癥狀較前明顯緩解，故未行垂體MRI檢查，出院后入內(nèi)分泌

門診進(jìn)一步治療，半年后復(fù)查甲狀腺功能基本正常。

（三）點(diǎn)評分析

甲狀腺功能亢進(jìn)是甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是

內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，可累及全身多個(gè)器官,產(chǎn)生一系列生理病理變化。

典型者表現(xiàn)主要為食欲亢進(jìn)，多食易饑，體重下降，大便次數(shù)增多甚至腹瀉等消

化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者肝功能異常，臨床以頑固性嘔吐為突出表現(xiàn)者較為少見。中

老年甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為食欲減退、厭食，并伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹

脹、便秘及腹瀉等癥狀，最易誤診為消化道疾病。本例患者最突出的癥狀即為嘔

吐。目前甲狀腺功能亢進(jìn)引起嘔吐的機(jī)制尚不明硝，可能與以下因素有關(guān)：①甲

狀腺激素刺激嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)而導(dǎo)致嘔吐；②甲狀腺激素引起胃腸神經(jīng)功

能紊亂。胃腸蠕動調(diào)節(jié)功能紊亂引起嘔吐；③甲狀腺素和兒茶酚胺相互作用，使

食管下段括約肌中膽堿能和腎上腺能神經(jīng)比例失調(diào)，張力異常，造成返流性食管

炎，④肝損害主要表現(xiàn)為ALT及AST的升高，其發(fā)生率分別為37%及27機(jī)首診

以嘔吐為突出表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)在臨床上不多見，此類患者往往不去內(nèi)分泌

科就診，多就診于消化科，臨床醫(yī)生常對此認(rèn)識不足而忽視甲狀腺檢查，考慮局

限于消化系統(tǒng)疾病，再加之中老年甲狀腺功能亢進(jìn)患者癥狀不典型，極易誤診、

漏診。在臨床工作中，以惡心、頻繁嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)的，按消化系統(tǒng)疾病

治療效果不佳者，即使無典型的甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，體格檢查未觸及甲狀腺腫

大，也應(yīng)在鑒別診斷中考慮甲狀腺功能亢進(jìn)可能，及時(shí)行甲狀腺功能及超聲

檢查。

（江華，李鳳茹）

第二節(jié)呼吸困難

呼吸困難是指主觀上感覺呼吸費(fèi)力及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、

呼吸深度異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸甚至出現(xiàn)發(fā)納，伴

有輔助呼吸肌參與呼吸動作。是主觀感覺和客觀征象的綜合表現(xiàn)。

一、癥狀恃點(diǎn)

引起呼吸困難的病因涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病，以及各種

神經(jīng)精神因素。各個(gè)系統(tǒng)所致的呼吸困難，其臨床癥狀特點(diǎn)歸納如下。

1.肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：主要表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、顯著困難，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見

“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，可伴有干咳及高調(diào)吸氣

性喉鳴。常見于上氣道梗阻（喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、會

厭炎等）、氣管疾?。夤苣[瘤、氣管異物或受壓所致的氣管、大支氣管的狹窄

與阻塞）。

（2）呼氣性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣緩慢，呼氣時(shí)間延長，常

伴有呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重者致缺氧、發(fā)組。常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺

疾病、支氣管哮喘等。

（3）混合型呼吸困難：主要表現(xiàn)為吸氣及呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、深

度變淺，可伴有呼吸音異常（減弱或消失，可有病理性呼吸音）。常見于重癥肺

炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、大面積肺不張、彌散性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔

積液、氣胸、膈肌麻痹、廣泛性胸膜增厚等。

2.心源性呼吸困難

左心功能不全時(shí)引起肺瘀血，右心功能不全時(shí)引起體循環(huán)瘀血，均可引起呼

吸困難。按病情輕重和病情進(jìn)展，心源性呼吸困難可分為以下3種。

(1)勞力牲呼吸困難：表現(xiàn)為患者在一般輕微活動下無明顯氣促，而于勞累

及情緒激動時(shí)即感明顯氣短、呼吸困難，休息后可恢復(fù)。隨著病情的進(jìn)展，患者

的活動能力逐漸下降，呼吸困難也逐漸明顯。是心

功能失代償最早出現(xiàn)的癥狀。見于各種結(jié)構(gòu)性心臟病失代償期。

(2)陣發(fā)性呼吸困難：主要特點(diǎn)是多于夜間熟睡時(shí)發(fā)生，患者夜間睡眠中突

然由于嚴(yán)重的胸悶、憋氣及室息感而醒來，被迫坐起，驚恐不安，常伴咳嗽、咳

白色泡沫樣痰。輕者坐起數(shù)分鐘至數(shù)10分鐘后可自行緩解，重者可持續(xù)1?2

小時(shí)，常伴心悸、煩躁、發(fā)綃、大汗，肺部可聞及哮鳴音，心率加快，若不及時(shí)

處理，可導(dǎo)致急性肺水腫。陣發(fā)性呼吸困難主要是由于急性肺瘀血所導(dǎo)致，常見

于主動脈瓣病變、二尖瓣病變和心肌缺血等病變引起的左心功能失代償。

(3)端坐呼吸：呼吸困難持續(xù)存在，即使靜息狀態(tài)也不能緩解，被迫采取坐

位，將雙下肢懸于床下，借以增強(qiáng)呼吸肌運(yùn)動，并可減少靜脈回流血量，減輕肺

瘀血。端坐呼吸的出現(xiàn)提示左心功能重度衰竭。

3.中毒性呼吸困難

(1)酸中毒性大呼吸:代謝性酸中毒者出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸,可伴有酣音，

也稱為庫司瑪(Kussmaul)呼吸。常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性

酸中毒。

(2)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)或間停呼吸(Biots呼吸)：毒物引起的

呼吸中樞抑制時(shí)表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺，伴有呼吸節(jié)律異常的改變。常見于嗎啡

類、苯巴比妥類、苯二氮革類藥物和有機(jī)磷中毒。

4.血源性呼吸困難

表現(xiàn)為呼吸淺、呼吸加速、心率快，常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、

硫化血紅蛋白血癥等。若有大出血或休克時(shí)，可伴有血壓下降。

5.神經(jīng)精神性呼吸困難

(1)神經(jīng)性因素所致的呼吸困難：顱腦疾病影響呼吸中樞所致的呼吸困難表

現(xiàn)為呼吸變慢變深，伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制

(吸氣突然停止)等。

(2)精神性因素所致的呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，常見于疲癥

患者，呼吸頻率可達(dá)60-100/min,常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)

口周、肢體麻木和手足抽搐，嚴(yán)重者可有意識障礙。還有一種嘆息樣呼吸，患者

自述呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶出現(xiàn)一次深大吸氣，伴嘆息樣呼

氣，在嘆息之后自覺輕快，實(shí)際上是一種神經(jīng)癥。

二、診斷思路

呼吸困難的病因涉及多個(gè)系統(tǒng)，心肺疾病是最常見的(表3T)。

（一）病史特點(diǎn)

引起呼吸困難的疾病眾多，任何系統(tǒng)的疾病只要影響呼吸系統(tǒng)或引起通氣的

需要增加或呼吸泵衰竭，都可能產(chǎn)生呼吸困難，因此詳細(xì)詢問病史就是全面搜集

臨床資料，作為鑒別診斷的基礎(chǔ)。病史詢問時(shí)應(yīng)思考如下幾個(gè)問題。

1.判斷有無呼吸困難

對初診患者，除了解有無主觀氣短或呼吸費(fèi)力外，還應(yīng)同時(shí)觀察有無客觀表

現(xiàn)。呼吸在一定范圍內(nèi)是直接受大腦控制其快慢、暫停，因此有些人專注自己的

呼吸，便可引起呼吸感覺的各種異常，如呼吸費(fèi)力、提氣不上、嘆息樣呼吸等,

而無客觀表現(xiàn),該呼吸困難考慮為功能性?？勺屑?xì)詢問病人的社會心理壓力和是

否有口周麻木感，有助于診斷焦慮引起的呼吸困難，但需進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性

疾病。

2.起病緩急，是突發(fā)性還是漸進(jìn)性

就診于急診室的急性呼吸困難，表現(xiàn)為急性進(jìn)展性癥狀，多見于肺水腫、肺

不張、肺炎、大量胸腔積液等。突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難見于呼吸道異物、張力性

氣胸、大塊肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征等。反復(fù)發(fā)作多見于支氣管哮喘和心源

性哮喘。慢性呼吸困難見于心、肺慢性疾病，如肺結(jié)核、肺氣腫、肺部腫瘤、肺

纖維化、塵肺、肺心病、冠心病、先天性心臟病等?；颊咭话愣嘤陂T診就診。但

慢性阻塞性肺疾病患者突發(fā)與其基礎(chǔ)病情不符的呼吸困難，應(yīng)考慮是否發(fā)生氣胸

（若為呼吸機(jī)治療的患者，更應(yīng)注意是否發(fā)生氣胸），抑或黏液痰栓堵塞支氣管

導(dǎo)致肺不張。

3.呼吸困難是吸氣性、呼氣性還是混合性呼吸困難

吸氣性呼吸困難多見于上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致，可伴干咳

和高調(diào)喉鳴，如喉水腫、咽后壁膿腫、喉異物、喉癌、氣管瘢痕狹窄、氣管腫瘤

及氣管異物等?？稍诜尾柯劶坝瑟M窄部位向下傳導(dǎo)的干鳴音，易誤診為支氣管哮

喘，應(yīng)引起警惕。呼氣性呼吸困難見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙

攣，伴呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病或急性細(xì)支氣

管炎等?；旌闲院粑щy常見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時(shí)，表

現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難，如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變

（大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫）及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、呼吸

肌麻痹、胸廓限制性疾病等。

4.呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣

心力衰竭患者取端坐呼吸位；一側(cè)大量胸腔積液、氣胸者喜取患側(cè)臥位；心

包積液者易取前俯坐位;重度肺氣腫常靜坐且緩慢吹氣；活動或勞力后呼吸困難,

見于慢性心、肺疾病，如二尖瓣狹窄、冠心病、肺氣腫等；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸

困難和端坐呼吸者，高度提示心臟疾??；如果患者在上肢運(yùn)動時(shí)感覺呼吸困

難，并且較下肢運(yùn)動時(shí)的癥狀更嚴(yán)重，往往提示這種呼吸困難與肺部疾病有關(guān)。

5.有無藥物、毒物攝食史、職業(yè)接觸史，有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷

史

有過敏物質(zhì)接觸史者出現(xiàn)呼吸困難可能是過敏性哮喘；初上高原者應(yīng)考慮高

原性肺水腫；飼鴿者、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性肺泡炎；有藥物過量史、毒物接觸

史提示中毒性呼吸困難；有頭痛、意識障礙、顱腦外傷史的呼吸困難考慮中樞性

疾病所致；硅沉著?。ㄎ危?、石棉沉著病者有明確的職業(yè)史。

6.有無各個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病及手術(shù)史

心血管疾病患者出現(xiàn)呼吸困難考慮心力衰竭、肺水腫；慢性支氣管炎出現(xiàn)呼

吸困難考慮肺氣腫；肺癌放射治療后發(fā)生呼吸困難可能是放射性肺炎；近期胸腹

手術(shù)史者，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)考慮為肺不張、胸腔積液；呼吸急促＞28/min,有低

氧血癥時(shí)應(yīng)想到急性呼吸窘迫綜合征；長期臥床、有下肢深靜脈血栓或廣泛

腹部、盆腔手術(shù)及骨科手術(shù)后制動者，如突發(fā)呼吸困難、胸痛、痰中帶血應(yīng)想到

肺梗塞；長期臥床的老年人往往有肺炎可能；糖尿患者出現(xiàn)Kussmaul呼吸是酸

中毒；免疫功能低下者發(fā)生肺部感染應(yīng)考慮為條件致病菌、真菌、卡氏肺抱子蟲

感染；有黑便或者異常子宮出血的病人出現(xiàn)呼吸困難可能是嚴(yán)重貧血所致；產(chǎn)

婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)維、休克，提示肺羊水栓塞癥。

7.有無伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽咳痰、昏迷等伴隨癥狀

發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音需考慮支氣管哮喘、心源性哮喘；呼吸困難伴胸

痛需考慮大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、

心包炎、支氣管肺癌等；呼吸困難伴發(fā)熱需考慮支氣管或肺感染性疾病如肺炎、

肺膿腫、胸膜炎，以及急性心包炎、咽后壁膿腫等；呼吸困難伴咳嗽咳痰需考

慮慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并

感染等；呼吸困難伴大量漿液性泡沫樣痰需考慮急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

等；呼吸困難伴昏迷需考慮腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性

腦病、急性中毒等；呼吸困難伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀考慮腦、腦膜疾患或轉(zhuǎn)移性腦部腫

瘤；呼吸困難伴頸部皮下觸及捻發(fā)感時(shí)，考慮縱隔氣腫或氣胸所致的皮下氣腫。

（-）體格檢查

1.呼吸頻率

正常人呼吸頻率為14?20/min。呼吸加快，＞24/min,見于氧耗量增加、呼

吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少，應(yīng)考慮發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、

呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病。呼吸減慢，G2/min,為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見

于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。

2.呼吸深度的改變

呼吸淺快，見于呼吸肌麻痹、腹脹氣、腹水、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、氣

胸、鎮(zhèn)靜劑過量等。呼吸深長稱Kuassmaul呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒

癥酸中毒。

3.呼吸節(jié)律改變

（1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes）,間停呼吸（Blot呼吸），兩者均由于呼吸

中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如

腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥中毒等。呼吸節(jié)律的變化?？商崾灸X部病變

部位。間停呼吸比潮式呼吸更嚴(yán)重，常見于臨終前患者。

(2)抑制呼吸，見于胸腔積液、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷。

(3)嘆息樣呼吸，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥。

4.體位

端坐呼吸常見于心力衰竭、肺瘀血、嚴(yán)重哮喘、重度肺氣腫。胸腔積液與氣

胸患者多取患側(cè)臥位。

5.意識障礙

中樞性呼吸困難及二氧化碳滯留者常伴有意識障礙。

6.頸部檢查

頸靜脈怒張見于嚴(yán)重心肺疾病，頸靜脈與胸壁淺表靜脈怒張?zhí)崾旧锨混o脈阻

塞，見于縱隔疾病。氣管移位見于氣胸、大量胸腔積液、肺不張。

7.胸部體征

(1)胸廓異常：桶狀胸提示肺氣腫；胸廓一側(cè)膨隆，見于大量胸腔積液、氣

胸、一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫、巨大性囊腫、腫瘤、膈疝等；胸廓一側(cè)平坦或下

陷，常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚和粘連等；心前區(qū)隆起，常見于先

心病、心包積液；胸廓脊柱嚴(yán)重畸形可做相應(yīng)診斷。

(2)呼吸疾病常見病變體征：如肺實(shí)變、肺氣腫、肺不張、胸腔積液、氣胸。

均有相應(yīng)典型胸部異常改變。

(3)心源性呼吸困難常有心臟病體征：如心界擴(kuò)大、瓣膜雜音、附加音、心

律失常、伴發(fā)組及下肢水腫等。

8.腹部檢查

注意有無肝腫大、腹水、腹部腫塊及腹部壓痛等。

9.神經(jīng)肌肉檢查

注意有無肌顫、肌萎縮、肌痛等神經(jīng)肌肉病變征象，肋間肌及全身肌肉萎縮

提示呼吸困難可能與神經(jīng)肌肉病變有關(guān)。

10.其他

注意有無發(fā)絹、貧血，水腫、杵狀指(趾)及下肢靜脈炎等。

(三)輔助檢查

1.血液檢查

包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，血酮體及血?dú)夥治龅葯z查。如肺炎時(shí)血中白細(xì)

胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加；哮喘時(shí)血中嗜酸粒細(xì)胞增加；重癥貧血伴呼吸困難時(shí)

血紅蛋白降低；血?dú)夥治鲇糜谠\斷呼吸衰竭；血糖、酮體異常有助于酮癥酸中毒

的診斷等；腦鈉肽(BNP)升高可見于心力衰竭.D-二聚體可作為肺栓塞的篩選指

標(biāo)。還可做痰液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查及脫落細(xì)胞檢查。

2.胸部X線和CT檢查

不同病因所致的呼吸困難，胸腔內(nèi)病變各不相同。胸片檢查是呼吸困難病因

診斷的主要方法。通過X線胸片以觀察兩側(cè)胸廓是否對稱、有無畸形、氣管位置、

心臟大小、兩肺透亮度、肺內(nèi)有無實(shí)質(zhì)性病灶、病灶分布與性質(zhì)、肺門有無增大

及塊影、縱隔情況、膈肌位置、胸腔內(nèi)有無積液、有無氣胸、肺不張等。胸

部CT對肺癌、縱隔腫瘤、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷價(jià)值較高。

3.肺功能檢查

懷疑患有肺部疾病的患者進(jìn)行肺功能檢查非常有必要，肺功能檢查可幫助明

確呼吸功能障礙的性質(zhì)和程度，對慢性阻塞性肺疾病和間質(zhì)性肺病有診斷意義;

懷疑哮喘者可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和氣道激發(fā)試驗(yàn)等幫助診斷。

4.支氣管鏡及胸腔鏡檢查

支氣管鏡檢查對支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺不張是不可缺少的重要診

斷方法，也是氣管異物診斷和治療的首選方法,通過支氣管鏡行組織病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查、病原體鑒定等，對明確呼吸困難原因有重要意義。胸腔鏡檢查對原

因不明的胸腔積液和腫瘤有診斷意義。

5.心電圖檢查

對急性呼吸困難的患者很有幫助，除了可以發(fā)現(xiàn)心律失常外，ST段變化可

提示心絞痛或心肌梗死的診斷，P波高尖（肺型P波）則提示肺心病的診斷。

6.超聲波檢查

心臟超聲對心源性呼吸困難有重要的診斷價(jià)值，可以評價(jià)心臟收縮和舒張功

能，還有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。超聲檢查對胸腔積液的診斷及穿刺抽液治療前定

位不可缺少。

7.肺動脈造影CT、放射性核素通氣/血流掃描

懷疑肺栓塞、肺梗死時(shí)可選用放射性核素通氣/血流掃描和選擇性肺動脈造

影。

二、診斷路線圖

呼吸困難根據(jù)起病的緩急，是突發(fā)性的還是漸進(jìn)性的分為急性呼吸困難和慢

性呼吸困難（表3-2）。

慢性呼吸困難一般就診于醫(yī)院門診，其病因牽涉多系統(tǒng)疾病，最主要是詢問

病史，并根據(jù)病史做相應(yīng)的輔助檢查來做出正確診斷。而急性呼吸困難一般就診

于醫(yī)院急診室，病情相對較重，需要醫(yī)生快速做出診斷與處理，圖3-2是急性呼

吸困難的診斷路線圖。

四、相關(guān)常見疾病特點(diǎn)

(―)支氣管哮喘

1.病史

大多數(shù)患者有哮喘家族史，可有過敏性鼻炎史，可幼時(shí)起病。

2.癥狀

表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。發(fā)作時(shí)的呼吸困難嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)

間個(gè)體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續(xù)數(shù)分鐘，重者極度呼吸困難，持續(xù)

數(shù)周或更長時(shí)間。癥狀的特點(diǎn)是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時(shí)間內(nèi)緩解，部分

自然緩解，當(dāng)然，少部分不緩解而呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，一般

好發(fā)于春夏或夏秋交替時(shí)，部分女性在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。有的青少

年病人則有運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)胸悶。

3.體征

肺部聞及呼氣相哮鳴音，與呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)和消失，一般來說，哮鳴音越

高、細(xì)，出現(xiàn)于呼氣末期，哮喘癥狀越嚴(yán)重。發(fā)作期可有肺過度充氣和體征如桶

狀胸，叩診過清音，呼吸音減弱等，呼吸輔助肌和胸鎖乳突肌收縮增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)

可有發(fā)綃，呼氣相頸靜脈怒張、奇脈等。部分危重患者，氣流嚴(yán)重受限，喘鳴音

消失，呈現(xiàn)“寂靜肺”。

4.輔助檢查

痰液檢查常有較多的嗜酸性粒細(xì)胞，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血清免疫

球蛋白E(IgE)增高。哮喘的確診主要依靠肺功能，肺功能檢查是至少具備以下

一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性(即

吸入支氣管擴(kuò)張劑后一秒鐘用力呼氣容積FEV1212%,且FEV1增加絕對值2200

ml)③最大呼氣流量(PEF)日變異率或晝夜波動率220吼

(二)肺栓塞

1.病史

有血栓性靜脈炎靜脈曲張、慢性心肺疾病和創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、妊娠和服用

避孕藥、長時(shí)間制動(下肢骨折、偏癱、手術(shù)后、長期臥床或長途乘車乘飛機(jī))

等病史。

2.癥狀

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺

的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2?3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15?16個(gè)肺段，可發(fā)生休

克或猝死。

肺栓塞的常見癥狀有：

(1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，尤以活動后明顯，常于大便后、上

樓梯時(shí)出現(xiàn)。

(2)胸痛：突然發(fā)生，提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠

壓痛，位于胸骨后，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作。

(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，

數(shù)天后可變成暗紅色。

(4)驚恐：可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為廉

癥或高通氣綜合征。

(5)咳嗽：多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。

(6)暈厥：暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞所引起的腦供血不足，多數(shù)伴

有低血壓、右心衰竭和低氧血癥。

3.體征

(1)一般檢查：常有低熱，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。

此外還有呼吸頻率增快、發(fā)絹、多汗，低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺

栓塞。

(2)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。

病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音。部分患者有胸膜摩擦音，以

及胸腔積液的相應(yīng)體征。

(3)心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動脈高壓和右心功能不全的一些

表現(xiàn)。心率加快，可出現(xiàn)心律失常，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)(P2>A2),三

尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期反流性雜音。可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈反

流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。

4.輔助檢查

動脈血?dú)夥治鲅醴謮合陆?，D-二聚體增高。心電圖大多為非特異性改變，較

常見的是竇性心動過速，％?匕的T波和ST段改變，可出現(xiàn)"SiQmTm”征。心

臟超聲可示右室擴(kuò)大，室間隔左移和肺動脈高壓。X線攝片顯示斑片狀浸潤、肺

不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影

(Hamptom駝峰)及擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏(Westermark征)等對肺栓塞

的診斷都具有重要價(jià)值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創(chuàng)性方

法，但特異性低。肺動脈CT造影是診斷肺栓塞最特異的方法，表現(xiàn)為血管腔充

盈缺損、動脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌薄?/p>

(三)自發(fā)性氣胸

1.病史

發(fā)病前可有用力屏氣或劇烈運(yùn)動史，也可能無明顯誘因，可有肺大泡史?？?/p>

發(fā)生于既往無慢性肺部疾病史的瘦高體形的青少年，也可發(fā)生于有慢性咳嗽史、

長期吸煙史、支氣管哮喘史的40歲以上的男性。

2.癥狀

(1)呼吸困難氣胸發(fā)作時(shí)病人均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、肺

被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。在年輕的呼吸功能正常的患者，可無明

顯的呼吸困難，即使一側(cè)肺被壓縮>80%,亦僅能在活動時(shí)稍感胸悶，而在患有慢

性阻塞性肺氣腫的老年患者，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。急性發(fā)作的氣

胸，癥狀可能更明顯，而慢性發(fā)作的氣胸，健側(cè)肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀

可能會較輕。

(2)胸痛常在發(fā)生氣胸當(dāng)時(shí)出現(xiàn)突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大泡突然破

裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。

(3)刺激性咳嗽自發(fā)性氣胸時(shí)偶有刺激性咳嗽。

(4)其他癥狀氣胸合并血?dú)庑貢r(shí)，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢

發(fā)涼等。

3.體征

氣胸的體征視積氣量的多少而定。氣胸量在30%以上者，患側(cè)胸廓飽滿，肋

間隙膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區(qū)消失。語音震顫及呼吸音

均減弱或消失。大量氣胸時(shí)，可使氣管和縱隔向健側(cè)移位。少量氣胸時(shí)體征不明

顯，特別是在肺氣腫患者因本就肺部過度通氣，難以鑒別。

4.輔助檢查

(1)胸部X線檢查

是診斷氣胸最可靠的方法，可顯示肺萎陷的程度、肺部情況、有無胸膜粘連、

胸腔積液及縱隔移位等。胸片上顯示無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，其

內(nèi)側(cè)為與胸壁平行的弧形線狀肺邊緣(發(fā)線狀陰影)。大量氣胸時(shí)，患側(cè)肺被壓

縮，聚集在肺門區(qū)呈球形陰影。在血?dú)庑卮嬖跁r(shí)，可見液氣平面。當(dāng)胸內(nèi)存在粘

連帶時(shí)，萎陷的肺失去均勻向肺門壓縮的狀態(tài)，顯示出不規(guī)則狀壓縮或肺壓縮邊

緣呈分葉狀?；紓?cè)膈肌明顯下移，氣管、心臟向健側(cè)移位。合并縱隔氣腫時(shí)，可

見縱隔和皮下積氣影。

(2)胸部CT掃描

能清晰顯示胸腔積氣的范圍和積氣量、肺被壓縮的程度，在有些患者可以見

到肺尖部肺大泡的存在，同時(shí)胸部CT還能顯示胸腔積液的多少。

(四)急性左心力衰竭

1.病史

可有冠心病史(特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔

破裂穿孔等)、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流、

高血壓史，或原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常史，也可

發(fā)生于輸血、輸液過多、過快后。

2.癥狀

呼吸困難是左心衰竭最常見和最突出的癥狀。(1)端坐呼吸：是急性左心衰

竭的特有體征。表現(xiàn)為患者被迫采取半坐位或坐位以緩解呼吸困難。(2)夜間陣

發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰竭肺瘀血或慢性肺瘀血急性加劇的臨床表現(xiàn)。發(fā)生

在夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。輕者，

坐起后數(shù)分鐘可緩解；重者伴咳嗽、咳粉紅色泡沫痰和哮喘，稱為心源性哮喘。

可表現(xiàn)為焦慮不安。

3.體征

左心力衰竭常見的體征有:①交替脈，節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。

②室性奔馬律，是左心衰竭的常見體征，于左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)最易聽

到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。③肺部啰音，開始時(shí)肺部可無啰音或僅有哮鳴音，但很快于兩

肺底部出現(xiàn)濕性啰音，且由下而上迅速布滿整個(gè)肺部，嚴(yán)重時(shí)全肺均有粗大的啰

音，有如沸水的水泡音。

4.輔助檢查

(1)心電圖。竇性心動過速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大等。

(2)胸部X線檢查?？梢姺伍T有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴(kuò)展的肺水腫征

象，心界擴(kuò)大，心尖搏動減弱等。

(3)超聲心動圖?？捎靡粤私庑呐K的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心

包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥及室壁運(yùn)動失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)

(LVEF),監(jiān)測急性心力衰竭時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。

(4)動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，心力衰竭標(biāo)志物B型腦鈉膚(BNP)及其N

末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心力衰竭的客觀指標(biāo)。

心肌壞死標(biāo)志肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnl)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌

紅蛋白可有不同程度升高。

(五)肺炎

1.病史

不同年齡和性別均可罹患肺炎，可有基礎(chǔ)疾病史，也可既往體健。

2.癥狀

多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上

呼吸道感染。出現(xiàn)呼吸困難是由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸

困難、呼吸快而淺。此外有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、胸痛，少數(shù)有惡心、嘔吐、

腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷和

血壓下降等。

3.體征

呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)絹。有感染

中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部可無明顯異常體征。

肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰

音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈

肌、胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時(shí)，可有血壓降低、

四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、澹妄、昏迷等。病變累及

胸膜時(shí)可有胸膜炎或胸腔積液體征。

4.輔助檢查

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10X109?30X109/L,中性粒細(xì)胞多在80類以上，并有核

左移或胞漿內(nèi)毒性顆?？梢?，年老體弱、酗酒、免疫低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增

高，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。在抗菌藥物使用前作血培養(yǎng)，20%可呈陽性。痰

涂片檢查可有大量中性粒細(xì)胞。痰培養(yǎng)在24?48h可以確定病原體。胸部X線

檢查早期只見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。在實(shí)變陰影中可見支氣管

充氣征隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶?/p>

影，在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征。肋膈角可有少量胸腔積液征。胸部CT檢

查可發(fā)現(xiàn)心影后及靠近膈面的胸片不易發(fā)現(xiàn)的小片炎癥表現(xiàn)。

(六)上呼吸道梗阻

1.病史

多因上呼吸道異物、感染、腫瘤等因素所致。急性發(fā)病，發(fā)生于嬰幼兒或老

年人，有異物吸人史，多考慮異物的診斷；發(fā)病前有咽喉部疼痛，伴有發(fā)熱等感

冒癥狀，多考慮感染的因素如急性咽喉炎、咽喉壁膿腫、會厭炎；起病慢，病程

長，中老年起病患者，多考慮腫瘤可能性大。

2.癥狀

喉痛、聲嘶、喉喘鳴和吸氣性呼吸困難，并可伴發(fā)熱畏寒，咽喉疼痛。

3.體征

感染性疾?。洪g接喉鏡下可見喉部黏膜彌散性充血、腫脹。聲帶呈淡紅色或

鮮紅色，有時(shí)可見聲帶黏膜下出血或附有黏稠性分泌物，聲帶腫脹,游離緣變純，

發(fā)聲時(shí)兩側(cè)聲帶不能閉緊。

異物：以壓舌板檢查口咽或間接喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物，較大的口咽和喉咽異

物常在頸外捫到明顯的觸痛區(qū)，若將喉頭或氣管朝此區(qū)推壓，則疼痛加重。

腫瘤性疾?。汉礴R下可見占位性病變。

4.輔助檢查

主要依賴于喉鏡檢查。對于咽喉部腫瘤而言，活體組織檢查是確診的必要手

段，對表面有正常黏膜的深部腫瘤，可以細(xì)針穿刺作細(xì)胞學(xué)檢查，或者用活檢穿

刺針取組織送病理檢查。在影像學(xué)檢查當(dāng)中，常規(guī)X線口咽部側(cè)位攝影，有助于

確定腫瘤部位。CT水平攝影除可見到咽側(cè)腫物外，對于有無咽旁間隙侵犯，有

無下頜骨破壞或判斷頸淋巴結(jié)是否腫大，有無可疑轉(zhuǎn)移有一定幫助。

(七)慢性阻塞性肺疾病

1.病史

一般老年男性發(fā)病較多，多有長期吸煙史,或有職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì)接觸史,

病程呈慢性持續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)急性發(fā)作。

2.癥狀

氣短或呼吸困難，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列?/p>

息時(shí)也感到氣短。是慢性阻塞性肺疾病的標(biāo)志性癥狀。此外有慢性咳嗽、咳痰、

喘息和胸悶，晚期患者有體重下降，食欲減退等。

3.體征

早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診及觸診可見胸廓前后徑

增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者

可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝

濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)

濕性啰音。

4.輔助檢查

(1)肺功能檢查。是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對慢性阻塞性肺疾病的診

斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展?fàn)顩r、預(yù)后及治療反應(yīng)判斷等都有重要意義。吸入

支氣管舒張劑后FEV1/FVC*70%可確診。

(2)胸部X線及胸部CT檢查。慢性阻塞性肺疾病早期胸片可無異常變化。以

后可出現(xiàn)慢性支氣管炎和肺氣腫的影像學(xué)改變。CT檢查對有疑問病例的鑒別診

斷有較高價(jià)值。

(3)血?dú)夥治?。對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼

吸衰竭的類型有重要價(jià)值。

(4)其他。慢性阻塞性肺疾病合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰

培養(yǎng)可能檢出病原菌，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和

肺炎克雷白桿菌等。

(A)間質(zhì)性肺疾病

1.病史

可能有粉塵接觸史，或有放射性損傷史，或有風(fēng)濕性疾病史，或發(fā)病前有細(xì)

菌或病毒真菌感染史。

2.癥狀

間質(zhì)性肺病患者主要而突出的臨床表現(xiàn)是氣短、呼吸困難，干咳，進(jìn)行性的

呼吸困難為本病特征，肺纖維化早期癥狀可不明顯，僅于活動后易疲勞和氣短，

隨病情進(jìn)展而加劇，短氣呈慢性、進(jìn)行性、體力活動時(shí)加重，但不似左心衰竭，

可以平臥；除非有并發(fā)癥，很少出現(xiàn)被迫端坐呼吸。伴有刺激性干咳或伴少量

黏痰、乏力、消瘦、關(guān)節(jié)疼痛、低熱等，晚期患者常繼發(fā)感冒，可伴隨發(fā)熱。

3.體征

早期肺部可無異常體征，中、晚期可于肺底及腋下區(qū)可聞及爆裂性啰音

(Velcro啰音)，吸氣末聽到，表淺粗糙、調(diào)高。呼吸淺速，半數(shù)以上患者有

杵狀指和發(fā)絹。晚期病例右心受累，顯示肺心病癥狀和體征，最后多死于呼吸、

循環(huán)衰竭。

4.輔助檢查

(1)動脈血?dú)夥治隹商崾镜脱跹Y。

(2)支氣管肺泡灌洗液白細(xì)胞總數(shù)可能增高。

(3)胸部X線檢查2/3以上的患者胸片示肺底網(wǎng)狀陰影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影浸潤，

但肺容積往往正常。少數(shù)患者胸片正常。

(4)胸部高分辨率CT檢查(HRCT)示彌散性或斑片狀毛玻璃樣改變，主要見于

下肺；亦可見肺不張、小葉內(nèi)或小葉間肺間質(zhì)增厚、肺氣腫和外周性肺大泡。

(5)肺功能常為限制性或混合性通氣功能障礙和彌散量輕度降低。偶有肺功

能正常者。肺容積增加提示在阻塞的細(xì)支氣管內(nèi)有氣體陷閉。靜息或活動時(shí)可存

在輕度低氧血癥。

(6)肺組織活檢提供病理學(xué)依據(jù)。

(九)胸腔積液

1.病史

因胸腔積液病因很多，全身各系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致，故此病可發(fā)生于既往體健

者，也可發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，若原有基礎(chǔ)疾病者，如肝硬化，腫瘤，慢性心功

能不全等，可首先考慮是否由原發(fā)病所致。

2.癥狀

(1)咳嗽、胸痛。常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。

(2)呼吸困難。少量積液時(shí)癥狀不明顯，或略感胸悶；大量積液時(shí)有明顯呼

吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。

(3)全身癥狀取決于胸腔積液的病因。

3.體征

少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音，典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動減弱，

叩診濁音，語顫及呼吸音減弱或消失，中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及

支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。

4.輔助檢查

(1)血沉在結(jié)締組織病、感染性、腫瘤性胸水時(shí)增快；尿常規(guī)、血膽固醇測

定，有利于腎病綜合征的判定，血、尿淀粉酶測定，對急性胰腺炎有確診意義。

(2)胸水檢查：①胸水中的pH值測定，對鑒別診斷有一定意義。癌性胸水

pH值多在7.40左右；結(jié)核性胸水pH值多為7.30?7.35;而膿胸、結(jié)締組織疾

病及惡性腫瘤所致的胸水，pH值多在7.20以下。②化膿菌感染的胸水中有大量

的白細(xì)胞、膿細(xì)胞，涂片或培養(yǎng)可確定感染菌。③胸水中有嗜酸性粒細(xì)胞明顯增

多，提示為過敏或寄生蟲感染。④多次檢查胸水，可找到瘤細(xì)胞，提示為腫瘤引

起的胸水。⑤紅細(xì)胞增高，提示為創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。⑥結(jié)締組織病胸水中，

抗核抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞可陽性，總補(bǔ)體降低。⑦膿胸及類風(fēng)濕惡性循

環(huán)關(guān)節(jié)炎胸水中葡萄糖定量常低于LImmol/L。⑧胰腺炎胸水中的淀粉酶含量,

常高于血清水平。

(3)X線檢查。少量積液時(shí)，示肋膈角變鈍，有時(shí)難以與胸膜增厚鑒別。隨

著積液增多，肋膈角消失，且凹面向上，向外側(cè)的、向上的弧形的積液影。當(dāng)出

現(xiàn)大量積液時(shí)，整個(gè)患者胸腔呈致密影、縱隔氣管被推向健側(cè)。

(4)CTo適用于普通X線檢查難以顯示的少量的胸腔積液；顯示胸腔積液同

時(shí)，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等。

(4)超聲檢查。B超引導(dǎo)下可行胸腔積液穿刺，并可用于局限性胸腔積液(包

裹性胸腔積液)或粘連分隔胸腔積液的診斷和治療。

(5)組織學(xué)檢查。經(jīng)皮胸膜活組織檢查(簡稱胸膜活檢)對于腫瘤和結(jié)核性

胸腔積液診斷陽性率30%~70%o有出血傾向者、膿胸或胸液量甚少時(shí)不宜采用。

(6)胸腔鏡檢查。采用上述各種檢查臨床上仍有20%左右胸腔積液患者病因

不明，則可采用胸腔鏡檢查取病理活檢材料，診斷陽性率高，75%?98機(jī)

(十)肺癌

1.病史

可有長期吸煙史或職業(yè)粉塵及放射性氣體接觸史，或有家族腫瘤史，或有慢

性肺部感染病史。

2.癥狀

當(dāng)肺部腫瘤壓迫氣管、支氣管或管腔內(nèi)腫瘤阻塞氣道時(shí)，以及出現(xiàn)大量胸腔

積液時(shí)可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，并逐漸加重。

3.體征

當(dāng)出現(xiàn)氣道阻塞時(shí)，患側(cè)肺部可聞及吸氣相哮鳴音，出現(xiàn)胸腔積液時(shí)患側(cè)肺

部可有語顫減弱、叩診濁音、呼吸音減弱，甚至消失的體征。

4.輔助檢查

詳見“咯血”章節(jié)。

五、臨床案例分?jǐn)?/p>

(一)病史特點(diǎn)

患者，男性，42歲，因呼吸困難伴咳嗽咳痰2周，加重1天入院?；颊哂?/p>

入院前2周無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸困難，時(shí)感胸悶，活動后癥狀稍加劇，伴有咳

嗽咳痰，痰為黃色粘痰，痰量較多，無發(fā)熱胸痛咯血端坐呼吸意識障礙雙下肢浮

腫。自服抗菌素頭抱吠辛抗感染治療后癥狀無改善，于入院當(dāng)天自覺呼吸困難

及咳嗽癥狀較前明顯加重，遂來醫(yī)院急診就診，并收治入院。

既往有高血壓史，自訴幼時(shí)曾有“哮喘”病史。否認(rèn)其他慢性疾病史。20

年前有闌尾手術(shù)史，否認(rèn)外傷及輸血史。有吸煙史30年，否認(rèn)飲酒嗜好。否認(rèn)

家族遺傳性疾病史。

T38.1℃,R22/min,BP140/70mmHg,神志清,呼吸稍促，輪椅推入病房，

自動體位，對答切題。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。咽部無充血，雙

側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓稍飽滿，雙側(cè)呼吸運(yùn)動

對稱，肺部叩診清音，雙肺呼吸音略低，未及濕哆音及哮嗚音。心界無擴(kuò)大，心

率93/min,律齊，聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水

腫。

急診查血常規(guī)：WBC15.OX107L,N75.7%；CRP61.35mg/L；心肌酶譜TnT,

CK-MB正常；BNP正常；胸部CT正常。

（二）鑒別診斷

患者為中年男性，以往無呼吸困難病史，此次病程2周，是漸進(jìn)性發(fā)病。有

高血壓病史，幼時(shí)有哮喘病史，呼吸困難的原因，心源性的和呼吸性的均要考慮。

由于無糖尿病、腎臟痛、腦外傷、腦血管意外史，無接觸毒物及服藥史，無意識

不清，查血紅蛋白正常，所以中毒性、血液系統(tǒng)性和神經(jīng)精神疾病這些因素引起

的呼吸困難基本可以排除。患者為中年男性，雖有高血壓病史，但發(fā)病時(shí)血壓尚

可，肺部未聞及濕哆音和哮嗚音，心肌酶譜和BNP正常，所以心源性呼吸困難如

急性左心衰及急性心?？梢耘懦？梢宰鲂呐K超聲檢查以進(jìn)一步明確。患者胸部

CT正常，肺部疾?。ㄈ绶窝?、肺間質(zhì)痛變、肺不張、肺癌）及胸郭胸膜疾病（如

胸廓脊柱畸形、氣胸、胸腔積液）可以排除。

入院后查肝腎功能正常，血糖正常，心電圖正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腫瘤標(biāo)

記物正常范圍，心臟超聲正常，CTPA陰性，進(jìn)一步說明以上的分析是正確的。

查血?dú)夥治觯簆H7.403.PO?10.1kPa,PC024.91kPa,二氧化碳分壓正常，不

存在通氣功能不足，神經(jīng)肌肉疾病和膈肌運(yùn)動障礙因素也可以排除。因此，該

患者呼吸困難的病因考慮為氣道疾病所致。

結(jié)合患者幼時(shí)有哮喘病史，此次的呼吸困難需孝慮支氣管哮喘急性發(fā)作，可

做肺功能檢查明確。查肺功能：FEV./FVC59%,FEVi占預(yù)計(jì)值34%,IVC占預(yù)計(jì)

值78%,支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性，與哮喘的診斷不符合。再次結(jié)合患者的長期吸煙

史，此為慢性阻塞性肺疾病的高危因素，同時(shí)肺功能的結(jié)果也符合此病的診斷。

該患者經(jīng)過支氣管擴(kuò)張劑治療1周后癥狀明顯緩解，自覺無呼吸困難，復(fù)查肺功

能FEV1/FVC62%,FEV1占預(yù)計(jì)值57%,支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性。故診斷為慢性阻

塞性肺疾病C組急性加重。

（徐曉雯）

第三節(jié)咳嗽咳痰

咳嗽是指呼吸道黏膜或胸膜受刺激后，軀干肌肉同步收縮，使氣體經(jīng)呼吸道

急速迸出的反射動作，是一種防御性反射?？忍凳菤夤苤夤艿姆置谖锘蚍闻輧?nèi)

的滲出液借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動和平滑肌及咳嗽運(yùn)動將其排出的過程。

一、癥狀特點(diǎn)

（一）咳嗽的病程

（1）急性咳嗽：咳嗽時(shí)間小于3周的為急性咳嗽。急性咳嗽的病因相對簡單，

最常見的是普通感冒、急性氣管-支氣管炎，其他病因有急性鼻竇炎、過敏性鼻

炎、肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。

（2）亞急性咳嗽：咳嗽時(shí)間在3?8周的為亞急性咳嗽。常見的病因是感冒后

咳嗽（又稱感染后咳嗽）、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘籌。

（3）慢性咳嗽：咳嗽時(shí)間大于8周的為慢性咳嗽。慢性咳嗽病因較多，既有

X線胸片有明確病變者（如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支氣管

擴(kuò)張癥等），又有X線胸片無異常者（如鼻后滴流綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜

酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽等）。

（二）咳嗽的誘發(fā)因素

體育活動時(shí)的咳嗽見于運(yùn)動型哮喘，與季節(jié)或環(huán)境相關(guān)（如工作場地或居住

處有貓狗寵物、有刺激性氣味等）的咳嗽考慮支氣管哮喘的可能，伴有胃部燒灼

感的咳嗽可能為胃-食管反流性咳嗽，清嗓子樣的咳嗽常是上氣道受到刺激的癥

狀。

（三）咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

突發(fā)性咳嗽常由于吸人刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管支氣管引

起；發(fā)作性咳嗽可見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核；慢性咳嗽多見于鼻后滴流綜合征、咳嗽

變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽；夜間咳嗽常見于左

心衰竭、支氣管哮喘等；晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張；進(jìn)食時(shí)咳嗽

見于食管-氣管瘦；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴(kuò)張、膿胸并發(fā)支氣管胸膜

瘦、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。

(四)咳嗽的性質(zhì)

咳嗽無痰或痰量少稱為干性咳嗽，干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉

炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、

原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等?？人园橛刑狄号懦龇Q之為濕性咳嗽，常見于

支氣管肺部感染性疾病。

(五)咳嗽的音色

咳嗽聲音嘶啞多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；金屬音咳嗽多為縱

隔腫瘤、主動脈瘤或癌腫直接壓迫氣管所致；雞鳴樣咳嗽，即持續(xù)陣發(fā)性劇咳伴

高調(diào)吸氣回聲多見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等；犬吠樣咳嗽

多見于喉頭痙攣；短促的輕咳見于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；咳嗽聲

音低微可見于聲帶麻痹、嚴(yán)重肺氣腫、全身衰竭、呼吸肌無力者。

(六)咳痰的性狀和痰量

(1)痰的性質(zhì)?？煞譃轲ひ盒?、漿液性、膿性和血性。黏液性痰見于急慢性

支氣管炎、支氣管哮喘、早期肺炎、肺結(jié)核等；漿液性痰見于肺水腫，膿性痰見

于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染，血性痰可見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌

等。

(2)痰的顏色。清痰或白痰提示炎癥細(xì)胞數(shù)量較少，黃痰與大量膿細(xì)胞有關(guān)，

細(xì)菌感染和病毒感染均會產(chǎn)生大量黃膿痰。鐵銹色痰是典型肺炎鏈球菌肺炎的特

征；黃綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出提示有真菌

感染；粉紅色泡沫痰則是肺水腫的特征；巧克力樣痰見于阿米巴肺膿腫；血痰見

于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見于肺吸蟲病；灰色或黑色痰見于

肺塵埃沉著病。

(3)痰的氣味。痰液帶有難聞的糞臭味提示為厭氧菌感染，并伴有組織破壞，

痰液呈葡萄或水果味常與銅綠假單胞菌感染有關(guān)，

(4)痰的黏稠度與痰量。黏稠的痰液多見于囊性纖維化，大量的泡沫稀痰可

能與支氣管肺泡細(xì)胞癌有關(guān)，凝膠樣的痰液提示肺泡蛋白沉著癥。痰量增多常見

于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘦。支氣管擴(kuò)張癥者特征性的痰液表現(xiàn)是痰

量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死

物質(zhì)。

(七)咳嗽的伴隨癥狀

(1)發(fā)熱。高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見于肺結(jié)核等。

(2)胸痛。多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。

(3)呼吸困難。多見于上氣道梗