圍手術(shù)期糖尿病管理

目錄合成代謝分解代謝代謝平衡

胰島素血糖降低升高打破平衡

血糖

酮體

15%18%34%對34個隨機對照研究進行系統(tǒng)的回憶和meta-分析 其中14個研究對死亡率進行評估，20個研究對低血糖發(fā)生率進行分析比較干預組和對照組死亡及低血糖發(fā)生情況關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南Pathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeAimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusion

目錄血糖控制的目的老年病人的特點

目錄*中國糖尿病防治指南*中國糖尿病防治指南1.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.防止低血糖的發(fā)生，因其對病人的危害性比高血糖更甚方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量生理鹽水加胰島素50uRI+49.5ml生理鹽水血糖值胰島素輸注速度〔mmol/L〕〔Units/hr〕4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素

葡萄糖液加胰島素抵消量補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便

目錄IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml〔相當于葡萄糖75～100g〕以1:6的比例參加胰島素〔每6g葡萄糖參加1u的胰島素〕必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食方案在原健康飲食的根底上，適當增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量血糖管理血糖管理血糖管理當改為皮下注射時，可用“三短一長〞:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+根底胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％其中1／2作為根底量，其余1／2為餐前量目錄治療前治療3天后CSIIMSII陳非等.第四軍醫(yī)大學學報.2007;28:126-128

P<0.01P<0.05FBGPBGFBGPBG陳非等.第四軍醫(yī)大學學報.2007;28:126-128時間〔天〕*CSIIvsMSIIP<0.01時間〔天〕85.4%*53.2%4.6*11.8時間〔天〕2.2*8.519.6*26.2血糖達標時間住院時間CSIIMSII國際和國內(nèi)指南均推薦：速效胰島素類似物成功應用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素——更快血糖達標的胰島素制劑ADA.DiaetesCare.2004;27:s110.中國胰島素泵治療指南2021年版母義明等.胰島素泵胰島素泵標準治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2021年第一版2004ADA胰島素泵共識2021中國胰島素泵治療指南胰島素泵標準治療教程速效胰島素類似物藥代動力學更理想速效胰島素類似物更快起效作用持續(xù)時間短

藥代動力學特點更適合胰島素泵應用JeandidierNetal.DiabetesMetab.2021Sep;34(4Pt2):425-38ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S110母義明等.胰島素泵胰島素泵標準治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2021年第一版16:0020:00

24:004:008:0012:008:00血漿胰島素水平堵管、漏液、注射部位感染是發(fā)生輸注系統(tǒng)故障最主要的原因胰島素結(jié)晶被認為是堵管和感染的促進因素成功應用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素——預防堵管的發(fā)生2021AACE胰島素泵管理共識1.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2021;16:746-62.2.母義明等.胰島素泵胰島素泵標準治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2021年第一版胰島素結(jié)晶——與胰島素制劑種類有關(guān)堵管可能造成嚴重后果胰島素泵管道堵塞可造成胰島素輸注障礙，引起血糖的增高，甚至會導致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒風險增加！母義明等.胰島素泵胰島素泵標準治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2021年第一版諾和銳?卓越的藥代動力學

較人胰島素更適合在泵中應用HeinemannLetal.DiabetMed1996;13:683-684諾和銳?：快速起效、快速達峰、快速恢復到根底狀態(tài)血清胰島素水平(pmol/L)健康志愿者，0.2U/kg，皮下注射N=24t=10小時諾和銳?可溶性人胰島素諾和銳?：

與人胰島素相比，血糖達標更快李延兵等.中華醫(yī)學雜志2005;85(35):2472-2476可溶性人胰島素諾和銳?2型糖尿病，N=59達到理想血糖控制所需的時間(天)P=0.002P＜0.001空腹血糖餐后血糖2162諾和銳?：與短效人胰島素及賴脯胰島素相比具有更佳的血糖譜平均血糖(mg/dl)

16周時8點血糖譜時間0100125150175200225早餐前早餐＋90分鐘午餐前午餐＋90分鐘晚餐前晚餐＋90分鐘睡前02：00

P=0.019

P=0.002諾和銳?(n=59)人胰島素(n=59)賴脯胰島素(n=28)Bode,etal.DiabetesCare.2002;25:439–441型糖尿病諾和銳?：

與人胰島素相比，血糖達標時用量更少李延兵.等.中華醫(yī)學雜志2005;85(35):2472-24762型糖尿病，N=59諾和銳?人胰島素平均胰島素基礎(chǔ)率(U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6

諾和銳?人胰島素P=0.005每日胰島素總劑量(U/d)02040604836諾和銳?

與人胰島素相比，低血糖發(fā)生率更低BodeB,etal.DiabetesCare.2002;25:439–444P=0.034

諾和銳?人胰島素0481210.56.7所有低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)1型糖尿病N=146P=0.004

諾和銳?人胰島素00.30.61.20.90.5夜間低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)0.9平均結(jié)晶程度評分

諾和銳?N=19人胰島素N=100.30.31.10.7泵池導管P≤0.05P≤0.05BodeBW,

etal.DiabetesCare.2001;24:69–72諾和銳?VS短效人胰島素：更少結(jié)晶堵管臨床研究：諾和銳?、賴脯胰島素、谷賴胰島素

應用于胰島素泵治療T1DM的比較隨機、開放、交叉臨床研究289例1型糖尿病患者隨機分到三組隨機第一階段01326時間〔周〕谷賴胰島素第二階段諾和銳?賴脯胰島素諾和銳?諾和銳?谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素第三階段3912人未完成試驗6人未完成試驗5人未完成試驗1人未完成試驗3人未完成試驗5人未完成試驗2人未完成試驗2人未完成試驗0人未完成試驗ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2021,13:607-14.諾和銳?：

更少發(fā)生不能解釋的高血糖和/或堵管P<0.001P<0.001ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2021,13:607-14.P<0.001P<0.001P=0.015P=0.073不能解釋的高血糖和/或堵管月發(fā)生率諾和銳?谷賴胰島素賴脯胰島素堵管月發(fā)生率不能解釋的高血糖月發(fā)生率不能解釋的高血糖：血糖>16.7mmol/L月發(fā)生率：例/患者/月P=0.009P=0.019諾和銳?谷賴胰島素賴脯胰島素重度酮癥和/或出現(xiàn)酮癥酸中毒風險月發(fā)生率〔例/患者/月〕諾和銳?：更少發(fā)生酮癥酸中毒ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2021,13:607-14.諾和銳?谷賴胰島素賴脯胰島素諾和銳?：低血糖發(fā)生率更低發(fā)生率〔例/患者年〕P<0.001P<0.001夜間低血糖發(fā)生率〔例/患者年〕P=0.563P=0.186重度低血糖ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2021,13:607-14.諾和銳?谷賴胰島素賴脯胰島素整體低血糖P=0.008P<0.001發(fā)生率〔例/患者年〕在使用過程中應根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整應用諾和銳?進行CSII：

胰島素泵劑量設(shè)定——初始總量用胰島素泵時一日胰島素總量1型糖尿病:一日總量=體重(kg)Ｘ(0.4~0.5)2型糖尿病:一日總量=體重(kg)Ｘ(0.5~0.8)未接受過胰島素治療的患者中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會&中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會聯(lián)合制定.中國胰島素泵治療指南應用諾和銳?進行CSII：胰島素泵劑量設(shè)定

——已經(jīng)使用胰島素患者的初始總量設(shè)定用泵前血糖仍高，極少或無低血糖者:胰島素用量不變用泵前經(jīng)常發(fā)生低血糖者:一日胰島素用量=用泵前總量Ｘ70%用泵前血糖控制好，無低血糖的:一日胰島素用量=用泵前總量Ｘ75－85%已經(jīng)使用胰島素的患者在使