肝硬化d講課資料

肝硬化什么叫肝硬化？肝臟的生理功能代謝功能膽汁生成和排泄解毒作用免疫功能凝血功能其它肝硬化的病因病毒性肝炎酒精膽汁淤積循環(huán)障礙藥物或化學(xué)毒物免疫疾病寄生蟲感染遺傳和代謝疾病營養(yǎng)障礙原因不明發(fā)病機制和病理肝硬化組織學(xué)特點：肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞假小葉形成。由幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含0~3支中央靜脈再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，細(xì)胞排列極不規(guī)則肝細(xì)胞變性、壞死和再生發(fā)病機理：正常肝臟組織肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門脈高壓形成發(fā)病機理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成

鏡下典型病理改變-纖維增生與假小葉

病理大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見病理再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性臨床表現(xiàn)代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期癥狀顯著界限不清肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨

床

表

現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化道癥狀消瘦乏力肝病面容黃疸納差全身癥狀臨床表現(xiàn)：失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化吸收不良：葷食后易瀉營養(yǎng)不良：重時可因衰弱臥床不起黃疸：多為肝細(xì)胞性黃疸，提示肝細(xì)胞壞死出血和貧血：凝血因子減少、脾亢等所致內(nèi)分泌失調(diào)不規(guī)則低熱：感染或肝臟對致熱因子滅活降低低蛋白血癥性激素：雌激素增多，雄激素減少。肝掌、蜘蛛痣、毛發(fā)脫落、男性女乳、月經(jīng)失調(diào)。腎上腺皮質(zhì)功能：皮膚色素沉著、面色黑黃、晦暗無光。抗利尿激素：腹水。甲狀腺激素：總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱撸瑖?yán)重者亦低。手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅稱肝掌蜘蛛痣圖示肝掌和蜘蛛痣腹水門-腔側(cè)支循環(huán)開放脾功亢進(jìn)及脾大

門靜脈高壓腹水腹水：肝功能減退和門脈高壓共同導(dǎo)致鈉、水潴留。①、門靜脈壓力增高。②、有效血容量不足。腎血容量減少，排鈉、排尿量減少。③、低蛋白血癥。<30g/L④、繼發(fā)性醛固酮增多，致腎鈉重吸收增多?？估蚣に胤置谠龆啵顾奈赵黾?，水、鈉出溜，尿量減少。⑤、淋巴液生成過多。腹水腹水及腹壁靜脈曲張腹水蛙狀腹門靜脈壓力增高，超過1.96kpa(200mmH2O)時)食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴張腹膜后吻合支曲張脾腎分流側(cè)支循環(huán)開放常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下主要原因為脾臟淤血。上消化道大出血時，脾臟可暫時縮小、甚至不能觸及，這對鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和／或紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。脾亢肝硬化的主要診斷依據(jù)是：①病史病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調(diào)史。②肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。③肝功能減退的臨床表現(xiàn)。④門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。⑤肝活檢有假小葉形成。診斷一、１、血常規(guī)代償期多正常，失代償期可有貧血。２、尿常規(guī)多無變化，黃疸時有膽紅素。二、肝功能試驗★代償期正?；蜉p度異常?！锸Т鷥斊凇馎LT，AST?！裱灏椎鞍??！袂虻鞍?。●凝血酶原時間PT延長。

●

膽紅素代謝障礙。實驗室和其他檢查（1）反映肝實質(zhì)損害的指標(biāo)

主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。、

其中ALT是最常用的敏感指標(biāo)，1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高，

數(shù)值超過ALT往往提示肝實質(zhì)損害嚴(yán)重，是慢性化程度加重的標(biāo)志。實驗室和其他檢查肝功能檢查（2）反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標(biāo)

主要包括：總膽紅素（TBil）、直、間接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血膽汁酸（TBA）、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ—GT）及堿性磷酸酶（ALP）等。肝細(xì)胞變性壞死，膽紅素代謝障礙或者肝內(nèi)膽汁淤積時，可以出現(xiàn)上述指標(biāo)升高。溶血性黃疸時，可以出現(xiàn)間接膽紅素升高。實驗室和其他檢查肝功能檢查（3）反映肝臟合成功能的指標(biāo)

主要包括白蛋白、前白蛋白、膽堿脂酶及凝血酶原時間和活動度等。

長期白蛋白、膽堿脂酶降低，凝血酶原活動度下降，補充維生素K不能糾正時，說明正常肝細(xì)胞逐漸減少，肝細(xì)胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝臟儲備功能減退，預(yù)后不良。實驗室和其他檢查肝功能檢查（4）反映肝纖維化的指標(biāo)主要包括:Ⅲ型前膠原（PⅢP）、Ⅳ型膠原透明質(zhì)酸（HA）、層連蛋白（LN）等.

這些指標(biāo)可以協(xié)助診斷肝纖維化和早期肝硬化。實驗室和其他檢查肝功能檢查（5）肝臟凝血功能的檢測指標(biāo)

肝臟能合成除Ⅲ因子（組織因子）以外的全部凝血因子，在維持正常凝血機能中起重要作用。

肝病患者的凝血因子合成均減少，臨床可出現(xiàn)牙齦、鼻黏膜出血，皮膚淤斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。一般最早出現(xiàn)、減少最多的因子Ⅶ，其次是因子Ⅱ和Ⅹ，最后出現(xiàn)，減少最少的是因子Ⅴ。

實驗室和其他檢查肝功能檢查A、凝血酶原時間（PT）正常值為11～15秒，較正常對照延長3秒以上有意義。急性肝炎及輕型慢性肝炎PT正常，嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死及肝硬化病人PT明顯延長。PT是反映肝細(xì)胞損害程度及判斷預(yù)后較敏感的指標(biāo)。B、凝血酶原活動度（PTA）正常值為80%~100%。其臨床意義同PT。C、肝促凝血活酶試驗（HPT）是測定肝臟儲備功能的方法之一，能敏感而可靠地反映肝損害所造成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ合成障礙。臨床檢測表明，急性肝炎、慢性活動型肝炎、肝硬化和亞急性重型肝炎病人在病程的各個階段，其HPT降低。病情越重，HPT越低。當(dāng)肝病發(fā)展到肝細(xì)胞功能衰竭時，其HPT均顯著下降，一般多低于0.5.若HPT逐漸依次恢復(fù)，則預(yù)后良好。近期新增五項肝功能檢查最新項目，具體如下：1、甘膽酸（CG）：當(dāng)肝細(xì)胞受損或膽汁淤滯時，血液中CG含量就明顯增高，反映肝細(xì)胞的損害比目前臨床上常用的ALT等更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，對區(qū)別慢性肝炎病情嚴(yán)重程度有幫助。2、鐵蛋白（SF）：在肝內(nèi)合成并儲存，肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)可使SF合成增加，肝細(xì)胞變性壞死可使SF釋入血中。SF上升程度與肝細(xì)胞受損輕重呈平行關(guān)系，但在嚴(yán)重低蛋白血癥、缺鐵性貧血可明顯降低。3、前白蛋白（PA）：對早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義。病愈重值愈低。4、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：是肝臟合成的一種糖蛋白，主要功能是運轉(zhuǎn)鐵。

急性肝炎時TF升高。

慢性肝炎、肝硬化則可低。

其他多種感染時TF降低。缺鐵性貧血和妊娠末期TF升高。5、膽汁酸（TBA）：是肝排泄的主要有機陰離子，其代謝情況主要受肝臟控制。

當(dāng)肝功能損害時，其升高往往比膽紅素早而明顯。因此能更敏感地反映肝損害。免疫功能檢查

★細(xì)胞免疫T淋巴細(xì)胞數(shù)?！矬w液免疫IgG、IgA、IgM?！镒陨砜贵w出現(xiàn)（ANA、AMA、SMA）★病毒性肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。

實驗室和其他檢查腹水檢查★多為漏出液?！镒园l(fā)性腹膜炎Rivalta試驗（+）、WbC>500x106/L，PMN>250x106/L（多形核白細(xì)胞）★血性腹水應(yīng)疑為癌。實驗室和其他檢查B超檢查★肝脾大小、形態(tài)(早期:肝回聲強、粗大,脾大不能觸及,但B超可發(fā)現(xiàn))★門靜脈大于14mm、脾靜脈增寬。脾厚大于40mm★腹水(晚期肝縮小、門靜脈增寬、腹水)。乙肝后肝硬化失代償期，可見肝臟萎縮，大量腹水實驗室和其他檢查食管吞鋇X線檢查食管靜脈曲張呈蚯蚓狀或蟲蝕樣。胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。

X線鋇餐見蚯蚓樣食管下1/3增寬,充盈缺損實驗室和其他檢查胃鏡檢查★靜脈曲張部位、程度?！锷舷莱鲅獣r明確出血部位。實驗室和其他檢查胃鏡下見食管靜脈曲張右圖為中度曲張,見4條曲張靜脈,直徑小于5mm肝穿活檢可早期發(fā)現(xiàn)及確定診斷。見假小葉形成腹腔鏡檢查觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變?？尚谢顧z。

實驗室和其他檢查Child-Pugh分級A級:5–6分；B級:7–9分；C級:10–15分)

項目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<3434~51>51白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時間（延長秒數(shù)）<44~6>6腹水無少多肝性腦病無1~2期3~4期鑒別診斷腹水及腹部膨隆的鑒別：結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎慢性腎炎、腎病綜合癥腹腔內(nèi)腫瘤巨大卵巢囊腫鑒別診斷肝脾大鑒別：原發(fā)性肝癌慢性肝炎血吸蟲病血液病鑒別診斷肝硬化并發(fā)癥鑒別：上消化道出血鑒別：潰瘍、糜爛、胃癌肝性腦?。旱脱?、酮癥酸中毒、尿毒癥肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死肝肺綜合征：肺部感染、哮喘并發(fā)癥上消化道出血★本病最常見的并發(fā)癥★大量嘔血和/或黑糞。★易誘發(fā)肝性腦病。★病死率高。★原因●食管、胃底靜脈曲張出血●門脈高壓性胃病，●消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎并發(fā)癥膽結(jié)石高達(dá)30%，且隨肝功能失代償程度加重，膽石癥發(fā)生率升高。機制：膽汁酸減少，降低膽紅素及膽固醇的溶解性庫普弗細(xì)胞減少，易感染，壞死組織提供結(jié)石核心脾亢導(dǎo)致慢性溶血，游離膽紅素增加雌激素抵抗縮膽囊素，排空障礙。并發(fā)癥感染★原因抵抗力低下★常見感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道感染、肺部腸道及尿路感染?！褡园l(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭氏陰性桿菌表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水迅速增長（或持續(xù)不減）、腹膜刺激征等。并發(fā)癥門靜脈血栓形成或海棉樣變門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈均可發(fā)生。肝內(nèi)型門脈高壓進(jìn)展為肝前性門脈高壓，甚至可至小腸壞死、腹膜炎、休克。脾切除術(shù)后常見，25%。治療肝素抗凝，80%可通。置管至腸系膜上動脈后，微量泵泵入尿激酶溶栓。TIPS或手術(shù)。并發(fā)癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂★低鈉血癥★低鉀低氯血癥★代謝性堿中毒可誘發(fā)肝性腦病，持續(xù)重度低鈉血癥（<125mmol/L）易引起肝腎綜合征。并發(fā)癥肝性腦病

最嚴(yán)重，最常見死因。消除誘因應(yīng)及時防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水。

并發(fā)癥肝腎綜合征診斷：肝硬化合并腹水急進(jìn)型血清肌酐濃度2周內(nèi)升至2倍或>226，緩進(jìn)型>133停利尿劑2天以上并經(jīng)白蛋白擴容（1g/kg·d）后，肌酐無改善排除休克、腎毒性藥物、擴血管藥物、腎實質(zhì)疾病預(yù)后：80%急進(jìn)型2周內(nèi)死亡。緩進(jìn)型轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性腹水，平均存活1年。并發(fā)癥肝肺綜合征發(fā)紺呼吸困難低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征杵狀指（趾）肝硬化并發(fā)癥原發(fā)性肝癌★短期內(nèi)肝迅速增大。★持續(xù)性肝區(qū)痛?！锔伪砻婺[塊。★血性腹水。腹