醫(yī)院行政管理管控規(guī)章制度

第一章行政管理管控管控方面的制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握

情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2.深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、

后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)

院管理管控管控工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議,

表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3.院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例

的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)

人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、后勤保障及

科室管理管控管控等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意

見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2.行政查房前，相關(guān)樂能科室要到基層了解情況，聽取意見反映,

作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3.行政查房所涉及的合適的合適的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相

關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管控管控工作

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量

方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施,

并有反饋記錄文件。

2.緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管控管控的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在

的不良事件與缺陷，要從管理管控管控的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序

中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3.每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安

全管理管控管控”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作

會(huì)議。

二、會(huì)議制度

（一）院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參加。每周一次，傳

達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

（二）院周會(huì)：由院長(zhǎng)或其中一位院領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、

護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，

布置本周工作。

（三）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參

加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

（四）門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，所有在門診工作

的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)

態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理管控管控等有關(guān)問題,

協(xié)調(diào)各科工作。

（五）晨會(huì)：由病房主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨

上班十五分鐘內(nèi)召開，傳達(dá)上級(jí)指示，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯

報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理管控管控工作中存在的主要問題，布置

當(dāng)日工作。

（六）全院職工大會(huì)：由人力資源部主任主持，全院職工參加，

每年一至二次，進(jìn)行全院工作的總結(jié)和規(guī)劃。

三、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)

員全院力量搶救的病員時(shí)；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、

新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,

發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí);

6.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；

7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；

9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

10.院內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非

辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急

通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員

的工作情況。

2.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對(duì)病危患者，要到床前了解病情

及治療監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況,

了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科、

護(hù)理部和院長(zhǎng)。

3.醫(yī)院要確定總值班人員的職貢與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交

接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)

委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意

識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、

四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止

污染和交叉感染。

4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制

度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢

氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

六、病歷管理管控管控制度

（一）病歷回收制度

1.所有病歷執(zhí)行一周歸檔制，即患者出院后一周內(nèi)（工作日時(shí)間）

住院病歷應(yīng)回收至病案室。

2.死亡患者病歷要求執(zhí)行48小時(shí)歸檔制。歸檔前未進(jìn)行死亡病

例討論的，需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱

制度》中相關(guān)規(guī)定。

3.所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科

主任評(píng)分在歸檔前完成。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。

4.超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納

入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

（三）病歷借閱制度

1.病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理管控管控模式。

2.患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

4.所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手

續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

5.借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記表》，所有表格合適的

合適的內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。

6.病歷封閉式管理管控管控中根據(jù)特殊要求保留以下3個(gè)出口，

原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一般不得出借。

（1）醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治

醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字

的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

（2）進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死

亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)

行雙簽字制后方可借閱。

（3）特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請(qǐng)方可

借閱。

7.除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以

下情況。

(1)病歷的返回完善。

(2)護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士(長(zhǎng))對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

(3)藥房查閱相關(guān)資料。

(4)醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。

(5)所有病歷復(fù)印工作。

(6)本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室

內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

(7)除此以外未說明的其他情況。

8.對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借

他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法

追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

(四)病歷復(fù)印制度

1.運(yùn)行中的住院病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由主管

醫(yī)師攜帶和保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至醫(yī)院病案室復(fù)印；復(fù)印時(shí)，申

請(qǐng)人必須在場(chǎng)。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)

務(wù)人員。

2.病案室受理復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予

以提供。

3.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公

安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證

明后予以協(xié)助。

4.受理復(fù)印申請(qǐng)人范圍。

(1)患者本人或其代理人。

(2)死亡患者近親屬或其代理人。

(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

5.復(fù)印時(shí)需提供的證明材料

(1)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

(2)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身

份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近

親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、

死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)

系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材

料。

(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同合約合約復(fù)印件，

承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定定證明

材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同合約合約復(fù)印件，承辦人員的

有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

合同合約合約或者法律另有規(guī)定的除外。

6.復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無誤后加蓋醫(yī)院印記，病案

室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。

7.復(fù)印范圍：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院

記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、

特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)

告、護(hù)理記錄、出院小結(jié)。其余部分不予復(fù)印。

8.發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理

條例》中相關(guān)規(guī)定。

9.復(fù)印地點(diǎn)：病案室

（五）病歷保管制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理管控管控，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控

管控條例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理管控管控

規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、

偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.有通風(fēng)、照明、干燥的專門房間作為病案室，并保持病案整潔

有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

2.醫(yī)院必須配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、

住院）的收集、整理和保管工作。為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住

院患者建立病歷及保存病案。

3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔

案唯一及永久性的編號(hào)。

（六）病歷質(zhì)量控制制度

1.病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)審閱。

（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控員登記缺陷和錯(cuò)誤后，

通知科室去修改。質(zhì)控員將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2.對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控員提出建議,

報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間

學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)

基本工資。

3.質(zhì)控員堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量檢查，針對(duì)平常病歷書

寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)

告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)

告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量

檢查合適的合適的內(nèi)容。

4.不合格的控制

(1)未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。

(2)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

5.病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理管控管控的職責(zé)

(1)主治醫(yī)師職責(zé)

①指導(dǎo)及檢查住院醫(yī)師病歷的書寫；督促做好返修工作。

②組織簽首頁，核對(duì)首頁所屬的診斷，檢查首頁是否填寫齊全，

病歷合適的合適的內(nèi)容是否完整，有無重大缺漏。

(2)科主任職責(zé)

①各科主任結(jié)合查房定時(shí)檢查主治醫(yī)師的病案管理管控管控工

作，方式可自定。

②各科可安排本?？迫藛T輔助病房主治醫(yī)師醫(yī)療及病案質(zhì)量的

指導(dǎo)及把關(guān)工作O

⑶病案室質(zhì)控人員職責(zé)

①完成全院病案上架前的抽檢工作。

②定期（一季、半年、1年）將病案檢查情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科及院長(zhǎng)，

包括每季度1次抽查病案評(píng)分。上報(bào)合適的合適的內(nèi)容包括：

a.欠缺較多的住院醫(yī)名單（前2名）；

b.病歷質(zhì)量管理管控管控存在的問題。

c.全院各科病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)表。

每年1?2次為臨床醫(yī)師講課，提出有關(guān)病案書寫存在的問題及

要求，對(duì)象包括新來的住院醫(yī)師及主治醫(yī)師。

（4）醫(yī)務(wù)科職責(zé)

①定期對(duì)病房病歷書寫工作抽查，包括病案24h完成的情況及

合適的合適的內(nèi)容有無重大欠缺等。

②醫(yī)務(wù)科對(duì)自查資料及病案室、各科反饋的資料經(jīng)綜合處理，

最后采取行政手段予以獎(jiǎng)懲。

（五）門、急診部主任職責(zé)

門、急診觀察室書寫的病案由門診部主任負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查。

（六）護(hù)理部主任職責(zé)

護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量檢查。

七、病歷管理管控管控獎(jiǎng)懲暫行辦法

1.為了規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯(cuò)、

醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的相關(guān)規(guī)定制定本辦

法，完善病歷評(píng)審制度。

2.病歷質(zhì)量依照《廣東省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東

省門診病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。

3.本辦法所稱病歷是指經(jīng)科室質(zhì)控小組檢查、簽名認(rèn)可并到病案

室的歸檔病歷。住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)過科室主任簽名到病案室,

該病歷則被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。

4.故意毀壞病歷，追究責(zé)任。責(zé)任人罰款500元，全院通報(bào)，寫

出檢查，一周內(nèi)補(bǔ)寫病歷。病歷發(fā)生丟失，屬主管醫(yī)師責(zé)任的扣罰主

管醫(yī)師100元，并責(zé)令其科室督促責(zé)任人在一周內(nèi)重寫恢復(fù)該病歷，

屬其他人責(zé)任的，扣罰其100元，并要求科室在一周內(nèi)補(bǔ)寫。醫(yī)務(wù)人

員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，

除給予其責(zé)任人每份罰款500元外，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條

例》等法律法規(guī)，視情節(jié)輕重，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，直至

提請(qǐng)衛(wèi)生主管部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)

關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5.強(qiáng)化科室質(zhì)控小組的作用，科室質(zhì)控小組要對(duì)本科的病歷認(rèn)真

進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)控。

6.歸檔病歷必須符合甲級(jí)病歷要求，對(duì)達(dá)不到要求者分別給予以

下處罰：①如出現(xiàn)乙級(jí)病歷，主管醫(yī)師罰款50元，科主任罰款10

元。②如出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，取消主管醫(yī)師所在科室年終“評(píng)先、

評(píng)優(yōu)”資格，扣罰科室500元，主管醫(yī)師罰款250元，科主任罰款

50元。取消主管醫(yī)師本年度“評(píng)先、評(píng)優(yōu)”資格。③同一科室同一

年度內(nèi)出現(xiàn)兩份以上（含兩份）丙級(jí)病歷的，取消科室年終“評(píng)先、

評(píng)優(yōu)”資格，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話一次。個(gè)人每年度累計(jì)出現(xiàn)

兩份（含兩份）以上丙級(jí)病歷，責(zé)任人責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)1個(gè)月，

接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活

動(dòng)期滿，經(jīng)考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

7.對(duì)出現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病案的責(zé)任人，必須在一周時(shí)間內(nèi)重寫該病

歷，以達(dá)到甲級(jí)病歷為準(zhǔn)。

8.病人出院后病歷應(yīng)于一周內(nèi)歸檔，逾期者每天扣10元。

9.在上級(jí)主管部門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷問題，均按

以上合適的合適的方案的2倍金額對(duì)責(zé)任人和責(zé)任科室進(jìn)行處罰；對(duì)

問題嚴(yán)重給醫(yī)院造成不良影響的科室，年終取消其先進(jìn)科室的參評(píng)資

格，及其科室負(fù)責(zé)人“評(píng)先、評(píng)優(yōu)”資格。

10.住院病歷中非本科室人員書寫的部分不合格時(shí)（護(hù)理、手術(shù)、

化驗(yàn)、檢查報(bào)告單等），由主管醫(yī)師及時(shí)通知所屬部門負(fù)責(zé)人并以書

面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，同時(shí)要求更換合格文書。對(duì)該病歷資料制作人

處予20元罰金；如果主管醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)，而在病歷評(píng)審時(shí)發(fā)現(xiàn)，除對(duì)

該病歷資料制作人員處予20元罰金外，主管醫(yī)師負(fù)連帶責(zé)任，處罰

金10元。

11.不書寫門（急）診病歷者每份罰款50元；書寫不合格門（急）

診病歷者每份罰款10元。

12.醫(yī)院將組織專家對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審核、打分。病歷評(píng)審等級(jí)

以評(píng)審專家評(píng)審打分為依據(jù)。

13.院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組將不定期對(duì)專家審核后的病歷進(jìn)行抽查，對(duì)

不負(fù)責(zé)任的專家將給予每份病歷10元的經(jīng)濟(jì)處罰。

七、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

(1)臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按

時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。

(2)門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。

(3)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位

使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后

診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手

術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總

結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5.統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)

表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門

6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理管控管控制度

1.圖書室開放時(shí)間，為每日辦公時(shí)間。

2.凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，

持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱

覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損

壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。

5.做好醫(yī)護(hù)人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，定期

采購(gòu)文獻(xiàn)，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻(xiàn)保障體系。

6.圖書室工作人員應(yīng)對(duì)收集的文獻(xiàn)進(jìn)行登記、整理、分類、編目、

典藏，建立文獻(xiàn)目錄索引，方便讀者供閱。

7.圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。圖書閱覽室的布局

應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理管控管控。

8.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)

文獻(xiàn)資料，定期介紹新書刊合適的合適的內(nèi)容。

9.醫(yī)院有條件的話應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)圖書館自動(dòng)化管理管控管控，建立

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻(xiàn)檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料

查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。

九、進(jìn)修工作制度

1.進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際

能力統(tǒng)一相關(guān)相關(guān)計(jì)劃安排。

2.進(jìn)修工作由各主管部門負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，

嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶

教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，定期檢查，努力完

成。

3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，

不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助

理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主

任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。

5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)

業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。

6.進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)

師）簽名確認(rèn)。

7.醫(yī)療、護(hù)理管理管控管控部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情

況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。

8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡

劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回

單位處理。

9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由

本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備

等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)

醫(yī)院診療。

3.每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含

有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人

進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦

法。

5.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、

可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與

上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，或呼叫120中心救治。必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

6.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一

天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、

出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

7.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

8.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要合適的合適的內(nèi)容

有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意

事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。

9.逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨

訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診醫(yī)師介紹診療情況，以

保持服務(wù)連貫性。

10.病情不宜出院而病員或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸

阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，

由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離

院。

十一、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。

病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保

險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病

區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)

等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行

衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及

病房有關(guān)制度。

4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

5.對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日下午由病區(qū)將住院醫(yī)囑

全部送至住院處進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住

院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)

院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。

十二、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染

病員一般不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。

3.陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪

伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅

自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚?/p>

礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不

在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)

約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

十三、掛號(hào)工作制度

1.門診患者，應(yīng)先掛號(hào)后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，?duì)出診的科室

的各級(jí)醫(yī)師有公示欄。

2.掛號(hào)室分科掛號(hào)，開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。

3.掛號(hào)室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，

包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔

的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病

歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找至“門診號(hào)碼，

抽出病案，送至就診科室。

5.同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。

6.掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將

門診病歷交至患者本人。

9.按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。

10.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理管控管控制度存入銀

行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度

1.醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培

訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教育主要合適的合適的內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)

療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制

度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理管控管控措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)

學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理管控管控和發(fā)

展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)合適的合適的內(nèi)容。

3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人

員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并

在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。

（-）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終

身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理管控管控，院長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃，以及保證相關(guān)相關(guān)計(jì)劃完成的具體措施。

4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基

本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途

徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)相關(guān)相關(guān)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)

培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

十五、社會(huì)監(jiān)督制度

1.醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)貢管理管控管

控。

2.建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾

的反映與意見。

3.不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4.聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理管控管控的

重要合適的合適的內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施

辦法》。

3.醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制

度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)

德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期

考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以

及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差

者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者,

應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

十七、檔案管理管控管控制度

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理管控管控，各類

檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自

保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理管控管控，建立檔案統(tǒng)計(jì)制度,

對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔

案業(yè)務(wù)管理管控管控機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。

3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開展檔

案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全

檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制

度、檔案庫房管理管控管控制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料

保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理管控管控機(jī)關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、

防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)

的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并

予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共

場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí),

應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十八、信息部門管理管控管控制度

1.信息部門是受院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理管控管控職能的技術(shù)

科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)

和管理管控管控。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心合適的合適的內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建

設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)

實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、

試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

3.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考

量，在院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，

并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

4.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭(zhēng)取院方提

供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國(guó)家及行業(yè)

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化

發(fā)展需要的預(yù)算資金。

5.信息部門有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理管控管控部門發(fā)布

的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

6.參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,

制定相應(yīng)的管理管控管控制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理管控

管控制度應(yīng)包括但不限于：

（1）信息安全與保密管理管控管控；（2）信息共享管理管控管

控；（3）機(jī)房管理管控管控；（4）網(wǎng)絡(luò)管理管控管控；（5）數(shù)據(jù)庫管理

管控管控；（6）應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程；（7）信息標(biāo)準(zhǔn)化管理管控管控；（8）

用戶管理管控管控；（9）數(shù)據(jù)備份管理管控管控；（10）應(yīng)急事件處理

預(yù)案；（11）人員培訓(xùn)

7.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理管控管控服務(wù)的意識(shí)，參

照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息管理管控管控和服務(wù)的規(guī)范

化。

8.信息工程的立項(xiàng)、審批、實(shí)施、驗(yàn)收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、

論證手續(xù)，并接受財(cái)務(wù)和審計(jì)部門的監(jiān)督。

9.加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工

作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和

能力，以為臨床和管理管控管控部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

十九、醫(yī)院應(yīng)急管理管控管控制度

1.為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過，醫(yī)

院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理管控管控預(yù)案與實(shí)行的體制，同時(shí)在思想上

要有充分的準(zhǔn)備。

2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理管

控管控預(yù)案文件，并定期組織演練。

3.院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理管控管

控”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫

徹實(shí)施的職責(zé)，各級(jí)各類人員是執(zhí)行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。

5.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援

任務(wù)的應(yīng)急管理管控管控體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在

區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7.對(duì)各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院?jiǎn)T工以及其它

來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損

傷）時(shí)，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。

8.科室人員緊急替代：

白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不

能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成

該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，

可報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

夜間或節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅(jiān)持

完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽班人員接替，并報(bào)告科主任，如

有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

二十、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理管控管控制度

1.醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病

人安全的基本準(zhǔn)則。

2.醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程

序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。

3.醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置合適的合適的方案

的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)

定的要求。

(1)各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人

員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

(2)各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與

工作量相匹配。

(3)醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員

的數(shù)量與梯隊(duì)(含年齡和學(xué)歷層次)結(jié)構(gòu)合理，滿足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量

保證需要。

(4)當(dāng)床位使用率大于97%時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員

儲(chǔ)備機(jī)制。

(5)主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到

公開、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明

確的要求。

5.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)

際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均

是接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。

6.建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)(包

括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評(píng)估一次，

以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7,建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得

連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。

8.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

二十一、醫(yī)院各種標(biāo)示管理管控管控制度

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專

人負(fù)責(zé)管理管控管控。

2.所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)

行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨

意亂設(shè)。

4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖

制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及

時(shí)清除。

6.所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國(guó)家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)

習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

二十二、消防與安全管理管控管控制度

1.全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防

安全管理管控管控規(guī)定》的要求。

2.落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人

負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、

物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水

平。

3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，

切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、

認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理管控管控，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理

管控管控制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登

記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、

存儲(chǔ)、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕

性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理管控管控。

6.安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)

防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。

7.建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范

要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.逐級(jí)落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安

全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢

通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡

查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)與演練。

二十三、投訴處理管理管控管控制度

1.醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工

作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，對(duì)重

大事件投訴的信息迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，

3.通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增

加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對(duì)投訴問題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。

5.醫(yī)院應(yīng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理管控管控的機(jī)

制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。

6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通合適的

合適的內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

二十四、醫(yī)院信息公示制度

1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，

嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2.醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理管控管控，設(shè)置醫(yī)院

發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)

目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績(jī)效等。

4.向社會(huì)公開收費(fèi)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方

式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)

價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

5.醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。

二十五、員工意外傷害管理管控管控制度

1.醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)

損傷意外事件的管理管控管控文件，提供員工以遵循。

2.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）

的要求，制定有對(duì)員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處

理程序與整改措施。

3.應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避

免類似事件再發(fā)的措施。

4.應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損

傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的

基本知識(shí)與程序。

二十六、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

（一）病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治。

1.享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)

地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治

服務(wù)；

2.享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診

斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

3.有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)

士的姓名；

4.有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切合適的合適

的內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不

宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

5.有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的

理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

6.有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的

影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

（二）有拒絕治療的權(quán)利。

1.病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬

不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說

明拒絕治療的危害。

2.在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和

醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。

（三）有要求保密的權(quán)利。

1.病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密

或隱私，有要求保密的權(quán)利；

2.病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的

隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三

者在場(chǎng)；

3.在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人

參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱

讀。

（四）病人在接受治療的過程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的

工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用，病人

有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

（五）病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，

病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)

誤，求得醫(yī)療。

（六）醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和

治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和

治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

（七）醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措

施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任

到人。

二十七、醫(yī)師外出會(huì)診管理管控管控制度

1.醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患

者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅

自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)管理管控管控部門接到會(huì)診邀請(qǐng)(用書面文件、或電話、

或電子郵件等方式)后，在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安

全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院(科)正常

臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情

形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；

(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)

的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4.醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理管控管控法

律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

5.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告

知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

6.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施

條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議

將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7.醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)

診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理管控管控部門。

8.會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照

實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)

酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利

益。

9.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理管控管控檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況

與其年度考核相結(jié)合。

二十八、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)

秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序

規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。

2.向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和妝費(fèi)信息、醫(yī)療服

務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

3.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作相關(guān)相關(guān)計(jì)劃與

工作總結(jié)，完成年度相關(guān)相關(guān)計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、

重大相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理管控管控情

況、人事管理管控管控情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

4.每半年至少召開一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的

作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的

醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

二十八、開具醫(yī)學(xué)證明書管理管控管控規(guī)定

醫(yī)學(xué)證明書是臨床醫(yī)生出具給病人用以證明其所患疾病的具有

法律效力的證明文書，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等

的重要依據(jù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)學(xué)證明書的管理管控管控工作，特

制定如下細(xì)則：

1.每位醫(yī)生都要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，親自診察病人，認(rèn)

真開具醫(yī)學(xué)證明書。并且應(yīng)對(duì)所作出的診斷負(fù)有法律責(zé)任。

2.休假證明書：

(1)原則上急診一般不超過三天，門診不超過一周?？捎芍髟\醫(yī)

師開具。

(2)慢性病病休一個(gè)月的，由所在科室主治醫(yī)師以上資質(zhì)的醫(yī)師

開具。

(3)休假證明書必須由各科室門診分診臺(tái)加蓋休假專用章后方能

生效。

3.診斷證明書：

(1)凡需開具涉及司法辦案、病退、評(píng)殘、保險(xiǎn)索賠、生育第二

胎等的疾病診斷證明書，須持有關(guān)部門的介紹信，方可由所在科室主

治醫(yī)師以上資質(zhì)的醫(yī)師開具，井逐項(xiàng)螯記在本科室診斷證明整記本上。

醫(yī)務(wù)科定期抽檢診斷證明登記本。

(2)門診出具的診斷證明書由門診大廳服務(wù)臺(tái)加蓋診斷證明專用

章后方能生效，蓋章工作人員必須同時(shí)做好登記工作。

4.醫(yī)學(xué)證明書的合適的合適的內(nèi)容應(yīng)有病歷記載，并與門診病歷

或出院小結(jié)相符。醫(yī)生不得開具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別

不相符的醫(yī)學(xué)證明書。

5.醫(yī)學(xué)證明書日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日，且蓋章有效。

6.由于違規(guī)出具醫(yī)學(xué)證明書引起的醫(yī)療糾紛需承擔(dān)糾紛所引起

的費(fèi)用，由出具醫(yī)學(xué)證明書的個(gè)人承擔(dān)。

注：診斷證明登記本需注明開具時(shí)間、病人姓名、性別、年齡、

診斷證明書合適的合適的內(nèi)容（涉及的特殊情況）、開具證明的醫(yī)師

簽字、蓋章護(hù)士簽字。

第二章醫(yī)療管理管控管控基本制度

一、首診負(fù)責(zé)制制度

1.首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為

首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，

而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診

斷和處理意見。

2.門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精

神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患

者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就

診。

3.如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病

歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診

或報(bào)告門診部進(jìn)行疑難病會(huì)診。

4.首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師

及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，

必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。

5.病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專

治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議由門診部主任根據(jù)病

情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)