醫(yī)院護(hù)理安全管理制度匯編

01第一節(jié)近似錯(cuò)誤與不良事件報(bào)告處理制度.pdf

02第二節(jié)護(hù)理安全預(yù)警信息快速上報(bào)制度.pdf

03第三節(jié)患者身份識(shí)別制度.pdf

04第四節(jié)護(hù)理警示標(biāo)識(shí).pdf

05第五節(jié)護(hù)患告知制度.pdf

06第六節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度.pdf

07第七節(jié)保護(hù)性約束管理制度.pdf

08第八節(jié)壓瘡管理.pdf

09第九節(jié)患者跌倒墜床管理.pdf

10第十節(jié)燙傷管理.pdf

11第十二節(jié)管道風(fēng)險(xiǎn)管理制度.pdf

12第十二節(jié)靜脈輸液管理制度.pdf

13第十三節(jié)藥物滲出管理.pdf

14第十四節(jié)靜脈炎管理規(guī)范.pdf

15第十五節(jié)輸血護(hù)理管理.pdf

16第十六節(jié)患者擅自離院管理制度.pdf

17第十七節(jié)預(yù)防走失高風(fēng)險(xiǎn)患者管理制度.pdf

18第十八節(jié)自殺其他行為紊亂患者的護(hù)理.pdf

19第十九節(jié)新生兒嬰兒安全制度.pdf

20第二十節(jié)護(hù)理投訴管理.pdf

21第二十一節(jié)護(hù)士職業(yè)安全管理.pdf

22第二十二節(jié)重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度.pdf

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（院感科）.pdf

臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）（醫(yī)務(wù)處）.pdf

手術(shù)安全核查制度（醫(yī)務(wù)處）.pdf

部門護(hù)理部編號(hào)

MBMM-001

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2004-08

修訂日期2020-05

項(xiàng)目近似錯(cuò)誤與不良事件報(bào)告處理制度

修訂次數(shù)第4次

1定義：

1.1近似錯(cuò)誤：指一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，但因?yàn)椴唤?jīng)意或及時(shí)的介入行

為，使原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生。

1.2不良事件：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的，任何預(yù)料之外的，不期望的可能影響

患者診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)的事件，以及影響醫(yī)院工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)

務(wù)人員人身安全的因素和事件。

護(hù)理不良事件根據(jù)發(fā)生原因分類：由于工作責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任性事

件：由于設(shè)備條件或技術(shù)水平的限制而造成的為技術(shù)性事件。

護(hù)理不良事件根據(jù)性質(zhì)、后果的輕重程度分類，分為I類事件，n類事件、

in事件、w類事件、v類事件、VI類事件、職業(yè)安全事件。

1.2.1I類事件：發(fā)生在患者身上的一般性錯(cuò)誤事件，但沒(méi)有造成任何不良

反應(yīng)或傷害者。

1.2.2II類事件：事件的錯(cuò)誤性質(zhì)比較嚴(yán)重，但未造成患者不良反應(yīng)或傷害

者；或事件雖然造成傷害，但不需要或只需要稍微處理者。

1.2.3in事件：事件的錯(cuò)誤性質(zhì)嚴(yán)重，但未造成患者嚴(yán)重后果者，需要額外

觀察、治療與處置。

1.2.4IV類事件：事件造成患者傷害，需額外觀察、治療外，還需手術(shù)、住

院或延長(zhǎng)住院時(shí)間等。

1.2.5V類事件：事件造成患者傷害，造成永久性殘疾或功能障礙。

1.2.6VI類事件：造成患者死亡。

1.2.7職業(yè)安全事件：護(hù)理人員在上班期間受到患者或者家屬辱罵、毆打等

人身攻擊；針刺傷等職業(yè)暴露；跌倒；損傷等。

1.3警訊事件：指與患者自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的意外死亡（如自殺）；

與患者自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的重大永久性功能喪夫；手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)患

者錯(cuò)誤；新生兒（嬰幼兒）被盜或抱錯(cuò)、輸錯(cuò)血或血制品等。

2近似錯(cuò)誤、不良事件的參考范圍

2.1近似錯(cuò)誤：因提前介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于患者身上。

如：

用藥近似錯(cuò)誤：發(fā)生在院內(nèi)藥品管理/儲(chǔ)存/調(diào)配/運(yùn)輸?shù)攘鞒讨械牟铄e(cuò)，但在

用于患者之前，被中途攔截且沒(méi)有對(duì)患者造成傷害。

診療近似錯(cuò)誤：在診療過(guò)程中，一旦工作人員操作不當(dāng)將會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重

后果，但錯(cuò)誤的操作被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或制止，而最終沒(méi)有對(duì)患者造成傷害。

2.2I類事件范圍：

2.2.1錯(cuò)誤執(zhí)行一般治療和一般性藥物（維生素類和溶媒類），對(duì)病情未造

成影響者。

2.2.2非一般性藥物按給藥時(shí)間延遲或提前給藥小于2小時(shí)者。

2,2.3執(zhí)行對(duì)象錯(cuò)誤，但是藥名、劑量、時(shí)間、給藥方式均相同者。

2.2.4錯(cuò)誤執(zhí)行各種治療飲食，對(duì)測(cè)情來(lái)造成影響者

2.2.5一般標(biāo)本采集錯(cuò)誤，對(duì)治療無(wú)影響者。

226因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致中危導(dǎo)管滑脫，未發(fā)生不良后果者。

2.2.7錯(cuò)誤執(zhí)行藥物皮試（青素類藥物除外），但沒(méi)用藥物且未發(fā)生不良后

果者。

2.2.8各類消毒包、器械包，因配制不全、滅菌處理不合格但未影響手術(shù)或

檢查者（即消毒供應(yīng)中心發(fā)現(xiàn)或使用科室使用前發(fā)現(xiàn)）。

2.2.9非高?；颊甙l(fā)生I期壓瘡，高危壓瘡患者發(fā)生II期壓瘡者。

2.2.10其他相當(dāng)于上述情形者

2.3n類事件范圍

2.3.1凡規(guī)定做皮試而未做皮試，用藥后無(wú)不良反應(yīng)（青霉素類藥物除外）；

做了皮試未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做，用藥物后無(wú)不良反應(yīng)者。

2.3.2非一般性藥物按給藥時(shí)間延遲或提前給藥超過(guò)2小時(shí)者。

233錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥等臨床治療者。

2.3.4誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)者應(yīng)禁食而未

禁食，以致拖延治療時(shí)間者。

2.3.5由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)間，但未造成不良

后果者。

2.3.6將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出但未于患者；發(fā)錯(cuò)器材包

或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物而未影響搶救者。已滅菌器械使用時(shí)發(fā)現(xiàn)有污物或血

跡者。

2.3.7各類消毒包、器械包，因配制不全、滅菌處理不合格而影響手術(shù)或檢

查者（即使用科室在使用時(shí)及現(xiàn)），但無(wú)不良后果者。

2.3.8靜脈輸液藥物外滲或外漏達(dá)到3級(jí)（腫脹直徑達(dá)15CM）,或高危藥外

滲達(dá)到2級(jí)（腫脹直徑達(dá)2.5CM）,但未造成感染和壞死者。

2.3.9非高危患者發(fā)生了II期壓瘡或高?；颊甙l(fā)生了III期及以上壓瘡，I度及

以上燙傷/凍傷/藥物灼傷者，且無(wú)不良后果。

2310因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致高危導(dǎo)管滑脫，未發(fā)生不良后果者。

2311護(hù)理投訴，沒(méi)有釀成糾紛。

2.3.12其他相當(dāng)于上述情形者。

2.4in類事件范圍

2.4.1不遵守值班、交接班制度、擅離職守或未按級(jí)別護(hù)理要求觀察病情，

患者病情發(fā)生重要變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，貽誤治療者。

2.4.2未做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)或做了青霉素過(guò)敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重

做，而將青霉素類藥物注入患者體內(nèi)但未發(fā)生不良后果者，其他藥物因上述情況

而發(fā)生不良后果者。

243錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成不良后果者。

2.4.5因查對(duì)不嚴(yán)，輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

2.4.5各種注射，白于消毒不嚴(yán)或部位選擇不當(dāng)，引起局部感染或因誤傷神

經(jīng)引起神經(jīng)短期麻痹，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果者。

2.4.6輸錯(cuò)血未造成不良后果者，輸血時(shí)污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、

凝血或輸血瓶?jī)?nèi)掉入異物影響治療搶救，造成浪費(fèi)者。

2.4.7危重患者、全麻術(shù)后的患者或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)（或有陪伴卻

未向陪伴交待注意事項(xiàng)）而發(fā)生墜床、跌倒，致使患者發(fā)生輕度受傷者。

248非高危患者發(fā)生HI期及以上壓瘡，II度及以上燙傷/凍傷/藥物灼傷，短

期治療難以治愈者。

2.4.9錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、

活檢組織等），影響檢查和治療者。

2.4.10因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致管道滑脫，并發(fā)生嚴(yán)重不良后果者。

2.4.11將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出用于患者；發(fā)錯(cuò)器械包或

包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。

2.4.12未遵守操作機(jī)程導(dǎo)致靜脈藥物外滲，造成局部組織感染壞死者。

2.4.13誤用未滅菌器械給患者檢查或治療，無(wú)嚴(yán)重不良后果者。

2.4.14接錯(cuò)手術(shù)患者或擺錯(cuò)手術(shù)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。

2.4.15手術(shù)室護(hù)理人員不按規(guī)定清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、

棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無(wú)嚴(yán)重不良后果者。

2.4.16產(chǎn)婦出院抱錯(cuò)嬰兒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)換回。

2417護(hù)理投訴釀成糾紛。

2.4.18其他相當(dāng)于上述情形者。

3護(hù)理不良事件處理原則：發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)（責(zé)

任組長(zhǎng)）、主管醫(yī)師口頭匯報(bào)，并積極采取措施，避免或減輕對(duì)患者健康的損害，

防止損害擴(kuò)大。

4近似錯(cuò)誤、不良事件呈報(bào)流程：書面上報(bào)內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)填寫、護(hù)

理部定級(jí)、科室負(fù)責(zé)整改、科護(hù)士長(zhǎng)追蹤整改效果，并作出評(píng)價(jià)。呈報(bào)期限如下：

4.1發(fā)生或發(fā)現(xiàn)近似錯(cuò)誤、I類事件、II類事件，7天內(nèi)上報(bào)，1個(gè)月內(nèi)討論，

發(fā)現(xiàn)延遲上報(bào)在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議通報(bào)批評(píng)。

4.2發(fā)生或發(fā)現(xiàn)HI類事件、IV類事件，24小時(shí)內(nèi)討論并上報(bào)，并作個(gè)案分析。

4.3發(fā)生或發(fā)現(xiàn)V類事件、VI類事件和警訊事件，白天立即上報(bào)護(hù)理部，夜

間報(bào)告護(hù)理總值班，根據(jù)事件性質(zhì)，必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)或總值班，并啟動(dòng)根本

原因分析。

4.4執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)近似錯(cuò)誤。主動(dòng)

上報(bào)近似錯(cuò)誤、護(hù)理不良事件者，每例給予20元獎(jiǎng)勵(lì)。發(fā)生不良事件的科室或

個(gè)人，如不按規(guī)定呈報(bào)，有意隱瞞，按情節(jié)輕重，酌情取消年終科室評(píng)先、個(gè)人

評(píng)優(yōu)資格。護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議通報(bào)批評(píng)，嚴(yán)重者護(hù)理部約談。in類事件、w類事件連續(xù)

發(fā)生3起及以上者，由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論確認(rèn)科室管理或個(gè)人為主

要責(zé)任者，取消科室、個(gè)人年終評(píng)優(yōu)。

5近似錯(cuò)誤、護(hù)理不良事件處理流程

5.1護(hù)士長(zhǎng)定期統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理不良事件，及時(shí)組織全科護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件

進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括事件經(jīng)過(guò)、原因分析、整改措施和事件分類。并根據(jù)科

室討論意見(jiàn)組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5.2科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)追蹤科片內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的情況。

5.3護(hù)理部每月對(duì)近似錯(cuò)誤、護(hù)理不良事件進(jìn)行核查、定性和分析整理，特

殊情況提交護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行討論定性。

5.4發(fā)生護(hù)理糾紛時(shí)，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封病歷資料，病歷

資料不得擅自涂改或銷毀，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。

5.5疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果或糾紛者，需要封存者由

醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)院保管。

附件1：近似錯(cuò)誤與不良事件報(bào)告流程

部門護(hù)理部編號(hào)MBMM-002

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-10

修訂日期2020-05

項(xiàng)目護(hù)理安全預(yù)警信息快速上報(bào)制度

修訂次數(shù)第3次

為了更好地保障護(hù)理安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，提前防范，從根源上減

少護(hù)理不良事件，確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，特制定本制度。

1護(hù)理安全預(yù)警信息范圍

1.1病人的病情變化，可使用病情變化早期警示評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估病情及時(shí)通

知醫(yī)生處理。

1.2高危壓瘡、高危墜床、高危藥品靜脈輸液治療外滲、靜脈穿刺點(diǎn)紅腫、

自殘傾向、自殺傾向、心理有問(wèn)題等；

1.3疑難護(hù)理問(wèn)題、常規(guī)護(hù)理措施無(wú)改善或護(hù)理問(wèn)題呈嚴(yán)重化趨勢(shì)；

1.4中重度藥物不良反應(yīng)、藥源性的過(guò)敏性休克、輸血反應(yīng)；

1.5溝通隱患：猝死、對(duì)醫(yī)院有怨言的病人或家屬、溝通不良可能導(dǎo)致糾紛

或投訴事件；

L6疑難、少見(jiàn)疾病或癥狀的旱期線索信息；

1.7發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷、治療以及醫(yī)囑等方面的缺陷將等致醫(yī)療不良后果的事件;

1.8醫(yī)療設(shè)備或器械存在的安全隱患；

1.9突發(fā)病人事件：批量傷、急診量高限、ICU高限、輸液量高限等、突發(fā)

停電、停水、治安事件（如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件）等；

1.10其他影響患者安全的隱患事件

2護(hù)理安全預(yù)警信息快速上報(bào)的形式

2.1當(dāng)班護(hù)士盡快（班內(nèi)）通過(guò)口頭、電話等形式，將安全預(yù)警信息上報(bào)給

責(zé)任組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)師或科主任，以便及時(shí)干預(yù)，消除可能的負(fù)面影響。

2.2護(hù)士長(zhǎng)酌情將安全預(yù)警信息上報(bào)給科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部/保衛(wèi)科/總值班以及

其他職能科室。

3護(hù)理安全預(yù)警信息快速上報(bào)獎(jiǎng)罰機(jī)制

3.1鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，科務(wù)會(huì)上表?yè)P(yáng)并酌情獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)發(fā)現(xiàn)并阻止不良事件或隱患發(fā)生、對(duì)解決或上報(bào)潛在糾紛者在科務(wù)會(huì)上予以表

揚(yáng)并給予酌情獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2對(duì)當(dāng)事人和發(fā)現(xiàn)不良事件者故意隱瞞不報(bào)，經(jīng)查實(shí)，予以批評(píng)教育，并

酌情處罰，嚴(yán)重者年終取消評(píng)優(yōu)資格。

附件1：病情變化早期警示評(píng)分系統(tǒng)

3210122

呼吸-<8-9-1415-2021-29>30

心率-<4040-5051-100100-110111-129130

收縮壓<7071-8181-100101-199->200-

對(duì)疼痛對(duì)聲音

神志無(wú)反應(yīng)清醒---

反應(yīng)有反應(yīng)

體溫-<3535.1-3636.1-3838.1-38.5>38.6-

尿量<10ml/h<30ml/h<45ml/h----

病人的評(píng)分1-3分，每2小時(shí)觀察并通知責(zé)任組長(zhǎng)，并報(bào)告主管醫(yī)師或值班

醫(yī)師；評(píng)分在4分或以上當(dāng)班護(hù)士至少每半小時(shí)重復(fù)評(píng)估一次，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)處

理。

附件2：護(hù)理安全預(yù)警信息快速上報(bào)流程

獲經(jīng)批準(zhǔn)

分管院長(zhǎng)日期2020-05

部門護(hù)理部/醫(yī)務(wù)處編號(hào)MBMM-003

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項(xiàng)目患者身份識(shí)別制度

修訂次數(shù)第6次

1來(lái)院就診的患者應(yīng)使用身份證或醫(yī)?？ǖ扔行ёC件掛號(hào)。

2門急診護(hù)士、醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療時(shí)需核對(duì)患者姓名、門診號(hào)、

出生年月等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符，憑有效證件及時(shí)改正

3住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”對(duì)傳染病隔離、藥物

過(guò)敏等特殊患者腕帶和床頭卡有標(biāo)識(shí)

4每位入院患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者及帶上患者姓名、性別、年齡、

住院號(hào)、病區(qū)等信息是否與患者電腦中的信息相符，佩戴腕帶時(shí)需經(jīng)兩人核對(duì)要

求患者口頭證實(shí)自己的姓名，對(duì)無(wú)法溝通的患者，應(yīng)清在場(chǎng)的家屬證實(shí)患者的身

份。無(wú)誤后為患者佩戴帶，患者出院時(shí)去除帶。

5在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格

執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)腕帶，確認(rèn)患者身份：（至少使用兩種患者識(shí)別的方式如住

院號(hào)-姓名，不得以床號(hào)或采用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。）

核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

6對(duì)需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無(wú)名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、急診、

意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者應(yīng)核對(duì)腕帶和電子病歷患者信

息并讓其近親屬陳述患者姓名和相關(guān)信息。

7患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程,急診、病房、手術(shù)室、ICU、

產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接，要有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記

8身份不明的急診患者，腕帶內(nèi)容包括姓名（無(wú)名+編號(hào)）、性別、年齡（不

詳）、住院號(hào)，如明確身份后，憑有效身份證號(hào)及時(shí)更換信息系統(tǒng)和腕帶信息，

并在病程錄或護(hù)理記錄中作相應(yīng)記錄。

9在急診備血的住院患者輸血時(shí)增加PID號(hào)核對(duì)。

獲經(jīng)批準(zhǔn)

分管院長(zhǎng)日期2020-05

附件1:患者身份識(shí)別流程

圖

部門護(hù)理部編號(hào)MBMM-004

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項(xiàng)目護(hù)理警示標(biāo)識(shí)

修訂次數(shù)第6次

1藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)

1.1在患者手腕帶上貼上藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)

2在床頭卡放藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)

（1.1）腕帶標(biāo)識(shí)

（1.2）床頭標(biāo)識(shí)

2氫氣筒標(biāo)識(shí)

2.1區(qū)備用氫氣筒在固定區(qū)域放置，在氧氣筒上掛有（有、防震、防火、防

油、防熱字樣）標(biāo)牌。

3高危跌倒標(biāo)識(shí)（床頭標(biāo)識(shí)）

4高危皮膚標(biāo)識(shí)

5VTE高危標(biāo)識(shí)

6高危藥物標(biāo)識(shí)

7地面防滑標(biāo)識(shí)

在地面積水、潮濕區(qū)放置防滑標(biāo)牌,

8膀胱沖洗標(biāo)識(shí)

白底紅字（膀院沖洗）方形標(biāo)牌掛于膀朧沖洗液處

9設(shè)備損壞，要維修標(biāo)識(shí)

紅底黑字標(biāo)識(shí)掛于設(shè)備上。

獲經(jīng)批準(zhǔn)

分管院長(zhǎng)日期2020-05

部門護(hù)理部編號(hào)MBMM-005

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-09

修訂日期2020-06

項(xiàng)目護(hù)患知情同意告知制度

修訂次數(shù)第5次

1病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和

拒絕治療。

2告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。對(duì)病人

反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄。

3患者入院后應(yīng)對(duì)病人和陪護(hù)進(jìn)行安全告知，防火、防盜、防跌，防燙傷,

禁止使用電器；遵守病區(qū)規(guī)章制度，禁止抽煙、酗酒，不得擅自離院等。

4護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)提供相關(guān)的健康教育，包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法

和應(yīng)急措施。

5護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)

解釋，使其了解治療護(hù)理過(guò)程中的不適及潛在危險(xiǎn)，并取得相應(yīng)的配合。

6護(hù)士在操作過(guò)程中不得訓(xùn)斥、命令病人，要做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心，應(yīng)熟

練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦，無(wú)論何種原因?qū)е虏僮?/p>

失敗時(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。

7操作后要告知病人和/或陪護(hù)注意事項(xiàng)，可能的不適等。

8護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)如PICC置管、刺激性藥物

經(jīng)外周靜脈用藥、門診治療（如封閉注射、留置鼻胃管、留置尿管、清潔灌腸等）

時(shí)，應(yīng)首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽字同意后，方可進(jìn)行操作，必要時(shí)

在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

9因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家

屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，做好記錄。

10使用較貴重的一次性醫(yī)療用品時(shí)，要向病人或家屬說(shuō)明，征得同意。

獲經(jīng)批準(zhǔn)

分管院長(zhǎng)日期2020-05

部門護(hù)理部編號(hào)MBMM-006

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2019-05

項(xiàng)目患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度

修訂次數(shù)第7次

1一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1.1患者轉(zhuǎn)運(yùn)由轉(zhuǎn)運(yùn)工人、護(hù)士及其它指定的員工通過(guò)輪椅、平車或病床從

原來(lái)部門/樓層轉(zhuǎn)運(yùn)到其它部門/樓層（如：將患者從急診科或病房送至放射科）

1.2所有待轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)由主管醫(yī)生/當(dāng)班護(hù)士評(píng)估后決定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。按

患者病情安排人員護(hù)送。

1.3除患者責(zé)任護(hù)士以外的其它工作人員，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者前須先通知責(zé)任護(hù)

士。

1.4如病情需要護(hù)士陪同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)安排人員負(fù)責(zé)該護(hù)士分管的其

它患者的護(hù)理工作，以保證安全。

1.5患者去其它科室檢查，轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須向該科室了解是否將患者送回原部

門，檢查科室在檢查過(guò)程中和轉(zhuǎn)運(yùn)人員到來(lái)之前負(fù)責(zé)該患者的安全。

L6用輪椅、平車轉(zhuǎn)運(yùn)的出院患者也須由樓層護(hù)士通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員陪同。

2危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按本規(guī)定（危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)）進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)

2.1.1生命體征不穩(wěn)定

2.1.2意識(shí)改變

2.1.3抽搐

2.1.4氣管內(nèi)插管

2.1.5使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變

2.1.6帶有有創(chuàng)壓力檢測(cè)管

2.1.7靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物

2.2醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者

221是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)；在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)

2.2.1.1心跳，呼吸停止；

2.2.L2有緊急氣管插管指征，但未插管；

221.3血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。

2.2.2是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷

上。

2.3轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備

2.3.1充足的氧氣；

2.3.2開通留置的靜脈通路，對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路；

2.3.3心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器；

234指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)；

235使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥；

2.3.6所需儀器設(shè)備齊全處于備用狀態(tài)；

2.3.7配備必要的搶救物品。

2.4轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做

好準(zhǔn)備工作。

2.5轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同：轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察病情、管道安置妥當(dāng)、病情變

化處理妥當(dāng)。

2.6接收科室護(hù)士與轉(zhuǎn)運(yùn)科室護(hù)士交接班，核對(duì)《危重患者轉(zhuǎn)科交班記錄單》，

交接內(nèi)容如下

2.6.1病史、診斷、主要病情；

2.6.2生命體征；

2.6.3靜脈通路及現(xiàn)用藥；

264特殊管道名稱及部位；

2.65皮膚完整情況；

266患者隨身物品等。

2.7轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及患者做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和

記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。

2.8轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單填寫完整、正確，轉(zhuǎn)運(yùn)單隨患者一起轉(zhuǎn)運(yùn)。

3患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范

3.1轉(zhuǎn)運(yùn)前

3.1.1確認(rèn)患者身份后，對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估。觀察患者的意識(shí)、瞳孔、

生命體征，評(píng)估在轉(zhuǎn)運(yùn)途中會(huì)出現(xiàn)的情況。

3.1.2做好告知工作：告知患者和家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的目的等，取得合作。

3.1.3備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷和相關(guān)檢查資料、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱、便攜式氧

氣瓶或氧氣枕、充電微泵、可移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、其它需要的器械、藥品、物品等。

3.1.4聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或檢查科室，電話交接內(nèi)容：患者病情輕重程度、已作

何處理、將到達(dá)的時(shí)間、須準(zhǔn)備的藥品、儀器、物品等；通知擔(dān)架隊(duì)工作人員。

3.1.5妥善處理動(dòng)靜脈管路［

'搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要

3.1.6可靠固定引流裝置J

3.1.7填寫轉(zhuǎn)科交按記錄單

3.1.8患者轉(zhuǎn)科或急危重癥患者外出檢查時(shí)需醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)中

321密切監(jiān)測(cè)病情及各項(xiàng)生命體征（始終站在患者頭側(cè)）。

3.2.2保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。

3.2.3轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有坡度時(shí)患者頭部始終處于高位。

3.2.4保證各種管路固定可靠。

3.2.5防止患者發(fā)生意外損傷。

3.2.6注意保暖。

3.2.7做好心理護(hù)理。

3.3轉(zhuǎn)運(yùn)后交接

3.3.1確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。

3.3.2一起參與搬運(yùn)患者，確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上再交接。

3.3評(píng)估生命體征及病情

3.3.4交接患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題

3.3.5交接各種管道：靜脈管（靜脈、深靜脈）、其它管道（氣管插管、胃

管、尿管、引流管等）。

336皮膚情況：傷口、壓瘡。

337用藥情況：藥物過(guò)敏史、特殊用藥等。

3.3.8物品：病歷、相關(guān)檢查資料等。

3.3.9口頭交按一書面交接：床邊交接完畢后，雙方護(hù)士共同填寫轉(zhuǎn)科交接

記錄，確認(rèn)無(wú)誤后簽全名。

4特殊科室轉(zhuǎn)運(yùn)流程與職責(zé)

4.1急診科仍延用“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（紙質(zhì)版）”，但需根據(jù)是否手術(shù)，

增加“備注記錄”，主要用于記錄護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備的情況

4.1.1急診科轉(zhuǎn)本部手術(shù)室。術(shù)前急診科將“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（紙質(zhì)版）”

送至手術(shù)室，由手術(shù)室接收者負(fù)責(zé)簽收并轉(zhuǎn)交歸檔。術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士重新建立

“術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單（電子版）”，用于術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接閉環(huán)管理

4.1.2急診科轉(zhuǎn)其他院區(qū)。急診科轉(zhuǎn)其他院區(qū)，如轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)即，接收患者的科

室有固定電話可以聯(lián)系，急診科護(hù)士需主動(dòng)致電相關(guān)科室，告知交接相關(guān)內(nèi)容。

急診科與南浦DSA室之間的患者轉(zhuǎn)運(yùn)，仍按照醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定，由醫(yī)生負(fù)責(zé)

運(yùn)送，急診科護(hù)士仍延用“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（紙質(zhì)版）”，交由負(fù)責(zé)運(yùn)送者

轉(zhuǎn)交給DSA護(hù)士，由DSA室護(hù)士負(fù)責(zé)簽收并轉(zhuǎn)交歸檔。術(shù)后，DSA護(hù)士重新

建立“術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單（電子版）”，用于術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接閉環(huán)管理，為方便

DSA護(hù)士進(jìn)一步了解病情，建議急診科護(hù)士在交接單的備注欄留下本人的電話

號(hào)碼。

4.2血透室啟用“血透著轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（紙質(zhì)版）”，根據(jù)病情確定運(yùn)送者。

421患者病情穩(wěn)定，血透室護(hù)士致電通知事務(wù)中心工友（帶轉(zhuǎn)運(yùn)工具）到

位時(shí)間、地點(diǎn)，同步致電通知病房（原病房）派醫(yī)務(wù)人員到血透室接患者的時(shí)間，

由事務(wù)中心工友、病房醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)運(yùn)送患者回到病房。不轉(zhuǎn)回原科室的患者，

由血透室工作人員負(fù)責(zé)運(yùn)送至相關(guān)科室。

4.3轉(zhuǎn)出方應(yīng)充分評(píng)估病情，管道風(fēng)險(xiǎn)等，妥善安排運(yùn)送人員、運(yùn)送工具。

患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，發(fā)生安全事件，職責(zé)歸屬轉(zhuǎn)出科室；一旦交接工作完成，職責(zé)歸

屬接收科室。為確保轉(zhuǎn)運(yùn)交接雙方充分做好準(zhǔn)備工作，轉(zhuǎn)出方應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前主動(dòng)致

電接收方，溝通床位、病情、儀器設(shè)備等注意事項(xiàng)。

4.4產(chǎn)科新生兒入住新生兒科，產(chǎn)科護(hù)士需填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，隨同患兒到新

生兒料。新生兒科患兒出院時(shí)，由該科護(hù)士確認(rèn)患兒母親去向，如患兒母親仍在

我院產(chǎn)科住院，新生兒科護(hù)士應(yīng)填寫交接單，交由家屬連同新生兒回到產(chǎn)科，并

囑托家屬將交接單交給產(chǎn)科護(hù)士。

5轉(zhuǎn)運(yùn)績(jī)效與考核

5.1患者轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)閉環(huán)管理，各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人應(yīng)配合患者轉(zhuǎn)

運(yùn)質(zhì)量管理小組，督查記錄、匯總反饋轉(zhuǎn)運(yùn)交接表單的完整性，便于后期護(hù)理部

與科室執(zhí)行績(jī)效管理。

5.1.1平診者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備氧氣筒、轉(zhuǎn)運(yùn)箱、微泵等

設(shè)備，手術(shù)室接收者應(yīng)在5分鐘內(nèi)（運(yùn)送者將患者送達(dá)手術(shù)室后開始計(jì)時(shí)）到場(chǎng)

交接，并需在患者接入手術(shù)室后15分鐘內(nèi)歸還上述設(shè)備及平車/輪椅，交由運(yùn)送

者帶回病房，否則由手術(shù)室工作人員負(fù)責(zé)送回至原科室。

5.1.2術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，病房護(hù)士應(yīng)及時(shí)達(dá)到床邊進(jìn)行交接，從接到“手

術(shù)者回來(lái)了”信息后5分鐘仍未抵達(dá)床邊交接者、扣除該科室相應(yīng)質(zhì)控分。

5.1.3病房醫(yī)務(wù)人員如需聯(lián)系手術(shù)室護(hù)士，請(qǐng)統(tǒng)一撥打電話短

號(hào)：678062）o

5.2患者轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量小組應(yīng)負(fù)責(zé)收集、反饋、督促改進(jìn)并有效杜絕轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，

如：轉(zhuǎn)運(yùn)途中連廊的高度與輸液架高度不匹配問(wèn)題；轉(zhuǎn)運(yùn)路面修復(fù)需求申報(bào)；運(yùn)

送工人對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、體位、防雨設(shè)備要求、應(yīng)急處理流程等知識(shí)的掌握程度等。

附件1.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程

（圖）

附件2.患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的管道護(hù)理

發(fā)生滑脫后的處

管道類型轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后

理

準(zhǔn)備便攜式氧氣接氧氣，簡(jiǎn)易呼

打開氣道，簡(jiǎn)易

瓶或氧氣枕、簡(jiǎn)吸器備用，必要接氧氣，氣管導(dǎo)

氣管插管和氣管呼吸器經(jīng)口鼻加

易呼吸器，必要時(shí)人工通氣或機(jī)管內(nèi)給氧或接呼

套管壓給氧，確保通

時(shí)帶便攜式呼吸械通氣吸機(jī)輔助通氣

氣

機(jī)

肝素鹽水封管后立即壓迫穿刺

夾閉或保持靜脈夾閉或保持靜脈

夾閉，特殊情況點(diǎn)、防止空氣栓

深靜脈管道通暢通暢

維持靜脈通路塞或污染穿刺

點(diǎn)；局部止血

一般需拔除，需

立即壓迫局部止

要保留者肝素封

動(dòng)脈管道夾閉連接監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓血、防止污染穿

管后夾閉，外周

刺點(diǎn)

加固包扎

兩個(gè)卵圓鉗交叉

搬動(dòng)時(shí)兩個(gè)卵圓立即封堵傷口，

夾閉、搬運(yùn)后后

胸腔閉式引流管鉗交叉夾閉打開、保持通暢防止氣體進(jìn)入胸

打開

腔產(chǎn)生氣胸

搬動(dòng)時(shí)夾閉，搬

檢查有無(wú)尿道損

導(dǎo)尿管清空尿袋開放運(yùn)好后打開、保

傷

持通暢

除特殊患者需持

續(xù)胃腸減壓外，

用溫開水

胃管和胃腸造屢根據(jù)醫(yī)囑夾閉或

20-30ml封管后夾閉確保患者無(wú)誤吸

管開放

夾閉，轉(zhuǎn)運(yùn)前30

分鐘停止胃腸蓄

養(yǎng)以防誤吸

搬動(dòng)時(shí)夾閉，搬

搬動(dòng)時(shí)夾閉、以立即紗布覆蓋傷

傷口引流管打開、保持通暢運(yùn)好后打開、保

防逆流□

持通暢

導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位、防止感染。

附件3.病床、輪椅和平車的安全使用

1病床的使用

1.1員工應(yīng)掌握正確的使用病床的方法

1.1.1推移電動(dòng)床時(shí)，須拔除電源并將電源放置在合適的位置

LL2抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時(shí)，須立即停止操作，以免損

壞病床。

1.1.3對(duì)在使用中發(fā)生故障的病床，及時(shí)向維修部提出修理要求，并根據(jù)問(wèn)

題所在考慮患者是否需轉(zhuǎn)至其它病床

1.2病床的高度

1.2.1下列患者需常規(guī)使用床欄

1.2.1.1任何原因造成視覺(jué)障礙的患者；

1.2.1.2任何意識(shí)改變的患者；

L2.1.3入院診斷“藥物過(guò)量或藥物中毒”的患者；

1.2.1.4鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的患者；

1.2.1.5軀體/肢體移動(dòng)障礙的患者；

1.2.1.6活動(dòng)不便的老年患者、墜床/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者；

1.2.2護(hù)士須向患者及家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并每日評(píng)估床欄

使用情況，如果患者及家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄單上注明，必要時(shí)由患

者或家屬簽字。

2輪椅和平車的使用

2.1員工應(yīng)正確地使用輪椅和平車

2.2.1運(yùn)達(dá)患者前應(yīng)將患者安置在合適的體位；

2.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)患者去檢查或轉(zhuǎn)病房時(shí)必須有工作人員陪同；

223輪椅不要前傾，以防患者摔倒，必要時(shí)用軀體固定帶固定患者；

2.2.4進(jìn)電梯時(shí)，工作人員先行以后退方式將輪椅拉入電梯；

225平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，必須有床欄保護(hù)。

2.2輪椅和平車應(yīng)存放在指定的儲(chǔ)藏區(qū)域。

2.3對(duì)在使用中發(fā)生故障的輪椅和平車，及時(shí)向維修部門提出修理要求。

附件4.轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶使用注意事項(xiàng)

1.我院病區(qū)使用的轉(zhuǎn)運(yùn)小鋼瓶滿瓶氣體壓力約為12.5MPa,氧氣筒容量約為

4L,日常使用中瓶?jī)?nèi)氧氣不能用盡，必須留有剩余壓力（一般不小于0.5MPa）

并關(guān)緊瓶閥，以防混入其它氣體或雜質(zhì)。

2.氧氣瓶應(yīng)輕拿輕放、直立放置，禁止敲擊、碰撞、烈日爆曬和靠近明火。

3.使用時(shí)，要把鋼瓶牢牢固定，以免搖動(dòng)或翻倒。

4.開關(guān)氣門閥要慢慢地操作，切不可過(guò)急地或強(qiáng)行用力把它擰開。

氧氣筒供氧時(shí)間換算：lMPa=10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓

氧氣壓力?

IL/min2L/min3L/min4L/min5L/min6L/min7L/min8L/min9L/minlOL/min

使用時(shí)間min

(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)

氧流量

12460230153.31159276.765.757.551.146

1142021014010584706052.546.742

1038190126.7957663.354.347.542.238

90340170113.3856856.748.642.537.834

830015010075605042.937.533.330

726013086.7655243.337.132.528.926

622011073.3554436.731.427.524.422

5180906045363025.722.52018

41407046.7352823.32017.515.614

31005033.3252016.714.312.511.110

26030201512108.67.56.76

120106.7543.32.92.52.22

附件5.危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單

（表）

附件6.危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單（平臺(tái)科室附頁(yè)）

（表）

附件7.一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單

（表）

附件8.新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄表

產(chǎn)婦姓名：新生兒性別：胎齡：W

出生時(shí)間：月日時(shí)分體重：Kg

項(xiàng)目

日期及時(shí)間

體溫℃

心率bpm

呼吸bpm

哭聲（J）響亮

呻吟

無(wú)回聲

肌肉張力四肢活動(dòng)

（J）

四肢屬曲

松弛

皮膚顏色身紅

（J）

體紅肢紫

青紫，蒼白

皮膚完整性

臍部（干燥

滲血

滲液

科室/簽名

孕產(chǎn)次數(shù)：GP單/雙胎

分娩方式：順產(chǎn)臀位足位產(chǎn)鉗胎吸剖腹急（滯）產(chǎn)

胎盤：正常早剝前置

w帶：正常~is_ifls_脫垂

胎膜早破:（小時(shí)）

羊水：過(guò)多

宮內(nèi)窘迫：有、無(wú)

Apgar評(píng)分：1分鐘5分鐘10分鐘

氣管插管：有、無(wú)

產(chǎn)時(shí)搶救情況及用藥:

母親孕期疾病及治療:

母親分娩時(shí)用藥:

附件9.手術(shù)患者接送交接單

（表）

附件10.肛腸科門診手術(shù)接送交接單

（表）

附件11.DSA患者接送交接單

（表）

附件12.血透患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單

病區(qū)床姓名：_________住院號(hào)：性別：診斷

交接科室

身份確認(rèn)

S隔離措施/是或

否

轉(zhuǎn)運(yùn)方式

過(guò)敏史有、無(wú)

B

備血有、無(wú)

T

生命

體征P

、、

/TPR

R、BP

BP

A

管道動(dòng)靜脈內(nèi)

屢

皮膚情況

藥品/血制品

注意觀察病情

R注意特殊藥物

其他

簽名

日期

時(shí)間

備注

獲經(jīng)批準(zhǔn)

分管院長(zhǎng)日期2020-06

部門護(hù)理部編號(hào)MBMM-015

類別護(hù)理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項(xiàng)目輸血護(hù)理管理

修訂次數(shù)第6次

1輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度

1.1按到備血醫(yī)囑后，確認(rèn)患方已簽署《輸血知情同意書》，再確定備血。

兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管及患者病歷信息，床邊核對(duì)患

者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門急診為門診病歷號(hào)）、科別、床號(hào)、血型和診

斷，采集血樣，雙簽名。

1.2由醫(yī)院專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核

對(duì)。

1.3接到血庫(kù)取血通知，測(cè)量患者生命體征，妥善安排治療需求，如果體溫

正常者通知血庫(kù)送血；高熱者通知醫(yī)生處理。

1.4送血員送血到病房后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查對(duì)檢查后簽收。

查對(duì)內(nèi)容：血袋裝置是否完整無(wú)漏血，血液質(zhì)量是否完好，血液是否在有效

期內(nèi)。

1.5輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史，由兩名醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)電

腦的該病人基本信息與交叉配血報(bào)告單和血袋信息是否相符，核對(duì)內(nèi)容如下：

1.5.1血制品有效期、血袋有無(wú)破破滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝

塊；

1.5.2交叉配血單上受血者的姓名、住院號(hào)是否與住院病人信息相符。

1.5.3交叉配血單上受血者的姓名、住院號(hào)、血型是否與血袋上的標(biāo)簽信息

相符。

1.5.4交叉配血單上供血者的產(chǎn)品號(hào)、血液成分、血型、血量是否與血袋標(biāo)

簽信息相符。

1.5.5交叉配血單上受血者的血型是否與血型報(bào)告單上的血型相符。

1.5.6交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

1.5.7交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。

L6輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁再次對(duì)上述項(xiàng)目進(jìn)行核對(duì)，同時(shí)

讓病人或監(jiān)護(hù)人自訴姓名及血型（包括Rh因子），有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。核對(duì)

無(wú)誤后開始輸注，兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

1.7輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液制品不應(yīng)加熱，

不得加入其他藥物。

1.8輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血

液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。

1.9輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無(wú)不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸

注血制品的成分調(diào)節(jié)滴速。輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出

現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

1.10輸血的時(shí)間限制：血液一旦離開正確的儲(chǔ)存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪

失功能的危險(xiǎn)。

1.10.1全血或紅細(xì)胞應(yīng)從血庫(kù)取出后3min內(nèi)輸注，1份的全血或成分血應(yīng)

在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。

1.10.2血小板收到后以患者可以耐受的速度盡快輸注。

1.10.3血漿及冷沉淀融化后以患者可以耐受的速度盡快輸注。

1.10.4有多種血液成分需要輸入時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板、血漿。

i.n輸血過(guò)程中監(jiān)測(cè)：

i.ii.i輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。對(duì)每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開始

時(shí)、輸血開始后15分鐘、輸血結(jié)束后15分鐘對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估記錄。

1.H.2輸血開始時(shí)：護(hù)士記錄輸血開始時(shí)間，評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓

（根據(jù)病情需要）、輸血速度適宜；輸血開始后15分鐘：評(píng)估體溫、脈搏、呼

吸、血壓（根據(jù)病情需要），調(diào)節(jié)適宜的輸血速度，評(píng)估患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)；

每一袋血輸完后15分鐘：評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓（根據(jù)病情需要），記

錄輸血結(jié)束時(shí)間、評(píng)估患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。

1.H.3將交叉配血報(bào)告單貼在病歷中。

1.12輸血后血袋由輸血科回收、低溫保存24h。

1.13嚴(yán)禁一位護(hù)士同時(shí)予兩個(gè)患者核對(duì)血交叉、采血、輸血；兩名醫(yī)護(hù)人員

一次只能為一位患者核對(duì)血交叉、采血、輸血，同時(shí)輸注不同的供血者和/或不

同成分的血制品，一定用生理鹽水沖洗輸血器。

1.14用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器每4小時(shí)更換一次。

2輸血反應(yīng)處理制度

2.1輸血反應(yīng)發(fā)生原因是一般由于：④血型不合；②血液污染；③熱源性物

質(zhì)；④大量輸血；③同種異體蛋白引起等。

2.2發(fā)生輸血反應(yīng)后立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用靜脈注射生理鹽

水維持靜脈通路。

2.3立即通知醫(yī)生處理，做好治療和記錄；嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)者，應(yīng)立即報(bào)

告科主任、護(hù)士長(zhǎng)及輸血科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，核對(duì)患者信息、交叉配血報(bào)告單、

血袋標(biāo)簽的各項(xiàng)內(nèi)容，遵醫(yī)囑及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

2.4輸血反應(yīng)發(fā)生后，保留原始標(biāo)本、剩余血量及時(shí)送交血庫(kù)保存?zhèn)洳椤?/p>

2.5對(duì)患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋工作，避免或降低與輸血反應(yīng)相關(guān)的

醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2.6填寫輸血不良反應(yīng)反饋表。

3輸血查對(duì)制度

3.1血交叉配型采血查對(duì)

兩名醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、

年齡、住院號(hào)（門急診為門診病歷號(hào)）、科別、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣

3.2取血查對(duì)

取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、門急診/病室、

床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液外

觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3.3輸血查對(duì)

3.3.1輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)電腦的該患者基本信息與交叉配血報(bào)告單

和血袋信息是否相符，共同進(jìn)行核對(duì)；

3.3.1.1血制品育效期、血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝

塊。

331.2交叉配血單上受血者的姓名、住院號(hào)是否與住院病人信息相符。

3.3.1.3交叉配血單上受血者的姓名、住院號(hào)、血型是否與血袋上的標(biāo)簽信息

相符。

331.4交叉配血單上供血者的產(chǎn)品號(hào)、血液成分、血型、血量是否與血袋標(biāo)

簽信息相符。

3.3.1.5交叉配血單上受血者的血型是否與血型報(bào)告單上的血型相符。

3.3.1.6交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

3.3.1.7交叉配血結(jié)果

核對(duì)無(wú)誤后，由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

3.3.2輸血時(shí)查對(duì)

兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁再次與患者或監(jiān)護(hù)人核對(duì)腕帶信息、交叉配血

報(bào)告單、血袋信息是否相符，同時(shí)讓患者自訴姓名及血型（包括Rh因子），有

疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。核對(duì)無(wú)誤后，開始輸注。

3.3.3輸血后查對(duì)

醫(yī)護(hù)人員再次進(jìn)行查對(duì)姓名、住院號(hào)、血型。

4輸血器使用規(guī)范

4.1檢測(cè)產(chǎn)品包裝密封性是否完好，應(yīng)注意檢查質(zhì)量和有效期，核對(duì)產(chǎn)品型

號(hào)，靜脈針規(guī)格符合要求。

4.2嚴(yán)格遵行無(wú)菌操作原則

4.3仔細(xì)閱讀輸血器上的使用說(shuō)明，并按說(shuō)明操作。在操作排氣時(shí)，應(yīng)盡量

避免擠壓莫菲氏滴管，以免產(chǎn)生大量的氣泡混入液體，應(yīng)排盡輸血器內(nèi)的空氣，

莫菲氏滴管內(nèi)的液面高度應(yīng)以2/3為宜，最低不可低于1/2高