醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊(cè)

醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊(cè)

目錄

1、首診負(fù)責(zé)制度..................................（）

2、三級(jí)查房制度..................................（）

3、會(huì)診制度......................................（）

4、分級(jí)護(hù)理制度..................................（）

5、值班和交接班制度..............................（）

6、疑難病例討論制度..............................（）

7、急危重患者搶救制度............................O

8、術(shù)前討論制度..................................（）

9、死亡病例討論制度..............................（）

10、查對(duì)制度.....................................（）

11、手術(shù)安全核查制度.............................（）

12、手術(shù)分級(jí)管理制度.............................O

13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度.......................（）

14、危急值報(bào)告制度...............................（）

15、病歷管理制度.................................O

16、抗菌藥物分級(jí)管理制度.........................（）

17、臨床用血審核制度.............................（）

18、信息安全管理制度.............................（）

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師

對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真

書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢

查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處

理意見(jiàn)；對(duì)危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及

需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。

如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科

組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)

務(wù)人員陪同護(hù)送。

五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診

意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)

師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處

理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室

主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者

搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相

應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。O

八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪

同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完成

而延誤搶救時(shí)機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜

轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，嚴(yán)格按照醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度進(jìn)

行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善

安排。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)

檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患

者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室

全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

十一、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時(shí)聯(lián)

系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。

十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1?2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)

醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院

患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)

院外會(huì)診;抽查醫(yī)囑、病厲的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、

實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講

解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所

管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情

變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)

新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重

點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)

劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有

計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確

的記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、

新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化

并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)

師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查

結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)

次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者

對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,

必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。

五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像

學(xué)資料等各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)

告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)

及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以

及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之

內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每

天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要

進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持

聯(lián)系。

七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便

體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師

對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)

師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音,

任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的

質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各

科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究

解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

三、會(huì)診制度

一、臨床科室邀請(qǐng)外院專家會(huì)診的應(yīng)遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定

1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決

診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

2、由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家

屬）同意并簽字后，填寫(xiě)《邀請(qǐng)專家會(huì)診申請(qǐng)單》，，由科主任簽字后，

報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。

3、醫(yī)務(wù)科或科室聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，

并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必

要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)參加。

4、邀請(qǐng)?jiān)和膺h(yuǎn)程會(huì)診的按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，主管醫(yī)師及科室

（副）主任應(yīng)參與遠(yuǎn)程會(huì)診。

二、院內(nèi)會(huì)診應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

1、非急癥院內(nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科室主管醫(yī)師發(fā)送會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)囑，

書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄，并做好交接登記手續(xù)。被請(qǐng)求會(huì)診的科室，在接

到“會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)囑”后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)安排高年資醫(yī)師及以上職稱

的醫(yī)師到申請(qǐng)科室完成會(huì)診，并及時(shí)完成會(huì)診記錄。

2、急診會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)會(huì)診科室主管醫(yī)師應(yīng)在下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑后電

話通知被邀請(qǐng)科室或被邀請(qǐng)醫(yī)師，被請(qǐng)求會(huì)診的科室或個(gè)人，必須在

10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達(dá)申請(qǐng)科室實(shí)施會(huì)診，特殊情況下可由值班

醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到

達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

3、組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞

交《多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持

人須副高及以上醫(yī)師或科主任）0醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，

將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《多學(xué)科會(huì)診申

請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須

提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地

完成會(huì)診工作。

4、在實(shí)施會(huì)診過(guò)程中，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)介紹會(huì)診患者

情況，并全程陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出具可行性會(huì)診意見(jiàn)，并

認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。若會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診患者的診斷和處理方面有困難

時(shí)，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本專業(yè)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)會(huì)診。因同一原因請(qǐng)同一科室醫(yī)師

會(huì)診，前次會(huì)診醫(yī)師未能為其解決問(wèn)題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派

更高水平的醫(yī)師前往會(huì)診。

5、在急診會(huì)診過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會(huì)診，由首診科

室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請(qǐng)會(huì)診，首批到達(dá)的會(huì)診人員與其他人員共同組

織會(huì)診。

6、會(huì)診過(guò)程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時(shí)，會(huì)診人員必須

配合首診科室進(jìn)行搶救。

三、本院醫(yī)師受邀外出會(huì)診應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定

1、必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。

2、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院加蓋公章的書(shū)

面會(huì)診邀請(qǐng)函或由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書(shū)面

會(huì)診邀請(qǐng)函。緊急會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系,

經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)）批準(zhǔn)后，可以先行會(huì)診，但必須事

后補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

3、醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保

證醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)

工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。不能派出會(huì)診醫(yī)師

時(shí)，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院。

4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，

外出手術(shù)的醫(yī)師實(shí)施的手術(shù)不能超出《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定。

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診

工作。

5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)

告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

6、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)

施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建

議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、

法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

8、外出醫(yī)師會(huì)診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)

人匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情況，并在2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情況。

醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其

年度考核相結(jié)合。

9、會(huì)診費(fèi)用按規(guī)定收取，會(huì)診費(fèi)歸會(huì)診醫(yī)師。

10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會(huì)（坐）診者，不論是否在崗，一

律按每次計(jì)曠工一天論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育

仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的

任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。

四、分級(jí)護(hù)理制度

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),

根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。并在患者一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記

（特級(jí)以紅三角、病危以紅圈、病重以黃圈、一級(jí)以藍(lán)三角做標(biāo)記,

二、三級(jí)不做標(biāo)記）。

（一）特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患

者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷

的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連

續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；

護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄

出入量。

2.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急

救措施。

3.做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種

并發(fā)癥的預(yù)防。

4.評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取

相應(yīng)預(yù)防措施

5.根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、

手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水；協(xié)助臥床患

者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位

舒適。

6.了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間

需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生

活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。

4.提供專科護(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種

并發(fā)癥的預(yù)防。

5.評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取

相應(yīng)預(yù)防措施。

6.根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：

口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥

床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。

7.了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)。

8.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（三）二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；年老體弱、行

動(dòng)不便、生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。

4.根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o(hù)理。

5.指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。

6.協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、

頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者

翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。

7.了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)。

8.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（四）三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處

于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求

1.每3小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

五、值班與交接班制度

一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)

度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以

確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。

二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)

業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我

院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后

方可獨(dú)立值班。

三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提

前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班

者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到,

上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。

四、值班醫(yī)師必須在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療

工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。

五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日科室臨時(shí)性醫(yī)療處置,

急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與

處理等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師

（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、

MRI＞各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

六、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；

二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。

值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班

期間如因公必須短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說(shuō)明

去向以保證聯(lián)絡(luò)。

七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班

本，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措

施記錄，并扼要記入交班本。

八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向中級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)

師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。

九、交班記錄分別由值班醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目齊全、字跡清楚、

規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后

三天內(nèi)的患者。

2、對(duì)危重、新入院患者書(shū)寫(xiě)觀察記錄的同時(shí)必須床前交接班。

十、值班醫(yī)生對(duì)急、危重患者處置后必須實(shí)時(shí)做好交班記錄及相

應(yīng)的病程記錄。

十一、交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處

理，急危重病和新入院患者寫(xiě)明患者診斷、主要病情及處理、需密切

觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫(xiě)明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后

三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無(wú)并發(fā)癥、刀口滲血、引流情

況等。

十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)，必須與接班醫(yī)師認(rèn)真交接所分管患

者并書(shū)寫(xiě)交接班病程記錄。

十三、堅(jiān)持每日交班、不得遺漏。

六、疑難病例討論制度

一、疑難病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者

療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的

重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病；病情

危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他

病例。

二、討論應(yīng)由主管醫(yī)師提出或者科主任指定，科主任主持，本科

醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特

殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性

討論。

三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提

前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹

病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提

出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針

對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一

步診療方案。討論記錄由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在《疑難病例討論記錄本》

中，并將討論結(jié)果記錄在病程記錄中。

七、危重患者搶救制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)

責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱

最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)

師或本科聽(tīng)班人員。護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長(zhǎng)

不在班，領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加

搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

和分管副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施,

如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時(shí)通知其

他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借

口推遲搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各

司其責(zé)，要服從分配，嚴(yán)守崗位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶

救患者過(guò)程中要無(wú)條件服從搶救工作主持者的醫(yī)囑和指示。各種用藥

處置要準(zhǔn)確、最大程度提高搶救成功幾率。搶救過(guò)程中對(duì)搶救患者有

益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式

直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救

工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變

化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次確認(rèn)無(wú)誤后,

方可執(zhí)行，并由專人記錄。

5、危重患者的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、

認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾

紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進(jìn)行，

搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量?jī)?chǔ)存,用

后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。

搶救物品一般不外借，以保證使用。

7、在搶救患者的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬

告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知

書(shū)的及時(shí)與患者代理人或近親屬簽署。

8、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤保障部

門(mén)應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

9、特殊情況如重、特大事故、突發(fā)公衛(wèi)事件、高級(jí)干部、港、

澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立

科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)

組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。

10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，臨床科室每日需留搶救床位,

以備急、重癥患者入院治療，搶救時(shí)使用。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情

變化、病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人

核對(duì)、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、

補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和

消毒外，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中,

各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。

八、術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、新開(kāi)展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)及以

上的擇期手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)及以上急診手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行

常規(guī)術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參

加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報(bào)。

2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論可在專業(yè)組內(nèi)進(jìn)行，由專業(yè)內(nèi)主治以上

醫(yī)師主持，參加人員為本專業(yè)所有成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)

士參加。

3、三級(jí)及以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)

專家進(jìn)行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持,

全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加

討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資

料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情提前通知參加討論

的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施

麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、是否

需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、手術(shù)后治療措施、

手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提

出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳

細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見(jiàn)。

7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉

方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)，指定相關(guān)人員積極做好

術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫(xiě)《特殊手術(shù)報(bào)告

審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。

8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)

真填寫(xiě)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)

束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新

評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。

術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者，在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)

前討論。

10、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)

中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難

手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記

錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽，主管醫(yī)師應(yīng)將術(shù)前討

論內(nèi)容經(jīng)主持人審簽后的術(shù)前討論記錄列入病歷之中。新入院急診手

術(shù)患者的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前討論程序

（一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。

（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。

（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見(jiàn)，包括術(shù)式選擇、麻

醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結(jié)。

（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，由主持人審

簽。

九、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一

周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完

成。

2、討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)

任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。

3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)

以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加

搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌

情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,

對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病

診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。

4、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)在病歷中書(shū)寫(xiě)死亡病

例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。

十、查對(duì)制度

在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，

至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身

份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者

身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)

讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障

礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述

患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪同人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，

確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、新生兒、手術(shù)、急

診搶救、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者和輸血患者，建立使用“腕

帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)

時(shí)辨識(shí)患者的一種有效手段。

一、醫(yī)囑查對(duì)

（一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性

別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)

或模糊不清的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班雙人查對(duì)并簽全名。

（四）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，處理醫(yī)囑者

及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人

核對(duì)后方可執(zhí)行。

（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確

認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安甑，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)

囑并簽名。安甑保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。

（七）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)

行查對(duì)并簽名，如有問(wèn)題及時(shí)糾正。

二、服藥、注射、處置查對(duì)

（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三

查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、

劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）。

（二）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期

和批號(hào)，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安甑、針劑有無(wú)裂痕，溶液有無(wú)

沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有

疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。

（五）護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對(duì)，確認(rèn)無(wú)

誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時(shí)間。靜脈給藥前要注意有

無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用中性筆書(shū)寫(xiě)

患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護(hù)士要告知患者輸

入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。

（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍

禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。

（七）觀察用藥后反應(yīng)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)及

時(shí)根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見(jiàn)，進(jìn)最大能力降低對(duì)患者的損

害，并做好藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作。護(hù)士對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)

用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。

（八）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭抱菌素類等，給藥前必須詢

問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果在

注射單與病歷上注明陰性，門(mén)診患者需同時(shí)標(biāo)注在處方上；如皮試陽(yáng)

性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于

存在個(gè)體差異，易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問(wèn)患者有

無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，使用后保留

安甑備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀，同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上

登記并簽全名。

（九）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及

注意事項(xiàng)；②用藥時(shí)間，門(mén)診應(yīng)明確告訴患者按時(shí)來(lái)治療，尤其囑患

者做過(guò)敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。

（十）拔針前護(hù)士必須查對(duì)患者的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可

拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。

（十一）給藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后

方可執(zhí)行，并向患者解釋。

三、輸血查對(duì)

（一）血樣采集查對(duì)

1.采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。

2.醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床

號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（含Rh血型）和診斷，

采集者簽名。

3.抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修

改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫(xiě)（打印）輸血申請(qǐng)單及標(biāo)簽。

4.醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面

共同核對(duì)患者相關(guān)信息。

（二）發(fā)血取血查對(duì)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”,

一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對(duì)科別、病區(qū)、

床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶

（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24

小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

3.遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不

清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈

乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）

未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)

胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。

4.對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血

型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ)存

條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。

（三）輸血查對(duì)

1.輸血前，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確

認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到

患者床旁確認(rèn)受血者，手術(shù)時(shí)輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血

者，并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（含Rh血型）、血液成分、

血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。

經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

3.輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配

血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24

小時(shí)，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。

四、飲食查對(duì)

（一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

（二）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）

（一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、

病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部

位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完

成情況等，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。

（二）參加手術(shù)人員要據(jù)實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。麻醉前、

手術(shù)前、手術(shù)后要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術(shù)安全核查制度》

的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方核對(duì)并簽字。

（三）查對(duì)無(wú)菌包外信息、3M標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情

況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對(duì)名稱、規(guī)格、有效期

及包裝是否完整等。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)

容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于

《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》背面。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械

和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線

軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù)

目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。

體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符

時(shí)，如不能確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認(rèn)

物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護(hù)士須在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上說(shuō)明

并簽字確認(rèn)。

（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄

在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。

（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理

標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。

（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。

（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），

并交由家屬保管。

六、消毒供應(yīng)室查對(duì)

（一）、器械清洗查對(duì)制度

1、回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況及

完好程度。

2、污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)對(duì)器械名稱、規(guī)格、

數(shù)量及性能。

3、每天清洗者要查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清

洗程序應(yīng)相符。

4、清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢是

否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對(duì)器械裝載質(zhì)量和程序選擇是

否正確。如：軸節(jié)完全打開(kāi)，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無(wú)

肉眼可見(jiàn)污物。

5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度，濕熱消毒時(shí)查對(duì)消

毒溫度與時(shí)間。

（二）、器械包裝查對(duì)制度

1、組裝者和包裝者雙人查對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備

包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)器械敷料的名稱、

數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包

裝。雙人簽名。

2、待滅菌物品查對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包

的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完

好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。

（三）、滅菌工作查對(duì)制度

1、滅菌前查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否

正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符

合標(biāo)準(zhǔn)要求。使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)

格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正

常后才啟動(dòng)滅菌器工作。

2、B-D試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方可

進(jìn)行滅菌工作。

3、每批次滅菌過(guò)程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行

狀況、以及壓力、溫度和時(shí)間。

4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，與發(fā)放人員

共同核對(duì)物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求

后，方可進(jìn)行卸載。

5、滅菌后查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無(wú)濕包、

植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

（四）、無(wú)菌物品查對(duì)制度

1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對(duì)每包

滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無(wú)潮濕、

無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品的分類擺放。

2、接收一次性無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告，生

產(chǎn)批號(hào)，滅菌批號(hào)，失效日期，外包裝質(zhì)量。

3、一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)時(shí)，必須查

對(duì)每包生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝

質(zhì)量。

4、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必需雙人查對(duì)無(wú)菌物品的名稱、數(shù)量、外

包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后，方可進(jìn)行無(wú)菌物

品的發(fā)放工作。

5、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條

件是否符合要求。

七、藥劑科查對(duì)

（一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

處方日期。

（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑

量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容

是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安甑針劑有無(wú)裂痕、

各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注

意事項(xiàng)。

八、檢驗(yàn)科查對(duì)

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和

質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無(wú)審核人員審核。

九、病理科查對(duì)

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)

本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。

十、影像及放化療查對(duì)

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目

的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角

度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

十一、其他

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十一、手術(shù)安全核查制度

為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或

第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱三

方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)

患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并

逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)

容，同時(shí)，應(yīng)再次邀請(qǐng)患者主動(dòng)提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方

按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案

號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、

皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗

菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等

內(nèi)容。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)容。

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位

與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室

護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)

表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)

方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查

皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》（見(jiàn)附件）上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤

后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、空白《手術(shù)安全核查表》隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。

填寫(xiě)完畢的住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院

患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí)

施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院的質(zhì)量

管理體系制定本規(guī)定。

一、手術(shù)分級(jí)

依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí):

（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各

種手術(shù)。

（二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的

各種手術(shù)。

（三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的

各種手術(shù)。

（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手

術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的

年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格并且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我院。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得

碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩

士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得

臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨

床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)

師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,

逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主

管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同

類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，

科主任審批。

2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主

任審批。

3、二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，

科主任審批。

4、一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，

科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。

（二）急癥手術(shù)

1、一級(jí)急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副

主任）審批。二級(jí)急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副

主任）審批。三級(jí)及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或

科主任審批。

2、擇期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施

行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊

急報(bào)規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手

術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上

級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不

違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)

為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的

手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，以保證手術(shù)質(zhì)量

和安全。

3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。

（三）特殊手術(shù)

1、年齡過(guò)75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、

新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)（如截肢、重要器官切除

及致殘性手術(shù)）、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、

指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛

隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫(xiě)《特殊手術(shù)報(bào)告審批單》，

家屬、科主任簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)

分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，以上手術(shù)為急癥時(shí)，須報(bào)告科主任，并由科

主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無(wú)法參加，由科主任指定科副主任或

高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)

審議通過(guò)后實(shí)施，其他審批程序同上。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)

環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

（四）外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)

審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相

應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

五、實(shí)施手術(shù)的其他規(guī)定

（一）二級(jí)及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級(jí)手術(shù)

必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽(yáng)市人民醫(yī)院

或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。

（二）各級(jí)醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己

手術(shù)權(quán)限級(jí)別的手術(shù)。

（三）所有手術(shù)均須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看

患者的記錄；三級(jí)及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記

錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。

六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)

并按有關(guān)規(guī)定處理。

七、各專業(yè)手術(shù)分級(jí)表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批

后統(tǒng)一下發(fā)。

八、需報(bào)告審批備案的手術(shù)范圍包括但不限于：

1、該手術(shù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生

一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見(jiàn)病例、器官移植

等。

2、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)

多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。

3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

4、重要的保健干部或社會(huì)知名人士，本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等

的手術(shù)。

5、年齡過(guò)75周歲的患者手術(shù)。

6、新開(kāi)展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。

7、破壞性手術(shù)（如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù)）病例。

8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。

9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。

10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。

11、同一患者非計(jì)劃再次手術(shù)的；

12、因其他緣由科主任認(rèn)為需要報(bào)告審批的手術(shù)。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

新技術(shù)和新項(xiàng)目是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的

新技術(shù)項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的成果），在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和

尚未使用的臨床醫(yī)療新手段，以下簡(jiǎn)稱新技術(shù)。

一、新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床

應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開(kāi)展新技術(shù)

的初審及新技術(shù)開(kāi)展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)

登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動(dòng)態(tài)管理。

二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理

（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

的要求實(shí)行分類管理。具體分為：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管

理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或

者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以

嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、

有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源;

衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件

1.擬開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制

度；

2.有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；

3.擬開(kāi)展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能

夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；

4.有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，

并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；

5.醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；

6.新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；

7.有擬開(kāi)展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；

8.符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程

凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行

可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員

和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)《醫(yī)療新技

術(shù)申報(bào)審批表》（以下簡(jiǎn)稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估。

1.擬開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫(xiě)“審批表”向醫(yī)務(wù)科

申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

2.擬開(kāi)展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全

管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研

究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委

員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后后開(kāi)展。

3.擬開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)要求進(jìn)

行申報(bào)審批備案后方可開(kāi)展。

（四）所需提交材料

開(kāi)展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性

研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)

科室設(shè)置情況；

2.開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)疔技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；

3.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、

禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估

方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較

等；

4.開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注

冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；

5.醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；

6.其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。

三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估

1.新技術(shù)審批通過(guò)后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)部分

院外專家（至少包括同級(jí)別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分

級(jí)評(píng)估。

2.根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)等級(jí)。

（1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)

生重大影響的技術(shù)；

（2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影

響的技術(shù)；

（3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響

的技術(shù)；

（4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院首次開(kāi)展的技術(shù)。

3.凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)

的查新證明。

（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理

1.新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系O

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用

管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)

檔案；

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期

與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；

新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展情況的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用

等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)展過(guò)程的

安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。

3.醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其

內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材

料與發(fā)表的相關(guān)論文等。

4.新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人

必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)的書(shū)面材料說(shuō)明原因，醫(yī)

療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)

疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。

5.中期評(píng)估

新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括：

（1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展情況，包括已開(kāi)展的例數(shù)、完成的效

果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等；

（2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中的管理情況，包括實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備

與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的

措施等；

（3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題。

6.結(jié)題總結(jié)

新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員

會(huì)針對(duì)新技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)

價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。書(shū)寫(xiě)結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。

7.開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)

疔機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況

新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技

術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理

委員會(huì)討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。

1.發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；

2.可能引起嚴(yán)重不良后果的；

3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。

（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵(lì)政策

1.新技術(shù)臨床試用期間，對(duì)于按計(jì)劃順利開(kāi)展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)

和社會(huì)效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。

2.新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選。申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，

填寫(xiě)新技術(shù)評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)務(wù)科每年

年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員

會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授

予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門(mén)推介。

（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

評(píng)估通過(guò)后，按照衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可

進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。

違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法

律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

十四、危急值報(bào)告制度

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨

床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療

安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出

現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患