《腦卒中診療更新》課件

腦卒中診療更新歡迎參加本次關(guān)于腦卒中診療最新進(jìn)展的學(xué)術(shù)講座。腦卒中作為一種常見(jiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年來(lái)在診斷方法、治療手段和康復(fù)策略方面取得了顯著進(jìn)步。本次講座將系統(tǒng)介紹腦卒中的基本概念、最新診斷技術(shù)、急性期治療進(jìn)展以及康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的最新策略，為臨床醫(yī)生提供全面的知識(shí)更新和實(shí)踐指導(dǎo)。目錄腦卒中概述基本定義、分類(lèi)和流行病學(xué)數(shù)據(jù)最新診斷方法影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展急性期治療進(jìn)展溶栓、血管內(nèi)治療及其他治療方法康復(fù)和二級(jí)預(yù)防康復(fù)策略、藥物預(yù)防和生活方式干預(yù)未來(lái)展望腦卒中概述定義腦卒中是指因腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病。它是一種具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。分類(lèi)根據(jù)病理生理機(jī)制，腦卒中主要分為缺血性腦卒中（約占85%）和出血性腦卒中（約占15%）。缺血性腦卒中又可分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。流行病學(xué)數(shù)據(jù)腦卒中的類(lèi)型缺血性腦卒中由腦部血管阻塞引起，占全部腦卒中的約85%。主要病因包括：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（約30%）小血管疾?。s25%）心源性栓塞（約20%）其他確定原因（約5%）原因不明（約20%）出血性腦卒中由腦內(nèi)血管破裂引起，占全部腦卒中的約15%。包括：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血：常見(jiàn)于高血壓、腦淀粉樣血管病和抗凝藥物應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔出血：主要由動(dòng)脈瘤破裂所致硬膜下和硬膜外出血：常由外傷引起腦卒中的危險(xiǎn)因素不可控因素年齡：55歲后每10年風(fēng)險(xiǎn)翻倍性別：男性風(fēng)險(xiǎn)高于女性種族：亞洲人群發(fā)病率高遺傳因素：家族史增加風(fēng)險(xiǎn)可控因素（疾病相關(guān)）高血壓：最重要的危險(xiǎn)因素糖尿?。涸黾?-4倍風(fēng)險(xiǎn)血脂異常：升高LDL-C增加風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)：增加5倍風(fēng)險(xiǎn)可控因素（生活方式）吸煙：增加2-4倍風(fēng)險(xiǎn)肥胖：BMI>30增加風(fēng)險(xiǎn)缺乏運(yùn)動(dòng)：增加25-30%風(fēng)險(xiǎn)酗酒：重度飲酒增加風(fēng)險(xiǎn)高血壓與腦卒中150/90高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)最新指南將高血壓定義為血壓≥140/90mmHg，高危人群目標(biāo)為130/80mmHg2-4倍腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加高血壓是腦卒中最重要的可控危險(xiǎn)因素，收縮壓每升高20mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍40%降壓療效有效控制血壓可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約40%，是腦卒中一級(jí)預(yù)防最有效的干預(yù)措施高血壓通過(guò)加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程、損害血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)微動(dòng)脈瘤形成等多種機(jī)制增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)既往有腦卒中史的患者，良好的血壓控制是二級(jí)預(yù)防的基石，應(yīng)制定個(gè)體化的血壓管理計(jì)劃。糖尿病與腦卒中1增加風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的2-4倍，且年齡越小風(fēng)險(xiǎn)增加越明顯2病理機(jī)制高血糖通過(guò)加速動(dòng)脈粥樣硬化、促進(jìn)血栓形成、內(nèi)皮功能障礙和微血管損傷等多種機(jī)制增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)3血糖控制糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下可減少微血管并發(fā)癥，但對(duì)宏血管事件如腦卒中的預(yù)防效果尚需長(zhǎng)期研究證實(shí)4綜合管理糖尿病患者需要綜合控制血糖、血壓、血脂三高指標(biāo)，才能最大限度降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)血脂異常與腦卒中1治療目標(biāo)極高?；颊週DL-C<1.4mmol/L2他汀應(yīng)用中高強(qiáng)度他汀是首選藥物3聯(lián)合治療依折麥布、PCSK9抑制劑等4生活方式干預(yù)低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)。對(duì)于既往有缺血性腦卒中或TIA的患者，應(yīng)積極降低LDL-C水平。最新研究表明，LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)可降低約21%。他汀類(lèi)藥物是降脂治療的基石，不僅能降低LDL-C水平，還具有抗炎、抗氧化和穩(wěn)定斑塊等多種血管保護(hù)作用。心房顫動(dòng)與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用CHA?DS?-VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）為高危人群篩查方法對(duì)65歲以上人群及高危人群進(jìn)行脈搏觸診、心電圖檢查或長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)以篩查房顫抗凝選擇非瓣膜性心房顫動(dòng)首選新型口服抗凝藥（NOACs），如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等長(zhǎng)期管理需終身規(guī)范抗凝治療，定期隨訪監(jiān)測(cè)肝腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估治療依從性心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，約15-20%的缺血性腦卒中與心房顫動(dòng)相關(guān)。心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦卒中通常更為嚴(yán)重，病死率和致殘率更高，防治尤為重要。生活方式與腦卒中預(yù)防健康飲食推薦地中海飲食或得舒飲食，增加水果、蔬菜、全谷物、魚(yú)類(lèi)攝入，減少鹽、糖、飽和脂肪攝入規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約25%體重控制維持健康體重，BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm，女性<85cm戒煙限酒完全戒煙；飲酒限制在每天不超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位（女性）或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒精單位（男性）腦卒中的癥狀識(shí)別面容不對(duì)稱(chēng)(Face)請(qǐng)患者微笑，觀察面部是否對(duì)稱(chēng)，一側(cè)面部下垂或麻木是常見(jiàn)征象手臂無(wú)力(Arm)請(qǐng)患者閉眼平舉雙臂10秒，觀察是否有一側(cè)手臂下垂或不能抬起語(yǔ)言不清(Speech)請(qǐng)患者重復(fù)簡(jiǎn)單句子，注意言語(yǔ)是否含糊不清或理解障礙及時(shí)救治(Time)記錄癥狀開(kāi)始時(shí)間，若出現(xiàn)以上任一癥狀，立即撥打急救電話除FAST原則外，其他常見(jiàn)癥狀還包括：一側(cè)肢體或身體突然麻木或無(wú)力、突然視力障礙、突然嚴(yán)重頭痛、突然步態(tài)不穩(wěn)或眩暈、意識(shí)障礙等。公眾對(duì)腦卒中癥狀的早期識(shí)別對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。腦卒中急救體系癥狀識(shí)別與呼救發(fā)現(xiàn)疑似癥狀后立即撥打急救電話120/999，并告知可能是腦卒中院前急救救護(hù)車(chē)快速到達(dá)，進(jìn)行初步評(píng)估、生命體征穩(wěn)定和快速轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)預(yù)警卒中中心卒中綠色通道患者到院后直接進(jìn)入綠色通道，繞過(guò)常規(guī)急診流程，快速完成評(píng)估和檢查專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)干預(yù)卒中專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)快速評(píng)估患者情況，決定治療方案并立即實(shí)施有效的腦卒中急救體系是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)正在推行區(qū)域卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過(guò)"一小時(shí)卒中急救圈"提高急性期救治效率。腦卒中影像學(xué)診斷更新CT與CTA無(wú)創(chuàng)傷性頭顱CT是最常用的初始檢查方法，可排除出血性卒中，為溶栓治療提供安全保障。檢查速度快，廣泛可及，是急診首選。CT血管造影（CTA）可快速評(píng)估顱內(nèi)外大血管情況，識(shí)別大血管閉塞，為血管內(nèi)治療提供決策依據(jù)。CT灌注成像（CTP）可評(píng)估腦組織灌注狀態(tài)，識(shí)別缺血核心區(qū)與半暗帶，擴(kuò)展治療時(shí)間窗。MRI與MRA磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)早期腦梗死高度敏感，可在癥狀出現(xiàn)后數(shù)分鐘內(nèi)顯示病灶。磁共振血管成像（MRA）可無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，對(duì)狹窄和閉塞的診斷價(jià)值高。磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）與DWI序列結(jié)合，可評(píng)估"彌散-灌注失配"區(qū)域，指導(dǎo)再灌注治療決策。磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）可初步評(píng)估梗死時(shí)間，DWI-FLAIR不匹配提示梗死時(shí)間可能小于6小時(shí)。多模態(tài)影像在腦卒中中的應(yīng)用灌注成像通過(guò)評(píng)估腦組織血流量、血容量和平均通過(guò)時(shí)間等參數(shù)，確定腦組織灌注狀態(tài)血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）是評(píng)估腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)現(xiàn)診斷和治療一體化分子影像PET和SPECT等功能影像技術(shù)可評(píng)估腦組織代謝和神經(jīng)受體分布情況多模態(tài)影像在腦卒中診療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。灌注成像可以識(shí)別潛在可挽救的缺血半暗帶組織，為擴(kuò)展治療時(shí)間窗提供了影像學(xué)依據(jù)。DAWN和DEFUSE3研究證實(shí)，基于影像學(xué)評(píng)估的患者篩選可將機(jī)械取栓的時(shí)間窗延長(zhǎng)至24小時(shí)。隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，自動(dòng)化影像分析工具可快速、準(zhǔn)確地量化梗死核心和缺血半暗帶體積，輔助臨床決策，提高救治效率。腦卒中實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查項(xiàng)目血常規(guī)：評(píng)估貧血、血小板數(shù)量等凝血功能：INR、APTT、纖維蛋白原等生化指標(biāo)：血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等心肌標(biāo)志物：排除急性心肌梗死血脂檢查：評(píng)估血脂異常情況特殊檢查同型半胱氨酸：高水平增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)炎癥標(biāo)志物：CRP、IL-6等自身抗體：年輕患者考慮自身免疫性疾病凝血因子：評(píng)估高凝狀態(tài)藥物篩查：可能與某些藥物相關(guān)新興生物標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)S100β蛋白：反映腦損傷程度腦鈉肽(BNP)：提示心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)微RNA：潛在診斷和預(yù)后標(biāo)志物血漿游離DNA：反映組織損傷急性缺血性腦卒中診斷流程快速臨床評(píng)估評(píng)估神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分），確定癥狀出現(xiàn)時(shí)間，篩查溶栓和血管內(nèi)治療適應(yīng)癥緊急影像學(xué)檢查急診頭顱CT排除出血，根據(jù)情況完成CTA/CTP或MRI/MRA/PWI評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能、心肌標(biāo)志物等病因?qū)W評(píng)估心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)等明確病因分型急性缺血性腦卒中的診斷流程應(yīng)遵循"時(shí)間就是大腦"的原則，快速、準(zhǔn)確地完成評(píng)估。對(duì)于可能需要血管再通治療的患者，應(yīng)優(yōu)先完成時(shí)間敏感性檢查，避免不必要的延誤。出血性腦卒中的診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)起病更急驟，頭痛更嚴(yán)重，昏迷更常見(jiàn)，常伴惡心嘔吐及血壓顯著升高影像學(xué)特征CT表現(xiàn)為高密度影，MRI表現(xiàn)根據(jù)出血時(shí)間不同有不同信號(hào)特點(diǎn)病因?qū)W分析高血壓、腦淀粉樣血管病、血管畸形、凝血功能異常、抗栓藥物等嚴(yán)重程度評(píng)估出血量、位置、是否破入腦室、腦疝征象等出血性腦卒中包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一組具有高病死率的急性腦血管病。早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)治療決策和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中的臨床表現(xiàn)往往更為急驟和嚴(yán)重。頭顱CT是診斷腦出血的首選檢查方法，可快速確定出血位置、范圍和有無(wú)腦室出血。MRI對(duì)識(shí)別微出血灶和基礎(chǔ)血管病變更為敏感。急性期血壓管理缺血性腦卒中的血壓控制血壓過(guò)高增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低可能加重腦缺血。管理策略：無(wú)需溶栓或血管內(nèi)治療者：SBP>220mmHg或DBP>120mmHg時(shí)降壓，目標(biāo)降低15%接受靜脈溶栓者：保持BP<180/105mmHg接受機(jī)械取栓者：術(shù)前BP<185/110mmHg，術(shù)后<180/105mmHg降壓藥物首選拉貝洛爾、烏拉地爾等短效靜脈藥物出血性腦卒中的血壓管理高血壓可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。管理策略：SBP150-220mmHg且無(wú)禁忌癥：急性降壓至140mmHg可能有益SBP>220mmHg：積極降低血壓至160mmHg存在顱內(nèi)壓升高：考慮腦灌注壓，維持CPP60-80mmHg降壓藥物可選用烏拉地爾、硝普鈉、尼卡地平等急性期血壓管理需個(gè)體化考慮患者情況，包括年齡、既往高血壓病史、并發(fā)癥和預(yù)期接受的治療方案。血壓控制應(yīng)平穩(wěn)，避免大幅波動(dòng)。靜脈溶栓治療更新時(shí)間窗延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，WAKE-UP研究和EXTEND研究證實(shí)基于影像學(xué)篩選可將時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5-9小時(shí)或醒后卒中適應(yīng)癥擴(kuò)展多項(xiàng)研究證實(shí)輕微卒中（NIHSS<5分）、80歲以上老年人、多發(fā)性微出血患者等也可獲益于溶栓治療相對(duì)禁忌癥重新評(píng)估部分相對(duì)禁忌癥如近期手術(shù)、妊娠、惡性腫瘤等正在接受重新評(píng)估，可能需要個(gè)體化決策影像學(xué)篩選DWI-FLAIR不匹配、CT灌注成像等新技術(shù)可更精確地選擇適合溶栓的患者靜脈溶栓仍是急性缺血性腦卒中最重要的再灌注治療方法。多項(xiàng)研究表明，溶栓越早獲益越大，每提前10分鐘接受溶栓治療，額外有2名患者可獲得良好預(yù)后。rt-PA靜脈溶栓劑量0.9mg/kg，最大不超過(guò)90mg，其中10%一次性靜脈推注，余下90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完成時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)；基于影像學(xué)篩選可延長(zhǎng)至9小時(shí)或醒后卒中有效性NNT=8.7（3小時(shí)內(nèi)）；NNT=14.1（3-4.5小時(shí)）；可顯著提高患者3個(gè)月良好預(yù)后率安全性癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率約為6.4%；90天病死率約為17%，低于安慰劑組治療流程治療前評(píng)估→簽署知情同意→溶栓前準(zhǔn)備→藥物配制→給藥→密切監(jiān)測(cè)→并發(fā)癥處理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)溶栓期間每15分鐘檢查一次生命體征和神經(jīng)功能，前6小時(shí)每小時(shí)評(píng)估，后18小時(shí)每4小時(shí)評(píng)估阿替普酶（rt-PA）是目前唯一在中國(guó)獲批用于急性缺血性腦卒中的溶栓藥物。溶栓后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)，警惕癥狀性顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。其他溶栓藥物的研究進(jìn)展替奈普酶(TNK-tPA)第三代重組組織型纖溶酶原激活劑，具有更高的纖維蛋白特異性和更長(zhǎng)的半衰期。優(yōu)勢(shì)：可一次性靜脈推注，無(wú)需持續(xù)滴注出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低對(duì)纖維蛋白特異性更高研究進(jìn)展：EXTEND-IATNK研究顯示0.25mg/kg替奈普酶在大血管閉塞患者中再通率高于rt-PA；NOR-TEST研究顯示0.4mg/kg替奈普酶與rt-PA在一般卒中患者中安全性和有效性相似。尿激酶與低分子量尿激酶尿激酶是一種直接作用的纖溶酶原激活劑，低分子量尿激酶是其衍生物。優(yōu)勢(shì)：成本較低，在發(fā)展中國(guó)家具有成本效益優(yōu)勢(shì)半衰期較長(zhǎng)低分子量尿激酶纖維蛋白選擇性較高研究進(jìn)展：多項(xiàng)中國(guó)研究顯示低分子量尿激酶在急性缺血性腦卒中治療中的安全性和有效性與rt-PA相當(dāng)。TIMING研究正在探索其在急性缺血性腦卒中中的應(yīng)用。血管內(nèi)治療的發(fā)展12015年里程碑MRCLEAN等五項(xiàng)研究證實(shí)機(jī)械取栓優(yōu)于單純藥物治療，開(kāi)啟卒中治療新時(shí)代2適應(yīng)癥擴(kuò)展從前循環(huán)大血管閉塞擴(kuò)展至后循環(huán)、中等血管和特定小血管閉塞3時(shí)間窗延長(zhǎng)DAWN和DEFUSE3研究將治療時(shí)間窗從6小時(shí)延長(zhǎng)至24小時(shí)4設(shè)備進(jìn)步從初代取栓裝置發(fā)展至現(xiàn)代支架取栓器和大口徑抽吸導(dǎo)管血管內(nèi)治療已成為急性大血管閉塞性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前研究熱點(diǎn)包括：直接血管內(nèi)治療vs橋接治療、前后循環(huán)閉塞的最佳治療策略、不同取栓技術(shù)的比較等。血管內(nèi)治療的效果與時(shí)間高度相關(guān)，每延遲1小時(shí)，良好預(yù)后的絕對(duì)降低約6%。機(jī)械取栓技術(shù)支架取栓器可回收式自膨支架，打開(kāi)后嵌入血栓優(yōu)點(diǎn)：再通率高，操作相對(duì)簡(jiǎn)單主要產(chǎn)品：Solitaire、Trevo等抽吸導(dǎo)管利用負(fù)壓直接抽吸血栓優(yōu)點(diǎn)：操作快速，可能降低遠(yuǎn)端栓塞主要產(chǎn)品：Penumbra、Sofia等聯(lián)合技術(shù)SAVE、Solumbra等技術(shù)結(jié)合支架和抽吸優(yōu)點(diǎn)：可能提高首次通過(guò)再通率缺點(diǎn)：操作復(fù)雜度增加機(jī)械取栓技術(shù)的成功與否主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是TICI血流等級(jí)，其中TICI2b-3（≥50%目標(biāo)區(qū)域灌注）被視為技術(shù)成功。首次通過(guò)效應(yīng)（FPE）是重要的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，即首次取栓即達(dá)到TICI2b-3再通。血管內(nèi)治療時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗（0-6小時(shí)）基于MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME等研究結(jié)果，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞的患者，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓可顯著改善臨床預(yù)后。適應(yīng)癥：前循環(huán)大血管閉塞（ICA、MCA-M1、M2）發(fā)病至穿刺時(shí)間＜6小時(shí)基線mRS評(píng)分0-1分NIHSS評(píng)分≥6分ASPECTS評(píng)分≥6分?jǐn)U展時(shí)間窗（6-24小時(shí)）基于DAWN和DEFUSE3研究結(jié)果，對(duì)于經(jīng)過(guò)影像學(xué)篩選的患者，機(jī)械取栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)。DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)6-24小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞臨床-影像學(xué)不匹配：梗死核心小，神經(jīng)功能缺損大DEFUSE3研究標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)6-16小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞初始梗死體積＜70ml可挽救區(qū)體積≥15ml且比例＞1.8影像學(xué)指導(dǎo)下的患者選擇DWI-FLAIR不匹配DWI顯示高信號(hào)而FLAIR序列未顯示相應(yīng)改變，提示梗死時(shí)間可能小于6小時(shí)。WAKE-UP研究證實(shí)此類(lèi)"醒后卒中"患者可從靜脈溶栓中獲益，即使發(fā)病時(shí)間不明確。核心梗死區(qū)評(píng)估通過(guò)DWI或CT灌注（CBF<30%）評(píng)估已發(fā)生不可逆損傷的腦組織體積。一般認(rèn)為梗死核心<70ml的患者更適合再灌注治療，體積越小獲益可能越大。半暗帶評(píng)估半暗帶是指缺血但尚未梗死的組織，通過(guò)灌注成像的Tmax>6s區(qū)域與梗死核心的差值計(jì)算。半暗帶越大，再灌注治療的獲益可能越高。影像學(xué)評(píng)估已成為急性缺血性腦卒中再灌注治療患者篩選的關(guān)鍵工具?？焖?、準(zhǔn)確的影像評(píng)估可以識(shí)別最有可能從再灌注治療中獲益的患者，同時(shí)降低出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。人工智能輔助的自動(dòng)化處理軟件可以提高灌注影像分析的效率和準(zhǔn)確性。急性期抗血小板治療24小時(shí)靜脈溶栓后啟動(dòng)時(shí)機(jī)溶栓后需等待24小時(shí)并復(fù)查頭顱CT排除出血后再啟動(dòng)抗血小板治療21天雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時(shí)間CHANCE和POINT研究證實(shí)輕中度卒中/TIA患者21天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)13%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低與單藥相比，雙聯(lián)抗血小板治療可使90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約13%0.2%出血風(fēng)險(xiǎn)增加雙聯(lián)抗血小板治療稍微增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但總體獲益大于風(fēng)險(xiǎn)急性期抗血小板治療是缺血性腦卒中的基礎(chǔ)治療。對(duì)于未接受溶栓或血管內(nèi)治療的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始抗血小板治療。輕中度卒中/TIA患者（NIHSS≤3分）可考慮短期雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）21天，隨后轉(zhuǎn)為單藥長(zhǎng)期維持。急性期抗凝治療心源性栓塞非瓣膜性心房顫動(dòng)引起的腦栓塞是抗凝治療的主要適應(yīng)癥，根據(jù)梗死面積大小決定抗凝啟動(dòng)時(shí)間（小梗死1-3天，中等梗死6-8天，大梗死≥14天）高凝狀態(tài)抗磷脂抗體綜合征、蛋白C/S缺乏癥等導(dǎo)致的卒中可考慮抗凝治療，通常在確診后盡早開(kāi)始特殊血管病變頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展等特殊情況下可考慮短期抗凝，通常持續(xù)3-6個(gè)月藥物選擇可選用低分子肝素、普通肝素或直接口服抗凝藥（DOAC），根據(jù)患者具體情況選擇合適藥物急性期抗凝治療需要權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大面積腦梗死患者，應(yīng)延遲開(kāi)始抗凝治療以降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。輕微卒中患者可以考慮更早開(kāi)始抗凝治療。抗凝治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無(wú)出血。神經(jīng)保護(hù)治療進(jìn)展神經(jīng)保護(hù)治療旨在阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少腦組織損傷。雖然基礎(chǔ)研究顯示多種藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用，但大多數(shù)臨床試驗(yàn)未能證明其有效性。目前研究熱點(diǎn)包括：氧自由基清除劑依達(dá)拉奉（已在日本和中國(guó)獲批）、硫化氫供體、通過(guò)血腦屏障的新型藥物傳輸系統(tǒng)以及靶向缺血后不同時(shí)間窗的聯(lián)合治療策略。腦水腫的處理一般措施床頭抬高30°，保持氣道通暢，維持正常體溫，避免低血鈉，控制血糖，適當(dāng)限制液體入量藥物治療高滲治療是首選，20%甘露醇或高滲鹽水（3%氯化鈉），可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素（僅用于血管源性水腫）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于格拉斯哥昏迷評(píng)分<9分或臨床有顱內(nèi)壓增高的患者，考慮安裝顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置手術(shù)減壓大面積腦梗死（>2/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）伴臨床惡化，應(yīng)在疝形成前及早進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)惡性大腦中動(dòng)脈梗死是一種嚴(yán)重的腦水腫形式，病死率高達(dá)80%。DESTINY、DECIMAL和HAMLET研究證實(shí)，60歲以下患者在梗死發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期減壓術(shù)可顯著降低病死率（約50%降至20%）且改善功能預(yù)后。最新研究表明，60歲以上患者也可從手術(shù)中獲益，但預(yù)后可能略差。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理監(jiān)測(cè)指征大面積梗死、GCS評(píng)分<8分、臨床有腦疝征象、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血、大體積腦內(nèi)出血監(jiān)測(cè)方法腦室引流是金標(biāo)準(zhǔn)，既可監(jiān)測(cè)也可治療；腦實(shí)質(zhì)ICP監(jiān)測(cè)更安全但不能引流腦脊液目標(biāo)值顱內(nèi)壓維持在<20mmHg，腦灌注壓>60mmHg（CPP=MAP-ICP）治療策略分級(jí)遞進(jìn)治療：引流腦脊液→高滲治療→鎮(zhèn)靜/肌松→過(guò)度通氣→去骨瓣減壓顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的重要組成部分，可指導(dǎo)治療并預(yù)測(cè)預(yù)后。國(guó)際臨床指南建議，對(duì)于有神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的重癥腦卒中患者應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)如腦組織氧分壓、腦微透析和腦電圖等新技術(shù)正逐漸應(yīng)用于臨床。卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防與治療吞咽功能評(píng)估臥床患者進(jìn)食前必須進(jìn)行床旁吞咽功能評(píng)估，陽(yáng)性者需進(jìn)一步接受內(nèi)鏡檢查體位管理非禁忌癥患者采取30-45°半臥位，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，避免長(zhǎng)時(shí)間平臥營(yíng)養(yǎng)支持吞咽功能障礙患者考慮鼻胃管或經(jīng)皮胃造瘺，長(zhǎng)期需要者優(yōu)先選擇PEG抗生素使用僅對(duì)確診的肺炎使用抗生素，不推薦預(yù)防性使用，初始可選用第三代頭孢卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后最常見(jiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥之一，發(fā)生率約10-20%，顯著增加病死率和住院時(shí)間。危險(xiǎn)因素包括：高齡、嚴(yán)重卒中、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙和慢性肺部疾病等。早期床旁吞咽功能篩查、良好的口腔衛(wèi)生、適當(dāng)體位和預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練是減少卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵措施。一旦確診肺炎，應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)抗生素治療。深靜脈血栓的預(yù)防物理預(yù)防適用于所有腦卒中患者，尤其是出血性卒中和有抗凝禁忌癥的缺血性卒中患者。早期活動(dòng)：臥床患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)間歇充氣加壓裝置：對(duì)于不能活動(dòng)的患者，應(yīng)考慮使用彈力襪：?jiǎn)为?dú)使用預(yù)防效果有限，可與其他方法聯(lián)合適當(dāng)水化：避免脫水，但需注意腦水腫風(fēng)險(xiǎn)藥物預(yù)防主要適用于缺血性卒中高危患者，需權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素：首選預(yù)防藥物，如依諾肝素40mgqd皮下注射普通肝素：5000Uq8h或q12h皮下注射，效果相當(dāng)?shù)枰l繁給藥直接口服抗凝藥：目前在卒中急性期預(yù)防DVT的證據(jù)有限啟動(dòng)時(shí)機(jī)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，通常在發(fā)病后48-72小時(shí)啟動(dòng)深靜脈血栓(DVT)是腦卒中后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約10-75%不等，根據(jù)篩查方法和患者人群而異。肺栓塞是卒中后第三位死亡原因。DVT預(yù)防應(yīng)基于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合考慮血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估入院24-48小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查和吞咽功能評(píng)估，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選鼻胃管喂養(yǎng)，保持床頭抬高30°，小劑量開(kāi)始逐漸增量，監(jiān)測(cè)胃殘余量腸外營(yíng)養(yǎng)僅在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求或存在禁忌癥時(shí)考慮，應(yīng)注意防止感染和代謝并發(fā)癥腦卒中患者常因吞咽障礙、意識(shí)障礙、手臂功能障礙以及卒中后高代謝狀態(tài)而面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。充分的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后至關(guān)重要。FOOD試驗(yàn)結(jié)果表明，早期(<7天)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲營(yíng)養(yǎng)相比可降低病死率。對(duì)于預(yù)期吞咽障礙持續(xù)超過(guò)4周的患者，經(jīng)皮胃造瘺(PEG)可能優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)?？祻?fù)治療的時(shí)機(jī)腦卒中康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始，研究表明早期開(kāi)始康復(fù)可顯著改善功能預(yù)后。超早期康復(fù)（24-48小時(shí)內(nèi)）主要包括床旁體位變換、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和簡(jiǎn)單主動(dòng)活動(dòng)，需根據(jù)患者情況個(gè)體化制定。AVERT試驗(yàn)提示過(guò)于強(qiáng)度大的超早期活動(dòng)可能不利于預(yù)后，應(yīng)避免過(guò)度疲勞。早期康復(fù)（穩(wěn)定后至出院前）應(yīng)更加系統(tǒng)化和全面化，包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、言語(yǔ)吞咽功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練等，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)肢體功能訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：針對(duì)特定功能任務(wù)的重復(fù)練習(xí)神經(jīng)肌肉電刺激：促進(jìn)受損肌肉收縮鏡像療法：利用視覺(jué)反饋促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法：限制健側(cè)肢體使用漸進(jìn)性阻抗訓(xùn)練：增強(qiáng)肌力和耐力平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：從坐位到站立進(jìn)行漸進(jìn)訓(xùn)練體重支持步行訓(xùn)練：借助懸吊裝置減輕體重負(fù)擔(dān)儀器輔助平衡訓(xùn)練：利用平衡板和反饋系統(tǒng)姿勢(shì)控制訓(xùn)練：改善軀干穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性感覺(jué)整合訓(xùn)練：結(jié)合視覺(jué)、前庭和本體感覺(jué)輸入步行能力訓(xùn)練體重支持步行訓(xùn)練：減輕下肢負(fù)擔(dān)促進(jìn)步態(tài)訓(xùn)練功能性電刺激步行：刺激足下垂患者腓總神經(jīng)節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激：通過(guò)節(jié)奏輔助改善步態(tài)步行機(jī)訓(xùn)練：提供安全環(huán)境進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練虛擬現(xiàn)實(shí)輔助步行：增加訓(xùn)練趣味性和依從性言語(yǔ)和吞咽功能康復(fù)言語(yǔ)治療腦卒中后約21-38%的患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)癥，不同類(lèi)型的失語(yǔ)癥需采用不同治療策略。約束誘導(dǎo)言語(yǔ)療法：限制非語(yǔ)言交流方式言語(yǔ)產(chǎn)生練習(xí)：重復(fù)發(fā)音和單詞訓(xùn)練旋律語(yǔ)調(diào)療法：利用音樂(lè)元素促進(jìn)言語(yǔ)恢復(fù)語(yǔ)義特征分析：加強(qiáng)詞匯與語(yǔ)義聯(lián)系計(jì)算機(jī)輔助言語(yǔ)治療：增加訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度群體言語(yǔ)治療：促進(jìn)社交互動(dòng)和語(yǔ)言使用吞咽訓(xùn)練吞咽障礙發(fā)生率約為37-78%，是肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素。代償性技術(shù)：頭位調(diào)整、食物質(zhì)地改變、小口進(jìn)食康復(fù)性訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練、閉合聲門(mén)訓(xùn)練、Shaker練習(xí)感覺(jué)刺激技術(shù)：溫度觸覺(jué)刺激、電刺激、冰棒刺激生物反饋訓(xùn)練：通過(guò)儀器提供視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)反饋呼吸訓(xùn)練：增強(qiáng)呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性吞咽肌電刺激：直接刺激參與吞咽的肌群言語(yǔ)治療和吞咽訓(xùn)練應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的言語(yǔ)治療師進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，并根據(jù)患者具體障礙類(lèi)型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化方案。高強(qiáng)度、高頻率的訓(xùn)練通常能獲得更好的效果。認(rèn)知功能康復(fù)認(rèn)知評(píng)估使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)等工具進(jìn)行初步篩查，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)詳細(xì)評(píng)估注意力訓(xùn)練采用計(jì)算機(jī)輔助注意力訓(xùn)練、漸進(jìn)性注意力任務(wù)、多任務(wù)訓(xùn)練等方法，從簡(jiǎn)單注意力逐步過(guò)渡到分配注意力訓(xùn)練記憶力訓(xùn)練使用內(nèi)部策略（如視覺(jué)化、語(yǔ)義聯(lián)想、組織化記憶）和外部輔助（如記事本、智能手機(jī)提醒、環(huán)境標(biāo)記）提高記憶能力執(zhí)行功能訓(xùn)練通過(guò)問(wèn)題解決訓(xùn)練、任務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)管理訓(xùn)練等提高高級(jí)認(rèn)知功能，改善日常生活能力和社會(huì)參與腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率約為20-80%，不僅影響功能恢復(fù)，還與生活質(zhì)量下降和長(zhǎng)期死亡率增加相關(guān)。認(rèn)知功能康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始，并與其他康復(fù)治療相結(jié)合。研究表明，針對(duì)性認(rèn)知訓(xùn)練能有效改善特定認(rèn)知領(lǐng)域功能，但遷移效應(yīng)有限，因此應(yīng)結(jié)合實(shí)際生活情境進(jìn)行訓(xùn)練?？祻?fù)新技術(shù)腦卒中康復(fù)領(lǐng)域正經(jīng)歷技術(shù)革新，各種新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床。機(jī)器人輔助康復(fù)利用外骨骼或末端執(zhí)行器提供精確、重復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，適合運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受損患者，可提供高強(qiáng)度訓(xùn)練。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)創(chuàng)造沉浸式環(huán)境，增加患者參與度和訓(xùn)練趣味性，提高康復(fù)依從性。經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激等無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù)可調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性。腦機(jī)接口技術(shù)通過(guò)腦電信號(hào)控制外部設(shè)備，為重度癱瘓患者提供新的交流和控制方式?？纱┐髟O(shè)備實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和反饋，有利于家庭康復(fù)。中醫(yī)藥在腦卒中治療中的應(yīng)用中藥制劑丹參、銀杏葉提取物、通心絡(luò)等具有活血化瘀作用的中藥在缺血性腦卒中治療中應(yīng)用廣泛，有研究表明部分中藥可能具有促進(jìn)神經(jīng)再生和抗氧化作用針灸治療針灸可能通過(guò)改善局部血流、促進(jìn)神經(jīng)可塑性和調(diào)節(jié)免疫功能促進(jìn)功能恢復(fù)，百會(huì)、風(fēng)池、曲池、足三里等穴位常用于腦卒中康復(fù)推拿按摩傳統(tǒng)推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念，可改善肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，常與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合模式可能提供更全面的治療方案，尤其在改善生活質(zhì)量和長(zhǎng)期康復(fù)方面具有潛在優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥在腦卒中治療中有著悠久歷史，近年來(lái)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化研究逐步獲得更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。CATIS研究等大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在評(píng)估中藥制劑在腦卒中防治中的作用。中醫(yī)藥在改善神經(jīng)功能、促進(jìn)恢復(fù)和提高生活質(zhì)量方面可能具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但仍需更多高質(zhì)量研究證實(shí)其療效和安全性。心理康復(fù)抑郁癥發(fā)生率約30-35%使用抑郁量表篩查心理治療和藥物結(jié)合SSRI類(lèi)抗抑郁藥首選焦慮障礙發(fā)生率約20-25%常與抑郁共存認(rèn)知行為療法有效需關(guān)注復(fù)發(fā)卒中恐懼情感淡漠發(fā)生率約20-40%影響康復(fù)積極性多巴胺能藥物可能有效結(jié)構(gòu)化活動(dòng)可能有益家庭支持照顧者培訓(xùn)至關(guān)重要家庭心理健康評(píng)估照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)估社區(qū)支持資源利用腦卒中后心理問(wèn)題發(fā)生率高但常被忽視，可顯著影響康復(fù)效果、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后。心理康復(fù)應(yīng)成為綜合康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，貫穿腦卒中康復(fù)全過(guò)程。早期識(shí)別和干預(yù)可改善預(yù)后，減少長(zhǎng)期殘疾。二級(jí)預(yù)防的重要性15%1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腦卒中或TIA后第一年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%，遠(yuǎn)高于一般人群25-30%5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如未進(jìn)行有效二級(jí)預(yù)防，5年內(nèi)約1/4至1/3的患者會(huì)再次卒中80%可預(yù)防比例通過(guò)綜合干預(yù)，高達(dá)80%的復(fù)發(fā)性卒中可能被預(yù)防3-6個(gè)月高危期卒中后3-6個(gè)月是復(fù)發(fā)的高危期，需格外重視早期預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已發(fā)生過(guò)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的患者采取措施，預(yù)防再次發(fā)生卒中事件。復(fù)發(fā)性卒中通常比首次卒中更為嚴(yán)重，致殘率和病死率更高。有效的二級(jí)預(yù)防是降低卒中疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵策略。二級(jí)預(yù)防策略包括抗血小板/抗凝治療、他汀類(lèi)藥物應(yīng)用、血壓管理、血糖控制、頸動(dòng)脈狹窄處理以及生活方式干預(yù)等多方面?？寡“逯委煼桨杆幬飫┝恐饕m應(yīng)人群注意事項(xiàng)阿司匹林75-100mg/日大多數(shù)非心源性缺血性卒中胃腸道不良反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)氯吡格雷75mg/日阿司匹林不耐受/無(wú)效患者CYP2C19酶基因多態(tài)性影響療效替格瑞洛60-90mg每日兩次高?；颊?，阿司匹林或氯吡格雷無(wú)效呼吸困難，出血風(fēng)險(xiǎn)增加雙聯(lián)抗血小板阿司匹林+氯吡格雷急性期21天，高危TIA，輕度卒中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議長(zhǎng)期使用抗血小板治療是非心源性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的基石。CHANCE和POINT研究表明，在高危TIA或輕度卒中患者中，短期(21天)雙聯(lián)抗血小板治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不建議長(zhǎng)期使用以避免出血并發(fā)癥。對(duì)于缺血性卒中和心肌梗死共患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合低劑量利伐沙班(2.5mgbid)治療。他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用1強(qiáng)化他汀治療高強(qiáng)度他汀(阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg)2中等強(qiáng)度他汀阿托伐他汀10-20mg或瑞舒伐他汀5-10mg3聯(lián)合降脂治療他汀+依折麥布或PCSK9抑制劑4生活方式干預(yù)低脂飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒SPARCL研究證實(shí)，強(qiáng)化他汀治療可使缺血性腦卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低16%，任何類(lèi)型卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%。他汀不僅能顯著降低LDL-C水平，還具有穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、抗炎和抗血栓等多種血管保護(hù)作用。目前指南推薦缺血性卒中或TIA患者應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，無(wú)論基線膽固醇水平如何。極高?；颊?如動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中)LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<1.4mmol/L。如單用他汀未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑?？鼓委煹倪x擇華法林傳統(tǒng)抗凝藥物，作用機(jī)制為拮抗維生素K。優(yōu)勢(shì)：長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)豐富可用于瓣膜性心房顫動(dòng)有特效拮抗劑可監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度(INR)劣勢(shì)：需要頻繁監(jiān)測(cè)INR藥物和食物相互作用多治療窗窄，INR波動(dòng)大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高新型口服抗凝藥(NOACs)包括達(dá)比加群(直接凝血酶抑制劑)和利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班(Xa因子抑制劑)。優(yōu)勢(shì)：固定劑量，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)起效快，半衰期短藥物相互作用少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低劣勢(shì)：不適用于瓣膜性心房顫動(dòng)部分藥物需要腎功能調(diào)整部分藥物拮抗劑有限成本較高對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)相關(guān)的缺血性卒中或TIA，NOACs已成為首選抗凝藥物。多項(xiàng)研究表明，與華法林相比，NOACs在降低卒中和全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面不劣于或優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。頸動(dòng)脈狹窄的處理狹窄程度評(píng)估采用NASCET標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，70-99%為重度狹窄，50-69%為中度狹窄，<50%為輕度狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)傳統(tǒng)手術(shù)方法，直接切除斑塊，適用于直徑較粗、曲度不大的頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)微創(chuàng)介入治療，通過(guò)支架撐開(kāi)狹窄血管，適用于高危手術(shù)患者或解剖結(jié)構(gòu)不適合CEA者最佳藥物治療(BMT)抗血小板、他汀類(lèi)藥物、血壓管理等內(nèi)科治療，適用于輕度狹窄或不適合手術(shù)/介入的患者對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(同側(cè)發(fā)生卒中或TIA)，重度狹窄(70-99%)患者應(yīng)在發(fā)病后2周內(nèi)接受CEA或CAS；中度狹窄(50-69%)男性患者也可獲益，女性獲益不確定；輕度狹窄(<50%)僅推薦藥物治療。對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，手術(shù)獲益較小，需綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期壽命，通常僅對(duì)重度狹窄(<80%)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者考慮干預(yù)。生活方式干預(yù)戒煙限酒完全戒煙可使卒中風(fēng)險(xiǎn)在2-4年內(nèi)降至非吸煙者水平；飲酒應(yīng)限制在每天男性不超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，女性不超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位合理膳食推薦地中海飲食或得舒飲食，增加水果、蔬菜、全谷物、魚(yú)類(lèi)和堅(jiān)果攝入，減少紅肉、加工肉制品和精制碳水化合物攝入適量運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走）或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周還應(yīng)進(jìn)行2次以上肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練體重管理維持健康體重(BMI18.5-23.9)，超重或肥胖者減輕體重5-10%可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)因素生活方式干預(yù)是腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。良好的生活習(xí)慣不僅直接降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，還能改善高血壓、糖尿病和血脂異常等危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)藥物治療效果。INTERSTROKE研究表明，80%的卒中風(fēng)險(xiǎn)與可改變的生活方式因素相關(guān)。堅(jiān)持健康生活方式的人群卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低約50%。血壓管理目標(biāo)人群目標(biāo)血壓(mmHg)特殊注意事項(xiàng)一般卒中或TIA患者<130/80適當(dāng)個(gè)體化，避免過(guò)快降壓老年患者(>65歲)<140/90避免體位性低血壓，循序漸進(jìn)降壓伴有糖尿病或腎病<130/80監(jiān)測(cè)腎功能，避免過(guò)度降壓腔隙性卒中患者<130/80更嚴(yán)格控制可能獲益更大顱內(nèi)大血管狹窄患者收縮壓130-140過(guò)低可能引起低灌注高血壓是最重要的可控卒中危險(xiǎn)因素，有效控制血壓是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。SPRINT研究表明強(qiáng)化降壓(SBP<120mmHg)可降低主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)卒中患者需個(gè)體化考慮獲益與風(fēng)險(xiǎn)。SPS3研究表明，腔隙性卒中患者將SBP控制在<130mmHg可進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。降壓藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者合并癥和禁忌癥個(gè)體化，一般首選ACEI/ARB、CCB或利尿劑，通常需要2種以上藥物聯(lián)合才能達(dá)標(biāo)。血糖控制策略控制目標(biāo)糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%，老年或有并發(fā)癥患者可適當(dāng)放寬至<8.0%生活方式干預(yù)低碳水化合物飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重是血糖管理的基礎(chǔ)藥物治療二甲雙胍為首選，SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑具有心腦血管保護(hù)作用監(jiān)測(cè)管理定期監(jiān)測(cè)血糖和HbA1c，必要時(shí)使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)糖尿病是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，血糖控制是二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。研究表明，糖化血紅蛋白每升高1%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加約12%。良好的血糖控制可降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)宏血管事件如腦卒中的預(yù)防效果需要綜合其他危險(xiǎn)因素共同管理。新型降糖藥物如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在大型臨床試驗(yàn)中顯示出心腦血管獲益，可能成為卒中患者合并糖尿病的優(yōu)選治療。腦卒中患者的長(zhǎng)期隨訪出院后2周評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，檢查藥物不良反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量，確定康復(fù)計(jì)劃1-3個(gè)月重點(diǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素控制情況，包括血壓、血糖、血脂等，評(píng)估藥物依從性和不良反應(yīng)6個(gè)月全面評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)和殘疾程度，優(yōu)化二級(jí)預(yù)防策略，評(píng)估回歸工作和社會(huì)的可能性每年長(zhǎng)期隨訪至少每年一次，監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，評(píng)估認(rèn)知功能，篩查抑郁癥狀，調(diào)整長(zhǎng)期管理計(jì)劃長(zhǎng)期隨訪是腦卒中綜合管理的重要組成部分，有助于優(yōu)化二級(jí)預(yù)防策略，提高患者依從性，早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，最終降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括神經(jīng)功能評(píng)估、危險(xiǎn)因素控制、藥物管理、并發(fā)癥篩查以及心理社會(huì)支持等方面。卒中單元的建設(shè)與管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師：負(fù)責(zé)整體醫(yī)療決策專(zhuān)科護(hù)士：提供專(zhuān)業(yè)卒中護(hù)理康復(fù)治療師：早期介入康復(fù)訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)師：評(píng)估和指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持社工：協(xié)助社會(huì)支持和出院規(guī)劃核心流程與規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程：NIHSS評(píng)分等卒中綠色通道：快速救治流程早期預(yù)防并發(fā)癥方案早期康復(fù)干預(yù)計(jì)劃出院后隨訪和管理計(jì)劃質(zhì)量控制指標(biāo)到院至影像檢查時(shí)間符合適應(yīng)癥患者接受溶栓比例入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行吞咽篩查比例早期康復(fù)評(píng)估和干預(yù)比例出院時(shí)接受二級(jí)預(yù)防藥物比例卒中單元是由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)組成的專(zhuān)門(mén)收治腦卒中患者的病房單元，提供標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的卒中綜合管理。多項(xiàng)研究證實(shí)，在卒中單元接受治療可使死亡率降低約20%，依賴(lài)程度降低約30%，相較于普通病房更為有效。卒中單元的核心理念是多學(xué)科協(xié)作和全程規(guī)范化管理。院前急救系統(tǒng)優(yōu)化公眾教育提高公眾對(duì)腦卒中癥狀的識(shí)別能力和緊急救援意識(shí)，普及FAST原則，減少院前延誤急救人員培訓(xùn)培訓(xùn)救護(hù)車(chē)人員使用卒中評(píng)分量表如CPSS或LAPSS，提高院前識(shí)別準(zhǔn)確率優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程建立區(qū)域卒中救治地圖，合理分流，直接將患者送往有能力處理的最近醫(yī)院院前預(yù)通知救護(hù)車(chē)提前通知接收醫(yī)院，激活院內(nèi)卒中綠色通道，減少院內(nèi)救治延遲院前急救系統(tǒng)是腦卒中急救的第一環(huán)節(jié)，其效率直接影響治療時(shí)機(jī)和預(yù)后。研究表明，使用救護(hù)車(chē)到院的患者比自行就醫(yī)的患者到達(dá)醫(yī)院和接受治療的時(shí)間更短，緊急干預(yù)的可能性更高。院前急救優(yōu)化的關(guān)鍵在于：提高公眾和醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)；建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程；使用簡(jiǎn)單有效的篩查工具；優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)路徑；建立高效的醫(yī)院預(yù)通知系統(tǒng)。這些措施共同構(gòu)成有效的區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)。遠(yuǎn)程卒中救治網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程卒中（Telestroke）是將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于腦卒中診療的創(chuàng)新模式，旨在解決卒中專(zhuān)科資源分布不均的問(wèn)題。通過(guò)視頻會(huì)診、影像傳輸和決策支持系統(tǒng)，卒中專(zhuān)家可以遠(yuǎn)程指導(dǎo)基層醫(yī)院進(jìn)行急性期評(píng)估、診斷和治療，特別是靜脈溶栓決策。研究表明，遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)可將社區(qū)醫(yī)院的溶栓率提高2-6倍，且溶栓安全性與綜合性卒中中心相當(dāng)。在中國(guó)這樣區(qū)域醫(yī)療資源差異大的國(guó)家，建立遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)對(duì)提高基層醫(yī)院卒中救治能力，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療具有重要意義。移動(dòng)卒中單元（配備CT和實(shí)驗(yàn)室的專(zhuān)用救護(hù)車(chē)）正在試點(diǎn)，可進(jìn)一步縮短救治時(shí)間。腦卒中登記研究醫(yī)院基礎(chǔ)登記區(qū)域性登記國(guó)家級(jí)登記國(guó)際多中心登記專(zhuān)項(xiàng)登記腦卒中登記研究是系統(tǒng)性收集腦卒中患者臨床資料的前瞻性研究，為流行病學(xué)特征、治療現(xiàn)狀和預(yù)后評(píng)估提供寶貴數(shù)據(jù)。中國(guó)腦卒中登記研究(CSSR)、中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)和中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究(CSPPT)等大型登記研究為我國(guó)腦卒中防治策略提供了重要依據(jù)。登記研究的核心價(jià)值在于：反映真實(shí)世界臨床實(shí)踐情況；發(fā)現(xiàn)地區(qū)差異和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)；促進(jìn)指南實(shí)施和依從性評(píng)估；推動(dòng)醫(yī)療政策制定和醫(yī)療資源合理分配；為臨床研究提供假設(shè)和設(shè)計(jì)依據(jù)。未來(lái)將進(jìn)一步整合多中心數(shù)據(jù)，結(jié)合人工智能技術(shù)提升數(shù)據(jù)價(jià)值。腦卒中預(yù)警模型數(shù)據(jù)收集整合電子病歷、影像學(xué)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查和可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)模型構(gòu)建使用機(jī)器學(xué)習(xí)算法如隨機(jī)森林、深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型模型驗(yàn)證通過(guò)獨(dú)立數(shù)據(jù)集驗(yàn)證模型準(zhǔn)確性、敏感性和特異性臨床應(yīng)用整合于臨床決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高危人群篩查和個(gè)體化干預(yù)人工智能技術(shù)正在革新腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)領(lǐng)域。傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分如Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分主要基于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，而新一代預(yù)警模型整合了更多維度的數(shù)據(jù)，包括基因組學(xué)、代謝組學(xué)、影像學(xué)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提供更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。多項(xiàng)研究表明，機(jī)器學(xué)習(xí)算法在預(yù)測(cè)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、卒中分型、治療反應(yīng)和預(yù)后方面具有良好表現(xiàn)。目前高危人群篩查應(yīng)用最為成熟，可實(shí)現(xiàn)社區(qū)層面的精準(zhǔn)干預(yù)。未來(lái)將進(jìn)一步整合多組學(xué)數(shù)據(jù)，構(gòu)建更精確的預(yù)測(cè)模型，推動(dòng)個(gè)體化預(yù)防策略的實(shí)施。精準(zhǔn)醫(yī)療在腦卒中中的應(yīng)用基因檢測(cè)CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)可指導(dǎo)氯吡格雷的個(gè)體化應(yīng)用；APOE基因型可評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知功能預(yù)后；MTHFR基因變異與高同型半胱氨酸血癥相關(guān)生物標(biāo)志物血漿微RNA、蛋白質(zhì)組和代謝組標(biāo)志物可用于卒中亞型分類(lèi)、預(yù)后預(yù)測(cè)和治療反應(yīng)評(píng)估；腦鈉肽和心肌肌鈣蛋白可提示心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)影像標(biāo)志物先進(jìn)神經(jīng)影像技術(shù)如DTI、fMRI和ASL可評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)通路完整性和功能連接，指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)方案?jìng)€(gè)體化治療基于患者特征、生物標(biāo)志物和基因型制定個(gè)體化治療方案，如抗栓藥物選擇、康復(fù)策略和二級(jí)預(yù)防措施精準(zhǔn)醫(yī)療通過(guò)整合基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)和先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)，為腦卒中患者提供個(gè)體化診療方案。通過(guò)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制深入理解，可實(shí)現(xiàn)從"一刀切"向"量體裁衣"式醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。目前精準(zhǔn)醫(yī)療已在抗血小板藥物選擇、亞型分類(lèi)和預(yù)后評(píng)估方面取得進(jìn)展。干細(xì)胞治療研究進(jìn)展神經(jīng)干細(xì)胞具有分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞的能力，理論上可替代受損神經(jīng)元。作用機(jī)制：直接分化替代受損神經(jīng)元分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)內(nèi)源性修復(fù)調(diào)節(jié)局部微環(huán)境促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生