賠付協(xié)議書格式

賠付協(xié)議書格式?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于[簡要說明事故或糾紛的背景情況]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就相關(guān)賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述[詳細(xì)描述導(dǎo)致賠付的具體事件、行為或服務(wù)等情況。例如：甲方于[具體日期]在乙方經(jīng)營的[場所名稱]消費(fèi)時，因[具體原因，如地面濕滑、設(shè)施故障等]不慎摔倒，造成身體[具體受傷部位，如腿部骨折、手臂擦傷等]受傷，隨后被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療。]二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的賠付款項。2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供因本次事件所產(chǎn)生的相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告、費(fèi)用清單、護(hù)理費(fèi)票據(jù)、誤工費(fèi)證明等，確保所提供材料真實(shí)有效。若因甲方提供虛假材料導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.甲方在接受乙方賠付款項后，應(yīng)簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次事件向乙方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)對甲方提供的證明材料進(jìn)行核實(shí)。如乙方對甲方提供的材料真實(shí)性有異議，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步補(bǔ)充或提供其他相關(guān)證據(jù)，甲方應(yīng)予以配合。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式和時間向甲方支付賠付款項。3.乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方處理與本次事件相關(guān)的其他事宜，如必要時提供相關(guān)證明文件等，但協(xié)助義務(wù)僅限于合理范圍內(nèi)，不構(gòu)成對乙方責(zé)任的額外擴(kuò)大。三、賠付金額及支付方式（一）賠付金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下各項賠付費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：共計人民幣[x]元。該費(fèi)用為甲方因本次受傷在[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療所產(chǎn)生的實(shí)際支出，具體以甲方提供的醫(yī)院費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：共計人民幣[x]元。甲方因受傷無法正常工作，根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，誤工期間收入損失按照[具體計算方式，如月工資收入÷30天×誤工天數(shù)]計算得出誤工天數(shù)為[x]天，故誤工費(fèi)為[x]元。3.護(hù)理費(fèi)：共計人民幣[x]元。因甲方受傷后生活不能自理，需要專人護(hù)理，根據(jù)甲方實(shí)際聘請護(hù)工的費(fèi)用票據(jù)，護(hù)理費(fèi)為[x]元。4.營養(yǎng)費(fèi)：共計人民幣[x]元。考慮到甲方受傷情況，需補(bǔ)充營養(yǎng)以促進(jìn)康復(fù)，經(jīng)雙方協(xié)商，營養(yǎng)費(fèi)按照每天[x]元標(biāo)準(zhǔn)，計算[x]天，共計[x]元。5.交通費(fèi)：共計人民幣[x]元。甲方因就醫(yī)往返醫(yī)院所產(chǎn)生的交通費(fèi)用，根據(jù)甲方提供的交通票據(jù)，總計[x]元。6.精神損害撫慰金：共計人民幣[x]元。本次事件給甲方身體和精神上帶來了一定痛苦，綜合考慮甲方受傷程度、乙方過錯程度以及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐等因素，乙方同意支付精神損害撫慰金[x]元。以上各項賠付費(fèi)用總計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[x]元）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，將上述賠付款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)證明材料或提供虛假材料，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的賠付款項。同時，甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠付金額的[x]%向乙方支付違約金。若甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，在已接受乙方賠付款項后，又就本次事件向乙方主張其他權(quán)利的，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠付款項，并按照本協(xié)議賠付金額的[x]%向乙方支付違約金。甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因應(yīng)對甲方再次主張權(quán)利所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠付款項及違約金。若乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助甲方處理與本次事件相關(guān)的合理事宜，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決若甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____