急性胸痛的診斷流程和處理專(zhuān)題講義

XX市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院急性胸痛的診斷流程和處理本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital胸痛是常見(jiàn)的臨床病癥，國(guó)內(nèi)資料：急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％~20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％~30％。美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化病種繁多，30種疾病嚴(yán)重者危及生命時(shí)間依賴(lài)性：診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好胸痛的臨床特點(diǎn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低危患者，降低醫(yī)療費(fèi)用

急性胸痛的處理對(duì)策本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疼痛部位與放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)限誘發(fā)因素和緩解因素伴隨病癥胸痛的初步判斷胸痛的五個(gè)特征本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛——心臟缺血性胸痛的典型病癥放射到背部的胸痛——主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死放射到右肩的胸痛——肝膽或是膈下的病變疼痛的部位放射部位胸骨后的胸痛——心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層心前區(qū)疼痛——心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎胸部側(cè)面疼痛——急性胸膜炎、肋間肌炎局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛——心神經(jīng)官能癥本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感〞、“帶子捆緊感〞——心肌缺血性胸痛刀割樣銳痛——心包炎、胸膜炎和肺栓塞撕裂樣劇痛——主動(dòng)脈夾層針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛——功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位疼痛性質(zhì)

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital一瞬間或不超過(guò)15秒的胸痛——心肌缺血性胸痛根本除外；可能是肌肉骨骼相關(guān)的神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛持續(xù)2至10分鐘的胸痛——穩(wěn)定型勞累性心絞痛10到30分鐘的胸痛——不穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛——急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層以及帶狀皰疹等疼痛時(shí)限心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別診斷本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心肌缺血性胸痛——?jiǎng)诹蚴乔榫w沖動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解食管痙攣的胸痛——進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以局部緩解，但起效較心絞痛要慢急性胸膜炎引起的胸痛——呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛——觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重功能性胸痛——情緒低落有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛那么由呼吸過(guò)快誘發(fā)誘發(fā)和緩解因素本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克——急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性大塊肺栓塞咯血——肺栓塞、支氣管肺癌發(fā)熱——大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等明顯的呼吸困難——病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況吞咽困難的胸痛——食管疾病的存在焦慮、抑郁、唉聲嘆氣病癥——心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛伴隨病癥

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital疑心主動(dòng)脈夾層——測(cè)四肢血壓心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰——頸靜脈充盈或怒張疑心肺栓塞——下肢有無(wú)腫脹疑心張力性氣胸——?dú)夤苡袩o(wú)偏移、胸廓有無(wú)單側(cè)隆起必要的體格檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT和冠狀動(dòng)脈造影必要的輔助檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛〔UA〕急性ST段抬高的心?！睸TEMI〕非ST段抬高的心梗〔NSTEMI〕肺栓塞(PE)主動(dòng)脈夾層張力性氣胸急性冠脈綜合征〔ACS〕的急診處理本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的治療目標(biāo)減少梗死病人的心肌壞死預(yù)防嚴(yán)重不良心臟事件〔死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建〕發(fā)生室顫〔VF〕時(shí)快速除顫本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital脂質(zhì)斑塊外表的纖維帽破裂內(nèi)皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的發(fā)病機(jī)制血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細(xì)胞血流斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性心肌梗死病人在30天內(nèi)的死亡率分布本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院前處理早期除顫

除顫成功率和除顫時(shí)間02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital院前溶栓本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital病史:包括AMI的表現(xiàn)，有無(wú)溶栓禁忌等生命體征及有針對(duì)性的查體18導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨時(shí)復(fù)查心電圖〔當(dāng)有ST段進(jìn)行性抬高或再次發(fā)作胸痛時(shí)〕胸片〔最好是立位〕心電監(jiān)測(cè)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalACS的院內(nèi)處理根本治療嗎啡2-4mg，5-10分鐘可重復(fù)給藥至疼痛緩解吸氧4L/min，如果氧飽和度小于90%持續(xù)吸氧硝酸甘油舌下含或噴霧如果病癥無(wú)緩解可靜脈給藥阿司匹林160-325mg(咀嚼或吞服)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危（≥1個(gè)下列特點(diǎn)）中危（無(wú)高危特點(diǎn)加下列1個(gè)）低危（無(wú)高?；蛑形Ｌ攸c(diǎn)加下列1個(gè)）有過(guò)梗死或致命性心律失常發(fā)作已知冠心病明確的臨床心絞痛伴有胸痛癥狀的動(dòng)態(tài)ST段變化胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的T波變化年齡較輕的明確的臨床心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛糖尿病3個(gè)其他危險(xiǎn)因素ST段壓低≤1mmT波導(dǎo)致≥1mm（R波為主的導(dǎo)聯(lián))可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)因素，無(wú)糖尿病T波導(dǎo)致<1mm正常心電圖臨床研究說(shuō)明早期溶栓治療是ST段抬高的心?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)治療〔<75歲患者I級(jí)，>75歲患者IIa級(jí)〕GISSI-1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比撫慰劑組的21天死亡率明顯降低，該組患者10年死亡率也明顯降低ISIS-2研究說(shuō)明，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，或單獨(dú)應(yīng)用鏈激酶行溶栓治療可以降低心梗患者的死亡率。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低42%本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療ST段抬高的心肌梗死盡早行再灌注治療早期、持久的開(kāi)通堵塞相關(guān)血管，并有正常的血流〔TIMI3級(jí)〕正常的微血管灌注本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital決定心肌存活和遠(yuǎn)期預(yù)后因素ST段抬高的心肌梗死溶栓的獲益美國(guó)最初推薦所有的ST段抬高的患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是取快速血管開(kāi)通和完全恢復(fù)灌注的結(jié)果〔時(shí)間就是心肌〕溶栓治療的晚期獲益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴(kuò)張和心肌重構(gòu)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比大量證據(jù)說(shuō)明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mv，并且發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益GISSI研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論哪一壁的心梗、有多少個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對(duì)獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對(duì)其生存率并無(wú)明顯的改善，但危險(xiǎn)性也無(wú)明顯的增加本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死顱內(nèi)出血

臨床危險(xiǎn)因素包括年齡(>65歲)、低體重、高血壓(180/110mmHg)和使用tPA本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療的局限性ST段抬高的心肌梗死溶栓的時(shí)間限制發(fā)病>12小時(shí)的患者不采用溶栓治療，但發(fā)病>12小時(shí)的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療(IIb級(jí))，對(duì)于胸痛持續(xù)24小時(shí)以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無(wú)益處甚至是有害處的溶栓藥物的評(píng)價(jià)應(yīng)用tPA對(duì)于年輕、發(fā)現(xiàn)早、有較大面積堵塞的患者可以有最好的治療效果，且ICH的發(fā)現(xiàn)率也較低。對(duì)于老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)較晚以及發(fā)生ICH危險(xiǎn)性較大的患者，應(yīng)用鏈激酶能取得更好的療效本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死PCI治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段抬高的心肌梗死初期治療措施抗凝血酶和抗血小板藥物高危病人的治療阿司匹林

GPIIb/IIIa抑制劑肝素?zé)o禁忌癥者使用β受體阻滯劑患者反復(fù)心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類(lèi)鈣通道阻滯劑適用于β受體阻滯劑禁忌或難治患者ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalGPIIb/IIIa抑制劑

整合蛋白GP/IIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如纖維蛋白原和VWF的結(jié)合，從而連接鄰近的血小板導(dǎo)致血小板的聚集本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalST段壓低的心肌梗死在非ST段抬高的心梗病人以及高危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推薦應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑(IIa級(jí))應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH和阿斯匹林治療有更好的療效(IIa級(jí))GPIIb/IIIa抑制劑與LMWH可以合用ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalGPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制劑降低心臟不良事件方面超過(guò)阿斯匹林和肝素，應(yīng)用GPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加大多數(shù)出血位于血管穿刺處，如果及早撤出血管鞘以及調(diào)整肝素的應(yīng)用劑量可減少上述出血的發(fā)生合用于溶栓治療，不增加ICH的發(fā)生率

ST段壓低的心肌梗死本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肝素目前只有應(yīng)用選擇性溶栓藥物的患者中建議給予肝素(tPA/retaplase/tenectaplase)(IIa級(jí))

推薦劑量是以給予60u/kg的負(fù)荷量后予12U/kg.h的維持量(對(duì)體重<70kg的患者，最大負(fù)荷量可達(dá)4000U/kg，并以1000U/h速率輸注)。APTT保持在50～70秒最正確治療非Q梗死和UAP，LMWH可以替代普通肝素心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑

β受體阻滯劑可以減少那些沒(méi)有接受溶栓治療患者的堵塞的面積，它甚至還減少室早和室顫的發(fā)生對(duì)于接受溶栓藥物治病的患者，β受體阻滯劑減少堵塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的發(fā)生在堵塞后短期即給予β受體阻滯劑的患者中可以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有較小但卻很重要的下降心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

除非患者存在禁忌癥，否那么應(yīng)在堵塞發(fā)生后的12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，復(fù)發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應(yīng)用β受體阻滯劑的指征。嗎啡的輔助用藥和房顫時(shí)控制心室率的效果顯著本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalβ腎上腺素受體阻滯劑

硝酸甘油

除右室堵塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對(duì)復(fù)發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時(shí)可應(yīng)用硝酸甘油硝酸甘油同時(shí)可能對(duì)高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁堵塞的患者有效果心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑

短效硝苯地平無(wú)論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再堵塞的發(fā)生率和死亡率，特別是對(duì)于有低血壓和心動(dòng)過(guò)速的患者，硝苯地平可能是有害的如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心肌梗死后的幾天內(nèi)早期應(yīng)用維拉帕米可以降低再堵塞和死亡率心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率只有當(dāng)β受體阻滯劑使用受限制時(shí)或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital鈣通道阻滯劑

ACEI對(duì)普通的急性心?；颊呓?jīng)過(guò)再評(píng)估〔如左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.35〕應(yīng)給予ACEI治療〔IIa級(jí)〕；對(duì)合并臨床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊撸x擇性給予ACEI治療心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn)定以得到再灌注和初期的評(píng)價(jià)，且其他治療方法已經(jīng)實(shí)施就應(yīng)早期予ACEI治療如果存在低血壓〔SBP<100mmHg〕、臨床相關(guān)性腎衰、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或有過(guò)敏史那么要防止應(yīng)用ACEI心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital葡萄糖-胰島素-鉀

GIK治療對(duì)急性心肌梗死患者是有幫助的，它便于實(shí)施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤错懲庵莒o脈用藥可導(dǎo)致2%的顯著脈管炎發(fā)生但無(wú)嚴(yán)重的代謝影響，即使對(duì)糠尿病患者也如此在GIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步評(píng)價(jià)它對(duì)更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群心肌梗死的藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞的急診處理策略本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)是歐美興旺國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥，也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱(chēng)為肺梗死(pulmonaryinfarction)概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital在美國(guó)尸體解剖研究說(shuō)明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病，近10年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)概述本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital病癥、體征無(wú)特異性對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施PE容易誤診原因本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞的臨床表現(xiàn)典型病癥：呼吸困難、胸痛和咯血〔三聯(lián)癥〕呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%，為勞力性呼吸困難，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%，多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛〞，可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital咯血發(fā)生率3%，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗死其他病癥有咳嗽，多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音，驚恐，由胸痛或低氧血癥所致當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引起一時(shí)性腦缺血，表現(xiàn)為暈厥(13%),可為肺梗死的首發(fā)病癥應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者缺乏20%

肺栓塞的臨床表現(xiàn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心動(dòng)過(guò)速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞或大塊肺栓塞栓子主要來(lái)源于下肢靜脈下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱(chēng)性腫脹、小腿或整個(gè)下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛肺栓塞的臨床表現(xiàn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)化診療程序任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞對(duì)于被疑心急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、病癥和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分〔PTP〕本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞臨床可能性分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表〔PTP〕低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalD-二聚體的再認(rèn)識(shí)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

70%以上的PE

患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無(wú)特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T

改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，經(jīng)典的SIQIIITIII

僅在10%的急性PE中出現(xiàn)心電圖本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalX線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變PE診斷的前瞻性研究資料顯示：80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾鳌⒎蝿?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見(jiàn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalCT肺動(dòng)脈造影對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定英國(guó)根本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞，而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系，以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓，心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital超聲心動(dòng)圖(UCG)UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值常規(guī)超聲可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增快等近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值，在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞敏感性98%，特異性95%～98%屬于有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞治療原那么本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital肺栓塞治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital溶栓治療有效的主要指標(biāo)病癥減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍aO2上升，PaCO2上升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：室間隔左移減輕；右心房室內(nèi)徑變?。挥倚氖疫\(yùn)動(dòng)機(jī)能改善本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital抗凝治療對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開(kāi)始抗凝治療，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小，療效好，適應(yīng)證廣華法林(warfarin)Initialdose:3mg/d，但起效慢，抗凝療程要足夠長(zhǎng)，抗凝強(qiáng)度的國(guó)際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital主動(dòng)脈夾層的急診處理

ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層率發(fā)?。粒牡钠骄臧l(fā)病率為0.5～1例/10萬(wàn)人口ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性，男女性別比約3:140歲以下的比較罕見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變

主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等發(fā)病機(jī)制本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型病理分型本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalDeBakey分型Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓以及主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層起自升主動(dòng)脈，僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital病程分類(lèi)

急性期：起病2周以?xún)?nèi)為急性期亞急性期：主動(dòng)脈夾層2周－2月以?xún)?nèi)慢性期：起病超過(guò)2月為慢性期發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡70%二周內(nèi)死亡90%一年內(nèi)死亡AD死亡率本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診疼痛出血病癥缺血病癥壓迫病癥心功能不全病癥本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital74%～90%的急性AD患者首發(fā)病癥為突發(fā)性劇烈“撕裂樣〞或“刀割樣〞胸痛胸痛持續(xù)不緩解，與急性心肌堵塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ疼痛本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累，或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital急性心肌堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌堵塞，以右冠多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital心包填塞休克神經(jīng)系統(tǒng)病變：神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭其它臨床表現(xiàn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital影像學(xué)診斷

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法，早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險(xiǎn)性，且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)，已少用于急診本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalCT：敏感性為83%～94%，特異性為87%～100%MRI：敏感性和特異性均為98%，目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖：敏感性?xún)H為59%～85%，特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)：敏感性高到達(dá)98%～99%，特異性達(dá)77%～97%其他影像學(xué)檢查本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital治療

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是疑心ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療可以改善慢性?shī)A層的長(zhǎng)期預(yù)后ＡＤ的藥物治療的主要目標(biāo)降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低抑制心臟左室收縮，降低ｄｐ/ｄｔ，使搏動(dòng)性張力下降本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospitalΒ受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital藥物治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital介入治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的急診處理

本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出，抽氣后，病癥好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的X線表現(xiàn)本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital張力性氣胸的治療本溪市中心醫(yī)院BenxiCentralHospital

低危胸痛患者

1．消化系統(tǒng)疾?。?/p>