2023年三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

附件4

三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）

為全面推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推動(dòng)公立

醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加

強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善

醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服

務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在

總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基

礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)

改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在

改善服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)

范化培訓(xùn)、推動(dòng)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作貫徹情況。

同時(shí)，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管

理理念、服務(wù)理念的制度、措施及貫徹情況,以及醫(yī)院的學(xué)科

建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善

思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，

走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增長和提

高了具有婦產(chǎn)醫(yī)院特點(diǎn)的內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章69節(jié)，設(shè)立380條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)346條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級婦產(chǎn)

醫(yī)院實(shí)地評審及醫(yī)院自我評價(jià)與改善。

第七章共6節(jié)34條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院的運(yùn)

營、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)合用于三級婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級婦產(chǎn)醫(yī)院可參照

使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼

采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際記

錄分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組

織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD—9~'CM-B編碼采

用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九

版臨床修訂本2023版（劉愛民主編譯）。

*第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)

構(gòu)設(shè)立規(guī)劃的定位和規(guī)定

（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、

任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級診療科目設(shè)立、人員梯隊(duì)與診療

技術(shù)項(xiàng)目達(dá)成省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)。

（三）重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本省、全國婦產(chǎn)科

領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處在本省或全國前列。

（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科

急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，

可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/天天-7天/每周-365天

/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。

（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足婦產(chǎn)科臨床需要，項(xiàng)目設(shè)立、

人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)成省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn);

重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省前列。

二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第

一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、

師資與經(jīng)費(fèi)貫徹,做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推動(dòng)規(guī)范診療、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制

作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均

住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，保證基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令

性任務(wù)

（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)工作納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行

方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分派為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任

務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

防止等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的

工作流程。

（五）開展健康教育、健康征詢等多種形式的公益性社會(huì)

活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診

制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基

本運(yùn)營狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相

關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行

政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急

醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，貫徹責(zé)

任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院

應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反映能

力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素

質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與連續(xù)改善機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教

育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)定。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培

訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水立，

推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提

供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨

床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取

得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床實(shí)驗(yàn)管理規(guī)范（GC

P）規(guī)定開展臨床實(shí)驗(yàn)。

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)行多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診

患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高

患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，貫徹便

民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患者

優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)

人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供征詢服務(wù)，幫助患者

有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和

輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分

派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備通過專業(yè)培訓(xùn)、勝任

急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建

設(shè)與管理指南（試行）》的基本規(guī)定。

（二）貫徹首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立

急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有

效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)行急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”,

建立婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮

破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等

重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可

先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格二崗

制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)

準(zhǔn)，改善服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程

序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病

歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者

健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)

格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障又付

項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，強(qiáng)

化參?；颊咧榕鷾?zhǔn)。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充足了解其權(quán)

利。

（二）應(yīng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療

及處置，并獲得其批準(zhǔn)，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情批準(zhǔn)和告知方面的培訓(xùn)，主

管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通,

并履行書面批準(zhǔn)手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體實(shí)驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國

家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面

批準(zhǔn)。

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首

訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、解決患者和醫(yī)務(wù)

人員投訴，及時(shí)解決并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式,

同時(shí)公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴解

決程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，連續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及解決的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明

顯、易懂的標(biāo)記。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2023

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)思關(guān)

系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患者安全

一、確立核對制度，辨認(rèn)患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)記（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合

作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對制度”，至少同時(shí)使

用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份,保證對對的的患者實(shí)行對的

的操作。

（三）實(shí)行有創(chuàng)（涉及介入）診療活動(dòng)前，實(shí)行醫(yī)師必須

親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、

新生兒室之間流程）的患者辨認(rèn)措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記

制度。

（五）使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份的標(biāo)記，重點(diǎn)是I

CU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、

搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者；對傳染病、藥

物過敏等特殊患者有辨認(rèn)標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要貫徹其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、

環(huán)節(jié)

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式r達(dá)

醫(yī)囑。

（二）在實(shí)行緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)

醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核

查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）

結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者辨認(rèn)信息、

檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可

提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作所有完畢后方

可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)

備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)

規(guī)定（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格

的貯存與使用規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射

性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理

藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況擬定“危急值”項(xiàng)目，建立“危

急值”評價(jià)制度。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要積極告知跌

倒、墜床危險(xiǎn)，采用措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、解決預(yù)案與

可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)

范。

（二）實(shí)行防止壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善解決醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及

可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足了解。

（二）有激勵(lì)措施,鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安仝信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體

系、運(yùn)營機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的連續(xù)改善。對重

大不安全事件要有主線因素分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健

康知識(shí)教育，協(xié)助患方對診療方案作出對的理解與選擇。

（二）積極邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份辨認(rèn)、手

術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，涉及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、

倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案

管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射

診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,

記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)

療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

和連續(xù)改善方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科

主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)行仝面醫(yī)療質(zhì)量

管理與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考

核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋,

貫徹整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、

醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開展臨床途徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)

量連續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)

調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改善

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案，并組織實(shí)行。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指

南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基

礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范保證患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)

告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理

人員可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改善

的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展連續(xù)質(zhì)量改善活動(dòng)，并做好

質(zhì)量改善效果評價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療

質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改善的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂

質(zhì)量管理連續(xù)改善的目的與評價(jià)改善的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符

合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)院診療

科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2023）18號文獻(xiàn)）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)

督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)

案，并組織實(shí)行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少醫(yī)

療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按

規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充足尊重思者

的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情批準(zhǔn)書，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對實(shí)行手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡下手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)

技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技大能

力與質(zhì)量績效的評價(jià)。

（七）重點(diǎn)技術(shù)應(yīng)用管理（但不限于），有選擇性多胎妊娠

減胎術(shù)、產(chǎn)前診斷技術(shù)、乙肝母嬰阻斷技術(shù)、復(fù)發(fā)性生殖道

惡性腫瘤治療、惡性腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)、惡性腫瘤保存生育功

能技術(shù)、輸卵管微創(chuàng)重整技術(shù)、盆底重建技術(shù)（盆底功能障

礙性疾病微創(chuàng)治療技術(shù)）、非脫垂的陰式子宮手術(shù)、生殖道畸

形矯治微創(chuàng)技術(shù)、難治性產(chǎn)后出血綜合治療技術(shù)等。

四、臨床途徑和單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改善

（一）醫(yī)院將開展臨床途徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)

療質(zhì)量連續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容

之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立

部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參

照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床途徑與單病種質(zhì)量管理文獻(xiàn)，遵照循證

醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文獻(xiàn)。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)行教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床途

徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進(jìn)入臨床途徑

患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)

率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的記錄分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床途徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者

滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)行臨床途徑的因素，不斷

完善和改善途徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單

病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到對的、可靠、及時(shí)（詳見第七章第三

節(jié)）。

五、住院診療管理與連續(xù)改善

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與

病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、

疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床途徑，規(guī)范診療行

為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑

難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)行多學(xué)科綜合診療，為患者制

定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、

藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對重癥與疑

難患者實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合

現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/或規(guī)

范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/

介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時(shí)間超過30天

的患者，進(jìn)行管理與評價(jià),優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

六、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及連續(xù)改善

（一）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)符合衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理

辦法》的規(guī)定，由經(jīng)衛(wèi)生行政部門資格認(rèn)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

（二）設(shè)有產(chǎn)前征詢及遺傳征詢門診，開展產(chǎn)前篩查要保

證篩查病例能貫徹后續(xù)診斷的措施。

（三）用于產(chǎn)前診斷標(biāo)本的獲取要符合醫(yī)院感染管理規(guī)范

的規(guī)定。

（四）對異常胎兒的解決，事前做到知情批準(zhǔn)，內(nèi)容記錄

于病歷，并簽署書面知情批準(zhǔn)文獻(xiàn)，符合倫理規(guī)定。

（五）書寫產(chǎn)前診斷病歷，有專人定期進(jìn)行術(shù)后、產(chǎn)后隨

訪。

（六）對產(chǎn)前篩查和診斷的資料和標(biāo)本有專門保管。

（七）產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生行政部門規(guī)劃規(guī)

定。

（八）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),加強(qiáng)產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理，

定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。

七、分娩質(zhì)量管理及連續(xù)改善

（一）助產(chǎn)人員按照《母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有

關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（二）分娩室設(shè)立符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的規(guī)定。

（三）分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制

度、程序進(jìn)行母嬰再評估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上；遵

照醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。

（四）根據(jù)醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行陰道助產(chǎn)或陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮

產(chǎn)。

（五）用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，剖宮產(chǎn)符合

指征；用剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)實(shí)行剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制（見第七章

第三節(jié)，剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)ICD-9-CM-3:74.1）o

（六）依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作；有產(chǎn)科危重病

種診治流程。

（七）有產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置，

定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換。

（八）分娩時(shí)有具有新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場，有

危重情況時(shí)新生兒搶救制度和流程。

（九）為孕產(chǎn)婦提供分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的宣教。

（十）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，對分娩質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定

期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。

八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及連續(xù)改善

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和

實(shí)際收治患者需要。設(shè)立符合醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定。

（二）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模與工作量配設(shè)通過兒

科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)

人員，保證正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。

（三）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒入住、出科符合指征。實(shí)

行“新生兒危重限度評分”，定期評價(jià)收住患兒的適宜性及臨

床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改善措施的有效性。

（四）各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，保證功能狀態(tài)。

（五）有參與產(chǎn)科會(huì)診和外請會(huì)診的工作制度和流程。

（六）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及

新生兒疾病篩查。

（七）為出院新生兒提供較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)

意見。

（八）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職

責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，按規(guī)定

開展質(zhì)量控制，并有記錄。

九、手術(shù)治療管理與連續(xù)改善

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制

度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前訶論制度，遵循診療規(guī)范

制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整

診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情批準(zhǔn)涉及術(shù)前診斷、手術(shù)目的和

風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法

等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理

措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)防止性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)

范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記

錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診

斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀測與護(hù)理工作，并記錄在相

應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素，有對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、因

素分析、反饋、改善的質(zhì)量控制體系。

十、麻醉管理與連續(xù)改善

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有

定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方

案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情批準(zhǔn)，涉及麻醉方式的選擇、麻

醉中、麻醉后也許發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他也許的選擇。

（四）實(shí)行麻醉操作的仝過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)行規(guī)范的全程監(jiān)

測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到

位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理

規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸

血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（A）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各

類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來保證患者麻醉安全,

定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。

十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與連續(xù)改善

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)立及醫(yī)

院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基

本規(guī)定。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危

重限度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，

并能以此評價(jià)改善措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資

格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)成《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試

行）》的規(guī)定，對重癥疑難患者實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患

者診療活動(dòng)由具有中級及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)成《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南

（試行）》的規(guī)定，處在完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員可以純熟、

對的使用各種搶救設(shè)備，純熟掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD

四步法技能，定期評價(jià)對緊急事件解決的反映性。

（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留

置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有防止監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，

并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，

促進(jìn)連續(xù)改善。

十二、感染性疾病管理與連續(xù)改善

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和

規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病防止工作，設(shè)立疾

病防止控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章

制度并組織實(shí)行，規(guī)范傳染病解決措施。防止和控制傳染病的

傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)立符合衛(wèi)生行政

部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療

傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病

患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防止的原則，采用標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人

員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管

理?xiàng)l例》解決廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人

員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有

關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)

域內(nèi)的防止傳染病的健康教育工作。

十三、中醫(yī)管理與連續(xù)改善

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)立應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院日醫(yī)

臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和

中醫(yī)特色護(hù)理,提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)立中藥房與中藥煎藥室，

應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥

室管理規(guī)范》等法規(guī)的規(guī)定。

（四）科主任、護(hù)士長及具有資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)

量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床途

徑、醫(yī)療文獻(xiàn)書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo),應(yīng)用質(zhì)量管理

工具開展質(zhì)量管理與連續(xù)改善活動(dòng)。

十四、藥事和藥物使用管理與連續(xù)改善

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)立以及人員配備

符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的規(guī)定;建立與完善醫(yī)院

藥事管理組織°

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的儲(chǔ)備，能保證藥品

質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）對的、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨

床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定,保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)

境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開

具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》等規(guī)定，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和

《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)

監(jiān)督考評機(jī)制。

（七）有藥物安仝性監(jiān)測管理制度，觀測用藥過程，監(jiān)測

用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反映，并將不良反映記袁在

病歷之中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥征詢

服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥

物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢查管理與連續(xù)改善

（一）臨床檢查部門設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)艮滿足臨床診療需要，能

提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，

遵照實(shí)行并記錄。

（三）由具有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控

制活動(dòng)，解讀檢杳結(jié)果。

（四）檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、

參與室間質(zhì)評，對床旁檢查項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

十六、病理管理與連續(xù)改善

（一）病理科/室設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建

設(shè)與管理指南（試行）》的規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病

理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定，診斷與制片質(zhì)量符合相

關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照

實(shí)行并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診

斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，按規(guī)定開展質(zhì)

量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與連續(xù)改善

（一）醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核

素成像等）部門設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)

定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服

務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像

質(zhì)量評價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度，有疑

難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和

措施，遵照實(shí)行并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，按規(guī)定開展質(zhì)量

控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血管理與連續(xù)改善

（一）貫徹《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)

的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合理

的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，保證搶救和急診用血。根據(jù)供血單

位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的

教育與培訓(xùn)I,開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合

理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)行控制輸血感染

的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）貫徹臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù),

執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和

發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并

簽署“輸血治療批準(zhǔn)書二

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并紐織

實(shí)行。

（八）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)

量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參與省級或國家級臨床輸血相

容性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。

十九、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改善

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章規(guī)定，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工

作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并減少醫(yī)院感染

風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)行依從性監(jiān)管與改善活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與

程序，實(shí)行監(jiān)管與改善活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌

藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供

應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)口心

清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院

隔離技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員能獲得并對的使用符合國

家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合規(guī)

定。

（A）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染

危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)

院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改善診療流程；將醫(yī)院感染情況

與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、介入診療管理與連續(xù)改善

（一）專業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診

療管理規(guī)定》的規(guī)定和醫(yī)院功能任務(wù)規(guī)定，滿足臨床工作需

要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取

得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)

量控制，定期質(zhì)量評價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入

診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操

作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，按規(guī)

定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

二十一、臨床營養(yǎng)管理與連續(xù)改善

（一）營養(yǎng)科具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場合、設(shè)備、

設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患者各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”,

為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）設(shè)有奶庫，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需要

統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患者實(shí)行營養(yǎng)評價(jià),接受孕產(chǎn)婦、危重及大

手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的

營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行記錄。

（五）開展孕產(chǎn)婦營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提

供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參與

住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及其家屬意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)

的監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。

二十二、其他特殊診療管理與連續(xù)改善

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

（二）由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行其

他特殊診療服務(wù)。

（三）由具有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢

查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安仝相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制

活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的規(guī)定。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分

析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ120-2023《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生

防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定。

注：本節(jié)合用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能

檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性

分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

二十三、病歷（案）管理與連續(xù)改善

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷

書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、

規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書

寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存

病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)

告。

（五）采用疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類ICD-9-C

M-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體

系，涉及病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推動(dòng)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改善

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)行

目的管理，協(xié)調(diào)與貫徹全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措

施貫徹到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，

逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)

行護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和規(guī)定，貫徹責(zé)任制，明確臨

床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)

理。

（四）實(shí)行護(hù)理目的管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，貫徹護(hù)

理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力規(guī)定和

工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)

理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的

預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)

理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)

理難度、技術(shù)規(guī)定等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士

的評優(yōu)、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得,

調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，保障措施到位，并有實(shí)行

記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善

（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和規(guī)定，實(shí)行護(hù)理措施，有護(hù)

理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)

理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理

技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照

《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定貫徹到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，

為患者提供連綾、仝程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀測患者的生命體征和

病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和

術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)

理措施，及時(shí)觀測、了解患者用藥和治療服務(wù)的反映。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（A）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床途徑與六個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程

提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文獻(xiàn)。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，

有監(jiān)管措施。

（二）有積極報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制

度，改善措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改善機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路

滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的防止與解決規(guī)

范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和解決流程，開展培訓(xùn)

與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施,

護(hù)理部有監(jiān)測改善效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)

定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改善效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，

護(hù)理部有監(jiān)測改善效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、

急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改善效果評價(jià)的記錄。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政

部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范

的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

（三）由具有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服

務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及

時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，對重

大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事

項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)

批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)立合理，各級管理人員有明確

的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、

履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，

參與管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)營基本記錄指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)

確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),擬定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長期

發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目的、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的

功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)行，進(jìn)行定期評價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、貫徹到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批

準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、

功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)營的規(guī)

定。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為重要內(nèi)容

的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的

需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評

價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培

訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔

與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)，建立與完

善職業(yè)安全防護(hù)的措施、應(yīng)急預(yù)案、解決與改善的制度，上崗

前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)

責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂

信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)可以連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、

傳遞、解決相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供涉

及決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的

交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;

按照政府的規(guī)定,支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和互換。

（四）實(shí)行國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操

作權(quán)限分級管理,保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系

統(tǒng)運(yùn)營維護(hù)的規(guī)范化管理，貫徹突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)

的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技

術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和

管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有

重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次

多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的運(yùn)用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)

制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立合

理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制

度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)

事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，減少運(yùn)營成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)

模，減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面貫徹價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)

藥收費(fèi)復(fù)核制度;保證醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《招標(biāo)投標(biāo)

法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制

度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制

度,有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控,

審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管

理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算

管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）內(nèi)部收入分派情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出

服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分派不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意

見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，積極、熱情、周到、文明為患

者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真貫徹。

（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職

務(wù)便利謀取不合法利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、

根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

后勤保障服務(wù)可以堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”

的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)營

需要。嚴(yán)格控制與減少能源消耗，有具體可行的措施與控制

指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提

供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安

全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)

送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范;

污水管理和處置符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)各、

設(shè)施規(guī)定符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符

合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演

練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工

作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)

規(guī)定，美化、硬化、綠化達(dá)成醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，為患者提供

溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)行監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門

規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，按照法律、法規(guī)，使用和管理

醫(yī)用含源儀器（裝置）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度,

有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制

度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)

大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能合用、技術(shù)適宜的醫(yī)療

設(shè)備;相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨

床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作,

建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對醫(yī)

療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

（五）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療

器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與征詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處在完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用亍急

救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院

應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（涉及植入類耗材）和一次性

使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔

案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。

（A）科主任、工程師與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位

職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，定期通

報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》

規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充足行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公

開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、

并以此為動(dòng)力改善工作，連續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照對患者的服務(wù)流程，社會(huì)公眾對其規(guī)定被滿足

限度的感受，設(shè)計(jì)與擬定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)行

社會(huì)評價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以保證社

會(huì)評價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章平常記錄學(xué)評價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)營基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀

實(shí)際開放床位、待產(chǎn)與分娩床位。

2,全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理

人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、助產(chǎn)人員數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。

L年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床

日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

4.年分娩例數(shù)、新生兒數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.術(shù)中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者承擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。

1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。

2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.資產(chǎn)負(fù)債率。

5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以口國

科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、