急性感染診斷與處理原則

急性感染診斷與處理原則演講人：醫(yī)學生文獻學習基本臨床特點01一、概述發(fā)熱與感染關系?發(fā)熱是感染的基本特征。?體溫高于38℃，提示存在嚴重感染的可能性。?相較于基礎體溫，體溫下降也可能意味著嚴重感染。?急性感染臨床特點?因病因、發(fā)生部位、患病季節(jié)、易患人群不同，臨床特點存在差異。?急性感染分類?可根據(jù)病原體不同進行分類。二、急性細菌性感染總體概述細菌是急性感染最常見致病微生物，急性細菌性感染占各類急性感染半數(shù)以上，是臨床急診最常見感染類型可由革蘭氏陽性或陰性菌引起，也可是多種細菌混合感染二、急性細菌性感染臨床特點發(fā)熱：最常見癥狀，除小局灶性感染外，多數(shù)感染伴發(fā)熱，熱型、程度與感染部位、范圍及細菌毒力相關典型體征淺表感染：可見化膿性病灶，伴紅、腫、熱、觸痛深部感染：病變對應體表有局限或放射性壓痛，伴器官功能障礙表現(xiàn)二、急性細菌性感染臨床特點白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞百分比增高或核左移尿、便、腦脊液等常規(guī)檢測白細胞計數(shù)增高也有診斷意義細菌檢測：痰、尿、血等標本細菌涂片或培養(yǎng)陽性是確診關鍵證據(jù)二、急性細菌性感染臨床特點感染生化標志物C反應蛋白（CRP）：急性感染時，炎性因子誘導肝細胞合成正常<5mg/L，細菌感染6-8小時升高，24-48小時達高峰，與感染程度正相關，病毒感染通常較低，可評估抗生素療效降鈣素原（PCT）：血清降鈣素前肽，正常<0.05ng/ml，與感染程度正相關，局部感染一般不升高，腫瘤等少數(shù)情況也可升高，不能單獨確診二、急性細菌性感染臨床特點感染生化標志物白細胞介素-6（IL-6）：由IL-1與TNF-α誘導產生，細菌感染時明顯升高，與感染嚴重程度正相關，對膿毒癥判定有重要意義血清淀粉樣蛋白A（SAA）：急性時相反應蛋白，多種病毒、細菌等感染及創(chuàng)傷等情況均升高與CRP聯(lián)合鑒別感染類型，SAA和CRP同時升高提示細菌感染，SAA升高CRP不升高提示病毒感染，可反映感染和炎癥控制情況三、急性病毒性感染總體特征四季均可發(fā)病，冬春季節(jié)發(fā)病率較高多種傳染性疾病與病毒感染相關部分病毒感染引發(fā)的肺炎傳染性強、病死率高。三、急性病毒性感染臨床特點發(fā)熱：早期多以高熱或超高熱（體溫高于38℃）首發(fā)，常持續(xù)高熱，伴畏寒、頭痛、乏力、肌肉關節(jié)酸痛，之后出現(xiàn)其他癥狀。白細胞變化：白細胞計數(shù)正?；蚱停馨图毎騿魏思毎俜直壬?。病毒檢測采用核酸雜交、PCR技術檢測病毒核酸利用免疫熒光標記、化學發(fā)光技術檢測病毒抗原，核酸檢測是早期診斷可靠方法。三、急性病毒性感染臨床特點感染生化標志物：PCT不增高或輕度增高（一般不超1-2ng/ml），鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性高于傳統(tǒng)標志物（如CRP、白細胞、血沉等）。血清學檢查：特異性IgM抗體有助于早期診斷急性期與恢復期雙份血清抗體滴度增高4倍及以上可確診。四、支原體感染總體概述支原體是介于細菌和病毒之間的原核微生物臨床上最常見疾病為支原體肺炎與其他微生物所致肺炎鑒別存在難度。四、支原體感染臨床特點發(fā)熱：體溫多在38-39℃，很少超過39℃。臨床表現(xiàn)：起病較緩，初期類似上呼吸道感染，以陣發(fā)性、刺激性干咳為主要特點，個別病人有少量黏痰或因劇烈咳嗽出現(xiàn)血痰。血常規(guī)：外周白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比正常，細胞分類大多正常，個別病人淋巴細胞輕度升高。四、支原體感染臨床特點病原學檢查：血清支原體抗體IgM為感染后最早出現(xiàn)的特異性抗體，發(fā)病1-2天可呈陽性，是目前診斷支原體感染的首選方法

。胸部X線檢查：缺乏特異性，病灶多呈小葉性、多發(fā)性分布，也可呈單葉、肺段分布。五、真菌感染分類與發(fā)病特點分類：按侵犯人體部位分為淺表、皮膚、皮下和系統(tǒng)性四種，多為淺表組織感染，易辨認診斷發(fā)病趨勢：全身性侵襲性真菌感染不多見，但隨疾病譜改變，社區(qū)內此類感染增加，常見于醫(yī)院獲得性肺炎患者、免疫力低下者、營養(yǎng)不良者，以及長期用廣譜抗生素、化療藥物、免疫抑制劑的人群診斷方法G試驗和GM試驗有助于判斷侵襲性真菌感染六、其他微生物感染寄生蟲感染臨床特點：多輕微或無癥狀，嚴重時可致腹痛、貧血、營養(yǎng)不良等。衣原體感染常見病癥：尿道炎、結膜炎、肺炎等。感染特征：約半數(shù)感染者無癥狀，起病緩慢，潛伏期為5-14天。六、其他微生物感染螺旋體感染（以鉤端螺旋體病為例）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、肌痛，疾病進展可出現(xiàn)腦膜炎等，嚴重時可導致肺出血或黃疸。立克次體感染臨床特點：有發(fā)熱、頭痛、皮疹等癥狀。確診方式：依賴特殊的培養(yǎng)和血液檢測。診斷與鑒別診斷02一、診斷思維方法急性感染分類常用分類法：按致病微生物分類是臨床最常用方式。急診便捷分類：分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染：原無感染病人住院＞48小時后獲得的感染，包括住院期間感染及出院＜72小時內由住院獲得病原體引發(fā)的感染。醫(yī)院感染細分：內源性感染（自身感染）：病人遭受自身固有或定植病原體侵襲。外源性感染（交叉感染）：病人遭受非自身固有病原體侵襲。一、診斷思維方法病史詢問急性感染因病原體、感染部位、病人個體差異（年齡、性別、身體素質、基礎病、用藥史），臨床表現(xiàn)差異大。按系統(tǒng)順序詢問病史，利于急診診斷與鑒別，減少漏診。一、診斷思維方法癥狀與體征系統(tǒng)部位感染淺表感染：紅、腫、熱、痛及功能障礙，嚴重時擠壓有膿液，診斷較易。一、診斷思維方法癥狀與體征系統(tǒng)部位感染深部及器官感染：神經系統(tǒng)：發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，嚴重抽搐或昏迷，查體可見頸強直及病理反射。上呼吸道：缺乏特異性，區(qū)分中耳、咽喉等部位，常見頭痛、咳嗽、流涕，部分鼻塞、咽部充血或扁桃體腫大伴膿點。下呼吸道：咳嗽、咳痰，區(qū)分支氣管炎與肺炎，嚴重氣短、喘息或呼吸困難，查體呼吸急促、發(fā)紺，肺部可聞干濕啰音。一、診斷思維方法癥狀與體征系統(tǒng)部位感染深部及器官感染：消化系統(tǒng)：胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，伴食欲減退等，查體上腹或左下腹輕壓痛等。其他器官：癥狀類似，可有黃疸、放射性疼痛，查體感染器官對應腹部壓痛，若伴反跳痛等提示炎癥波及腹膜。泌尿系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛，部分伴腰痛、血尿或膿尿，部分病人下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。一、診斷思維方法全身性感染膿毒癥：全身性感染典型，血培養(yǎng)出微生物稱菌血癥或病毒血癥。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心率加快，嚴重者休克、多器官功能障礙或衰竭。二、診斷診斷標準同時具備以下條件可確立臨床診斷：突然發(fā)熱或低體溫；白細胞計數(shù)增高或降低；能確定感染病灶部位，并伴有相關癥狀與體征。二、診斷特殊情況處理當病人僅以某些臨床癥狀首發(fā)時，需結合查體和輔助檢查進一步明確診斷。診斷難點明確病原學是急性感染診斷最困難的環(huán)節(jié)。診斷時需注意：雖多數(shù)急性感染由細菌引起，但要警惕非細菌性感染；注意排查傳染性疾病。三、

鑒別診斷總體原則：診斷急性感染時，需與非感染性發(fā)熱、白細胞計數(shù)異常疾病鑒別。三、

鑒別診斷血液病與惡性腫瘤疾病舉例：白血病、噬血細胞淋巴組織細胞增生癥、惡性淋巴瘤等。表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、乏力、出血，白細胞計數(shù)異常，肝脾或淋巴結腫大。鑒別要點：無感染病灶，病原學與血清學檢查陰性，抗生素治療無效，可通過骨髓涂片檢查鑒別。超敏反應性疾病疾病舉例：藥物熱、血型不合的輸血等。表現(xiàn)：用藥或輸血后高熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、血紅蛋白尿等。鑒別要點：無感染證據(jù)。三、

鑒別診斷結締組織病疾病舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。表現(xiàn)：長期不規(guī)則發(fā)熱，伴皮膚、關節(jié)、內臟損害，病情反復，血沉加快、免疫球蛋白增高、抗核抗體陽性

。鑒別要點：白細胞計數(shù)一般不高，抗生素治療無效。其他疾病疾病舉例：甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象、嚴重失水或出血等。鑒別要點：依據(jù)相關病史和臨床特點進行鑒別，如甲狀腺危象有甲狀腺相關癥狀，中暑有高溫暴露史等。急診處理03一、一般處理休息與補液：所有急性感染均需保證充足休息，及時補充液體。降溫或退熱高熱時采用物理降溫或藥物退熱，可使用一般退熱藥、非甾體抗炎藥對癥治療。無感染性休克時，謹慎使用或禁用糖皮質激素類藥物。二、抗生素的選擇抗生素的選擇急性細菌感染初期可經驗性選擇抗生素，必要時進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，依結果調整用藥。局部膿腫類感染優(yōu)先開放引流，必要時聯(lián)合全身性抗生素治療。嚴重全身性細菌性感染（如腦膜炎、膿毒癥、感染性休克等）

需盡快收入住院，不宜在急診留觀。三、抗病毒感染藥物的選擇抗病毒感染藥物的選擇缺乏有效廣譜抗病毒藥物，現(xiàn)有藥物僅對特定病毒有效。病毒感染以緩解癥狀、對癥處理