中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三站西醫(yī)臨床復(fù)習(xí)資料(體格檢查+操作+答辯)

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三站西醫(yī)臨床

復(fù)習(xí)資料（體格檢查+操作+答辯）

第一題體格檢查

一'一般檢查

一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和淋巴結(jié)檢查，是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和簡(jiǎn)單的檢查工具，客觀的

了解和評(píng)估被檢者身體狀況的一種檢查方法。

1、體溫測(cè)量

體溫測(cè)量包括腋測(cè)法、口測(cè)法和肛測(cè)法三種，其中腋測(cè)法最?？?/p>

①口測(cè)法：將消毒過(guò)的口腔溫度計(jì)（簡(jiǎn)稱(chēng)口表）水銀端置于舌下，緊閉口唇，不用口腔呼吸，

測(cè)量5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3?37.2°C。對(duì)嬰幼兒及意識(shí)障礙者則不宜使用。

方法②腋測(cè)法：擦干腋窩汗液，將腋窩溫度計(jì)（簡(jiǎn)稱(chēng)腋表）水銀端放在患者腋窩深處，囑患者用上

臂將溫度計(jì)夾緊，10分鐘后讀數(shù)。正常值為36?37°C。

③肛測(cè)法：患者取側(cè)臥位，將直腸溫度計(jì)（簡(jiǎn)稱(chēng)肛表）水銀端涂以潤(rùn)滑劑，徐徐插入肛門(mén)，深

達(dá)肛表的一半為止，5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.5?37.7°C。適用于小兒及神志不清的患者。

注意事項(xiàng)①測(cè)試體溫時(shí)體溫計(jì)讀數(shù)應(yīng)小于35℃測(cè)量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報(bào)告體溫

讀數(shù)。

②腋測(cè)法體溫正常值為36?37℃。被檢者體溫升高時(shí)，應(yīng)注意向考官報(bào)告被檢者體溫的分度：

37.3~38℃為低熱；38.1?39℃為中等度熱；高熱為39.1~41℃；超高熱為41℃以上。

解說(shuō)詞（先囑病人休息3Q分鐘）消靜體?溫計(jì)T看T甩T看T擦干腋窩T數(shù)體溫計(jì)T看素，報(bào)告；

10分鐘已到T取出讀數(shù)T報(bào)告：報(bào)告考官，該患者體溫為36.5度，屬正常體溫.

1、檢查前準(zhǔn)備：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量體溫，請(qǐng)您配合，您先休息30分鐘（戴帽子、口罩、洗手）；

2、被檢查者：請(qǐng)取坐位;和被檢查者解釋?zhuān)褐^暴露您改腋離；

3、檢查者：①甩：拿出消毒好的體溫計(jì)，觀察，甩體溫計(jì)至35℃以下，觀察，搓手。

②檢查：腋窩無(wú)汗液T把體溫計(jì)頭端放置于腋窩深處,請(qǐng)您夾緊，遮蓋暴露部位;

4、口述：測(cè)量時(shí)間10分鐘。測(cè)量完畢，拿出體溫計(jì)；

5、整理被檢查者衣服；

6、觀察體溫計(jì)度數(shù)，向患者報(bào)告，報(bào)告考官：被檢查者體溫36.5℃,體溫正常;

7、整理物品，將體溫計(jì)甩至35℃以下。

2、脈搏檢查

脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇槎動(dòng)脈進(jìn)行，其他備選動(dòng)脈有肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈等

方法通常是以食指、中指、無(wú)名指三個(gè)手指的指端來(lái)觸診模動(dòng)脈的搏動(dòng)。如梭動(dòng)脈不能觸及，也可

觸摸肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等。

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①正常成人，在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/分。兒童較快，嬰幼兒可達(dá)130次/分。

②病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增

快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或服用強(qiáng)心昔、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑

等藥時(shí)，脈率減慢。

臨床上除注意脈率增快或減慢之外，還應(yīng)注意脈率與心率是否一致，心房顫動(dòng)時(shí)，脈率少于心

率，這種現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短細(xì)。

注意事項(xiàng)觸診時(shí)間至少30秒鐘，并計(jì)算被檢者脈率，同時(shí)感受脈搏的強(qiáng)度、節(jié)律以及有無(wú)異常變化等。

檢測(cè)一側(cè)脈搏后，需同時(shí)檢測(cè)另一側(cè)撓動(dòng)脈，以此做對(duì)比檢查。

解說(shuō)詞（先囑病人休息RC分鐘）三指并攏，先摸一側(cè)槎動(dòng)脈，報(bào)告?一分鐘已到：再摸兩側(cè)，報(bào)

去.一分鐘乙至心翔去?訪(fǎng)惠者碌博次卻為68次混玲，節(jié)律熱整，修張?zhí)普?，器詹正?

1、檢查前準(zhǔn)備：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量脈搏，諳左配合，俺先侏息30分鐘（戴帽子、口罩、流手）:

2、被檢查者：請(qǐng)取坐位,和被檢查者解釋?zhuān)篿t暴露您的腋翼.；

3、檢查者：示指、中指、環(huán)指并攏，放在被檢查者：左側(cè)梯動(dòng)脈；

4、口述：測(cè)量時(shí)間一分鐘;同理檢查對(duì)側(cè);

5、整理被檢查者衣服；

6、向患者報(bào)告；報(bào)告考官

3、血壓測(cè)量

概念包括直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，直接法僅用于危重患者，在動(dòng)脈穿刺后直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力；而實(shí)

際考試中以間接測(cè)量法為主。

①測(cè)量前三十分鐘，被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱，同時(shí)在安靜環(huán)境休息至少5分鐘。

測(cè)量前②隨后協(xié)助被檢者采取仰臥位（或坐位），裸露上肢，伸直并輕度外展，若取坐位時(shí)，肘部、血壓

準(zhǔn)備計(jì)應(yīng)與心臟同一水平。同時(shí)，確認(rèn)血壓計(jì)水銀柱已歸為“0”點(diǎn)，然后打開(kāi)水銀柱閥門(mén)，并將袖帶縛于

上臂；使袖帶下緣在肘窩上2?3cm,氣囊（指袖帶內(nèi)的氣囊）松緊度以容納一個(gè)手指為宜。

③然后在肘窩處，觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，再將聽(tīng)診器體件置于肱動(dòng)脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，

不可壓得過(guò)重，也不可將體檢塞與袖帶下。

④隨后關(guān)閉氣囊閥門(mén)，并擠壓氣囊，向袖帶內(nèi)充氣。

①被檢查者安靜休息至少5分鐘，采取坐位或仰臥位，裸露右上臂，伸直并外展45。，肘部置于

間接測(cè)量與右心房同一水平（坐位平第4肋軟骨，仰臥位平腋中線(xiàn)），確認(rèn)血壓計(jì)水銀柱已歸為“0”點(diǎn)。讓受

操作方法檢者脫下該側(cè)衣袖，露出手臂，將袖帶平展地縛于上臂袖帶下緣在肘窩橫紋上2?3cm；松緊適宜，以

規(guī)程3港內(nèi)一個(gè)手指為宜。

②檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，一手將聽(tīng)診器體件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器體件，另一手扶

橡皮球，旋緊氣囊旋鈕向袖帶內(nèi)邊充氣邊聽(tīng)診，待動(dòng)脈音消失，再打氣將汞柱升高20?30mmHg,開(kāi)姐

緩慢（2?6mmHg/s）放氣，聽(tīng)到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓力值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失時(shí)血壓計(jì)上歷

示的壓力值是舒張壓（個(gè)別聲音不消失者，可采用變音值作為舒張壓并加以注明）。測(cè)壓時(shí)雙眼平視3

柱表面，根據(jù)聽(tīng)診結(jié)果讀出血壓值。間隔1?2分鐘重復(fù)測(cè)量，取兩次讀數(shù)的平均值。.

③血壓測(cè)量完畢后將袖帶解下、排氣，平整地放人血壓計(jì)盒內(nèi)，將血壓計(jì)汞柱向右側(cè)傾斜45。，

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使管中水銀完全進(jìn)入水銀槽后，關(guān)閉汞柱開(kāi)關(guān)和血壓計(jì)。

①在測(cè)量前和測(cè)量結(jié)束后，都需要將袖帶內(nèi)的氣體排盡，以免造成誤差。

②測(cè)量結(jié)束后，要注意將血壓計(jì)傾斜45。，然后再關(guān)閉水銀柱閥門(mén)，以便于水銀柱歸于零點(diǎn)。

③測(cè)量血壓時(shí)，搏動(dòng)音突然變?nèi)醯膲毫吐曇粝r(shí)的壓力相差超過(guò)10mmHg,則需要記錄三個(gè)壓

注意事項(xiàng)力數(shù)值，即：收縮壓/變調(diào)時(shí)壓力/舒張壓。

④在放氣時(shí)，水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差。若為高血壓或兩側(cè)槎動(dòng)脈搏動(dòng)不一致者，

應(yīng)對(duì)比測(cè)量四肢血壓。

⑤血壓的正常值：上肢收縮壓為90?139mmHg,舒張壓為60?89mmHg。

當(dāng)收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg時(shí)為高血壓。

當(dāng)收縮壓V90mmHg和（或）舒張壓V60mmHg時(shí)為低血壓，主要見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足，心肌收

縮力下降等。

⑥將測(cè)得的收縮壓減去舒張壓，所得到的數(shù)值即為脈壓；

若脈壓值＞40mmHg,為脈壓增大，主要見(jiàn)于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者；

若脈壓值＜30mmHg,為脈壓減小，主要見(jiàn)于休克、主動(dòng)脈狹窄、心衰、心包積液的患者。

解說(shuō)詞

肺部知心肺同高）T人生涌帶后署（肝皤紜卜"2cm）一掂喙庭（插人一括為宣）T觸訟肱云力腺T

舟聽(tīng)診器—?打?qū)＃ㄊ伞鰟?dòng)脈油劫消生石再在卜打？C-aOmmhg）—?舟專(zhuān)。-Ammhg/c）―?相告.同理測(cè)

量另外一側(cè)并根據(jù)兩沿測(cè)量平均值為測(cè)量而底值T整理物品（傾斜而底計(jì)￥閉開(kāi)￥）T指告考官.A

作時(shí)放氣速度為2-6mmhe/s根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)聲音分別測(cè)出收縮序和舒張底擊序?yàn)?20/80屬獷常

——1、檢查前準(zhǔn)備：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量血壓，請(qǐng)您配合，您先休息30分鐘（戴帽子、口罩、洗手）；

2、被檢查者：請(qǐng)取坐位；

3、檢查者：①檢左：開(kāi)關(guān)關(guān)閉、水銀柱在。點(diǎn)、袖帶無(wú)漏氣；

②打開(kāi)血壓計(jì)開(kāi)關(guān)，口述：0點(diǎn)、肘部、心臟在同一水平；

③準(zhǔn)備聽(tīng)診器，搓手，和被檢查者解釋?zhuān)赫?qǐng)暴露您的左側(cè)上臂；綁袖帶，袖帶下距肘窩2-

3cm,松緊度1個(gè)手指為宜；

④觸診肱動(dòng)脈，放置在肱動(dòng)脈表面，充氣（至肱動(dòng)脈波動(dòng)消失后再往上打20-30mmhg）

◎緩慢放氣（2-6mmHg/s）;

4、口述：同理測(cè)量另外一側(cè)，并根據(jù)兩次測(cè)量平均值為測(cè)量血壓值；

5、整理被檢查者衣服；

6、向患者報(bào)告檢查結(jié)果，報(bào)告考官：被檢查者收縮壓：118mmhg,舒張壓：75mmhg,血壓正常

7、整理物品：傾斜血壓計(jì)45°關(guān)閉血壓計(jì)；整理聽(tīng)診器、血壓計(jì)。

4、淺表淋巴結(jié)檢查

內(nèi)容正常情況下，淺表淋巴結(jié)較小，直徑0.2?0.5cm,質(zhì)地柔軟，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)粘連，

不易觸及，無(wú)壓痛。

檢查淺表淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，依次為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下、

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須下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩，腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、胭窩等。檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)有腫大

的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)粘連，局部皮膚有

無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍和痿管等。

頜下檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，可站在被檢查者前面或背后，囑其頭稍低，并向檢查側(cè)傾斜，然后用手

指緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

①檢查左頜下淋巴結(jié)時(shí)，將左手置于被檢查者頭頂，使頭微向左前傾斜，右手四指并攏，屈

曲掌指及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動(dòng)觸摸。

②檢查右側(cè)時(shí)，兩手換位，使被檢查者向右前傾斜。

鎖骨上窩檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者面對(duì)患者（可取坐位或仰臥位），用右手檢查患者的左鎖骨

上窩，用左手檢查其右鎖骨上窩。檢查時(shí)將食指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進(jìn)行觸診，并深人

鎖骨后深部。

腋窩①檢查右腋窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者右手握被檢查者右手，向上屈肘外展抬高約45°,左手并攏,

掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部滑動(dòng)觸診，然后依次觸診腋窩后壁、外側(cè)壁、前壁和內(nèi)側(cè)壁（蒯

診腋窩后壁時(shí)應(yīng)在腋窩后壁肌群仔細(xì)觸診，觸診腋窩外側(cè)壁時(shí)應(yīng)將患者上臂下垂，檢查腋窩前壁

時(shí)應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸診，檢查腋窩內(nèi)側(cè)壁時(shí)應(yīng)在腋窩近肋骨和前鋸肌處進(jìn)行觸診）。

②同樣方法檢查左側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

滑車(chē)上①檢查右側(cè)滑車(chē)上淋巴結(jié)時(shí)，檢查者以右手握被檢查者右手腕，屈肘90°,左手掌向上，小

指抵在肱骨內(nèi)上牒上，左手的食、中、無(wú)名指并攏，在肱二、三頭肌間溝內(nèi)滑動(dòng)觸診。

②同樣以右手檢查左側(cè)的滑車(chē)上淋巴結(jié)。

腹股溝檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者仰臥，下肢伸直，檢查者用手指指腹在腹股溝處平行觸診。

1、局限性淋巴結(jié)腫大

①非特異性淋巴結(jié)炎：一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。

頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致；

頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致；上

淺表淋巴結(jié)腫肢、胸壁及乳腺等部位的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；

大的臨床意義

下肢、會(huì)陰及臀部的炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。

②淋巴結(jié)結(jié)核腫大：淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)喟l(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相

粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)感；晚期破

潰后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。

③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，一般無(wú)壓痛，

表面光滑或有突起，與周?chē)M織粘連而不易推動(dòng)。

左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移；

右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌等）轉(zhuǎn)移；

鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；

乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

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2、全身淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

解說(shuō)詞淺表淋巴結(jié)觸診：告知-?位置（患者坐，自己站）T手法和起始位置T順序（兩側(cè)對(duì)比）

T報(bào)告：淋巴結(jié)部位、大小、個(gè)數(shù)、壓痛、質(zhì)地、活動(dòng)度、與周?chē)M織有無(wú)粘連。頸部需要觸

診頸前和頸后三角；腋窩淋巴結(jié)需描述具體定位，順序：尖群（腋窩頂部），中央群（前鋸?。?，

胸肌群（胸大肌下緣），肩胛下群（腋窩后壁），外側(cè)群（腋窩外側(cè)壁）。腹股溝淋巴結(jié)：分

上群（腹股溝韌帶下方與韌帶平行）和下群（大隱靜脈上端）。

二、頭頸部檢查

頭頸部檢查：主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查，是考試的重點(diǎn)，其中的難點(diǎn)在

于甲狀腺的觸診，需要反復(fù)練習(xí)。

1、眼部檢查

檢查時(shí)注意觀察有無(wú)紅腫、浮腫，瞼緣有無(wú)內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長(zhǎng)方向，兩側(cè)

眼瞼眼目生是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)上瞼下垂、眼瞼閉合障礙。

①分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)充血、水腫、乳頭增生、結(jié)膜下

結(jié)膜出n1、濾泡和異物等。

②檢查球結(jié)膜時(shí)，以拇指和食指將上、下眼瞼分開(kāi)，囑被檢查者向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動(dòng)

眼球；檢查下眼瞼結(jié)膜時(shí)，用拇指將下眼瞼中部邊緣向下?tīng)坷瑖诒粰z查者向下看，暴露下眼瞼及

穹隆結(jié)膜。

③檢查上眼瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為：

檢查左眼時(shí)，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方

牽拉，囑被檢查者向下看，同時(shí)食指輕壓瞼板上緣，拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開(kāi)上眼瞼，暴露上瞼結(jié)膜然后

用拇指固定上瞼緣。檢查后向前下方輕輕牽拉上瞼，同時(shí)囑被檢查者向上看，眼瞼即可復(fù)位。

檢查右眼時(shí)用左手，方法同上。

鞏膜應(yīng)在自然光線(xiàn)下觀察鞏膜有無(wú)黃染?；颊哂酗@性黃疸時(shí)，多先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。

瞳孔正常瞳孔直徑2?5mm,兩側(cè)等大等圓。檢查瞳孔時(shí)，應(yīng)注意其大小、形態(tài)，雙側(cè)是否相同，無(wú)

光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常存在。

正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮小（調(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（集合反射）。

動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。

1、對(duì)光反射：用手電筒照射瞳孔，觀察其前后的反應(yīng)變化。正常人受照射光刺激后，雙側(cè)瞳孔立

即縮小，移開(kāi)照射光后雙側(cè)瞳孔隨即復(fù)原。

對(duì)光反射分為：

①直接對(duì)光反射，即電筒光直接照射T悔孔，該側(cè)瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線(xiàn)后瞳孔迅速?gòu)?fù)原

②間接對(duì)光反射，即用手隔笄雙眼廣電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開(kāi)光

線(xiàn)后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。瞳孔對(duì)光反射退鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人。

2、調(diào)節(jié)反射與集合反射：囑被檢查者注視1m以外的目標(biāo)（通常為檢查者的食指尖），然后逐漸1

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目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處，同時(shí)觀察雙眼瞳孔和眼球變化情況。

眼球檢查時(shí)注意眼球的外形有無(wú)突出、凹陷及眼球運(yùn)動(dòng)。

①檢查眼球運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)，右手指尖（或棉

簽）放在被檢查者眼前30?40cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。一般按被檢查

者的左側(cè)、左上、左下，右側(cè)、右上、右下共6個(gè)方向進(jìn)行，注意眼球運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、持久

性，兩眼是否同步，并詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)復(fù)視出現(xiàn)。

眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼神經(jīng)（III）、滑車(chē)神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（VI）支配，這些神經(jīng)麻痹時(shí)，會(huì)

引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視。

②雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為眼球震顫。見(jiàn)于耳源性眩暈及小腦病變等。

檢杳方法：囑被檢杳者雙眼注視醫(yī)師指，眼球隨其手指所示方向（水平或垂直）為往初動(dòng)數(shù)

次，觀察是否出現(xiàn)震顫。

2、咽部及扁桃體檢查

咽部及扁囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長(zhǎng)發(fā)“啊”聲，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3的交

桃體檢查界處迅速下壓舌體，此時(shí)軟腭上抬，在照明下可見(jiàn)口咽部組織。

如咽部充血紅腫、分泌物多，多見(jiàn)于急性咽炎；

如咽部充血，表面粗井有成簇的淋巴濾泡增生，見(jiàn)于慢性咽炎；扁

桃體紅腫增大或伴有黃白色分泌物，見(jiàn)于扁桃體炎。

扁桃體I度：扁桃體腫大不超過(guò)咽腭弓；

腫大分U度：腫大后超過(guò)咽腭弓，但未達(dá)到咽后壁中線(xiàn)；

為三度川度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線(xiàn)

若扁桃體充血紅腫，并不易剝離的假膜（強(qiáng)行剝離時(shí)出血），見(jiàn)于白喉。

3、鼻竇檢查

①檢查額竇壓痛：一手固定被檢查者枕部，另一手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓，

兩側(cè)分別進(jìn)行；或雙手固定于被檢查者雙側(cè)耳后，雙手拇指分別別置于兩側(cè)眼眶上緣內(nèi)側(cè)，向后上方

按壓。

②檢查上頜竇壓痛：雙手拇指置于被檢查者額部，其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定

檢查

其頭部，雙拇指向后方按壓。

③檢查篩竇壓痛：雙手固定于被檢查者兩側(cè)耳后，雙拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方

按壓。

④檢查蝶竇：因位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。

臨床意義額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，統(tǒng)稱(chēng)鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎。

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4、頸部檢查

(1)頸部血管檢查

正常人安靜坐位或立位時(shí)，頸外靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至

下頜角距離的下2/3以?xún)?nèi)。

檢查在坐位或半臥位(上半身與水平面成45。)見(jiàn)到頸靜脈明顯充盈，稱(chēng)為頸靜脈怒張，提示體循

環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈阻塞

綜合征。

安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，提示心排血量增加或脈壓增大，常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能

臨床意義亢進(jìn)癥、高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重貧血等。

(2)甲狀腺檢查

正常人甲狀腺外觀不明顯。

①檢查時(shí)，囑被檢查者雙手放于枕后，頭向后仰，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱(chēng)性。

視診

②再?lài)诒粰z查者做吞咽動(dòng)作，可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽動(dòng)作向上移動(dòng)，據(jù)此可將頸前其他包塊與甲

狀腺病變相鑒別。

包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。

①甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。

站于被檢者前面用拇指或站于受檢者后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組

織，判斷有無(wú)增厚，配合吞咽動(dòng)作，判斷有無(wú)腫大或腫塊。

②甲狀腺側(cè)葉

觸診前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手食、中指在對(duì)側(cè)胸鎖

乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同

樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

后面觸診：一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖

乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣

方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到收縮期或連續(xù)性血管

聽(tīng)診

雜音，有助于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

甲狀腺腫大分為三度：I度：不能看出腫大但能觸及者；

II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)者；

111度：超出胸鎖乳突肌外緣者。

臨床意義注意腫大甲狀腺的大小、表面、邊緣、質(zhì)地以及是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)、震顫和血管雜

苜。

病理性甲狀腺腫大見(jiàn)于單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫瘤、慢性淋巴性甲狀

腺炎等。

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(3)氣管檢查

氣管正常人的氣管位于頸前正中部。檢查方法：

檢查①讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。

②醫(yī)師分別將右手的食指和無(wú)名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位，置于氣管正

中，觀察中指是否在食指和無(wú)名指的中間。如兩側(cè)距離不等，則表示有氣管移位。

也可將中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙內(nèi)，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有

無(wú)移位。

臨床檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側(cè)移位，可結(jié)合患者病史做出以下判斷：

臨床意義①大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤等，可將氣管推向健側(cè)；

②肺不張、肺硬化、胸膜粘連等，可將氣管拉向患側(cè)。

三、胸廓、胸壁與乳房檢查及胸部檢查

胸部檢查是整個(gè)體格檢查中是核心的部分，具有考點(diǎn)多，操作方法難的特點(diǎn)；主要包括胸廓、肺臟、乳房和

心臟的檢查。檢查時(shí)應(yīng)在溫暖、光線(xiàn)充足的環(huán)境中進(jìn)行，在盡可能暴露檢查部位的同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)被檢者隱私；檢查

中可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽(tīng)的順序進(jìn)行。

(-)胸廓、胸壁與乳房檢查

胸廓正常胸廓上部窄而下部寬，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，成年人胸廓前后徑與左右徑之比約為1：1.5。

檢查

胸壁靜脈檢查：正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)。

胸廓①上腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自上向下；

檢查②下腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自下向上。

胸壁及胸骨檢查：用手指輕壓或輕叩胸壁，正常人無(wú)疼痛感覺(jué)。若

①胸壁炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。

②骨髓異常增生時(shí)，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見(jiàn)于白血病患者。

檢查時(shí)光線(xiàn)應(yīng)充足，前胸充分暴露，被檢查者取坐位或仰臥位，必要時(shí)取前傾位。先視診后觸診，

除檢查乳房外還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)。

(1)視診：注意兩側(cè)乳房的大小、對(duì)稱(chēng)性、外表、乳頭狀態(tài)及有無(wú)溢液等。若

乳房①乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見(jiàn)于急性乳腺炎。

檢查②乳房皮膚水腫隆起，毛囊及毛曩孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣”見(jiàn)于乳腺癌。

③乳房潰瘍和痿管見(jiàn)于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。

④單側(cè)乳房表淺靜脈擴(kuò)張常是晚期乳腺癌或肉瘤的征象。

⑤妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴(kuò)張，但常是雙側(cè)性的。

⑥乳頭內(nèi)陷如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常。

⑦近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變。

⑧乳頭有血性分泌物見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌。

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(2)觸診：

①被檢查者取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再進(jìn)行檢查。

②檢查時(shí)，先檢查健側(cè)乳房，再檢查患側(cè)。檢查者以并攏的手指掌面略施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)

的方式進(jìn)行觸診，切忌用手指將乳房提起來(lái)觸摸。檢查按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)的

順序進(jìn)行，然后檢查腋窩及鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。觸及乳房包塊時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬

度、壓痛及活動(dòng)度。若

①乳房變?yōu)檩^堅(jiān)實(shí)而無(wú)彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤(rùn)。

②乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無(wú)壓痛。

(-)肺和胸膜檢查

1、觸診

(1)胸廓擴(kuò)張度

檢查方法(1)檢查前胸時(shí)，

①被檢查者取坐位或仰臥位。

②檢查者兩手掌置于胸廓前下部對(duì)稱(chēng)部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正

中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑被檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的

動(dòng)度是否一致。

(2)檢查背部時(shí)，

①被檢查者取坐位，

②將兩手掌面平置于肩胛下區(qū)對(duì)稱(chēng)部位，拇指在后正中線(xiàn)對(duì)稱(chēng)部位，并將兩側(cè)皮膚向中線(xiàn)輕推，其

余四指并攏緊貼于后胸廓兩側(cè)，同樣囑被檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察兩側(cè)的呼吸動(dòng)度是否一致。

臨床意義①正常人兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。

發(fā)生病變時(shí)可見(jiàn)一側(cè)或局部胸廓擴(kuò)張度減弱，而對(duì)側(cè)或其他部位動(dòng)度增強(qiáng)。

②正常人胸廓兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)。

一側(cè)或局部胸廓擴(kuò)張度減弱或消失見(jiàn)于大葉性肺炎、中等量以上胸腔積液或氣胸、胸膜增厚或

粘連、單側(cè)嚴(yán)重肺纖維化、肺不張、肋骨骨折等，同時(shí)可見(jiàn)對(duì)側(cè)呼吸動(dòng)度增強(qiáng)；

兩側(cè)呼吸動(dòng)度減弱見(jiàn)于重度肺氣腫、雙側(cè)肺纖維化、呼吸肌麻痹等；

兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)及酸中毒大呼吸。

(2)語(yǔ)音震顫(語(yǔ)顫)

檢查方法檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平置于被檢查者胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，囑其用同樣強(qiáng)度重復(fù)拉長(zhǎng)音發(fā)

“yi”音，自上而下，從內(nèi)到外，兩手交叉，比較兩側(cè)相同部位語(yǔ)顫是否相同、注意有無(wú)增強(qiáng)或減

弱。

臨床意義語(yǔ)顫增強(qiáng)：主要見(jiàn)于：

①肺實(shí)變，如肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等；

②壓迫性肺不張；③較淺而大的肺空洞。

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語(yǔ)顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：

①肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)；

②阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多；

③胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫；

④體質(zhì)衰弱。

(3)胸膜摩擦感

檢查方法檢查者用手掌輕貼胸壁，令被檢查者反復(fù)做深呼吸，此時(shí)若有皮革相互摩擦的感覺(jué)，即為胸膜

摩擦感，胸膜的任何部位均可出現(xiàn)，但以腋中線(xiàn)第5?7肋間隙最易觸到。

臨床意義見(jiàn)于急性胸膜炎。

2、叩診

(1)胸部叩診

檢查胸部叩診采用間接叩診法。

方法①被檢者可取坐位或仰臥位，放松肌肉，呼吸均勻。

②檢查首先叩診前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，然后沿鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)自第1肋間隙從上至下逐一肋間進(jìn)

行叩診；

其次叩診側(cè)胸，囑被檢者兩臂抱起置于頭上，自腋窩開(kāi)始沿腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)向下叩診至肋緣；

最后叩診背部，囑被檢者稍低頭，身體稍向前傾，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，自肺

尖開(kāi)始沿肩胛線(xiàn)逐一肋間向下叩診。

叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、前后進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化。

臨床(1)正常胸部叩診音：

意義①正常肺部叩診呈清音。

②肺與肝或肺與心重疊區(qū)域叩診為濁音，又稱(chēng)肝臟或心臟的相對(duì)濁音區(qū)。

③叩診未被肺遮蓋的心臟或肝臟時(shí)為實(shí)音，又稱(chēng)心臟或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。

④前胸左下方為胃泡區(qū)，叩診呈鼓音。

(2)胸部病理性叩診音

過(guò)清音：見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)

濁音或?qū)嵰?，?jiàn)于：

①肺組織含氣量減少或消失，如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張肺水腫、肺硬化等；

②肺內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲(chóng)病、未穿破的肺膿腫等；

③胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚粘連等；

④胸壁疾病，如胸壁水腫、腫瘤等。

鼓音：見(jiàn)于氣胸及直徑大于3?4cm的淺表肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破的肺膿腫或肺腫瘤。

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（2）肺下界的叩診

①被檢者取坐位或仰臥位。

操作方②檢查者在胸部右鎖骨中線(xiàn)上，自第2肋間隙向下輕叩，由清音變?yōu)闈嵋簦ǔＴ诘?肋間隙），再向

法下叩診變?yōu)閷?shí)音（常在第6肋間隙），在濁音與實(shí)音交界處（一般在第6肋骨）即為肺下界。

同樣方法，分別在腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)上叩出肺下界。兩側(cè)肺下界大致相同。

平靜呼吸時(shí)，正常成年人肺下界分別在鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)第6、8、10肋骨。左肺下界叩診

時(shí)除在左鎖骨中線(xiàn)上變動(dòng)較大（有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)叩診大致相同

臨床正常情況：

音義①矮胖體型或妊娠時(shí)，肺下界可上移一肋間。

②消瘦體型者，肺下界可下移一肋間。

③臥位時(shí)肺下界可比直立時(shí)升高一肋間。

病理情況：

①兩側(cè)肺下界下移見(jiàn)于肺氣腫；②單側(cè)肺下界上移見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、氣胸等；

③兩側(cè)肺下界上移見(jiàn)于大量腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。

3、聽(tīng)診

聽(tīng)診方法肺部聽(tīng)診時(shí)，被檢者可取坐位或仰臥位，囑其微張口作均勻呼吸，必要時(shí)可作深呼吸或咳

嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診。聽(tīng)診順序與叩診相同，一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸、側(cè)胸和

背部。聽(tīng)診時(shí)要上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。。

（1）呼吸音

1）正常呼吸音

特征①肺泡呼吸音：為一種柔和歐風(fēng)柱的“fufu”音.該呼噴音的吸氣音較砰與.音強(qiáng).目音調(diào)

更高，時(shí)限更長(zhǎng)。

正常人在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽(tīng)到肺泡呼吸音。

②支氣管呼吸音：頗似將舌抬高后張口呼吸時(shí)所發(fā)出的“哈”音。該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣

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正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近可聽(tīng)到支氣管呼吸音。

③支氣管肺泡呼吸音：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。其吸氣音和

呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)限大致相等。

正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第③4胸椎水平及右肺尖可以聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。

2）病理性呼吸音

病理性①肺泡呼吸音減弱或消失：可為雙側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失，常見(jiàn)于呼吸

肺泡呼吸音運(yùn)動(dòng)障礙（如全身衰弱呼吸肌癱瘓、腹壓過(guò)高以及胸膜炎、肋骨骨折肋間神經(jīng)痛影響呼吸活動(dòng)

等）、呼吸道阻塞（如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等）、肺順應(yīng)性降低（如肺

氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等）、胸腔內(nèi)腫物（如肺癌等）以及胸膜疾患（如胸腔積液、氣胸、

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胸膜增厚及粘連等)。

②肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、代

謝性酸中毒等。

病理性支是在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管呼吸音，亦稱(chēng)管狀呼吸音。常見(jiàn)于：

氣管呼吸音①肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核(大塊滲出性病變)、肺梗死等；

②肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成的空洞；

③胸腔積液、肺部腫塊等造成的壓迫性肺不張等。

病理性是在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。常見(jiàn)于：

支氣管肺泡呼吸音①肺實(shí)變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋

(2)啰音

干啰音可分為鼾音、哨笛音。

(1)聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到，但常在呼氣時(shí)更加清楚；性質(zhì)多變且部位變換不定，

如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)；音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

(2)臨床意義：干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。

①兩肺都出現(xiàn)干啰音，見(jiàn)于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等；

②局限性干啰音常見(jiàn)于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著；局部而持久的干

啰音見(jiàn)于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

濕啰音(水泡音)可分為大、中小濕啰音和捻發(fā)音。

(1)聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到，以吸氣終末時(shí)多而清楚；部位較恒定，性質(zhì)不易改變。

(2)臨床意義：濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。

①濕啰音兩肺散在性分布，常見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫兩

肺底分布，多見(jiàn)于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；

②一側(cè)或局限性分布，常見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核(多在肺上部)、支氣管擴(kuò)張癥(多在肺下部)

肺膿腫、肺癌及肺出血等；

③捻發(fā)音常見(jiàn)于肺炎或肺結(jié)核早期、肺淤血、肺泡炎等，也見(jiàn)于正常老年人或長(zhǎng)期臥床

者。

(3)胸膜摩擦音

聽(tīng)診特點(diǎn)吸氣和呼氣時(shí)皆可聽(tīng)到，一般以吸氣末或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，深呼吸或在聽(tīng)診器體件上

加壓時(shí)聽(tīng)診更清楚，屏住呼吸時(shí)消失，可借此與心包摩擦音區(qū)別。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任

何部位，

臨床意義①一般在胸廓下側(cè)沿腋中線(xiàn)處聽(tīng)診最清楚，是干性胸膜炎的重要體征，常見(jiàn)于結(jié)核性胸膜

炎、化膿性胸膜炎、尿毒癥性胸膜炎等。

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（4）聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音

操作方法被檢者按一般的說(shuō)話(huà)音調(diào)發(fā)“一、二、三”音，檢查者在胸壁上用聽(tīng)診器可聽(tīng)到柔和而模

糊的聲音，即聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音，也稱(chēng)語(yǔ)音共振。

被檢者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)一、二、三音，在胸壁上聽(tīng)診，正常在肺泡呼吸音的聽(tīng)診區(qū)域只能聽(tīng)

到極微弱的聲音，此音為耳語(yǔ)音。

臨床意義①聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱：見(jiàn)于過(guò)度衰弱、支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫、

慢性阻塞性肺氣腫等。

②聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞、壓迫性肺不張。

聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)、響亮，且音節(jié)清晰，稱(chēng)為支氣管語(yǔ)音：見(jiàn)于肺組織實(shí)變，常伴有觸覺(jué)語(yǔ)顫

增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音等肺實(shí)變體征，但以支氣管語(yǔ)音出現(xiàn)最早

①耳語(yǔ)音增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。

耳語(yǔ)音增強(qiáng)且字音清晰者理耳語(yǔ)音，是廣泛肺實(shí)變的體征。

1）耳語(yǔ)音

操作方法被檢者用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)一、二、三音，在胸壁上聽(tīng)診，正常在肺泡呼吸音的聽(tīng)診區(qū)域只能聽(tīng)

到極微弱的聲音，此音為耳語(yǔ)音。

臨床意義①耳語(yǔ)音增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。

耳語(yǔ)音增強(qiáng)且字音清晰者理耳語(yǔ)音，是廣泛肺實(shí)變的體征。

四、心臟檢查

1、視診

操作在視診心臟時(shí)，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，先俯視心前區(qū)，然后彎腰側(cè)視，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起，

方法順切線(xiàn)位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。

①視診心前區(qū)隆起時(shí)，應(yīng)注意胸骨左緣第3?4肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無(wú)異常隆起。

若胸骨左緣3?4肋間異常隆起：見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者。

若胸骨右緣第2肋間局部隆起：見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者。

注意

若整個(gè)心前區(qū)異常隆起：見(jiàn)于大量心包積液的患者。

事項(xiàng)

②心尖搏動(dòng)視診時(shí)，應(yīng)注意正常心尖搏動(dòng)在第五肋間，左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5?1.0cm,搏動(dòng)范圍為2.0?2.5cm

的區(qū)域。體型瘦長(zhǎng)或肥胖者，可下移或上移1個(gè)肋間。

③視診心前區(qū)異常搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意：

若胸骨右緣第二肋間，出現(xiàn)異常搏動(dòng)：主要見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤的患者。

若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動(dòng)：主要見(jiàn)于左心室肥厚的患者。

2、觸診

操作先用右手全手掌置于心前區(qū)，然后用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指和中指指腹并攏進(jìn)行局部觸診，必要時(shí)也

方法可用單指指腹觸診。

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注意①心尖搏動(dòng)：通過(guò)觸診可以進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置范圍、有無(wú)抬舉性搏動(dòng)等。

事項(xiàng)左心室肥厚時(shí)，心尖搏動(dòng)有抬舉感：見(jiàn)于高血壓性心臟病、肥厚性心肌病等。

②震顫：心臟震顫(貓喘)是器質(zhì)性心血管疾病的體征。

③心包摩擦感：急性心包炎早期，可在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙

摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末更明顯。

若在該部位聽(tīng)診可聞及心包摩擦音：見(jiàn)于結(jié)核性、化膿性心包炎，以及風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性心肌梗

死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的心包炎。

3、叩診

(1)叩診方法：心臟叩診采用間接叩診法。

①被檢者取仰臥位時(shí)，檢查者立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與肋間平行；

叩診被檢者取坐位時(shí)，宜保持上半身直立姿勢(shì)，平穩(wěn)呼吸，檢查者面對(duì)被檢者，左手叩診板指一般

與肋間垂直。

②通常左側(cè)心濁音界采取輕叩診法，而右側(cè)宜使用較重的叩診法，以叩診音由清音變濁音來(lái)確定心

濁音界。

(2)叩診順序

①先叩左界：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2?3cm處開(kāi)始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清音變濁音時(shí)翻

轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間，分別標(biāo)記。

②叩右界時(shí)：先沿右鎖骨中線(xiàn)，自上而下，叩診音由清音變濁音時(shí)為肝上界。然后，于其上一肋

間(一般為第4肋間)由外向內(nèi)即出濁音點(diǎn)，繼續(xù)向上，分別于第3、第2肋間叩出濁音點(diǎn)，并標(biāo)記。

③用直尺測(cè)量左鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)間的垂直距離，以及左右心界各標(biāo)記的濁音點(diǎn)距前正中線(xiàn)的

垂直距離，并記錄。

4、聽(tīng)診

(1)心臟聽(tīng)診包括心臟各瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診順序以及聽(tīng)診內(nèi)容三個(gè)部分，其中各瓣膜區(qū)的體表投影分

別是：

①二尖瓣聽(tīng)診區(qū)，又稱(chēng)為心尖區(qū)，位于第5肋間，左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5?1.0cm處；

②肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；

聽(tīng)診

③主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；

④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3、4肋間；

⑤三尖瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽(tīng)診方法

①體位：被檢者多取坐位或仰臥位，亦可囑患者按要求變化體位；

②順序：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)T肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)T主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)T主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)T三尖瓣聽(tīng)診區(qū)的

順序進(jìn)行。

(3)聽(tīng)診內(nèi)容主要包括：心音的強(qiáng)弱、計(jì)算心率、心音的節(jié)律，以及有無(wú)心音改變，如：附加音、心

臟雜音、心包摩擦音等。每次聽(tīng)診時(shí)應(yīng)不得少于30秒，若有心律不齊，應(yīng)至少聽(tīng)診1分鐘

(4)聽(tīng)診結(jié)束后，應(yīng)注意向考官報(bào)考聽(tīng)診結(jié)果；如：報(bào)告老師，被檢者心臟聽(tīng)診正常，心率76%

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分鐘，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

（四）外周血管檢查

檢查者的掌面握住被檢查者的手腕，將其上肢抬高過(guò)頭，然后感知脈搏對(duì)掌面的沖擊；

水沖脈感知不明顯時(shí)，可用示指、中指、環(huán)指的指腹放置在槎動(dòng)脈上，再感知槎動(dòng)脈否有沖擊樣搏

動(dòng)。

①水沖脈陽(yáng)性主要見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢的患者。

毛細(xì)血管用拇指輕壓被檢者指甲末端，觀察指甲顏色有無(wú)與脈搏節(jié)律相同，呈紅白交替變化表現(xiàn)。

搏動(dòng)征細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性主要見(jiàn)于：重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、外周毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者。

槍擊音和①將聽(tīng)診器體件放在肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，可聽(tīng)到與心跳一致短促如射槍的“搭-”、“搭

周?chē)苷鱀uroziez音，稱(chēng)為槍擊音，這是由于脈壓增大使脈波沖擊動(dòng)脈壁所致。

雙重雜音②如再稍加壓力，則可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重吹風(fēng)樣雜音，稱(chēng)為杜氏雙重雜音。

周?chē)^部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊

血管征音與杜氏雙重雜音。它們均由脈壓增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、重癥貧血及甲狀腺

功能亢進(jìn)癥等。

五、腹部檢查（重點(diǎn)）

（-）視診

內(nèi)容①月復(fù)部視診時(shí)，被檢者取仰臥位，充分暴露腹部。

②檢查者站立于右側(cè)，檢查者應(yīng)俯視全腹，然后彎腰側(cè)視，與腹平面同一水平視診。視診時(shí)應(yīng)注

意觀察：腹部的外形、腹式呼吸，有無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波、皮疹、色素沉著、手術(shù)瘢痕

以及腹紋。

①視診腹部外形時(shí)，正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的水平或略低，稱(chēng)為腹部平

腹部外形坦。

②若高于這一水平稱(chēng)為腹部膨隆，若明顯低于這一水平稱(chēng)為腹部凹陷。

全腹膨?。褐饕?jiàn)于腹腔積氣、積液、腹部巨大包塊等。

局部膨?。褐饕?jiàn)于炎性包塊、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等。

腹部凹陷：見(jiàn)于消瘦、脫水、惡病質(zhì)的患者。

腹式呼吸視診呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意

①腹式呼吸減弱：見(jiàn)于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠者；

②腹式呼吸消失：見(jiàn)于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者。

①正常時(shí)腹壁靜脈一般不顯露。

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有無(wú)腹壁②肝硬化門(mén)脈高壓形成側(cè)支循環(huán)時(shí)，腹壁曲張的淺靜脈以臍為中心向周?chē)煺梗鞣较蚴菑哪?/p>

靜脈曲張靜脈經(jīng)臍孔進(jìn)入腹壁曲張的淺靜脈流向四方。

上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方進(jìn)入下腔靜脈。