主治醫(yī)師考試相關專業(yè)知識復習要點版

第一單元頸部疾病

中級職稱考試復習的基本思路：

?主要內容見本課程第九單元一胃十二指腸疾病第一部分前12分鐘。

?強調3點：

1.部分考試大綱要求的內容需要參考黃家駟外科學。本教程己作補充。

2.關于在職工作人員復習時間的安排問題：無需太長時間，靈活掌握。

3.成功=正確的堅持！

本節(jié)考點：

頸部腫塊

(1)常見腫塊表現

(2)治療

一、頸部腫塊

圖24Y頸部解剖分區(qū)

1.頓下額下區(qū)1凸?b

2.頸前正中區(qū)產ali刖

3.胸鎖乳突肌區(qū)]

4.用脾舌骨肌斜方肌區(qū)那側區(qū)

5.鎖骨上窩)

部位單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊

頜下領下

頜下腺炎、須下皮樣囊腫

區(qū)急、慢性淋巴結炎

甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病

頸前正中

胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、勁動

區(qū)急慢性淋巴結炎、淋巴結結核、

脈

頸側區(qū)轉移性腫瘤、惡性淋巴瘤

體瘤、血管瘤

轉移性腫瘤、淋巴結結核

鎖骨上窩急、慢性淋巴結炎

纖維瘤、脂肪瘤

頸后區(qū)

腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

腮腺區(qū)

（一）頸下皮樣囊腫

1.先天性，位于頸部正中線，舌骨與下頜骨之間，囊性，指壓可改變形狀。

2.治療：完整切除。

（-）甲狀舌管囊腫

?甲狀舌管退化不全而形成的先天性囊腫。

1.臨床表現

?多見于15歲以下兒童。

?表現為：頸前區(qū)中線、舌骨下直徑l-2cm球形、無痛性腫物，邊界清楚、表面光滑，可隨吞咽

或伸舌活動。

2.治療原則

?宜手術切除

?需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道，并向上分離至舌根部，以免復發(fā)。

（三）胸腺咽管囊腫

?胚胎期原始咽下行發(fā)生胸腺的胸腺咽管退化不全，形成囊腫。

1.臨床表現

?位于頸側部、胸鎖乳突肌的前方或深面、球形、無痛性腫物。

?可破潰形成屢管，外口位于胸鎖乳突肌前緣。

2.治療原則：完整切除。

（四）頸部囊狀淋巴管瘤（先天性囊狀水瘤）

1.臨床表現：

?常見于嬰兒

?位于頸側方、胸鎖乳突肌外側、鎖骨上方之皮下，柔軟、波動感、透光腫物，界限不清，不能

壓縮，無疼痛。

2.治療原則

（1）手術：完整切除。

（2）注射療法：適用于大的、深的、指狀突起進入重要器官而無法切除者。

沙培林注射治療

幾個頸部腫物的簡單鑒別

頸部囊狀淋巴

須下皮樣囊腫甲狀舌管囊腫胸腺咽管囊腫

管瘤

透光，不能壓

主要特征指壓可變形隨吞咽伸舌移動可破潰形成竇道

縮

外觀部位頸前區(qū)正中線頸前區(qū)中線頸側部頸側方

舌骨與下頜骨胸鎖乳突肌的前胸鎖乳突肌外

實際部位舌骨下

之間方或深面?zhèn)?、鎖骨上方

【習題】

1.甲狀舌管囊腫的診斷依據

A.可觸及潛行的條索狀物

B.腫物與皮膚無粘連、邊緣光滑、界線清楚

C.多在1歲時出現

D.腫物可隨吞咽及伸舌而上下移動

E.當腫物發(fā)生感染時局部紅腫壓痛

【答疑編號20010101】

答案：D

2.（以下選項為（1）、（2）題共用備選答案）

A.位于頸部正中線，指壓可變形

B.位于頸部正中線，隨伸舌活動

C.位于氣管前，透光腫物

D.位于頸側部，透光腫物

E.位于頸側方，隨伸舌活動

（1）頸部囊狀淋巴管瘤表現為

【答疑編號20010102】

答案：D

（2）甲狀舌管囊腫表現為

【答疑編號20010103]

答案：B

考點回顧：

頸部腫塊

?頸部腫塊臨床表現是重點。

?皮樣囊腫是一種囊性畸胎瘤。

?甲狀腺舌管囊腫表現為頸前正中線甲狀腺軟骨上方圓形結節(jié)，隨吞咽及伸舌活動。

■施行甲狀腺舌管囊腫切除術的正確術式：切除囊腫及舌骨中段。

第二單元甲狀腺及甲狀旁腺疾病

本單元考點：

1.單純性甲狀腺腫

2.甲狀腺功能亢進

3.甲狀腺腫瘤

第一節(jié)單純性甲狀腺腫

（-）病因（3類）

1.甲狀腺素原料（碘）的缺乏：環(huán)境中含碘量不足是主要原因（地方性甲狀腺腫）。

2.甲狀腺素需要量的增高：如青春發(fā)育期、妊娠期或絕經期的婦女。暫時性。

3.甲狀腺素合成和分泌的障礙：如久食含硫酥的蘿卜、白菜等。

?原料不足或需求增加，導致甲狀喉素

合成減少，TSH增加，機體代償性甲

狀腺腫大。

演變過程：

彌漫性甲狀腺腫——結節(jié)性甲狀腺腫

(-)治療原則

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫：可不用藥物治療，多食含碘豐富的海帶、紫菜等。

2.20歲以內的年輕人的彌漫性甲狀腺腫：可給予小劑量甲狀腺素，以抑制腺垂體促甲狀腺素的

分泌。

3.手術

手術指征：(重要！)

(1)壓迫氣管、食管或喉返神經而引起臨床癥狀者。

(2)胸骨后甲狀腺腫。

(3)巨大甲狀腺腫影響生活工作者。

(4)結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者。

(5)結節(jié)性甲狀腺腫可疑惡變者。

?記憶思路：簡單口訣.

壓迫癥狀胸骨后，

巨大甲亢有惡變.

第二節(jié)甲狀腺功能亢進

(-)分類和特點

1.原發(fā)性甲亢：最常見，屬自身免疫性，甲狀腺對稱性腫大的同時，伴功能亢進，常有突眼(突

眼性甲亢)。

2.繼發(fā)性甲亢：先有結節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，易發(fā)生心肌損害。

3.高功能腺瘤：腺體內有自主性高功能性結節(jié)，周圍腺體萎縮，無突眼。

(二)診斷

1.臨床表現

?甲狀腺腫大，性情急躁，失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進反而消瘦，體重

減輕，心悸、脈快有力、脈壓增大、內分泌紊亂（如月經失調）以及無力、易疲勞、出現肢體近端

肌肉萎縮等。

?判斷病情程度和治療效果的重要標志：脈率增快和脈壓增高的程度。

2.基礎代謝率

?BMR=（脈率+脈壓）-111

?BMR正常為-10?+10%

A.輕度甲亢：+20?+30%

B.中度甲亢：+30-+60%

C.重度甲亢：＞+60%

3.T3、T4含量測定

T3含量測定較敏感

甲亢時，血清T3可高于正常4倍，而T4僅為正常2倍半。

4.甲狀腺攝⑶I率

22小時內攝碘超過人體總量的25%,或24小時超過人體總量的50%,且吸碘高峰提前出現，

均可診斷甲亢

（三）外科治療適應證

1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上的原發(fā)性甲亢。

3.腺體大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。

4.抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者，或不能堅持用藥者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者.

?手術禁忌：

1.青少年患者。

2.癥狀較輕者。

3.老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。

（四）外科治療要點

1.充分的術前準備：是預防手術后發(fā)生甲狀腺危象的重要一環(huán)。

2.術式：雙側甲狀腺次全切除術。

?切除范圍：雙側腺體的80%?90%+峽部。

?保留：每側殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。必須保存腺體背面部分（以免損傷喉返神

經和甲狀旁腺）。

3.術中嚴格止血，術畢置引流物，防止術后出血和導致窒息（頸部空間狹小，少量積血就可壓

迫氣管）。

4.加強術后觀察和護理，防治術后并發(fā)癥。

（五）手術前準備

充分的術前準備：是預防手術

后發(fā)生甲狀腺危象的重要一環(huán)。

1.心理準備：消除病人的顧慮和恐懼，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。

2.術前檢查

①頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；

②檢查心臟有無并發(fā)癥；

③喉鏡檢查了解聲帶功能；

④測定基礎代謝率了解甲亢程度，選擇手術時機。

3.藥物準備

1）碘劑準備：

?時間：2?3周，

?直到甲亢癥狀得到控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，脈率90次/分以下，基礎代

謝率+20%以下）。

?如使用碘劑2周后，效果不好，合并使用硫服類藥物。

2）硫氧嘴啜類加碘劑

先用硫氧喀咤類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1?2周，再行手術；

注意：硫氧嗒唬類藥物可使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易發(fā)生出血.，服用硫氧喀啜類藥

物后必須加用碘劑，使甲狀腺縮小變硬。

碘劑的使用方法：

?復方碘化鉀溶液，每日3次。

?第1日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐II每次增加1滴，至每次16滴，維持此劑量至手

術。

?注意：碘劑只抑制甲狀腺素釋放，不抑制合成，停用后甲亢癥狀可更嚴重。因此凡不準備手術

者，不要服用碘劑。

3）普蔡洛爾準備

能控制甲亢癥狀，縮短術前準備時間，用藥后不引起腺體充血（適用于：對硫服類藥物效果不

好或反應嚴重者）。

每次20?60mg,6小時1次，4?7日后脈率可降至正常水平，可施行手術。

最后1次服藥在術前1?2小時，術后繼續(xù)服藥4?7天，術前不能用阿托品，以免引起心動過

速。

4.甲亢基本得到控制的標志

①BMR<+20%,

②脈率<90次/分，

③情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加。

（六）術后并發(fā)癥及其處理

1.呼吸困難和窒息：發(fā)生在術后48小時內。

（1）原因：

①切口出血壓迫氣管：止血不完善，結扎線滑脫。

②喉頭水腫：手術創(chuàng)傷、氣管插管所致

③氣管塌陷：氣管壁長期受壓軟化，切除甲狀腺后，軟化的氣管失去支撐。

④雙側喉返神經損傷：手術損傷。

⑤氣管痙攣

（2）表現

?進行性呼吸困難，煩躁、發(fā)笫，甚至發(fā)生窒息。

?頸部腫脹，切口滲血：多為切口內出血所致。

（3）處理

?立即床旁搶救（重要的是：術后常規(guī)將拆線用的無菌器械放于床旁?。?。

①剪開縫線，敞開切口，清除血腫，

②呼吸仍無改善立即氣管插管，

③情況好轉后進手術室檢查、止血。

2.喉返神經損傷

多發(fā)生于：處理甲狀腺F極時不慎將其切斷、縫扎或挫夾等導致。

A.挫夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷為暫時性，3?6個月可恢復；

B.一側損傷所致聲嘶，可由健側代償而好轉；

C.雙側損傷導致聲帶麻痹引起的失音和呼吸困難，需氣管切開。

3.喉上神經損傷

多發(fā)生于：處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，分離不仔細或將神經與周圍組織一同束結扎所致。

A.外支——運動支——損傷可引起音調降低；

B.內支——感覺支——損傷可引起飲水嗆咳；

??殷經理療后可自行恢復。

4.手足抽搐

?原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受影響，致使甲狀旁腺功能低下。

?出現時間：術后1?3天。

?表現：多數只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感，2-3周后隨著未受損傷的甲旁

腺增大，代償作用下癥狀消失；嚴重者：面部和手足持續(xù)性痙攣，伴有疼痛；更嚴重者：喉和膈肌

痙攣，窒息、死亡。

?處理：關鍵在于預防！切下甲狀腺標本時應檢查其背面甲狀旁腺是否被誤切，如是，可設法移

植到胸鎖乳突肌中。

①限制肉、乳品和蛋類食品（含磷高，影響鈣吸收）。

②抽搐發(fā)作時：立即靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20ml。

③輕癥：口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣等鈣口服制劑。

④重癥：加服維生素D3,以促進鈣在腸道內的吸收。

⑤二氫速固醇（AT10）。有提高血中鈣含量的特殊作用：作用緩慢，但較持久，口服2-3”發(fā)

生作用，可維持6-7日。

?僅適用于較嚴重的病例。（因其易導致高血鈣，用藥過程中需嚴密檢測血鈣）

5.甲狀腺危象

?是甲亢的嚴重合并癥，與術前準備不充分、甲亢癥狀未能控制及手術應激有關。

原因：甲狀腺素過量釋放引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮現象。若不及時治療，可迅速發(fā)展至昏迷、

虛脫、休克甚至死亡，死亡率20-30%。

（1）表現：

術后12?36小時內：

①高熱＞39℃

②脈快＞120次/分

?常伴嘔吐、水樣腹瀉，煩躁、澹妄，甚至昏迷等消化、神經系統(tǒng)癥狀。

(2)治療

①腎上腺素能阻滯劑：利血平肌注或胭乙嚏口服。

②碘劑：U服碘劑，緊急時用10%碘化鉀5?10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，降

低血液中甲狀腺素水平；

③給予激素：氫化可的松200400mg,拮抗過多甲狀腺素的反應；

④鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥或冬眠2號

⑤降溫：退熱劑物理降溫等，保持在37℃

⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液：補充能量；吸氧；

⑦出現心功能不全者給予洋地黃制劑。

6.甲狀腺功能低下

?切除甲狀腺組織過多或殘留腺體血供不足所致，可應用甲狀腺素替代治療。

?臨表：粘液性水腫，皮膚和皮下組織非指凹性水腫。常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作

緩慢，性欲減退，脈率慢、體溫低、BMR降低。

?預防：殘留甲狀腺應大如拇指末節(jié)；結扎甲狀腺下動脈時，應在其主干，使其分支與喉部、氣

管、咽部、食管等動脈分支的吻合保存，以保持殘留腺體的血供。

第三節(jié)甲狀腺腫瘤

(-)甲狀腺腺瘤：最常見的甲狀腺良性腫瘤。

1.診斷：

?多見于40歲以下女性，大部分病人無任何癥狀。

?單發(fā)，無壓痛，有完整包膜，生長緩慢；

?可因囊內出血而迅速增大，并伴脹痛。

因此，迅速增大的腫瘤不一定是惡性腫瘤！

?病理：濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者常見。

?惡變率10%,20%患者可并發(fā)甲亢。

2.治療：

①小者：單純腺瘤切除，連同包膜和周圍1cm寬的正常甲狀腺組織；

②大者：一側腺體大部切除。

③術中須立即行冰凍切片檢查以除外惡性腫瘤。

(二)甲狀腺癌

1.甲狀腺癌的診斷——臨床表現

①初期無癥狀，常為甲狀腺質硬不平結節(jié)，結節(jié)生長迅速；

②如吞咽活動度降低，提示為未分化癌。

③晚期可因壓迫喉返神經、氣管、食管和頸交感神經而出現聲嘶、呼吸困難、吞咽困難和Homer

綜合征。

④局部轉移為頸部淋巴結，遠處轉移常為扁骨，有時轉移灶為首發(fā)癥狀。

甲狀腺癌的診斷——不同病理學類型的特點

Sagittalviewofcervicalregion

乳頭狀腺癌：最常見,善良，預后好。

甲狀腺濾泡性腺癌

甲狀腺未分化癌：分化差，對放療敏感。

甲狀腺髓樣癌：低分化，分泌降鈣素和5-HT。

甲狀腺癌的診斷——不同病理學類型的臨床特征

病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌

發(fā)生比例60%20%15%5-10%

年齡年輕中年老年

性別女性多女性多

生長速度慢較快快

早期淋巴

轉移方式頸部淋巴血行血行

晚期血行

惡性度低中高中

注：髓樣癌，起源于濾泡旁細胞（C細胞），分泌降鈣素和5-HT,可出現類癌綜合征。

2.甲狀腺癌的治療

（1）手術治療

①腺葉次全切除術——僅適用于臨床診斷為良性疾病，手術后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌。

②腺葉加峽部切除術——腫瘤直徑W.5cm,明確局限于一葉者。

③近全切除術——腫瘤直徑＞1.5cm,較廣泛的一側乳頭狀癌伴頸淋巴結轉移者。

④甲狀腺全切除術——高侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側頸淋巳結腫大，腫瘤。

侵犯周圍頸部組織或有遠處轉移者。

關于清掃淋巴結的問題：

?總的原則：不預防性清掃，能少清就少清。

①不主張預防性頸部淋巴結清掃(盡管效果確定，但影響病人生活質量)。低危組病人，術中

未觸及腫大淋巴結，可不清掃頸部淋巴結。

②低危組病人，術中冰凍證實存在淋巴結轉移：中央區(qū)淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃。

③高危組病人：改良頸淋巴結清掃。

④若病期較晚，頸淋巴結受侵犯范圍廣泛者：傳統(tǒng)頸淋巴結清掃。

(2)內分泌治療

甲狀腺次全或全切者：終身服用甲狀腺素片。

(3)放射性核素治療

?對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術后。

?適用于45歲以上病人，多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤并存在遠處轉移者。

(4)放射外照射治療

主要用于未分化型甲狀腺癌。

?下列哪項不是單純甲狀腺腫手術的指征

A.有明顯壓迫癥狀

B.胸骨后甲狀腺

C.繼發(fā)甲亢

D.病史較長者

E.疑有惡變者

【答疑編號20020201】

答案：D

?造成甲亢術后甲狀腺危象最主要的原因是

A.術中擠壓甲狀腺

B.術前準備不充分

C.精神緊張

D.術中補液不夠

E.術后出血

【答疑編號20020202】

答案：B

?下述哪項甲狀腺疾病禁忌手術

A.甲亢

B.甲狀腺腺瘤

C.橋本病

D.甲狀腺乳頭狀腺瘤

E.結節(jié)性甲狀腺腫

【答疑編號20020203】

答案：C

?下述哪項不是甲亢術后呼吸困難和窒息的原因

A.雙側喉上神經損傷

B.喉頭水腫

C.切口內出血

D.雙側喉返神經損傷

E.氣管塌陷

【答疑編號20020204】

答案：A

?甲亢術后出現甲狀腺危象的高危時間是

A.術后48-72小時

B.術后12—36小時

C.術中

D.術后12-72小時

E.術后3天以上

【答疑編號20020205】

答案：B

A.丙硫氧喀咤

B.普秦洛爾

C.復方碘化鉀溶液

D.甲狀腺素

E.氫化可的松

1.能使甲狀腺縮小變硬的是

【答疑編號20020206]

答案：C

2.可使甲狀腺增大、充血的是

【答疑編號20020207]

答案：A

?甲狀腺癌最常見的病理類型

A.未分化癌

B.乳頭狀腺癌

C.濾泡狀腺癌

D.髓樣癌

E.濾泡狀腺癌與髓樣癌的混合癌

【答疑編號20020208】

答案：B

?男性，34歲，因甲狀腺U腫大行手術治療，術中病理為：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，應如何處

A.立即停止手術縫合傷口，術后給予抗甲狀腺藥物治療。

B.行雙側甲狀腺部分切除術

C.行雙側甲狀腺此全切除術

D.立即停止手術，縫合傷口，術后給予甲狀腺素治療

E.立即停止手術縫合傷口，術后給予反射治療

【答疑編號20020209】

答案：D

?橋本甲狀腺腫的治療：長期應用甲狀腺素治療，90~120mg/d；禁忌手術。

第三單元乳房疾病

本章考點

1.乳房檢查

(1)乳房檢查內容及意義

(2)腋窩淋巴結分組

(3)乳頭溢液的檢查

(4)常用的乳房特殊檢查方法

2.急性乳腺炎

(1)病因

(2)臨床表現

(3)治療原則

3.乳房纖維腺瘤

(1)臨床特點

(2)處理

4乳腺癌

(1)臨床表現

(2)臨床分期

(3)病理組織學分類

(4)診斷和鑒別診斷

(5)治療

重要的小結圖：乳腺的解剖和常見疾病的發(fā)病部位

第一節(jié)乳房檢查

(-)乳房檢查的內容及意義

1.乳房視診

(1)受檢者姿勢：患者坐位，面對光線，兩側乳房充分暴露，以利對比。

(2)乳腺外型：觀察乳腺是否對稱、發(fā)育情況如何、乳腺各處有何異常表現(如局部隆起、F

陷、乳腺輪廓異常及有無副乳腺等）。

（3）乳腺皮膚情況：

有無酒窩征（癌腫或脂肪壞死累及Cooper韌帶引起）？

有無橘皮征（皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，水腫時毛囊處形成許多點狀小孔，皮下淋巴

管被癌細胞阻塞引起）？

乳腺皮膚顏色如何？有無皮膚粘連？有無發(fā)紅或破潰？

（4）乳頭：乳頭的部位、大小、有無內陷（先天性或由于癌腫、炎癥引起）、裂口、潰破等，

有無溢液。

（5）注意觀察腋窩、鎖骨上下是否膨滿（有無腫大淋巴結）。

2.乳腺觸診

（1）受檢者姿勢：坐位或仰臥位。

（2）乳房檢查:

先自健側開始，而后檢查患側；檢查順序為乳房外上、外下、內下、中央各區(qū)（順時針）；有

腫塊時需詳記：腫塊部位、大小、表面情況、質地、邊界及活動度、與皮膚有無粘連、與筋膜、胸

肌是否固定。

（3）檢查腋窩淋巴結方法（以檢查左側為例）：

面對病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕按揉、滑動檢查腋頂、胸大

肌旁，腋窩后壁，肩胛下群淋巴結要自背后檢查。腫大淋巴結的數目、大小、硬度及其活動性，應

詳細記錄。

（-）腋窩淋巴結分組

目前，通常以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結分為三組：

I組即腋下（胸小肌外側）組：在胸小肌外側，包括乳腺外組、中央組、肩胛下組及腋靜脈旁

淋巴結，胸大、小肌間淋巴結也歸本組；

II組即腋中（胸小肌后）組：胸小肌深面的腋靜脈旁淋巴結；

IH組即腋上（鎖骨下）組：胸小肌內側鎖骨下靜脈旁淋巴結。

（三）乳頭溢液的檢查

由乳房周圍向乳頭輕按壓，而后擠壓乳暈、乳頭，注意有無液體排出，并注明是哪個口，

需觀察其量、色澤、是否清亮，有無血性溢液（若有，提示為乳腺導管內乳頭狀瘤或乳癌）。

（四）常用的乳房特殊檢查方法

1.物理檢查方法：

①乳腺紅外線掃描

②乳腺B超

③乳腺液晶熱圖像

2.乳腺X線檢查

（1）乳腺鋁靶檢查。

?惡性病變表現：不規(guī)則或呈分葉的高密度影，其中有鈣化點小而密集（呈小叉狀、小桿狀、針

尖樣、泥沙樣及團簇狀鈣化灶），邊緣有毛刺，鄰近皮膚有凹陷，還可顯示腋窩淋巴結情況。

?鋁靶卜乳腺導管造影及立體定位穿刺能發(fā)現早期的乳腺惡性病變。

（2）乳腺干板靜電攝影：

?具有邊緣效應，使密度相近的各種乳腺結構清晰顯示，也可顯示腋窩淋巴結情況。

3.病理檢查，包括：

①乳頭溢液涂片細胞學檢查；

②乳腺腫物細針穿刺細胞學檢查；

③乳腺腫物切除組織學檢查。

補充：七版:對疑為乳腺癌者，可將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除，作快速病理檢查，而不宜

作切取活檢。

第二節(jié)急性乳腺炎

（-）病因

多是產后哺乳婦女，尤以初產婦為多，多為金葡菌感染。

1.全身抗感染能力下降。

2.乳汁淤積：乳頭發(fā)育不良或乳管不通暢引起。

3.細菌侵入：乳頭皮膚嬌嫩，易因乳兒吸吮而破裂，病菌乘機而入。

（-）臨床表現

1.早期：乳房局部疼痛、硬塊、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，全身乏力、發(fā)熱。

2.中期：癥狀加重，疼痛呈搏動性，患側腋窩淋巴結腫大、寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快、白細胞計

數增高。

3.后期：局部膿腫形成，穿刺可抽出膿液，膿腫可自行破潰，亦可穿入乳管，自乳頭排出膿液。

有時可破入乳腺和胸大肌間的疏松組織中，形成乳腺后膿腫。

（三）治療原則：（重要！）消除感染，排空乳汁。

1.預防重于治療。

預防重于治療，方法是：①妊娠時期，尤其在哺乳時期，要保持乳頭清潔，經常用溫水、肥皂

洗凈，乳頭內縮者更應注意。但不宜用酒精洗擦；酒精使乳頭、乳暈皮膚變脆，反易發(fā)生破裂。②

養(yǎng)成良好的哺乳習慣，定時哺乳，每次應使乳汁吸盡；不能吸盡時，用手按摩擠出，或用吸乳器吸

出。另外，不讓嬰兒含著乳頭睡眠。③如已有乳頭破損或破裂存在，要停止哺乳，用吸乳器吸出乳

汁。待傷口愈合后再哺乳。

2.患側暫停哺乳，保持乳管通暢，局部濕熱敷。

3.未形成膿腫前：應用抗菌藥可獲良好效果，青霉素即可（無需等藥敏試驗，多為金葡菌）。

4.膿腫形成后：切開引流。注意：

①確定膿腫形成及位置；

②在乳腺腺體上放射狀切開（避免損傷乳管而形成乳瘦）；乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切

口；

③乳腺多間隔膿腫盡量使其相互通暢，最好在膿腔最低處或另做切口對口引流。

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，唐■（對口弓瞳

第三節(jié)乳腺纖維腺瘤

（一）臨床特點

?體內激素水平不協(xié)調、雌激素水平過高、過度刺激可誘發(fā)此病。

?多數情況下，乳房腫塊是本病的唯?癥狀。

?多發(fā)于20?25歲，單發(fā)多見，無自覺癥狀，腫塊可逐漸增大。與月經周期無關。

?觸診腫物為圓形或橢圓型，質地韌、光滑、邊界清楚、活動度大。

（-）處理

?手術切除是唯一有效的治療方法。

?原則上連同周圍部分正常腺體一并完整切除送病理檢查。

第四節(jié)乳腺癌

（一）概述

?多發(fā)生于40?60歲絕經期前后婦女。

?雌激素的作用、遺傳因素、生育、哺乳等因素可能參與乳腺癌的發(fā)生。

?強調：目前認為乳腺癌是一全身性疾病，需綜合治療（早期即可發(fā)生血行轉移）。

（-）臨床表現

1.早期：

?無癥狀的單發(fā)腫塊，腫塊好發(fā)于乳房外上象限，質地堅硬，欠光滑，邊界不清，活動度差。

?<lcm的微小癌臨床難以觸及，多因其他癥狀行竊靶或B超檢查而發(fā)現。

2.中期：

?腫塊逐漸增大，可出現局部皮膚凹陷（酒窩征），乳頭內陷或偏向癌腫方向，腋窩淋巴結可腫

大。

3.進展期:

?腫塊進一步增大，癌腫細胞侵入皮下和皮內淋巴管引起皮膚水腫即橘皮樣變。

?進一步加重，則腫物固定，有的破潰，患者同側腋窩淋巴結明顯腫大或粘連成團。

4.晚期：

?乳房大片皮膚出現堅硬結節(jié)并融合成鎧甲狀，破潰腫物惡臭、出血、菜花樣翻出。

?患者可出現上肢水腫，鎖骨上淋巴結轉移及遠處臟器轉移灶。

?最常見的遠處轉移依次是：肺、骨、肝。

5.特殊形式的乳癌：

①炎性乳癌：多見于哺乳期年輕女性；病變乳房皮膚炎癥樣表現；病變往往侵犯對側乳房；發(fā)

展迅速，預后差。

②乳頭濕疹樣癌（Paget?。喝轭^刺癢、灼痛，隨后出現慢性濕疹樣病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)

紅、糜爛、潮濕；惡性程度低，發(fā)展慢。

（三）臨床分期法

-1.TNM分期

T：原發(fā)腫瘤

Tis：原位癌（非浸潤性導管癌及未查到乳腺腫塊的乳頭濕疹樣癌）

TO：未查出原發(fā)癌瘤

T1：癌瘤最大徑W2cm

T2：癌瘤最大徑＞2cm,＜5cm

T3：癌瘤最大徑＞5cm

T4：癌瘤無論大小，但侵犯皮膚及胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。仔匀榘┮鄬僦?/p>

N：區(qū)域淋巴結

NO：癌瘤同側腋窩無腫大淋巴結

N1：癌瘤同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動

N2：癌瘤同側腋窩淋巴結相互融合或與周圍組織粘連

N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移，有同側鎖骨上淋巴結轉移

M：遠處轉移

M0：無遠處轉移

Ml：有遠處轉移

2.臨床分期

0期：TisNoMo

I：T]N（）Mo

II：To~|N|Mi，T2N0-1M0，T3N0M0；

III：TgN2M0,T3NI.2MO,T4任何NMO,任何TN3M0；

IV：包括Mi的任何TN

重要：乳腺癌TNM分期

（簡化應試版）

T1?W2cm

T2：2-5cm

T3：>5cm

T4：侵犯皮膚及■!!

N1：膿窩有腫大淋巴結，“『報?

N2；相互融合或與周困組織粘連.不*.

N3；腳骨旁或假二上淋巴結轉移.___________

MO:無遠處轉移

M1:有遠處轉移

（三）乳腺癌病理組織學分類

?首要的是：充分理解乳腺的正常組織學及從正常一增生一原位癌一浸潤癌的過程。

?一組重要而且非常容易理解的圖片。

導管MB新國在導管電

導管上皮一增生一原位癌一浸潤癌

hform*1

乳腺癌病理組織學分類

病理類型包括預后

導管內癌和小葉原位癌及乳頭濕疹樣

非浸潤性癌早期，預后較好。

乳腺癌（伴發(fā)浸潤者除外）

早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌、早-期浸潤性小葉癌早期，預后較好。

黏液腺癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸

分化一般較高，預后尚

浸潤性特殊癌潤）、乳頭狀癌、管狀癌、腺樣囊性癌、大

好。

汗腺癌

浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、

浸潤性非特殊乳腺癌最常見的類型，

髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、

癌;分化低，預后較差。

腺癌。

（四）診斷和鑒別診斷

L乳腺癌的診斷：

結合患者的臨床表現、體格檢查和相應的檢查方法，聯(lián)合進行診斷，可以縮短診斷時間，提高

早期乳癌的診斷比例。

2.乳腺癌的鑒別診斷（重要！）

（1）纖維腺瘤：青年婦女，界清，活動度大，發(fā)展緩慢。注意：40歲以上婦女，不要輕易診

斷為纖維腺瘤。

（2）乳腺囊性增生?。褐心陭D女，乳房脹痛，腫塊有周期性，與月經周期有關?？捎^察1-數個

月經周期，若不減小，考慮手術切除活檢。

（3）漿細胞性乳腺炎：腫塊大時皮膚可呈“桔皮樣改變”、皮膚粘連、乳頭凹陷。炎癥消退后若

仍存在，則手術切除。

（4）乳腺結核：往往形成寒性膿腫，潰破后發(fā)生竇道；但在早期不易與乳癌鑒別。

強調：不是只有乳腺癌才有桔皮樣外觀！

（五）乳腺癌的治療

?目前乳腺癌的治療是包括：（五架馬車）

①手術

②化療

③內分泌治療

④放射治療

⑤生物治療等多手段的綜合治療。

1.手術治療：

?早期乳腺癌的首選治療手段。

?目前的5種手術方式均屬治療性手術，而非姑息性手術。

?重要觀點！

由于目前認為：

①乳腺癌自發(fā)病開始就是全身疾??；②手術范圍的擴大并未明顯改善生存率（因為擴大范圍不

能阻止早期就有的血行轉移）。

?因此，目前的觀點力主：縮小手術范圍，加強術后綜合輔助治療。

（1）根治術：

?包括：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結。

（2）擴大根治術：

根治術范圍+胸廓內動、靜脈及其周圍淋巴結。

（3）改良根治術：目前常用的術式。

?保留胸大肌或保留胸大、小肌。

?與根治術、擴大根治術生存率無差異。

（4）全乳房切除術：適用于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜根治術者。

（5）保留乳房的乳腺癌切除術：

①切除范圍：腫瘤+瘤周l-2cm組織和胸大肌筋膜。

②確保標本邊緣無腫瘤細胞浸潤（術中冰凍）。

③術后放療、化療。

20世紀90年代乳腺外科的重要進展——術中前哨淋巴結活檢

?前哨淋巴結——接受乳腺癌引流的第一枚淋巴結（示蹤劑顯示）

?根據前哨淋巴結的病理結果預測腋淋巴結是否有腫瘤轉移，對腋淋巴結陰性的乳腺癌病人可不

做腋淋巴結清掃。

關于手術方式的選擇原則——目前的看法

?對可切除的乳腺癌病人，手術應達到局部及區(qū)域淋巴結能最大程度的清除，以提高生存率，然

后再考慮外觀及功能；

?對I、n期乳腺癌可采用：改良根治或保乳術。

2.化學治療：

（1）化療指征（重要！）：

①浸潤性乳腺癌伴淋巴結轉移；

②淋巴結陰性，但是有下列高危復發(fā)因素：

A.腫瘤直徑大于2cm；

B.組織學分類差；

C.雌、孕激素受體（-）HER-2過度表達。

（2）化療方案

?一般選擇：CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶吟+氟尿喙咤）。

?腫瘤分化差、分期晚者：CAF（環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嗑嚏）。

3.內分泌治療：

?激素受體（+）者——激素依賴性腫瘤——內分泌治療；

?激素受體（-）者——非激素依賴性腫瘤——化療。

三苯氧胺—乳腺癌內分泌治療的重要進展

?作用：三苯氧胺可降低乳腺癌術后復發(fā)及轉移，對ER、PR陽性的絕經后婦女效果尤為明顯。

?用量：20mg/d,至少服用3年，?般服用5年。增加劑量或延長服藥時間，并不更有效。

?副作用：長期應用少數引起子宮內膜癌。

4.放射治療：

?保乳術后，放療是重要組成部分。

?早期乳腺癌的局部廣泛切除+腋窩淋巴結清掃術后的患者必須進行放療；

?改良根治術后的高危胸骨旁淋巴結轉移的患者應進行胸骨旁的放療；

?手術后腋窩淋巴結有轉移的患者也必須進行鎖骨上、腋窩及胸骨旁的放療。

?對術后局部區(qū)域復發(fā)的病灶放療也有一定療效。

5.生物治療——分子靶向治療：

?對乳腺癌細胞表面HER-2分子研究的進展，發(fā)現某些乳腺癌細胞表面HER-2分子高表達，并

和癌細胞轉移、預后差相關。

?針對該分子的單克隆抗體——曲妥珠單抗（赫賽?。┮褢糜谂R床。

【習題】

1.乳腺癌最常見的部位是乳房的

A.內上象限

B.外上象限

C.內下象限

D.外下象限

E.乳暈區(qū)

【答疑編號20030201]

答案：B

2.乳腺癌最常見的病理類型

A.導管癌

B.髓樣癌

C.乳頭狀癌

D.小葉癌

E.硬癌

【答疑編號20030202】

答案：A

3.乳頭鮮紅色血性溢液最多見于

A.乳管內乳頭狀瘤

B.乳腺纖維瘤

C.早期妊娠

D.乳腺囊性增生病

E.乳癌

【答疑編號20030203]

答案：A

4.乳房膿腫切開引流最常用的切口

A."+”字切口

B“++，，字切口

C.輪輻方向切口

D.乳房下弧形切口

E.平行肋骨斜切口

【答疑編號20030204]

答案：C

解析：①在乳腺腺體上放射狀切開；

②乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口。

5.下列哪項常提示早期乳癌

A.月經周期紊亂

B.乳房周期性脹痛

C.乳房局限性腫痛

D.乳房內多個小腫塊

E.乳房內單個無痛性腫塊

【答疑編號20030205]

答案：E

（以下備選答案為6、7題目共用）

A.乳癌改良根治術+他莫昔芬治療

B.腫塊切除+放射治療

C.乳腺單純切除術

D.乳腺擴大根治術

E.術前放射治療+全身化療后行乳腺單純切除術并繼續(xù)化療

6.女，59歲，右乳癌直徑2cm,腋淋巴結無癌轉移，孕激素受體陽性，治療方案

【答疑編號20030206]

答案：A

7.女性，85歲，左乳癌直徑1cm,雌孕激素受體陰性，治療

【答疑編號20030207]

答案：B

解析：受體陽性內分泌，受體陰性用化療。

8.女性，50歲，2天前無意中發(fā)現右乳外上象限腫物，約4x5cm大小，外上象限皮膚稍凹陷,

右腋窩可及直徑1cm淋巴結，質硬，活動度可

(1)應首先診斷

A.葉狀囊肉瘤

B.乳腺癌

C.漿細胞性乳腺炎

D.乳腺囊性增生病

E.纖維腺瘤

【答疑編號20030208]

答案：B

(2)粗針穿刺活檢證實為浸潤性導管癌，患者有保乳愿望，目前最適宜的治療是

A.手術

B.內分泌治療

C.放療

D.化療

E.中藥治療

【答疑編號20030209】

答案：C

(3)經過術前輔助治療，患者腫塊縮小至2cm,接受保乳手術后必不可少的治療是

A.放療

B.內分泌治療

C.免疫治療

D.中藥治療

E.抗感染治療

【答疑編號20030210]

答案：A

解析：保乳術后，放療是重要的治療手段。

9.術后病理免疫組化顯示雌激素受體陽性，孕激素受體陽性，后繼治療可選擇

A.紫杉醇

B.表柔比星

C.氟尿口密唾

D.他莫昔芬

E.赫賽汀

【答疑編號20030211]

答案：D

io.以卜.哪項指標提示預后較差

A.雌激素受體陽性

B.C-erbB-2陽性

C.PS2陽性

D.腋窩淋巴結陰性

E.孕激素受體陽性

【答疑編號20030212】

答案：B

解析：HER-2分子高表達與癌細胞轉移、預后差相關。

11.女，40歲，右乳房內腫塊4cmx3cm,皮膚略回縮，基底不固定，右腋下2.5cmxl.5cm活動

的淋巴結2個，質硬，病理證實為乳癌淋巴結轉移。按國際標準，應屬于

A.T2N1M0

B.T1N1M0

C.T3N1M0

D.T2N2MO

E.T3N2MO

【答疑編號20030213】

答案：A

T1：W2cm

T2：2-5cm

T3：>5cm

T4:侵犯皮膚及胸樊

N17腋窩有腫大淋巴結，可推動。

N2：相互融合或與周國組織粘連，

N3：胸骨旁或鎮(zhèn)骨上淋巴結轉移.__________

M0:無遠處轉移

M1：有遠處轉移

【考點復習】

?癌腫累及Cooper韌帶引起酒窩征，皮下淋巴管被癌細胞阻塞引起桔皮征。

?乳腺鉗靶檢查惡性病變表現為高密度陰影腫物，邊緣呈毛刺狀，可見小簇狀，沙礫樣鈣化。

?乳腺腫物細針穿刺細胞學檢查可以明確診斷。

?乳頭溢出血性液體，最可能的診斷是乳腺導管內乳頭狀瘤。

?乳腺增生癥的臨床特點是考試重點。

?急性乳腺炎的主要病原菌是：金黃色葡萄球菌。

?預防哺乳期乳腺炎應積極哺乳，避免淤乳，嬰兒不含乳頭睡覺，防止乳頭損傷，哺乳后清洗乳

頭。

?乳房纖維腺瘤好發(fā)于20—25歲，與雌激素作用活躍有密切關系。

?乳腺癌的病理、診斷、臨床分期和治療是考試重點。

?乳腺癌中最常見的類型是浸潤性非特殊癌。

?右乳外下象限乳腺癌，其淋巴結轉移最初多見于右腋窩，右乳房下半部癌較乳房其他部位癌轉

移到肝臟的機會較多。

?乳腺癌最常見的遠處轉移依次為肺、骨、肝。

?血行轉移多發(fā)生在乳腺癌晚期的概念已被否定。

?有些乳腺癌在臨床發(fā)現腫塊之前已有血運轉移。

?炎性乳癌多見于哺乳期年輕女性，病變乳房皮膚炎癥樣表現，預后差，治療為化療加放療。

?乳腺內有單發(fā)質硬、活動差的腫物多考慮乳腺癌診斷，乳腺鋁靶檢查是常用的輔助檢查。

?乳腺癌的治療首選手術，乳腺癌改良根治術式。目前認為影響乳腺癌預后的主要因素是正確的乳

腺癌綜合治療。

?浸潤性乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移是輔助化療指征。

?早期腫瘤可行保乳手術，乳腺癌局部廣泛切除加腋窩淋巴結清掃術加術后放化療。

?浸潤性導管癌行改良根治術后，腋窩淋巴結、雌激素受體和孕激素受體陰性者，術后給予化療

（CAF方案）。

?浸潤性導管癌行改良根治術后，雌激素和孕激素受體陽性者，術后給予內分泌治療（他莫昔芬,

10mg,1/d,口服）。

WHO關于乳腺癌的TNM分期中，T3是指腫瘤直徑＞5cm。

【單元小結】

?毫無疑問，乳腺癌是重點。

?重點內容：乳腺癌的病理類型、TNM分期特殊類型的乳腺癌、治療手段（5大手段）、各種治

療方案的適應癥。

第四單元周圍血管疾病

第一節(jié)下肢靜脈疾病

（-）單純性下肢靜脈曲張

1.病因和病理生理：

（1）靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷及淺靜脈內壓力升高，是淺靜脈曲張的主要原因。

（2）長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使淺靜脈內壓力升高。

（3）當股、隱靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞關閉不全后，血液倒流，導致靜脈曲張，以

小腿明顯。

（4）病情遠期進展比開始節(jié)段迅速。

為什么下肢靜脈曲張導致的潰瘍

多出現在小腿？

小腿下內側的皮威靜脈網靛除了薄分舔般靜脈

回施外，1次經交通靜脈直接向甑腳閑E頗?

①該區(qū)就深靜臊血柱3域方t

②交通胖滕在即來下方，當肌柬收縮時承臂的

及用旅力最跖.容異發(fā)生界疑美鬧不金“

因此，靜麻性滑癡常轉征性的出現于埃匹—

2.診斷

（1）單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，左下肢多見。

（2）主要表現為：下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲，下肢沉重、乏力感，小腿皮膚營養(yǎng)不良而萎縮、

瘙癢、色素沉著和潰瘍形成。

有助于診斷的檢查（3個實驗和其他）：

1.大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）

2.深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

3.交通瓣膜功能試驗

（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）

病人平臥，抬高患肢使靜脈排空。在大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，讓病人站立，10秒鐘

內迅速放開止血帶：

A.如出現自上而下的靜脈曲張，則表示靜脈瓣膜功能不全。

B.如未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內充盈，表示交通靜脈瓣膜關閉不全。

應用同樣的原理，在胴窩處扎止血帶，可檢查小隱靜脈瓣膜功能。

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（2）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

于大腿中上部扎止血帶，讓病人用力踢腿或做下蹲運動10余次，迫使血液向深靜脈回流，使曲

張靜脈排空：

如靜脈曲張更明顯，張力增高：表示深靜脈不通暢。

深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

深靜脈通暢實驗對下肢靜脈曲張是否選擇手術，起到十分重要的決定作用：

①如果病人的淺靜脈(大隱靜脈或小隱靜脈)功能不良，不通暢，同時深靜脈的功能和通暢程

度也有問題，就不能再做手術結扎淺靜脈，

②非手術治療(彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈)也不適合。

(3)交通瓣膜功能試驗

病人仰臥抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向胭窩纏第一根彈力繃帶，從止血帶向下纏

第二根彈力繃帶，讓病人站立，一邊向下解開第一根繃帶，?邊向下纏第二根繃帶，如兩根繃帶之

間出現曲張靜脈，表示該處交通靜脈功能不全。

(4)其他檢查

多普勒超聲、體積描記、靜脈造影等。

鑒別診斷：

單純性下肢靜脈曲張的診斷必須排除下列疾病才能確立：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下

肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥；動靜脈屢。

(1)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

癥狀相對嚴重，超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影可觀察到靜脈瓣膜關閉不全的征象。

(2)下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥

有深靜脈血栓形成史，淺靜脈擴張伴有肢體明顯腫脹，雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影可

鑒別。

(3)動靜脈屢

患肢皮溫升高，局部可有震顫或血管雜音，淺靜脈壓力明顯升高，靜脈血氧含量增高。

3.治療：非手術療法、硬化劑注射和壓迫療法、手術療法。

(1)非手術療法：

包括穿彈力襪或彈力繃帶。

適應證：癥狀輕微又不愿手術者；妊娠婦女；手術耐受力極差者。

(2)硬化劑注射和壓迫療法：

適于單純型病變。

利用硬化劑注射入排空的曲張靜脈使之閉塞。

可作為手術的輔助療法，處理殘余靜脈。

(3)手術療法

診斷明確無禁忌均可實施手術：大隱或小隱靜脈高位結扎及主干與曲張靜脈剝脫術。

確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外或筋膜下或借助內鏡作交通靜脈結扎術。

(-)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

是指下肢深靜脈瓣膜不能緊密關閉，引起的血液倒流，但無先天性或繼發(fā)原因，有別于深靜脈

血栓形成后瓣膜功能不全和單純性下肢靜脈曲張。

1.病因和病理生理

發(fā)病因素有：

①瓣膜結構薄弱，游離緣松弛，不能緊密閉合。

②持久的超負荷回心血量，引起靜脈管腔擴大，造成相對性瓣膜關閉不全。

③深靜脈瓣膜發(fā)育異?；蛉比纾フｊP閉功能。

④小腿肌關節(jié)泵軟弱，靜脈血流積聚。

股淺靜脈第…對瓣膜常最先出現關閉不全，并順序影響遠側瓣膜。

2.臨床表現

除淺靜脈曲張外，臨床可分三度：

①輕度：久站后下肢沉重不適，踝部輕度浮腫。

②中度：輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，單個小潰瘍。下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。

③重度：短時間活動后即出現小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿，伴有廣泛色素沉著、

濕疹或復發(fā)性潰瘍。

3.診斷

(1)靜脈造影

①順序造影：深靜脈全程通暢，明顯擴張；瓣膜模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直筒

狀；屏氣試驗時可見造影劑自瓣膜近心端向遠心端逆流。

②逆行造影：根據造影劑逆流范圍分5級

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(2)卜肢活動靜脈壓測定

(3)超聲多普勒檢查

可以觀察瓣膜關閉活動及有無逆向血流。

4.治療

(1)凡診斷明確，瓣膜功能不全H級以上者都應考慮深靜脈瓣膜重建術