急性心肌梗死護理查房

急性心肌梗死護理查房查房目的:掌握急性心肌梗死疾病的護理、治療預(yù)案,提高急救應(yīng)急處理能力查房形式:護理個案查房(一)基本情況患者女性,63歲,診斷為“急性心肌梗死”。【現(xiàn)病史】患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,以心前區(qū)明顯,呈持續(xù)性壓榨樣疼痛,伴出汗、氣促、呼吸困難、惡心、干嘔、頭暈,無黑等表現(xiàn),于急診就診。急診査心電圖提示竇性心律一度房室傳導(dǎo)阻滯、胸導(dǎo)R波增生不良、ST段抬高(V1-V4)。血液檢驗提示:高敏肌鈣蛋白0.2385ng/mL；BNP>35000pg/mL;肌紅蛋白241.3ng/ml;血壓110/63mmHg;心率53次/分。急診預(yù)報病危,利尿、凍干重組人腦利鈉肽,降低心臟負荷;阿托伐他汀調(diào)脂;阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、硝酸異山梨酯減輕心臟負荷?；颊咝貝?、胸痛等不適較前明顯好轉(zhuǎn),后患者要求離院。出院至今在家發(fā)作數(shù)次,未行規(guī)范化治療?；颊咦栽V近一周癥狀發(fā)作頻率明顯升高，故來院就診。2022年2月21日門診擬“冠心病”收住心內(nèi)科。于2022年2月22日在局麻下行“冠脈造影術(shù)十支架植入術(shù)”,今日為患者術(shù)后第3天,查體:患者精神可,生命體征平穩(wěn),穿刺傷口愈合好,末梢循環(huán)良好,壓力性損傷危險因素評分29分,血栓危險因素評分5分,跌倒墜床危險因素評分2分,生活自理能力評分90分,疼痛評分0分,營養(yǎng)評分2分?！炯韧贰坑懈哐獕翰∈?0年,自服苯磺酸氨氯地平降壓治療?！緜€人史】平時偶爾鍛煉。育有一女,身體健康,平日家庭和睦。家庭經(jīng)濟能力一般,住院有醫(yī)保。【家族史】無特殊家族遺傳病史。(二)輔助檢查1.體格檢查神志清楚,無貧血貌。胸部:心前區(qū)無局部隆起,心濁音界中度增大,心臟雜音與奔馬律,心率89次/分,齊。淺表淋巴結(jié)、頭頸部、腹部,肛門及外生殖器(婉拒),脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)均正常。2.異常實驗室檢查心電圖:實性心律,ST段改變(V1-V3斜升型抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6壓低).左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,T波改變。常規(guī)生化(2022-01-11):白蛋白38g/L；肌酐135umol/L；尿素11.8mmol/L。凝血功能(2022-01-11):D-二聚體1.70μg/ml。血常規(guī):白細胞12.9x109/L;中性粒細胞77.8%;超敏C反應(yīng)蛋白16mg/L。血清心肌壞死標志物:高敏肌鈣蛋白Ⅰ0.3068ng/mL；BNP>35000pg/ml；肌紅蛋自233.6ng/mL；CK-MB28U/L。(三)護理計劃日期：2022-02-21一、護理診斷：疼痛，胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)護理目標:患者胸痛減輕或消失護理措施:1.囑咐患者發(fā)病12小時內(nèi)絕對臥床休息,限制探視,保持病房安靜以利于休息,有利于緩解胸痛2.遵醫(yī)囑給予吸氧,以增加心肌供氧,保持呼吸道及輸氧裝置通暢3.做好心理護理,保持情緒穩(wěn)定,避免患者緊張情緒4.發(fā)病后4~12小時內(nèi)流質(zhì)飲食,隨后過渡到低脂低膽固醇清淡易消化飲食,少量多餐5.協(xié)助醫(yī)生做好溶栓治療的前期準備:評估患者有無溶栓禁忌，檢查血常規(guī)、凝血功能、血型;建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給與溶栓藥物并觀察療效,一旦出血，應(yīng)立即處理監(jiān)測患者生命體征并做好記錄6.監(jiān)測患者生命體征并做好記錄護理評價：02-28患者疼痛消失日期：2022—2-21二、護理診斷：活動無耐力；與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)護理目標:患者活動耐力增強,活動過程中未發(fā)生并發(fā)癥護理措施:評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證:過去8小時內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛;肌鈣蛋白水平無進一步升高;沒有出現(xiàn)新的心衰失代償先兆;靜息心率50~100次/分;靜息血壓90-150mmHg/60~100mmHg;血氧飽和度＞95%等解釋合理運動的重要性:目前主張早期運動，實現(xiàn)早期康復(fù)運動需循序漸進,不能操之過急。急性期臥床休息,病情穩(wěn)定逐漸增加活動量,提高活動耐力制定個性化運動處方:推薦住院期間4步早期運動和日常生活指導(dǎo)計劃:A級:上午取仰臥位,雙腿分別做直腿抬高運動,拾腿高度為30°,雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣,放下慢慢呼氣,5組/次:下午床旁坐位或站立5分鐘。B級:上午床旁站立5分鐘:下午床旁行走5分鐘。C級:床旁行走10分鐘/次,2次/天。D級:病室內(nèi)活動,10分鐘/次,2次/天活動中監(jiān)測:住院患者運動康復(fù)和目?；顒又笇?dǎo)必須在心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護下進行。避免或停止運動的指征:運動時心率增加>20次/分:舒張壓＞100mmg;與靜息時比較收縮壓升高>40mmhg以上,或收縮壓下降>10mmkg;明顯的室性或房性心動過速;二或三度房室傳導(dǎo)阻滯;心電圖有ST段動態(tài)改變;存在不能耐受的癥狀,如胸痛、心悸、氣短、頭暈等評價：02-28，患者活動耐力增強，活動過程中未發(fā)生并發(fā)癥日期：2022-02-21三、護理診斷：知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)護理目標:患者了解疾病的病因、預(yù)后及注意事項護理措施:1.向患者及家屬宣教急性心肌梗死的相關(guān)疾病知識及正確用藥方法2.安慰患者,傾聽其主訴,并及時給予反饋3.囑患者進食低脂低膽固醇易消化食物,避免過飽,禁食刺激、油膩食物,戒煙酒,多吃新鮮水果、蔬菜,保持大便通暢的相關(guān)知識4.指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練,避免運動量過大5.告知患者及家屬常用的藥名、劑量、用法、作用、副作用、觀察要點評價：02-28患者疾病了解自身疾病知識日期：2022-02-21四、潛在并發(fā)癥：猝死護理目標:患者未發(fā)生猝死護理措施:給予患者持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化,出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對或呈非持續(xù)性室速、多源性或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮、嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯時,立即報告醫(yī)生給予患者留置靜脈導(dǎo)管,備好搶救藥品、除顫儀、臨時起搏器等,隨時做好搶救準嚴密監(jiān)測患者血壓有無下降,有無煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細快,甚至?xí)炟?一旦發(fā)生,立即通知醫(yī)生處理評價：02-28患者未發(fā)生猝死日期：2022-02-21五、護理診斷：潛在并發(fā)癥；急性左心衰竭護理目標:患者未發(fā)生心力衰竭護理措施:嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張低血壓、心率增快等,聽診肺部有無濕啰音囑患者避免情緒激動、飽餐、用力排便等可增加心臟負擔(dān)的因素必要時做好血流動力學(xué)監(jiān)測,一旦發(fā)生心力衰竭,按心力衰竭處理立即協(xié)助患者端坐位,雙腿下垂(2)遵醫(yī)囑給予吸氧,保持呼吸道、吸氧裝置通暢(3)根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療并觀察其不良反應(yīng)及療效評價：02-28患者未發(fā)生心力衰竭日期：2022-02-21六、護理診斷：潛在并發(fā)癥；出血護理目標:患者傷口未發(fā)生出血護理措施:1、及時巡視,觀察患者傷口敷料有無滲血、周圍皮膚有無腫脹，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生2、嚴密觀察患者生命體征、橈動脈末梢循環(huán)情況3、術(shù)后臥床休息,術(shù)側(cè)肢體制動4、加壓器壓迫傷口評價：02-28患者未發(fā)生出血日期：2022-02-22七、護理診斷：有感染的危險；與手術(shù)有關(guān)護理目標;患者未發(fā)生感染護理措施:保持傷口敷料清潔,如有滲出,及時換藥。密切觀察患者感染征象,發(fā)現(xiàn)問題及早處理做好預(yù)防感染的各項措施,如加強消毒隔離制度,堅持無菌操作,避免交叉感染3、加強患者營養(yǎng)支持,給予營養(yǎng)豐富易消化的食物,增強患者抵抗力評價：02-28患者未發(fā)生感染日期：2022-02-22八、護理診斷：自理能力喪失/下降護理目標:改善患者生活質(zhì)量護理措施:1.將呼叫器放在患者伸手可及之處2.協(xié)助患者取舒適的就餐體位,協(xié)助其進食進水3.幫助患者及時修剪指甲、更衣等4.協(xié)助患者定時如廁,給予便器5.將患者日常所需物品放在易拿取之處,以便其隨時取用6.加強巡視,及時發(fā)現(xiàn)患者日常生活所需評價：02-28患者生活質(zhì)量得到提升日期：2022-02-22九、護理診斷：潛在并發(fā)癥；血栓形成和栓塞護理目標:患者未發(fā)生血栓護理措施:1.嚴密觀察患者生命體征變化2.術(shù)后注意觀察患者雙下肢足背動脈搏動情況,皮膚顏色、溫度、感覺、腫脹程度等變化3.觀察患者有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛等肺栓塞表現(xiàn)4.患者下床活動后雙下肢有無疼痛或跛行等,有異常情況立即通知醫(yī)生評價：02-28患者未發(fā)生血栓(四)健康指導(dǎo)1.急性心肌梗死患者急救(1)絕對臥床休息,避免活動,心電監(jiān)護。(2)吸氧。(3)留置靜脈導(dǎo)管。(4)備好嗎啡、哌替啶、尿激酶,抗心律失常藥物及其他搶救藥品、除顫儀、臨時起搏器等(5)解除疼痛。(6)再灌注心肌:溶栓治療、急診PCI術(shù)。(7)抗心律失常治療(8)控制休克。(9)治療心力衰竭2.急性心肌梗死的預(yù)防(1)疾病知識指導(dǎo):告知患者及家屬急性心肌梗死的常見病因、誘因、疾病特點,樹立終身治療的觀念:注意勞逸結(jié)合、保證充足休息與睡眠;保持樂觀心態(tài),避免情緒激動,避免用力排便等。堅持做好危險因素控制將有利于延緩疾病進展,改善預(yù)后。(2)飲食:低飽和脂肪、低膽固醇清淡易消化飲食,多吃新鮮水果、蔬菜;保持大便通暢;戒煙戒酒,避免進食刺激性食物。(3)病情的監(jiān)測:教會患者及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。胸痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不緩解,或心絞痛發(fā)作比以往頻繁、程度加重、疼痛時間延長，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。(4)用藥指導(dǎo):指導(dǎo)患者不可自行增減藥量、停藥或擅自改用其他藥物,應(yīng)遵醫(yī)囑用藥告知患者藥物的用法、作用、不良反應(yīng),如有異常立即就醫(yī)。(5)康復(fù)指導(dǎo):康復(fù)運動前應(yīng)進行醫(yī)學(xué)評估與運動評估,確定康復(fù)運動的指征。與患者共同制訂個體化運動處方,指導(dǎo)患者出院后的運動康復(fù)訓(xùn)練。(6)照顧者的指導(dǎo):教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。(五)重點知識速遞速遞1急性心肌梗死的定義根據(jù)《第四版心肌梗死通用定義》,心肌梗死是指急性心肌損傷:血清心臟肌鈣蛋白(cTn)增高和(或)回落,且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值),同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù),包括急性心肌缺血癥狀、新的缺血性心電圖改變;新發(fā)病理性Q波;新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運動異常的影像學(xué)證據(jù);冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。速遞2急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死的部位、大小、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。50%~81%的患者在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、持續(xù)時間長,硝酸甘油療效差,誘發(fā)因素不明顯。及時發(fā)現(xiàn)、處理急性心肌梗死先兆,可使部分患者避免其發(fā)生。癥狀:①疼痛:是最早出現(xiàn)的最突出的癥狀,多發(fā)生于清晨,程度劇烈,多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感,持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天,休息和服用硝酸甘油不緩解:②全身癥狀:發(fā)生在疼痛后24~48小時,表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等;③胃腸道癥狀:常伴有惡心、嘔吐、上腹部脹痛,重者可發(fā)生呃逆;④心律失常(75%~95%):起病后1~2天發(fā)生,24小時內(nèi)最多見,以室性心律失常最多見,尤其是室性期前收縮;⑤低血壓和休克(20%):起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生,主要為心源性休克;⑥心力衰竭(32%~48%):主要為急性左心衰竭,起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等,重者可發(fā)生肺水腫、頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。體征:①心臟濁音界可正常或輕至中度增大;②心率多增快,也可減慢;③心尖部第一心音減弱,可聞及第四心音(心房性)或第三心音(心室性)奔馬律;④各種心律失常(10%~20%):起病第2~3天出現(xiàn)心包摩擦音;⑤心前區(qū)可聞及收縮期雜音,部分患者出現(xiàn);⑥血壓下降:除了急性心肌梗死早期血壓增高,幾乎所有患者均可發(fā)生。心電圖特征;急性ST段抬高型心肌梗死:①面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段拾高呈弓背向上形,面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波(病理性Q波),面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置:②在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。速遞3急性心肌梗死診治流程對急性心肌梗死患者強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早人院治療,加強入院前的就地處理,并盡量縮短患者就診、檢查、處置、轉(zhuǎn)運等延誤的時間。治療原則是盡早使心肌血液再灌注(到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)完成球囊擴張),以挽救瀕死的心肌,防止梗死面積擴大和縮小心肌缺血范圍,保護和維持心臟功能,及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,注重二級預(yù)防。急性心肌梗死診治流程見圖2-1。速遞4急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》中強調(diào)了急診PCI的優(yōu)勢,特別強調(diào)了癥狀和心電圖典型的急性ST段抬高型心肌梗死患者不需要等待心肌損傷標志物的結(jié)果應(yīng)盡早行急診PCI治療。早期血運重建對急性心肌梗死的預(yù)后至關(guān)重要。梗死相關(guān)動脈急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是