《骨折愈合X線評估》課件

骨折愈合X線評估歡迎各位同仁參加骨折愈合X線評估專題講座。本課程旨在系統(tǒng)介紹骨折愈合過程中X線影像的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義，幫助臨床醫(yī)師掌握骨折愈合的影像學(xué)評估方法。骨折的愈合評估是骨科治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，而X線檢查作為最常用、最直觀的評估工具，在骨折治療全過程中發(fā)揮著不可替代的作用。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，您將能夠準(zhǔn)確判斷骨折愈合的各個(gè)階段，為臨床決策提供有力支持。骨折定義及分類骨折定義骨折是指骨組織的連續(xù)性完全或部分中斷。其發(fā)生可由直接暴力、間接暴力或肌肉收縮引起。骨折會(huì)導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙以及一系列全身反應(yīng)。開放性骨折骨折斷端穿破皮膚與外界相通，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，愈合過程可能延長。X線評估需特別關(guān)注軟組織狀況及感染征象。開放性骨折常伴有復(fù)雜的軟組織損傷，影響骨愈合進(jìn)程。閉合性骨折骨折愈合的基本過程1血腫形成骨折后血管斷裂出血，形成骨折血腫。X線表現(xiàn)為骨折線清晰，斷端邊緣銳利，軟組織腫脹明顯。此階段X線上尚無明顯骨性愈合征象。2炎性反應(yīng)骨折后3-5天，骨膜和軟組織開始增生。X線上骨折線仍清晰可見，但可能出現(xiàn)輕微模糊。此時(shí)影像評估重點(diǎn)是確認(rèn)骨折位置及周圍組織反應(yīng)。3骨痂形成約2周后開始形成骨痂。X線上可見骨折線兩側(cè)出現(xiàn)云霧狀密度增高影，骨折線逐漸模糊。此時(shí)X線評估對判斷早期愈合情況至關(guān)重要。4骨重塑骨折愈合的臨床意義功能恢復(fù)評估骨折愈合直接關(guān)系到患肢功能恢復(fù)程度。通過X線評估骨折愈合情況，可以指導(dǎo)功能鍛煉的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度，避免過早負(fù)重導(dǎo)致再次骨折或內(nèi)固定失效。治療方案調(diào)整根據(jù)X線顯示的愈合進(jìn)程，醫(yī)生可以決定是否需要調(diào)整治療方案，如延長固定時(shí)間、更換固定方式或考慮手術(shù)干預(yù)。對于延遲愈合或不愈合病例，及早發(fā)現(xiàn)尤為重要。并發(fā)癥預(yù)防通過X線可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折愈合過程中的異常情況，如骨折移位、畸形愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，從而采取針對性措施，減少后期功能障礙。預(yù)后判斷依據(jù)骨折愈合的質(zhì)量和速度是評估患者長期預(yù)后的重要依據(jù)。良好的骨折愈合意味著更小的殘疾可能性和更好的生活質(zhì)量。骨折愈合的判斷方法臨床評估通過觀察患處腫脹消退、局部壓痛減輕、骨折處無異常活動(dòng)度等臨床體征來判斷骨折愈合情況。臨床評估雖直觀但主觀性較強(qiáng)，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。X線影像評估通過系列X線片觀察骨痂形成、骨折線消失、骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)等影像學(xué)改變來判斷骨折愈合程度。X線評估是最常用、最客觀的判斷方法。CT及MRI檢查對于復(fù)雜骨折或X線判斷困難的情況，可采用CT或MRI進(jìn)行更精細(xì)的評估。CT能更清晰顯示骨結(jié)構(gòu)，MRI則能評估骨髓和軟組織變化。綜合判斷骨折愈合的最終判斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)考慮患者年齡、骨折類型、治療方式等多重因素，進(jìn)行綜合分析和動(dòng)態(tài)評估。課件內(nèi)容結(jié)構(gòu)介紹基礎(chǔ)理論介紹骨折愈合的生理過程、分期及X線原理X線評估方法詳解各階段X線表現(xiàn)及判讀要點(diǎn)臨床應(yīng)用分析典型案例及特殊情況評估實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享常見問題及應(yīng)對策略本課程采用理論結(jié)合實(shí)踐的方式，從骨折愈合的基礎(chǔ)生理學(xué)知識(shí)入手，詳細(xì)介紹X線影像在骨折愈合評估中的應(yīng)用方法。通過大量臨床案例分析，幫助您掌握不同部位、不同類型骨折的X線評估特點(diǎn)。課程后半部分重點(diǎn)討論骨折愈合異常的X線表現(xiàn)及處理策略，并介紹標(biāo)準(zhǔn)化骨折愈合評估體系，提高臨床工作中的影像評估效率與準(zhǔn)確性。骨折愈合的生理基礎(chǔ)破骨細(xì)胞活化骨折后，破骨細(xì)胞被激活，清除骨折斷端的壞死組織，為骨修復(fù)創(chuàng)造條件。此階段X線上除骨折線外，尚無明顯的愈合征象。間充質(zhì)細(xì)胞遷移骨膜和骨髓腔中的間充質(zhì)干細(xì)胞向骨折區(qū)遷移，逐漸分化為成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞。這一過程為后續(xù)骨痂形成奠定細(xì)胞基礎(chǔ)。骨膠原蛋白合成成骨細(xì)胞合成大量骨膠原蛋白，形成骨基質(zhì)。此時(shí)X線上可開始觀察到模糊的骨痂陰影，但密度較低。骨基質(zhì)鈣化隨著骨基質(zhì)逐漸鈣化，骨痂強(qiáng)度增加。X線上骨痂密度逐漸增高，骨折線逐漸模糊，最終形成成熟骨組織。理解骨折愈合的細(xì)胞與分子生物學(xué)基礎(chǔ)，有助于我們正確解讀X線影像變化，并將其與實(shí)際的組織修復(fù)過程相對應(yīng)，從而做出準(zhǔn)確的臨床判斷。骨折愈合三大階段炎癥期骨折后立即發(fā)生，持續(xù)約1-2周。特點(diǎn)是局部出血、血腫形成和炎性反應(yīng)。X線表現(xiàn)為軟組織腫脹，骨折線清晰可見，無骨痂形成。修復(fù)期從骨折后約2周開始，持續(xù)數(shù)月。特點(diǎn)是骨痂形成和逐漸鈣化。X線表現(xiàn)為骨折線周圍出現(xiàn)云霧狀骨痂影，骨折線逐漸模糊直至消失。重塑期最終階段，可持續(xù)數(shù)年。特點(diǎn)是過多骨痂吸收重塑，骨髓腔再通。X線表現(xiàn)為骨痂密度逐漸均勻化，多余骨痂消失，骨皮質(zhì)重建。這三個(gè)階段在時(shí)間上有所重疊，每個(gè)階段又可細(xì)分為早期和晚期。不同骨折類型、不同部位以及不同年齡段患者的愈合過程存在差異，但基本遵循這一規(guī)律。X線評估時(shí)需結(jié)合具體情況綜合判斷。了解骨折愈合的自然分期，是正確判讀X線片、評估愈合進(jìn)程的理論基礎(chǔ)。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活應(yīng)用這一分期方法。炎癥期的特點(diǎn)時(shí)間窗口炎癥期通常發(fā)生在骨折后的前1-2周，是骨折愈合的起始階段。這一時(shí)期的正常進(jìn)展是后續(xù)骨痂形成的基礎(chǔ)，對最終愈合質(zhì)量有重要影響。在臨床實(shí)踐中，炎癥期的X線評估主要關(guān)注骨折部位、形態(tài)及穩(wěn)定性，為后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)。老年患者炎癥期可能延長，需個(gè)體化評估。組織學(xué)變化骨折后血管斷裂出血形成血腫，隨后大量炎性細(xì)胞浸潤，吞噬壞死組織，同時(shí)促進(jìn)血管新生。成纖維細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞開始遷移至骨折區(qū)域。這一階段的關(guān)鍵生物學(xué)過程是炎性反應(yīng)的啟動(dòng)和調(diào)控，為后續(xù)骨痂形成創(chuàng)造良好的微環(huán)境。過度炎癥可能導(dǎo)致愈合延遲，而炎癥不足則可能影響修復(fù)質(zhì)量。X線表現(xiàn)炎癥期的X線特點(diǎn)是骨折線清晰可見，斷端邊緣銳利，周圍軟組織密度增高（提示腫脹）。此時(shí)尚無骨痂形成，骨折斷端可能有輕微吸收。對位良好的骨折炎癥期X線主要評估骨折線清晰度和斷端狀態(tài)；對于移位骨折，則需評估復(fù)位質(zhì)量和固定穩(wěn)定性，為后續(xù)治療提供依據(jù)。修復(fù)期的骨痂生長時(shí)間進(jìn)程修復(fù)期通常始于骨折后2周，可持續(xù)數(shù)月至半年。不同部位骨折修復(fù)時(shí)間差異明顯，負(fù)重骨如股骨和脛骨修復(fù)期較長。軟骨痂階段初期形成纖維軟骨痂，X線表現(xiàn)為骨折區(qū)輕度模糊，密度稍增高。此時(shí)軟骨痂提供初步穩(wěn)定性，但力學(xué)強(qiáng)度不足。硬骨痂階段軟骨痂逐漸鈣化形成硬骨痂，X線表現(xiàn)為骨折線周圍密度明顯增高，骨痂呈云霧狀覆蓋骨折區(qū)。X線評估重點(diǎn)修復(fù)期X線評估應(yīng)關(guān)注骨痂出現(xiàn)的時(shí)間、分布范圍、密度變化及骨折線模糊程度，據(jù)此判斷修復(fù)進(jìn)程。修復(fù)期是骨折愈合的關(guān)鍵階段，也是X線評估最為重要的時(shí)期。通過連續(xù)X線片比較，可以判斷骨痂形成速度和質(zhì)量，進(jìn)而評估愈合進(jìn)程是否正常。在這一階段，X線評估對指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整具有決定性作用。骨重塑期的完成持續(xù)時(shí)間骨重塑期是骨折愈合的最后階段，開始于骨折斷端基本愈合之后，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。期間骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常形態(tài)和功能，多余骨痂被吸收。骨強(qiáng)度恢復(fù)在重塑期，骨的力學(xué)性能逐漸改善。初期骨痂雖已連接骨折斷端，但強(qiáng)度不足；隨著重塑進(jìn)行，骨的強(qiáng)度逐漸接近甚至達(dá)到骨折前水平。X線表現(xiàn)重塑期X線特點(diǎn)是骨痂密度逐漸均勻化，多余骨痂被吸收，骨皮質(zhì)輪廓逐漸清晰，骨髓腔重建。髓腔再通是重塑完成的重要標(biāo)志。愈合完成標(biāo)志當(dāng)X線上骨折線完全消失，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨髓腔重建，且無過多殘留骨痂時(shí)，可認(rèn)為骨折愈合完成。此時(shí)患者通常可恢復(fù)正?；顒?dòng)和負(fù)重。骨重塑期的X線評估對判斷骨折是否真正完全愈合具有重要意義。然而，臨床上常在骨痂形成階段即允許適當(dāng)功能鍛煉，而不必等待完全重塑。骨重塑程度與患者年齡、骨折部位及類型密切相關(guān)，兒童重塑能力強(qiáng)，而老年人則相對較弱。X線檢查基本原理X線產(chǎn)生X線是一種高能電磁波，由X線管在高壓電場作用下產(chǎn)生。X線具有穿透力強(qiáng)、直線傳播等特性，能夠穿透人體組織并在感光材料上形成影像。差異吸收不同密度的組織對X線的吸收能力不同，骨組織吸收強(qiáng)，呈白色；軟組織吸收弱，呈灰色；氣體幾乎不吸收，呈黑色。這種差異構(gòu)成了X線影像的基礎(chǔ)。成像過程穿過人體的X線到達(dá)探測器（傳統(tǒng)膠片或數(shù)字探測器），根據(jù)強(qiáng)弱不同形成黑白影像?，F(xiàn)代數(shù)字X線系統(tǒng)可直接生成數(shù)字圖像，便于存儲(chǔ)和處理。輻射防護(hù)盡管X線檢查輻射劑量較低，但仍需采取防護(hù)措施，如鉛圍裙保護(hù)、控制曝光次數(shù)及范圍，特別是對孕婦和兒童要嚴(yán)格控制檢查指征。了解X線成像的基本原理，有助于我們正確理解骨折愈合過程中的X線表現(xiàn)變化。例如，初期骨痂因鈣化程度低而在X線上不明顯；隨著鈣化加深，骨痂逐漸在X線上顯現(xiàn)并變得清晰。這一認(rèn)識(shí)對于準(zhǔn)確評估骨折愈合進(jìn)程至關(guān)重要。X線檢查在骨折愈合中的應(yīng)用明確診斷確定骨折位置、類型、是否移位評估進(jìn)展判斷骨愈合速度和質(zhì)量發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)識(shí)別延遲愈合、不愈合、畸形愈合指導(dǎo)治療調(diào)整固定時(shí)間、負(fù)重時(shí)機(jī)、是否需要手術(shù)干預(yù)終點(diǎn)判定確認(rèn)骨折最終愈合完成在骨折治療全過程中，X線檢查是貫穿始終的關(guān)鍵評估手段。初診時(shí)的X線檢查確立基線；治療期間的定期隨訪X線評估愈合進(jìn)展；出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的X線檢查幫助明確問題；治療結(jié)束時(shí)的X線確認(rèn)愈合完成。對于不同部位的骨折，X線檢查方案存在差異。例如，長骨骨折需至少兩個(gè)方向的投照；關(guān)節(jié)周圍骨折可能需要特殊體位或斜位片；脊柱骨折則需考慮CT檢查以獲得更詳細(xì)信息。合理選擇和規(guī)范執(zhí)行X線檢查，是準(zhǔn)確評估骨折愈合的基礎(chǔ)。X線檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程檢查前準(zhǔn)備移除可能影響成像的金屬物品，如首飾、皮帶扣等。根據(jù)檢查部位選擇合適體位，進(jìn)行必要的防護(hù)措施。對于不能配合的患者，可能需要輔助人員協(xié)助固定。標(biāo)準(zhǔn)體位設(shè)置骨折X線檢查通常需要至少兩個(gè)互相垂直的投照位（正位和側(cè)位），以全面顯示骨折情況。特殊部位如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等需采用特定體位。確保包含骨折部位的近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)在內(nèi)。曝光參數(shù)調(diào)整根據(jù)檢查部位、患者體型調(diào)整電壓（kV）和電流時(shí)間乘積（mAs）。成人骨折檢查一般使用60-80kV，兒童略低。數(shù)字X線系統(tǒng)具有自動(dòng)曝光控制功能，可根據(jù)部位自動(dòng)調(diào)整參數(shù)。影像質(zhì)量評價(jià)完成照片后應(yīng)立即評估影像質(zhì)量，檢查是否存在體位不當(dāng)、曝光不準(zhǔn)確或運(yùn)動(dòng)偽影等問題。如影像質(zhì)量不佳，應(yīng)立即重新攝片，避免誤診。規(guī)范的X線檢查流程是獲得高質(zhì)量影像的保證，也是準(zhǔn)確評估骨折愈合的基礎(chǔ)。特別需要注意的是，隨訪X線檢查應(yīng)盡量保持與初次檢查相同的技術(shù)條件和體位，以便進(jìn)行有效比較。骨折X線片閱讀要點(diǎn)系統(tǒng)性觀察采用從整體到局部的觀察方法，先了解全局再聚焦細(xì)節(jié)。依次觀察軟組織、骨皮質(zhì)、骨小梁、骨髓腔，全面評估骨折區(qū)域及周圍情況。多方位比較同時(shí)對比正位片與側(cè)位片，獲取立體概念。某些細(xì)微變化可能只在特定角度顯示，如隱匿性骨折線或早期骨痂。必要時(shí)結(jié)合斜位或特殊體位片進(jìn)行綜合判斷。斷端對位評估評估骨折斷端的對位情況，包括軸向、側(cè)向和旋轉(zhuǎn)對位。理想對位應(yīng)在各個(gè)平面上斷端吻合良好，無明顯間隙和成角，這對良好愈合至關(guān)重要。骨痂觀察重點(diǎn)關(guān)注骨痂出現(xiàn)的時(shí)間、分布位置、密度變化及與骨折線關(guān)系。典型的骨痂呈云霧狀，分布于骨折線周圍，隨時(shí)間推移密度逐漸增高，骨折線逐漸模糊直至消失。閱讀骨折X線片時(shí)，應(yīng)將當(dāng)前影像與既往影像進(jìn)行對比，評估骨折愈合的動(dòng)態(tài)變化。特別是連續(xù)隨訪的X線片，能夠直觀顯示骨痂形成過程和骨折線變化，是判斷愈合進(jìn)程的重要依據(jù)。典型骨折X線表現(xiàn)新鮮骨折期骨折線清晰銳利，斷端邊緣整齊或呈鋸齒狀。周圍軟組織密度增高提示腫脹，可見血腫陰影。閉合性骨折軟組織腫脹明顯但邊界清晰，開放性骨折可見氣體陰影或異物。早期修復(fù)期骨折后1-2周，骨折線邊緣開始輕度模糊，斷端可能出現(xiàn)輕微吸收。周圍開始出現(xiàn)薄薄的模糊骨痂陰影，密度低于正常骨質(zhì)。軟組織腫脹開始消退，但仍可見異常密度增高。3活躍修復(fù)期骨折后3-6周，骨痂明顯增多，呈云霧狀環(huán)繞骨折線。骨折線變得模糊，部分區(qū)域可能已不清晰可見。骨痂密度逐漸增高，但仍不均勻。軟組織腫脹基本消退。4骨痂成熟期骨折后2-3個(gè)月，骨折線大部分或完全被骨痂橋接。骨痂密度接近正常骨質(zhì)，但結(jié)構(gòu)仍不規(guī)則。骨皮質(zhì)開始重建，骨髓腔可能部分恢復(fù)。此時(shí)臨床上骨折基本穩(wěn)定。典型骨折的X線表現(xiàn)隨時(shí)間呈規(guī)律性變化，了解這些特征有助于準(zhǔn)確判斷骨折愈合階段。需要注意的是，不同部位骨折的愈合速度存在差異，上肢骨折通常比下肢快，小骨比大骨快，兒童比成人快。兒童與成人骨折X線表現(xiàn)差異兒童骨折特點(diǎn)兒童骨質(zhì)含鈣較少，X線密度低于成人。骨膜厚而堅(jiān)韌，常見不完全骨折如青枝骨折，X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)單側(cè)中斷而另一側(cè)連續(xù)。骨骺板未閉合，X線上可見明顯的骺板線。骨骺板骨折需特別關(guān)注，因可能影響骨生長。兒童骨膜反應(yīng)活躍，骨痂形成迅速且豐富，X線上早期即可見明顯骨痂。成人骨折特點(diǎn)成人骨質(zhì)致密，X線密度高。骨折線通常完整穿過整個(gè)骨，斷端清晰。骨膜反應(yīng)較兒童弱，骨痂形成速度慢，數(shù)量少。成人特別是老年人骨質(zhì)疏松明顯，X線上骨小梁稀疏，皮質(zhì)變薄。這類患者骨痂形成能力下降，愈合時(shí)間延長，X線隨訪中應(yīng)特別關(guān)注延遲愈合的可能。愈合速度差異兒童骨折愈合速度明顯快于成人。同樣的骨折，兒童可能在4-6周完成初步愈合，而成人則需8-12周或更長。X線上表現(xiàn)為兒童骨痂出現(xiàn)早，發(fā)展快，數(shù)量多；而成人骨痂出現(xiàn)晚，發(fā)展慢，數(shù)量少。這種差異在臨床治療決策中非常重要，直接影響固定時(shí)間和功能鍛煉安排。了解兒童與成人骨折X線表現(xiàn)差異，有助于制定個(gè)體化的治療方案和隨訪計(jì)劃。對兒童骨折，要特別關(guān)注骨骺損傷和畸形愈合可能；而對老年患者，則需警惕延遲愈合和內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。X線分期愈合判定基礎(chǔ)X線分期判定是評估骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)方法。急性期（0-2周）X線特征是骨折線清晰，斷端邊緣銳利，可見軟組織腫脹，無明顯骨痂。早期修復(fù)（2-6周）X線表現(xiàn)為骨折線周圍出現(xiàn)模糊骨痂陰影，密度較低，骨折線邊緣開始模糊。晚期修復(fù)（6周-3月）特征是骨痂明顯增多且密度增高，骨折線部分或完全被骨痂掩蓋，但骨痂結(jié)構(gòu)不規(guī)則。重塑期（3月以上）X線表現(xiàn)為骨痂逐漸被吸收重組，骨皮質(zhì)輪廓恢復(fù)，骨髓腔重建，骨結(jié)構(gòu)趨于正常。這種分期方法為臨床決策提供了客觀依據(jù)，如早期修復(fù)期可開始輕度功能鍛煉，晚期修復(fù)期可逐漸增加負(fù)重，重塑期完成后可恢復(fù)正?；顒?dòng)。不同骨折類型和部位的愈合時(shí)間存在差異，臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合具體情況靈活判斷。X線評估骨折愈合基本原則1客觀性原則X線評估應(yīng)基于客觀影像表現(xiàn)，避免主觀臆斷。關(guān)注骨折線變化、骨痂形成及骨結(jié)構(gòu)重建等可量化指標(biāo)，減少個(gè)人經(jīng)驗(yàn)差異帶來的判斷偏差。2動(dòng)態(tài)性原則骨折愈合是動(dòng)態(tài)過程，單次X線檢查意義有限。應(yīng)進(jìn)行系列X線隨訪，比較前后變化，評估愈合速度和質(zhì)量。典型隨訪時(shí)間點(diǎn)包括傷后2周、4周、8周、12周等。3全面性原則全面評估包括骨折線、骨痂、軟組織和周圍關(guān)節(jié)。除關(guān)注骨折愈合本身，還應(yīng)評估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉萎縮、異位骨化等相關(guān)情況，預(yù)防并發(fā)癥。4綜合判斷原則X線評估應(yīng)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，避免單純依賴影像。即使X線顯示骨痂豐富，若臨床存在異?；顒?dòng)度或疼痛，仍不能認(rèn)為愈合完成；反之，X線骨痂少但臨床穩(wěn)定無痛，也可能已達(dá)到功能性愈合。在實(shí)際工作中，應(yīng)將這些原則靈活應(yīng)用于不同骨折類型的評估。例如，穩(wěn)定骨折可減少隨訪頻次；高風(fēng)險(xiǎn)骨折（如脛骨骨折、股骨頸骨折）則需更密切隨訪；復(fù)雜骨折可能需要CT等高級影像輔助評估。X線判定骨折愈合——炎癥期表現(xiàn)清晰骨折線炎癥期X線的最顯著特征是骨折線清晰可見，邊緣銳利。這表明骨折剛剛發(fā)生，尚未開始修復(fù)過程。臨床上應(yīng)確保骨折充分固定，避免斷端移位。軟組織反應(yīng)X線上可見骨折周圍軟組織密度增高，提示腫脹或血腫形成。這是炎癥反應(yīng)的直接表現(xiàn)，對后續(xù)修復(fù)過程有促進(jìn)作用。但過度腫脹可能影響血供，需臨床關(guān)注。斷端早期變化骨折后約1周，斷端可能出現(xiàn)輕微吸收，表現(xiàn)為邊緣變得略微模糊或呈"磨砂玻璃"樣改變。這是破骨細(xì)胞活動(dòng)的結(jié)果，為后續(xù)骨痂形成創(chuàng)造條件。炎癥期的X線評估重點(diǎn)是確認(rèn)骨折類型、位置和斷端對位情況，為治療方案制定提供依據(jù)。此階段通常不期望看到明顯的愈合征象，若出現(xiàn)過早的骨痂形成，反而需警惕骨折前已存在的病理性改變。對于不同治療方式，炎癥期X線評估側(cè)重點(diǎn)有所不同。保守治療骨折需評估復(fù)位質(zhì)量；內(nèi)固定骨折則需評估固定物位置和穩(wěn)定性；外固定骨折需關(guān)注針道周圍反應(yīng)。骨痂出現(xiàn)——修復(fù)期初期X線表現(xiàn)愈合時(shí)間（周）骨痂量骨折線清晰度修復(fù)期初期通常始于骨折后2-3周，X線上出現(xiàn)最早的愈合征象。首先是骨折線邊緣變得模糊，失去初期的銳利感，這是骨吸收和早期骨痂形成的結(jié)果。緊接著，在骨折線周圍出現(xiàn)薄薄的云霧狀骨痂影，密度低于正常骨質(zhì)，分布不均勻。骨痂最早出現(xiàn)在骨膜反應(yīng)活躍的區(qū)域，如長骨干骨折的骨膜下區(qū)域。閉合性骨折的骨痂通常均勻分布在骨折周圍，而開放性骨折則可能在受損側(cè)骨痂減少。穩(wěn)定性好的骨折，骨痂量相對較少；而不穩(wěn)定骨折則產(chǎn)生更多骨痂以增強(qiáng)穩(wěn)定性。此階段X線評估的臨床意義在于確認(rèn)骨折已進(jìn)入正常愈合過程。若骨折超過3-4周仍無骨痂出現(xiàn)，需警惕延遲愈合可能，應(yīng)重新評估固定方式和全身因素。早期出現(xiàn)骨痂是良好預(yù)后的指標(biāo)，但骨痂量不應(yīng)作為唯一評判標(biāo)準(zhǔn)。骨痂增多——修復(fù)期后期X線表現(xiàn)4-12修復(fù)周數(shù)修復(fù)期后期通常持續(xù)4-12周，時(shí)間長短因骨折部位、類型及患者個(gè)體差異而不同60-80%骨痂覆蓋骨折線周圍骨痂覆蓋比例，表示愈合進(jìn)程達(dá)到臨床穩(wěn)定階段10-20%輕度負(fù)重此期可開始輕度負(fù)重，以體重百分比表示，促進(jìn)骨痂成熟修復(fù)期后期是骨痂快速增長階段，X線表現(xiàn)為骨痂明顯增多，密度逐漸增高。骨痂呈云霧狀或棉絮狀環(huán)繞骨折線，覆蓋范圍擴(kuò)大。骨折線逐漸被骨痂掩蓋，部分區(qū)域可能已完全不可見。多余的骨痂常在骨折凹側(cè)形成，填補(bǔ)骨折角度，增強(qiáng)穩(wěn)定性。此階段骨痂結(jié)構(gòu)仍不規(guī)則，密度不均勻，但整體密度已接近正常骨質(zhì)。骨皮質(zhì)尚未完全重建，骨髓腔在骨折處仍被骨痂阻斷。雖然X線上骨痂豐富，但此時(shí)力學(xué)強(qiáng)度仍未完全恢復(fù)，臨床負(fù)重和功能鍛煉應(yīng)謹(jǐn)慎增加。不同部位骨折的骨痂表現(xiàn)有所差異。長骨干骨折骨痂通常環(huán)繞骨干；關(guān)節(jié)周圍骨折骨痂較少且局限；扁骨骨折（如骨盆）骨痂主要沿骨折線分布。了解這些特點(diǎn)有助于準(zhǔn)確評估愈合進(jìn)程。重塑期早期X線表現(xiàn)骨折線消失重塑期早期的關(guān)鍵特征是骨折線完全或幾乎完全被骨痂覆蓋，在X線上不再清晰可辨。這表明骨痂已充分橋接骨折斷端，提供了足夠的穩(wěn)定性。骨痂改變骨痂開始質(zhì)量改變而非繼續(xù)增加。X線上表現(xiàn)為骨痂密度更加均勻，邊界更加清晰，但結(jié)構(gòu)仍不規(guī)則。骨痂與原有骨質(zhì)的界限開始模糊，表明整合過程已開始。骨皮質(zhì)重建骨皮質(zhì)開始重建，X線上可見斷端處骨皮質(zhì)開始連續(xù)，但厚度和密度與正常骨質(zhì)仍有差異。這一過程從骨折線遠(yuǎn)端向骨折處逐漸延伸。功能評估此階段骨折通常已達(dá)到"功能性愈合"，可承受正常生理負(fù)荷。臨床上表現(xiàn)為無疼痛、無異?；顒?dòng)度，患者可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)和負(fù)重。重塑期早期通常始于骨折后3-4個(gè)月，是骨折從結(jié)構(gòu)性愈合向功能性愈合轉(zhuǎn)變的階段。X線評估的重點(diǎn)從骨痂形成轉(zhuǎn)向骨結(jié)構(gòu)重建。此時(shí)骨折已基本穩(wěn)定，臨床治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。需要注意的是，骨痂吸收和重塑過程極其緩慢，可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。在這一階段過頻的X線隨訪意義不大，可適當(dāng)延長隨訪間隔。特別是對于無癥狀患者，可減少不必要的輻射暴露。重塑期末期X線表現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)正常化重塑末期骨結(jié)構(gòu)趨于正常，X線上骨皮質(zhì)連續(xù)完整，厚度和密度接近或恢復(fù)正常。骨折區(qū)域與周圍正常骨組織的界限模糊不清。骨痂吸收完成多余的骨痂大部分被吸收，僅保留必要的結(jié)構(gòu)支持。X線上骨外膜骨痂明顯減少，骨輪廓恢復(fù)正?；蚪咏Ｐ螒B(tài)。骨髓腔再通骨髓腔重建是重塑完成的重要標(biāo)志。X線上骨髓腔在骨折區(qū)域重新顯現(xiàn)，與周圍正常骨髓腔連續(xù)，內(nèi)部密度均勻。功能完全恢復(fù)此時(shí)骨折完全愈合，力學(xué)性能基本恢復(fù)。臨床上患者可恢復(fù)正?；顒?dòng)，包括高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，除非存在其他并發(fā)癥限制。重塑期末期是骨折愈合的最終階段，通常發(fā)生在骨折后6個(gè)月至數(shù)年。這一階段X線表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)幾乎完全恢復(fù)正常，骨折痕跡可能難以辨認(rèn)。不過，完全恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)較為罕見，輕微的骨輪廓改變或骨痂殘留通常不影響功能。值得注意的是，X線影像的變化遠(yuǎn)落后于組織學(xué)變化。當(dāng)X線顯示骨折完全愈合時(shí)，骨的微觀結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能可能尚未完全恢復(fù)。因此，對于高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，可能需要更長的康復(fù)期，盡管X線已顯示愈合完成。骨干骨折愈合X線表現(xiàn)早期骨折線清晰，斷端銳利，無骨痂形成。X線重點(diǎn)關(guān)注骨折線位置、形態(tài)及對位情況。中期骨膜骨痂最先出現(xiàn)，呈環(huán)形或梭形圍繞骨折部位。骨內(nèi)膜骨痂形成較晚，骨折線逐漸模糊。晚期骨痂橋接骨折，形成骨性連接。皮質(zhì)重建開始，骨髓腔尚未貫通。完成骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，骨痂重塑，骨髓腔再通，骨結(jié)構(gòu)接近正常。骨干骨折是最常見的骨折類型，其愈合過程具有典型的X線表現(xiàn)規(guī)律。骨痂通常先在骨折凹側(cè)形成，隨后逐漸環(huán)繞整個(gè)骨干。穩(wěn)定骨折的骨痂數(shù)量較少且主要分布于骨折線周圍；不穩(wěn)定骨折則產(chǎn)生更多骨痂以增強(qiáng)穩(wěn)定性。外固定骨干骨折的骨痂通常在骨折兩側(cè)均勻分布；而內(nèi)固定骨折則可能在遠(yuǎn)離固定裝置的一側(cè)骨痂更為豐富。對于開放性骨干骨折，軟組織損傷側(cè)的骨痂形成常減少，這一特點(diǎn)在X線評估中需特別關(guān)注。骨干骨折完全愈合的X線標(biāo)準(zhǔn)包括：骨折線消失、骨皮質(zhì)連續(xù)貫通、骨髓腔重建、無過多殘留骨痂。達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)通常意味著骨折已完全愈合，患者可恢復(fù)正?；顒?dòng)。骨骺板區(qū)骨折愈合特征骨骺板的特殊性骨骺板是兒童骨生長的關(guān)鍵區(qū)域，X線上表現(xiàn)為骨端與骨干之間的透亮帶。骨骺板骨折愈合過程不僅關(guān)系到骨折本身，還可能影響骨的縱向生長。骨骺損傷按Salter-Harris分型有不同的X線表現(xiàn)和預(yù)后。了解這些分型對評估骨折愈合過程和預(yù)測潛在并發(fā)癥至關(guān)重要。愈合X線特征骨骺板骨折愈合初期，X線上骨折線模糊，骨骺板處可見骨密度增高。隨后形成骨橋，X線表現(xiàn)為骨骺板局部變窄或不規(guī)則，甚至可能出現(xiàn)骨骺板提前閉合。骨痂在骨骺板骨折中不如骨干骨折明顯，主要表現(xiàn)為骨骺區(qū)邊緣的密度改變。愈合后期骨骺形態(tài)可能恢復(fù)正常，但也可能出現(xiàn)永久性變形。重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)評估骨骺板骨折愈合時(shí)，除了骨折線愈合，還需特別關(guān)注骨骺板寬度變化、骨橋形成以及骨軸向關(guān)系。這些因素直接影響患兒的生長潛能。連續(xù)X線隨訪對比是評估骨骺板骨折愈合的關(guān)鍵方法。對于高風(fēng)險(xiǎn)骨折，可能需要長期隨訪至骺板閉合，以監(jiān)測潛在的生長障礙。骨骺板區(qū)骨折愈合的X線評估不僅關(guān)注骨折本身的愈合狀態(tài)，更需關(guān)注對生長的潛在影響。若X線提示骨橋形成或骨骺板部分閉合，可能需要額外干預(yù)措施預(yù)防生長障礙，如骨橋切除術(shù)等。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合X線評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合的X線評估有其獨(dú)特性，關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面的恢復(fù)程度。早期X線重點(diǎn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量，包括關(guān)節(jié)面對齊、骨塊間隙和階梯形變等。理想的復(fù)位應(yīng)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面完全解剖對位，這對防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。中期愈合過程中，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨痂形成通常少于骨干骨折，這是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)缺乏骨膜導(dǎo)致。X線上表現(xiàn)為骨折線逐漸模糊，但骨痂主要局限于關(guān)節(jié)囊外區(qū)域。關(guān)節(jié)面的愈合主要依靠直接骨性愈合，而非骨痂橋接。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折完全愈合的X線標(biāo)準(zhǔn)包括：骨折線消失、關(guān)節(jié)面平整連續(xù)、無明顯間隙或階梯形變、關(guān)節(jié)間隙正常。即使達(dá)到這些影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，功能恢復(fù)仍可能不完全，因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷在X線上難以評估。對于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，CT檢查可能提供更詳細(xì)的愈合信息。脛腓骨骨折愈合特征完全愈合骨折線消失，骨連續(xù)性恢復(fù)，骨髓腔重建2骨痂橋接骨痂完全連接骨折斷端，提供穩(wěn)定性骨痂形成脛骨骨痂通常分布不均，腓骨骨痂量較小4骨折線模糊骨折邊緣開始失去銳利感，密度改變骨折初期清晰骨折線，斷端銳利，軟組織腫脹脛腓骨骨折是下肢常見骨折，其愈合過程具有一些特殊特點(diǎn)。脛骨和腓骨的愈合速度通常不同步，腓骨因負(fù)重較小，愈合往往早于脛骨。脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下血供較差，這一區(qū)域的骨痂形成可能滯后，是延遲愈合的常見部位。脛腓骨骨折愈合的X線評估不僅關(guān)注骨折線和骨痂變化，還需特別關(guān)注下肢力線和旋轉(zhuǎn)對位。脛骨是下肢負(fù)重軸的主要組成部分，即使輕微的成角或旋轉(zhuǎn)畸形也可能導(dǎo)致明顯的功能障礙。因此，連續(xù)X線隨訪中應(yīng)仔細(xì)測量脛骨軸線變化。橈尺骨骨折X線愈合表現(xiàn)愈合起始骨折線邊緣模糊，早期骨痂出現(xiàn)2骨痂形成尺骨骨痂通常先于橈骨明顯形成骨痂橋接骨折斷端被骨痂完全連接，提供初步穩(wěn)定性重建重塑骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)，前臂旋轉(zhuǎn)功能逐漸恢復(fù)橈尺骨骨折愈合的X線評估需分別觀察兩骨的變化。尺骨骨折愈合通常較快，骨痂形成更為明顯；橈骨因其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和功能要求，愈合過程可能更為復(fù)雜。注意兩骨間隙的變化，維持正常間隙對恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能至關(guān)重要。橈尺骨遠(yuǎn)端骨折（如Colles骨折）的愈合評估需特別關(guān)注腕關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。理想愈合應(yīng)保持正常的橈傾角（約22°）和掌傾角（約11°），以及橈骨長度。這些參數(shù)的恢復(fù)對腕關(guān)節(jié)功能有決定性影響，應(yīng)在X線隨訪中仔細(xì)測量。評估橈尺骨骨折愈合時(shí)，除正側(cè)位片外，常需增加特殊體位如前臂旋前旋后位，以全面評估骨痂形成和功能恢復(fù)情況。對于涉及DRUJ（遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)）的骨折，愈合后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是重點(diǎn)評估內(nèi)容。髖部骨折愈合X線表現(xiàn)股骨頸骨折愈合特點(diǎn)股骨頸骨折因其特殊解剖結(jié)構(gòu)，愈合過程與其他部位不同。血供較差導(dǎo)致骨痂形成少，主要依靠直接骨性愈合。X線上骨折線逐漸變模糊是主要愈合征象，而非明顯骨痂形成。股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈合特點(diǎn)轉(zhuǎn)子間區(qū)骨痂形成相對豐富，尤其在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處。愈合早期X線表現(xiàn)為骨折線模糊，周圍出現(xiàn)云霧狀骨痂；晚期骨痂密度增高，骨折線消失。內(nèi)固定物穩(wěn)定性是評估重點(diǎn)。骨折復(fù)位與內(nèi)固定評估髖部骨折治療多采用內(nèi)固定，X線評估不僅關(guān)注骨折愈合，還需評估內(nèi)固定物位置和穩(wěn)定性。內(nèi)固定失效表現(xiàn)為釘?shù)罃U(kuò)大、內(nèi)固定物移位或斷裂、骨折再移位等。股骨頭血運(yùn)評估股骨頸骨折后，股骨頭缺血壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥。X線表現(xiàn)為股骨頭密度增高、骨小梁結(jié)構(gòu)消失、股骨頭塌陷等。早期發(fā)現(xiàn)有助于及時(shí)干預(yù)。髖部骨折愈合的X線評估需綜合考慮骨折本身愈合和功能恢復(fù)。完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)包括：骨折線消失、骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性恢復(fù)、無明顯骨痂殘留（股骨頸）或骨痂成熟（轉(zhuǎn)子間區(qū)）、內(nèi)固定物無松動(dòng)或移位。案例：肱骨干骨折愈合過程1第0天清晰斜行骨折線，軟組織腫脹明顯，無骨痂形成。采用閉合復(fù)位石膏外固定，骨折對位良好。2第3周骨折線邊緣稍模糊，骨折周圍可見薄薄的云霧狀骨痂影，密度低于正常骨質(zhì)，分布于骨折凹側(cè)較多。3第6周骨痂增多，環(huán)繞骨折區(qū)，密度增高但不均勻。骨折線部分區(qū)域已被骨痂掩蓋，變得模糊?；颊吲R床癥狀明顯改善。4第12周骨折線基本消失，骨痂成熟，密度接近正常骨質(zhì)。骨皮質(zhì)開始重建，骨髓腔部分恢復(fù)。臨床無疼痛，功能接近正常。5第6個(gè)月骨折完全愈合，骨皮質(zhì)連續(xù)性重建，骨髓腔通暢。多余骨痂大部分被吸收，骨外形接近正常。功能完全恢復(fù)。本例肱骨干骨折展示了典型的骨折愈合X線演變過程。從最初的清晰骨折線，到早期骨痂形成，再到骨痂成熟和最終的骨結(jié)構(gòu)重建，整個(gè)過程井然有序。肱骨作為非負(fù)重骨，其愈合速度相對較快，且骨痂量適中。值得注意的是，X線表現(xiàn)變化與臨床癥狀改善基本同步。在第6周時(shí)骨痂已顯著形成，患者疼痛明顯減輕；12周時(shí)基本達(dá)到臨床愈合，功能接近正常。這一案例強(qiáng)調(diào)了X線評估與臨床表現(xiàn)結(jié)合的重要性。案例：股骨干骨折愈合影像初始狀態(tài)45歲男性，車禍致右股骨干中段粉碎性骨折。X線顯示多片骨折，斷端移位明顯。采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)后X線示骨折對位良好，內(nèi)固定物位置滿意。術(shù)后4周X線片顯示骨折線周圍出現(xiàn)早期骨痂，分布不均勻，以內(nèi)外側(cè)為主。骨折線仍清晰可見，但邊緣開始模糊?；颊呔植刻弁礈p輕，但仍不能負(fù)重。3術(shù)后3個(gè)月X線顯示大量骨痂形成，圍繞骨折區(qū)形成骨性橋接。骨折線大部分被骨痂覆蓋，骨塊間已有連接。允許部分負(fù)重行走，臨床無異?；顒?dòng)度。4術(shù)后6個(gè)月骨痂完全橋接骨折，密度接近正常骨質(zhì)。骨折線消失，骨皮質(zhì)輪廓開始重建?；颊呖赏耆?fù)重，無疼痛，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好。術(shù)后1年骨折完全愈合，多余骨痂部分吸收，骨結(jié)構(gòu)趨于正常。骨髓腔部分重建，內(nèi)固定物無松動(dòng)跡象?；颊呋謴?fù)正常活動(dòng)，僅劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)略感不適。本例展示了髓內(nèi)釘固定股骨干骨折的愈合過程。股骨作為主要負(fù)重骨，其愈合過程相對較長，需要充足的骨痂提供穩(wěn)定性。內(nèi)固定治療下，骨痂分布通常不均勻，多見于遠(yuǎn)離固定物的一側(cè)。案例：鎖骨骨折愈合X線演變受傷初期28歲女性，跌倒致左鎖骨中段骨折。X線顯示完全性骨折，遠(yuǎn)端骨片向下移位約1cm，保守治療。2周隨訪骨折線邊緣輕度模糊，可見極少量早期骨痂。斷端位置無明顯變化，患者疼痛有所減輕但仍明顯。4周隨訪骨痂明顯增多，尤其在骨折下方。骨折線部分模糊，斷端開始被骨痂連接。患者疼痛明顯減輕。8周隨訪骨痂已橋接骨折，呈梭形包繞骨折區(qū)。骨折線大部分被掩蓋，斷端穩(wěn)定連接?；颊呋緹o疼痛。16周隨訪骨折完全愈合，骨痂密度均勻，骨折線消失。盡管有輕微成角畸形，但不影響功能?；颊呋謴?fù)正?；顒?dòng)。本例鎖骨骨折展示了典型的保守治療下骨折愈合過程。鎖骨骨折即使存在一定移位，通常可通過保守治療獲得滿意的功能性愈合。鎖骨骨折的骨痂形成通常豐富，尤其在骨折的下方（凹側(cè)），這與張力應(yīng)力分布有關(guān)。值得注意的是，盡管最終X線顯示輕微成角畸形，但患者功能完全恢復(fù)。這是因?yàn)殒i骨輕度畸形愈合通常不影響肩部功能，說明影像學(xué)表現(xiàn)與功能結(jié)果并非完全一致。對于鎖骨等非負(fù)重骨，功能性愈合比解剖學(xué)愈合更為重要。案例：橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合0°掌傾角骨折復(fù)位后恢復(fù)至正常范圍，對最終功能至關(guān)重要10°橈傾角較正常降低約12°，可能影響腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性8周愈合時(shí)間從骨折到臨床愈合的周數(shù)，略長于平均水平62歲女性，跌倒致右橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角骨折（Colles骨折）。初始X線顯示典型的"餐叉畸形"，掌傾角變?yōu)楸硞?cè)傾斜約15°（正常應(yīng)為掌側(cè)傾斜11°），橈傾角減小至10°（正常約22°）。閉合復(fù)位后石膏外固定，復(fù)位后X線示掌傾角恢復(fù)至0°，橈傾角改善至10°，骨折對位基本滿意。2周隨訪X線顯示骨折線仍清晰，但邊緣開始模糊，可見極少量早期骨痂。4周時(shí)骨痂明顯增多，主要分布在橈骨背側(cè)和橈側(cè)，骨折線部分區(qū)域模糊。8周時(shí)骨痂已橋接骨折，骨折線基本消失，掌傾角和橈傾角保持穩(wěn)定，無再移位。12周最終隨訪顯示骨折完全愈合，骨痂已部分重塑，骨結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)。橈骨長度和掌傾角保持滿意，橈傾角較正常略小。臨床評估示腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，僅在極限背伸時(shí)輕度受限，握力恢復(fù)至健側(cè)的85%。本例展示了橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合的典型X線演變，以及解剖指標(biāo)與功能恢復(fù)的關(guān)系。案例：踝部骨折愈合過程初始骨折38歲男性，運(yùn)動(dòng)扭傷致雙踝骨折。X線示右腓骨遠(yuǎn)端橫行骨折伴內(nèi)踝撕脫骨折，踝關(guān)節(jié)面對位不良。診斷為WeberB型踝部骨折，行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后即刻腓骨采用解剖鋼板固定，內(nèi)踝用兩枚空心拉力螺釘固定。X線示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置合適，踝關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)對位居中。6周隨訪腓骨骨折線模糊，周圍可見明顯骨痂；內(nèi)踝骨折線亦模糊，但骨痂不明顯，這符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合特點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)間隙均勻，無距骨移位。12周隨訪X線顯示腓骨骨折骨痂橋接完全，骨折線幾乎消失；內(nèi)踝骨折通過直接骨性愈合，骨折線消失，無明顯骨痂。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，間隙正常，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象?；颊吖δ芑净謴?fù)，可獨(dú)立行走，僅在長時(shí)間活動(dòng)后輕度疼痛。本例踝部骨折愈合過程展示了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與關(guān)節(jié)外骨折愈合的不同特點(diǎn)。腓骨作為關(guān)節(jié)外骨折，愈合通過明顯的骨痂形成；而內(nèi)踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則主要通過直接骨性愈合，X線上骨痂不明顯。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)是評估踝部骨折愈合的關(guān)鍵指標(biāo)，需在X線隨訪中重點(diǎn)關(guān)注踝穹窿的完整性和距骨位置。兒童骨骺板骨折愈合X線隨訪案例骨折線清晰度骨骺寬度變化10歲男孩，跌倒致右脛骨遠(yuǎn)端骨骺板骨折，Salter-HarrisII型。初始X線顯示脛骨遠(yuǎn)端骨骺板通過骨折，并延伸入骨干形成三角形骨塊（Thurston-Holland征）。閉合復(fù)位后石膏外固定，復(fù)位后X線示骨骺對位良好，無明顯分離或成角。2周隨訪X線顯示骨折線輕度模糊，骨骺板區(qū)可見密度輕度增高。4周時(shí)骨折線明顯模糊，骨骺區(qū)骨密度增高更為明顯，提示愈合進(jìn)行中。8周X線顯示骨折完全愈合，骨折線消失，但骨骺板在骨折區(qū)域輕度不規(guī)則，略窄于正常區(qū)域。6個(gè)月隨訪X線顯示骨折區(qū)骨骺板較正常區(qū)域窄約25%，但無完全閉合。1年隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯生長障礙，下肢長度差異小于0.5cm。2年隨訪X線顯示骨骺板正常閉合，無骨橋形成，下肢長度基本對稱。本例展示了兒童骨骺板骨折的典型愈合過程，以及對生長板功能的長期影響評估。注意骨骺板骨折需更長時(shí)間隨訪，直至骨骺板完全閉合。病例：肋骨骨折愈合X線判定初始表現(xiàn)55歲男性，胸部外傷致左側(cè)多根肋骨骨折。初始胸片顯示左側(cè)第4-7肋后段骨折，其中第5、6肋骨折移位明顯，伴輕度血?dú)庑?。CT更清晰顯示骨折詳情，第6肋呈粉碎性骨折。初期X線特點(diǎn)是骨折線清晰，斷端錯(cuò)位，局部軟組織密度增高。胸部X線評估肋骨骨折時(shí)受呼吸運(yùn)動(dòng)和重疊結(jié)構(gòu)影響，部分骨折可能難以顯示。愈合過程4周隨訪胸片顯示骨折線變得模糊，周圍可見薄薄的骨痂陰影。8周時(shí)骨痂明顯增多，呈梭形包繞骨折區(qū)，第4、7肋骨折線基本消失，第5、6肋因初始移位大，骨痂更為豐富。3個(gè)月胸片顯示所有骨折已有骨性連接，骨痂密度增高。第5、6肋因原移位明顯，愈合時(shí)輕度成角畸形，但不影響呼吸功能。最終結(jié)果6個(gè)月隨訪胸片示所有肋骨骨折完全愈合，多余骨痂部分吸收。第5、6肋存在畸形愈合，但患者無明顯癥狀，肺功能正常。CT顯示骨折愈合更清晰的細(xì)節(jié)，可見骨皮質(zhì)重建，骨髓腔部分恢復(fù)。本例說明肋骨骨折即使畸形愈合，通常不會(huì)顯著影響功能。X線評估肋骨骨折愈合時(shí)，功能恢復(fù)比解剖復(fù)位更為重要。肋骨骨折愈合的X線評估具有特殊性，常規(guī)胸片因結(jié)構(gòu)重疊可能難以清晰顯示骨折和愈合過程。在需要精確評估時(shí)，CT檢查提供更詳細(xì)信息。同時(shí)，肋骨骨折的功能愈合與影像學(xué)愈合并不總是一致，患者癥狀改善和呼吸功能恢復(fù)可能先于X線完全愈合表現(xiàn)。病例：椎體骨折愈合影像初始評估70歲女性，腰背部疼痛3周，無明顯外傷史。X線示L1椎體楔形變形，高度前緣比后緣降低約40%。MRI顯示L1椎體低信號(hào)改變，提示新鮮壓縮骨折。骨密度檢測示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。治療方案考慮到患者年齡和骨折穩(wěn)定性，采用保守治療，包括鎮(zhèn)痛、托背及抗骨質(zhì)疏松治療。避免臥床不起，鼓勵(lì)早期適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。密切隨訪椎體高度變化和神經(jīng)功能。影像隨訪6周X線示椎體壓縮度無進(jìn)展，椎體周圍可見輕度骨硬化。3個(gè)月時(shí)椎體硬化更為明顯，表明骨折愈合進(jìn)行中。6個(gè)月X線顯示椎體硬化區(qū)向高密度骨小梁轉(zhuǎn)變，標(biāo)志骨折基本愈合。最終結(jié)果1年隨訪顯示椎體形態(tài)穩(wěn)定，硬化區(qū)已轉(zhuǎn)變?yōu)檎９切×航Y(jié)構(gòu)，椎體內(nèi)信號(hào)MRI上接近正常?；颊咛弁赐耆?，活動(dòng)無受限，但椎體高度丟失無法恢復(fù)。椎體骨折愈合的X線評估與長骨不同，主要表現(xiàn)為骨密度變化而非明顯骨痂。急性期椎體可見楔形變形和密度降低；愈合期出現(xiàn)骨硬化；完全愈合后硬化區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)檎９切×?。MRI在評估椎體骨折新鮮程度和愈合過程中提供重要信息，急性期椎體呈低T1高T2信號(hào)，隨愈合進(jìn)行信號(hào)逐漸恢復(fù)正常。椎體骨折愈合的臨床評估重點(diǎn)是穩(wěn)定性和神經(jīng)功能，X線上椎體高度停止進(jìn)一步丟失是穩(wěn)定性愈合的重要標(biāo)志。由于骨質(zhì)疏松椎體骨折愈合后高度難以恢復(fù)，預(yù)防進(jìn)一步骨折至關(guān)重要。病例：多發(fā)性骨折愈合影像特征傷情概述35歲男性，交通事故致多發(fā)骨折：右股骨干粉碎性骨折、右脛腓骨骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折及多根肋骨骨折。各骨折均接受相應(yīng)治療：股骨和脛腓骨行髓內(nèi)釘固定，橈骨遠(yuǎn)端行鋼板固定，肋骨保守治療。愈合時(shí)序差異隨訪顯示各部位骨折愈合速度明顯不同。橈骨遠(yuǎn)端最快，8周基本愈合；肋骨次之，12周完成愈合；股骨需16-20周；脛骨最慢，約24周才達(dá)到完全愈合。這種時(shí)序差異與骨骼大小、血供和負(fù)重情況密切相關(guān)。愈合質(zhì)量比較各骨折愈合質(zhì)量也存在差異。橈骨遠(yuǎn)端和肋骨愈合質(zhì)量較好，骨痂適量，解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)；股骨骨痂豐富但分布均勻；脛骨因初始損傷嚴(yán)重，愈合過程延長，骨痂分布不均，遠(yuǎn)端較少。臨床決策難點(diǎn)多發(fā)骨折愈合評估的困難在于無法采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)重時(shí)機(jī)決定尤為復(fù)雜，需平衡下肢骨折愈合需求與早期活動(dòng)獲益。本例采用階梯式康復(fù)方案，根據(jù)各部位愈合程度逐步增加活動(dòng)量。本例多發(fā)骨折清晰展示了不同部位骨折愈合的時(shí)序差異和特點(diǎn)。上肢骨折愈合快于下肢，小骨快于大骨，非負(fù)重部位快于負(fù)重部位。這些差異在評估和治療計(jì)劃中必須充分考慮，不能用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量所有骨折的愈合情況。多發(fā)骨折患者的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)制定個(gè)體化方案，根據(jù)各骨折部位的愈合進(jìn)程調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度。X線隨訪應(yīng)關(guān)注愈合最慢的部位（本例為脛骨），將其作為功能恢復(fù)的限速步驟。即使某些部位已完全愈合，也需考慮其他部位的保護(hù)需求。影響骨折愈合的因素年齡因素年齡是影響骨折愈合最重要的內(nèi)在因素之一。兒童骨折愈合迅速，骨痂豐富；青壯年愈合能力良好；50歲后愈合能力逐漸下降，老年患者愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。全身狀況多種全身性疾病可影響骨折愈合，如糖尿病、腎功能不全、甲狀腺功能異常等。營養(yǎng)狀況不良、蛋白質(zhì)缺乏會(huì)直接影響骨痂形成。吸煙嚴(yán)重影響骨折愈合，可使愈合時(shí)間延長40%以上。藥物影響某些藥物可延緩骨折愈合，如長期使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、化療藥物等。而維生素D、鈣劑和某些抗骨質(zhì)疏松藥物可能促進(jìn)骨折愈合。局部因素骨折部位血供狀況是局部最重要因素。股骨頸、舟狀骨等部位血供差，愈合慢。軟組織損傷嚴(yán)重、骨膜破壞廣泛、骨折斷端不穩(wěn)定都會(huì)延遲愈合。感染是影響骨折愈合的嚴(yán)重不利因素。了解影響骨折愈合的各種因素，有助于在X線評估中更準(zhǔn)確地解讀愈合進(jìn)程。例如，同樣的骨折在年輕患者和老年患者的X線表現(xiàn)可能有明顯差異；有糖尿病的患者骨痂形成可能延遲或減少；血供差的部位骨痂形成少且慢。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)綜合考慮這些因素，個(gè)體化評估骨折愈合過程。對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如老年、糖尿病、吸煙者等），應(yīng)更加密切隨訪，并采取積極措施改善可控因素，如戒煙、控制血糖、補(bǔ)充營養(yǎng)等，以促進(jìn)骨折愈合。骨折延遲愈合的X線表現(xiàn)時(shí)間定義延遲愈合指骨折在預(yù)期時(shí)間內(nèi)未達(dá)到愈合，但仍有愈合進(jìn)行的征象。通常定義為骨折3-6個(gè)月仍未完全愈合，但無不愈合的明確證據(jù)。不同部位標(biāo)準(zhǔn)不同，如脛骨超過4-6個(gè)月，股骨超過3-4個(gè)月。X線特征延遲愈合的典型X線表現(xiàn)是骨折線持續(xù)存在但有所模糊，骨痂形成少且進(jìn)展緩慢。斷端可能有輕度硬化，但無明顯圓鈍化或象牙質(zhì)樣改變。骨痂分布不均，常見于單側(cè)而非環(huán)繞骨折。內(nèi)固定骨折可見內(nèi)固定物周圍骨吸收或應(yīng)力遮擋。與正常愈合區(qū)別與正常愈合比較，延遲愈合在同等時(shí)間點(diǎn)骨痂量明顯減少，骨折線更為清晰。正常愈合骨痂通常均勻分布并逐漸連接骨折斷端，而延遲愈合骨痂分布不均且進(jìn)展停滯。連續(xù)X線片比較是判斷延遲愈合的關(guān)鍵方法。延遲愈合的X線評估需要?jiǎng)討B(tài)觀察，單次X線檢查意義有限。通常需要與既往X線對比，評估骨痂形成速度和骨折線變化。如果連續(xù)4-6周X線無明顯變化，則提示愈合過程停滯，需要干預(yù)。延遲愈合早期識(shí)別對預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)椴挥现陵P(guān)重要。延遲愈合的其他影像學(xué)表現(xiàn)包括CT顯示的斷端硬化不明顯、骨小梁不連續(xù)；MRI顯示的骨髓水腫持續(xù)存在；骨掃描顯示的骨折處活性增高但不均勻。這些檢查在X線判斷困難時(shí)可提供補(bǔ)充信息。臨床上，延遲愈合患者通常仍有局部疼痛，但不如急性期明顯，活動(dòng)可加重。骨折不愈合X線表現(xiàn)骨折不愈合定義為骨折超過6-9個(gè)月仍未愈合，且臨床和X線上提示愈合過程已停止。X線上的主要表現(xiàn)是骨折線持續(xù)清晰可見，斷端呈圓鈍狀或硬化，骨髓腔閉合。根據(jù)影像表現(xiàn)，不愈合可分為肥大型和萎縮型兩大類。肥大型不愈合X線表現(xiàn)為大量骨痂形成但未橋接骨折，提示局部血供良好但穩(wěn)定性不足；萎縮型不愈合則骨痂極少或缺如，斷端變細(xì)萎縮，提示局部生物學(xué)環(huán)境和血供不良。假關(guān)節(jié)是不愈合的晚期表現(xiàn)，X線特征是骨折斷端光滑硬化，骨髓腔閉合，斷端間形成關(guān)節(jié)腔樣間隙，周圍可有囊樣變。假關(guān)節(jié)可分為致密型和松弛型：致密型斷端緊密接觸但無骨性連接；松弛型斷端間有明顯間隙且可見活動(dòng)。感染性不愈合則表現(xiàn)為骨折區(qū)骨溶解、死骨形成、不規(guī)則骨質(zhì)破壞和腐蝕性骨吸收。不愈合的CT表現(xiàn)更為清晰，可見斷端硬化，骨小梁不連續(xù)，骨質(zhì)疏松或硬化。MRI可顯示骨髓信號(hào)改變，軟組織狀況及潛在感染。骨掃描對評估骨折部位活性有價(jià)值，肥大型不愈合顯示高攝取，而萎縮型則攝取減低。精確識(shí)別不愈合類型對選擇合適的治療方案至關(guān)重要。愈合畸形與再移位成角畸形骨折斷端之間形成角度，X線表現(xiàn)為骨軸線偏離正常。常見于保守治療的骨折，如鎖骨、肋骨等。評估時(shí)需測量偏角大小，不同部位對成角的耐受程度不同。下肢負(fù)重骨超過10°可能影響功能，而非負(fù)重骨可耐受更大角度。旋轉(zhuǎn)畸形斷端沿長軸旋轉(zhuǎn)愈合，X線上直接顯示困難，通常需要對比雙側(cè)或特殊體位片。臨床上可通過檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體外觀判斷。前臂骨折旋轉(zhuǎn)畸形可嚴(yán)重影響旋前旋后功能，評估尤為重要。重疊與縮短斷端重疊導(dǎo)致骨長度縮短，X線上表現(xiàn)為患肢明顯短于健側(cè)。測量時(shí)需使用標(biāo)準(zhǔn)體位和校正物。下肢縮短超過2cm可能導(dǎo)致跛行和代償性脊柱側(cè)彎，上肢縮短影響相對較小。再移位初始對位良好但后期再次移位，多見于固定不穩(wěn)定或患者過早負(fù)重。X線上表現(xiàn)為連續(xù)片對比斷端位置發(fā)生變化，伴早期骨痂斷裂或變形。內(nèi)固定失效常是再移位的原因之一。畸形愈合的X線評估應(yīng)關(guān)注畸形類型、程度及對功能的潛在影響。某些畸形如鎖骨輕度重疊或成角，可能不影響功能；而下肢骨折的輕微成角或旋轉(zhuǎn)則可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙和關(guān)節(jié)退變。對于發(fā)現(xiàn)的畸形愈合，需根據(jù)患者年齡、功能需求和畸形程度決定是否干預(yù)。兒童因重塑能力強(qiáng)，輕中度畸形可能自行改善；而成人則可能需要手術(shù)矯正。X線評估是判斷畸形嚴(yán)重程度和制定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。愈合中感染的X線表現(xiàn)晚期征象死骨形成、關(guān)節(jié)破壞、廣泛骨質(zhì)破壞2中期感染表現(xiàn)骨痂形成不良，骨髓炎改變，腐蝕性骨溶解早期感染線索骨折周圍氣體、異常透亮區(qū)、軟組織腫脹持續(xù)感染時(shí)間窗急性期(<2周)、亞急性期(2-6周)、慢性期(>6周)5高風(fēng)險(xiǎn)因素開放性骨折、手術(shù)內(nèi)固定、軟組織損傷嚴(yán)重骨折感染的早期X線表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為愈合延遲、骨痂形成少或骨折線持續(xù)清晰。2-3周后可出現(xiàn)更明確征象：骨折周圍出現(xiàn)小的溶骨性病變，邊緣模糊；軟組織腫脹持續(xù)存在且明顯；內(nèi)固定物周圍可見骨吸收和透亮帶。中晚期表現(xiàn)更為明確：廣泛的骨質(zhì)破壞，不規(guī)則骨溶解區(qū)，死骨形成（高密度骨塊被低密度區(qū)域環(huán)繞）。感染性骨不連可見腐蝕性骨吸收，這與單純力學(xué)性不連的硬化性改變不同。內(nèi)固定物周圍的骨溶解進(jìn)展迅速提示感染，而緩慢進(jìn)展則可能為應(yīng)力遮擋效應(yīng)。CT對評估早期骨破壞和識(shí)別死骨更敏感；MRI可顯示骨髓水腫和軟組織感染范圍；核素掃描有助于確認(rèn)感染活性。骨折感染的早期診斷極其重要，但單純依靠X線難以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（持續(xù)疼痛、紅腫、竇道形成）和實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉、CRP升高）綜合判斷。對高度懷疑但X線尚未表現(xiàn)典型的病例，應(yīng)考慮更敏感的影像學(xué)檢查如MRI或核素掃描。骨折內(nèi)固定愈合X線評估1內(nèi)固定物穩(wěn)定性評估內(nèi)固定穩(wěn)定性是評估的首要內(nèi)容。X線上應(yīng)關(guān)注內(nèi)固定物位置變化、松動(dòng)或斷裂征象。鋼板固定觀察螺釘是否松動(dòng)（螺釘周圍透亮環(huán)）；髓內(nèi)釘固定關(guān)注釘?shù)奈灰苹蛐D(zhuǎn)；外固定器觀察針道周圍反應(yīng)。2骨折線變化評估正常愈合過程中，骨折線應(yīng)逐漸模糊直至消失。內(nèi)固定條件下骨折線變化可能不如保守治療明顯，尤其是穩(wěn)定性內(nèi)固定（如加壓鋼板），可通過直接骨性愈合，X線上骨痂不明顯但骨折線逐漸消失。3骨痂形成特點(diǎn)不同內(nèi)固定方式下骨痂形成有明顯差異。穩(wěn)定性固定（如壓迫鋼板）骨痂少；彈性固定（如髓內(nèi)釘）骨痂豐富；外固定介于兩者之間。骨痂分布常不均勻，遠(yuǎn)離內(nèi)固定物一側(cè)骨痂通常更豐富。4應(yīng)力遮擋效應(yīng)長期內(nèi)固定可引起應(yīng)力遮擋，X線表現(xiàn)為內(nèi)固定周圍骨質(zhì)稀疏。與感染性骨吸收區(qū)別在于：應(yīng)力遮擋骨吸收邊緣清晰，進(jìn)展緩慢，無死骨形成，常見于鋼板遠(yuǎn)端或螺釘周圍。內(nèi)固定骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合固定類型判斷。對于髓內(nèi)釘?shù)葟椥怨潭ǎ耆蠘?biāo)準(zhǔn)與保守治療類似，需骨痂橋接和骨折線消失；對于加壓鋼板等剛性固定，骨折線消失而無明顯骨痂即可判斷愈合。內(nèi)固定物去除時(shí)機(jī)是臨床重要決策，應(yīng)基于X線愈合評估?；驹瓌t是確認(rèn)完全愈合后才能去除內(nèi)固定，通常需骨折線完全消失，骨連續(xù)性恢復(fù)。負(fù)重骨內(nèi)固定通常保留較長時(shí)間，如股骨、脛骨鋼板一般12-18個(gè)月后去除，以防去除后再骨折。移植物融合X線評價(jià)自體骨移植自體骨移植是骨缺損修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有最佳的融合能力。X線上初期可清晰分辨移植骨與宿主骨界面，密度常有差異。隨著融合進(jìn)行，界面逐漸模糊，移植骨與宿主骨之間出現(xiàn)骨性連接，最終界面完全消失，骨結(jié)構(gòu)連續(xù)。異體骨移植異體骨移植融合過程較自體骨慢，X線表現(xiàn)也有差異。初期異體骨通常密度均勻且高于周圍骨質(zhì)。融合過程中，移植骨邊緣先出現(xiàn)吸收，接著是爬行性替代，X線表現(xiàn)為邊緣密度下降、結(jié)構(gòu)逐漸改變，最終被新生骨替代。人工骨材料不同人工骨材料X線表現(xiàn)各異?？晌詹牧希ㄈ缌姿徕}）初期密度高，隨時(shí)間逐漸降低并被新骨替代；不可吸收材料（如某些陶瓷）則長期保持原有密度，新骨在其表面和孔隙中生長，形成復(fù)合結(jié)構(gòu)。骨移植融合的X線評估關(guān)鍵是觀察移植物與宿主骨的界面變化和移植物內(nèi)部結(jié)構(gòu)重塑。完全融合的標(biāo)準(zhǔn)包括：界面完全消失，骨結(jié)構(gòu)連續(xù)貫通，骨小梁穿過原界面區(qū)域重建，移植區(qū)骨密度接近周圍正常骨質(zhì)。移植物融合過程中可能出現(xiàn)的問題包括：移植物吸收過快導(dǎo)致強(qiáng)度不足；融合不良形成纖維性連接而非骨性連接；感染導(dǎo)致移植物溶解等。這些問題在X線上有相應(yīng)表現(xiàn)，需與正常融合過程區(qū)分。CT對評估融合狀況比X線更敏感，尤其是對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的骨移植。X線標(biāo)準(zhǔn)化骨折愈合評估量表骨折皮質(zhì)評分1分評分2分評分3分近側(cè)皮質(zhì)無骨痂，清晰骨折線有骨痂，仍見骨折線骨痂橋接，無骨折線遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)無骨痂，清晰骨折線有骨痂，仍見骨折線骨痂橋接，無骨折線內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無骨痂，清晰骨折線有骨痂，仍見骨折線骨痂橋接，無骨折線外側(cè)皮質(zhì)無骨痂，清晰骨折線有骨痂，仍見骨折線骨痂橋接，無骨折線RUST（RadiographicUnionScaleforTibialFractures）評分系統(tǒng)是目前公認(rèn)的骨折愈合客觀評估工具，最初為脛骨骨折設(shè)計(jì)，現(xiàn)已擴(kuò)展應(yīng)用于多種長骨骨折。該系統(tǒng)通過評估四個(gè)皮質(zhì)（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)）在正側(cè)位X線上的愈合情況，為每個(gè)皮質(zhì)評分1-3分，總分4-12分。在RUST評分系統(tǒng)中，總分≥7分且無臨床不穩(wěn)定性通常被視為臨床愈合的標(biāo)志，可允許全負(fù)重；總分≥10分則被視為完全骨性愈合