《膽管癌和膽管周圍》課件

膽管癌和膽管周圍疾病歡迎參加膽管癌和膽管周圍疾病的專題講座。膽管癌是一種起源于膽道上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，雖然發(fā)病率相對(duì)較低，但預(yù)后較差，早期診斷困難。本次講座將系統(tǒng)介紹膽管癌的流行病學(xué)、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷方法以及治療策略等內(nèi)容。目錄基礎(chǔ)知識(shí)膽管解剖基礎(chǔ)、分段命名、膽管癌定義與流行病學(xué)病因與病理危險(xiǎn)因素、病理分型、癌前病變及分子生物學(xué)特征臨床與診斷臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷技術(shù)、病理診斷治療與預(yù)后概述與定義定義特點(diǎn)膽管癌是一種起源于膽道上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤的一種。膽管上皮細(xì)胞癌變后形成的腫瘤統(tǒng)稱為膽管癌，可發(fā)生于肝內(nèi)、肝門區(qū)及肝外膽管任何部位。臨床挑戰(zhàn)膽管癌早期癥狀不明顯，常在疾病進(jìn)展至晚期才表現(xiàn)出臨床癥狀，如黃疸、腹痛等。因其解剖位置深且鄰近重要血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，且對(duì)常規(guī)化療、放療不敏感。醫(yī)學(xué)意義膽管癌雖然在全球消化道腫瘤中發(fā)病率不高，但由于診斷困難、治療效果有限，預(yù)后差，五年生存率低，因此成為當(dāng)前肝膽外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。膽管解剖基礎(chǔ)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)始于毛細(xì)膽管，逐漸匯集形成小葉間膽管、隔間膽管，最終匯成左右肝管。肝內(nèi)膽管系統(tǒng)與門靜脈、肝動(dòng)脈共同組成肝門三管，并被結(jié)締組織包繞形成格里森鞘。肝外膽管系統(tǒng)肝外膽管系統(tǒng)包括左右肝管、肝總管、膽總管以及膽囊和膽囊管。肝總管長(zhǎng)約2-3厘米，與膽囊管匯合后形成膽總管，膽總管長(zhǎng)約7-11厘米，最終與胰管匯合后開(kāi)口于十二指腸壺腹部。血液供應(yīng)膽管的血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈分支，形成膽管周圍血管叢。這些血管網(wǎng)絡(luò)與肝管、肝總管和膽總管周圍的結(jié)締組織一起形成了重要的解剖結(jié)構(gòu)，在膽管癌手術(shù)中必須考慮這些結(jié)構(gòu)的完整性和安全性。膽管分段及命名肝內(nèi)膽管位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，包括各級(jí)小膽管直至二級(jí)分支匯合前的膽管段肝門部膽管包括左右肝管及其合流處，以及肝總管上部中段膽管從肝門上緣至胰腺上緣的膽總管部分遠(yuǎn)端膽管胰腺內(nèi)部分的膽總管，至十二指腸壺腹部開(kāi)口按照Bismuth-Corlette分類，肝門部膽管癌可進(jìn)一步分為I型（限于肝總管），II型（累及肝管匯合處），IIIa型（累及右肝管），IIIb型（累及左肝管）和IV型（累及雙側(cè)肝管至二級(jí)分支）。這種分類對(duì)手術(shù)方式選擇具有重要指導(dǎo)意義。膽管癌的定義起源特點(diǎn)起源于膽道上皮細(xì)胞的惡性腫瘤發(fā)生部位可發(fā)生于肝內(nèi)、肝門區(qū)及肝外膽管的任何部位病理特征主要為腺癌，生長(zhǎng)緩慢但侵襲性強(qiáng)分類依據(jù)按解剖位置、生長(zhǎng)方式和病理類型分類膽管癌是一種相對(duì)罕見(jiàn)但預(yù)后較差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)最新WHO分類，膽管癌與膽囊癌、壺腹部癌共同歸類為膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，其中以發(fā)生于肝外膽管和肝門部的膽管癌最為常見(jiàn)，約占膽管癌的60-70%。膽管癌流行病學(xué)全球發(fā)病情況全球年發(fā)病率約為1-2/100,000人口發(fā)病趨勢(shì)近30年來(lái)全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)地區(qū)差異東亞地區(qū)（尤其是泰國(guó)、韓國(guó)、日本等）發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家膽管癌在全球范圍內(nèi)存在明顯的地域分布差異，這與當(dāng)?shù)靥赜械奈ｋU(xiǎn)因素密切相關(guān)，如東南亞地區(qū)肝吸蟲感染高發(fā)，導(dǎo)致該地區(qū)膽管癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于世界平均水平。中國(guó)膽管癌發(fā)病率在全球居中，但呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域分布特點(diǎn)，青海、上海等地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高。年發(fā)病率與高危地區(qū)泰國(guó)東北部是世界上膽管癌發(fā)病率最高的地區(qū)，主要與當(dāng)?shù)馗甙l(fā)的華支睪吸蟲感染有關(guān)。韓國(guó)和日本的發(fā)病率也明顯高于全球平均水平，這可能與遺傳因素、環(huán)境因素以及飲食習(xí)慣等有關(guān)。中國(guó)的發(fā)病率整體處于中等水平，但青海、上海等地區(qū)明顯高于全國(guó)平均水平。男女性別分布1.5:1平均男女比例全球膽管癌患者中男性略多于女性1.2:1亞洲地區(qū)比例亞洲地區(qū)男女差異相對(duì)較小1.8:1西方國(guó)家比例西方國(guó)家男性患者比例更高膽管癌的性別分布存在明顯差異，總體上男性患者多于女性患者。這種差異在不同地區(qū)有所不同，西方國(guó)家男性患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性，而亞洲地區(qū)男女比例差距相對(duì)較小。這可能與不同地區(qū)危險(xiǎn)因素分布、激素水平差異以及生活方式等多種因素有關(guān)。值得注意的是，肝內(nèi)膽管癌的男女比例約為1:1，而肝外膽管癌男性發(fā)病率則明顯高于女性，這提示不同解剖部位的膽管癌可能存在不同的發(fā)病機(jī)制。年齡分布特點(diǎn)膽管癌主要影響中老年人群，全球平均診斷年齡為65歲左右。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著上升，50歲以下人群發(fā)病率較低，60歲以后發(fā)病率迅速增加，70-80歲年齡段達(dá)到高峰。在一些肝吸蟲感染高發(fā)地區(qū)，如泰國(guó)東北部，患者平均發(fā)病年齡較全球平均水平低約10歲。病因與危險(xiǎn)因素遺傳因素家族史和遺傳變異慢性炎癥原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲感染解剖異常膽管囊腫、胰膽管合流異常環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)暴露、放射性物質(zhì)、職業(yè)危害膽管癌的發(fā)生是多種因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，主要與慢性炎癥、膽汁淤滯和膽管上皮細(xì)胞長(zhǎng)期損傷修復(fù)過(guò)程中的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。不同地區(qū)的膽管癌病因有明顯差異，如亞洲主要與寄生蟲感染有關(guān)，而西方國(guó)家則主要與原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性疾病相關(guān)。原發(fā)性硬化性膽管炎疾病特點(diǎn)一種慢性進(jìn)行性膽管炎癥性疾病，導(dǎo)致膽管狹窄、擴(kuò)張和纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加PSC患者膽管癌終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%，是一般人群的400倍發(fā)病時(shí)間PSC患者平均診斷膽管癌的時(shí)間為確診PSC后10-12年監(jiān)測(cè)建議建議PSC患者每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和影像學(xué)檢查原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是西方國(guó)家膽管癌最重要的危險(xiǎn)因素，約70%的PSC患者合并炎癥性腸病(IBD)。長(zhǎng)期的膽管炎癥和修復(fù)過(guò)程可能促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的異常增殖和惡變。PSC相關(guān)的膽管癌預(yù)后更差，因患者通常不適合大型手術(shù)，并且更易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝吸蟲感染及寄生蟲主要寄生蟲華支睪吸蟲和泰國(guó)肝吸蟲是主要的膽管致癌寄生蟲，多通過(guò)進(jìn)食未煮熟的魚類感染。寄生蟲主要侵犯肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致局部膽管上皮損傷、炎癥和纖維化。慢性感染可引發(fā)膽管周圍炎癥、膽管結(jié)石形成和膽管擴(kuò)張，長(zhǎng)期可導(dǎo)致膽管上皮增生、惡變，最終發(fā)展為肝內(nèi)膽管癌。發(fā)病機(jī)制肝吸蟲感染通過(guò)以下機(jī)制促進(jìn)膽管癌發(fā)生：機(jī)械刺激（蟲體反復(fù)刺激膽管上皮）、分泌毒素（如抗氧化酶和蛋白酶）破壞膽管上皮細(xì)胞、免疫逃避分子改變宿主免疫反應(yīng)、誘導(dǎo)慢性炎癥環(huán)境。流行區(qū)域如泰國(guó)東北部的膽管癌發(fā)病率是全球最高的，男性患者在40歲左右即可發(fā)病，較全球平均發(fā)病年齡早15-20年。膽囊結(jié)石與膽道結(jié)石膽道結(jié)石特點(diǎn)膽道結(jié)石通常繼發(fā)于膽道感染、膽汁淤滯或先天性膽道異常。長(zhǎng)期存在的膽道結(jié)石可導(dǎo)致膽管上皮長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，增加膽管癌風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)增加幅度研究表明，膽道結(jié)石患者發(fā)生膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4-7倍。結(jié)石越大，存在時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。地區(qū)相關(guān)性亞洲地區(qū)膽管結(jié)石較為常見(jiàn)，尤其在中國(guó)和日本，與當(dāng)?shù)啬懝馨└甙l(fā)相關(guān)。西方國(guó)家膽管結(jié)石相對(duì)少見(jiàn)，其與膽管癌的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度也較弱。肝內(nèi)膽管結(jié)石?。|方型肝內(nèi)膽管結(jié)石）在亞洲人群中較為常見(jiàn)，而在西方人群中罕見(jiàn)。該病可導(dǎo)致反復(fù)性膽管炎、膽管狹窄和擴(kuò)張，長(zhǎng)期存在可能促進(jìn)膽管癌的發(fā)展。一些研究顯示，約10%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終會(huì)發(fā)展為膽管癌。膽管囊腫與膽道異常膽管囊腫分類按Todani分類法分為I-V型，其中I型（總膽管囊狀擴(kuò)張）最常見(jiàn)，占50-80%；IV型（肝內(nèi)外膽管多發(fā)性囊腫）次之，占15-35%。不同類型的膽管囊腫惡變風(fēng)險(xiǎn)不同。胰膽管合流異常胰膽管合流異常(APBDJ)是指胰管與膽總管在十二指腸壺腹部之外異常匯合，導(dǎo)致胰液反流入膽道系統(tǒng)。此類患者膽管癌風(fēng)險(xiǎn)增加15-20倍，且好發(fā)于肝外膽管。膽管囊腫的處理鑒于高惡變風(fēng)險(xiǎn)，膽管囊腫一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，完全切除囊腫并重建膽道消化道通路。即使術(shù)后，仍需長(zhǎng)期隨訪，因殘余膽管仍有惡變風(fēng)險(xiǎn)。膽管囊腫患者發(fā)生膽管癌的終生風(fēng)險(xiǎn)約為10-30%，且隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。20歲前診斷的膽管囊腫惡變風(fēng)險(xiǎn)為0.7%，而60歲以上診斷者惡變風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%。這與長(zhǎng)期膽汁淤滯、反復(fù)炎癥和胰液反流導(dǎo)致的膽管上皮慢性損傷有關(guān)?；瘜W(xué)物質(zhì)/職業(yè)暴露化學(xué)物質(zhì)類別具體物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)增加有機(jī)氯化合物二氧雜環(huán)戊烷、四氯化碳2-3倍胺基偶氮染料對(duì)氨基偶氮苯4-5倍石油產(chǎn)品多環(huán)芳烴、苯1.5-2倍硝基化合物二甲基亞硝胺3-4倍重金屬砷、鎘、鉻2-3倍化學(xué)物質(zhì)暴露與膽管癌的關(guān)系在流行病學(xué)研究中得到證實(shí)。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)包括印刷工人、橡膠制造工人、化學(xué)工人和石油產(chǎn)品生產(chǎn)工人。這些化學(xué)物質(zhì)通過(guò)腸肝循環(huán)最終在膽汁中濃縮排出，長(zhǎng)期接觸可能直接損傷膽管上皮或通過(guò)誘導(dǎo)基因突變導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生。家族史與遺傳因素1家族聚集性一級(jí)親屬患有膽管癌的個(gè)體，患膽管癌風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍，提示存在遺傳易感因素2遺傳性疾病林奇綜合征、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、囊性纖維化等遺傳性疾病患者膽管癌風(fēng)險(xiǎn)增加3基因多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)多種基因多態(tài)性與膽管癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，如DNA修復(fù)基因、代謝酶基因和炎癥因子基因等4種族差異不同種族間膽管癌發(fā)病率存在顯著差異，亞裔人群發(fā)病率明顯高于白種人和黑種人雖然大多數(shù)膽管癌為散發(fā)性，但研究表明確實(shí)存在遺傳易感因素?；蚪M關(guān)聯(lián)研究已鑒定出一些與膽管癌相關(guān)的易感基因位點(diǎn)。膽管癌的遺傳研究有助于篩查高危人群，為早期干預(yù)和個(gè)體化治療提供理論基礎(chǔ)，是當(dāng)前膽管癌研究的重要方向之一。膽管癌病理分型膽管癌根據(jù)發(fā)生部位、生長(zhǎng)方式、分化程度和病理類型等多維度進(jìn)行分類。按發(fā)生部位分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌；按生長(zhǎng)方式分為浸潤(rùn)型（最常見(jiàn)）、結(jié)節(jié)型、乳頭狀型等；按病理類型主要為腺癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌等。不同部位的膽管癌在生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療策略上均有顯著差異，因此精確的病理分型對(duì)膽管癌的個(gè)體化治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值。按部位分型：肝內(nèi)、肝門、肝外肝內(nèi)膽管癌發(fā)生于二級(jí)膽管分支以上的肝內(nèi)膽管，約占膽管癌的10-15%臨床特點(diǎn)：早期多無(wú)癥狀，晚期可表現(xiàn)為肝內(nèi)占位診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，與肝細(xì)胞癌鑒別治療：主要為肝切除術(shù)，化療效果有限肝門部膽管癌發(fā)生于左右肝管匯合處及其周圍，也稱為Klatskin瘤，約占60-70%臨床特點(diǎn)：早期出現(xiàn)黃疸，預(yù)后較差診斷：需多種影像學(xué)檢查聯(lián)合評(píng)估血管受侵情況治療：復(fù)雜肝切除聯(lián)合膽管切除重建肝外膽管癌發(fā)生于中下段膽總管，約占20-30%臨床特點(diǎn)：早期黃疸，胰頭部腫塊診斷：需與胰腺癌鑒別治療：通常需行胰十二指腸切除術(shù)3組織學(xué)類型腺癌（最常見(jiàn)，>90%）管狀腺癌：最常見(jiàn)亞型，形成管狀結(jié)構(gòu)乳頭狀腺癌：預(yù)后相對(duì)較好黏液腺癌：含大量黏液，預(yù)后差印戒細(xì)胞癌：細(xì)胞內(nèi)黏液推核至一側(cè)，預(yù)后極差其他少見(jiàn)類型鱗狀細(xì)胞癌（<5%）：可能源于腺癌的鱗狀化生腺鱗癌（2-3%）：同時(shí)具有腺癌和鱗癌成分小細(xì)胞癌（極罕見(jiàn)）：神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源，進(jìn)展快未分化癌（1-2%）：無(wú)明確分化方向，預(yù)后極差分化程度評(píng)估高分化：保留正常膽管上皮結(jié)構(gòu)特征中分化：部分保留正常結(jié)構(gòu)低分化：結(jié)構(gòu)紊亂，異型性明顯未分化：幾乎無(wú)法辨認(rèn)原始組織來(lái)源膽管癌的癌前病變正常膽管上皮單層柱狀上皮細(xì)胞，核位于基底部，胞質(zhì)豐富2慢性炎癥上皮增生、杯狀細(xì)胞化生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)3上皮內(nèi)瘤變低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞異型性增加4原位癌癌細(xì)胞限于基底膜內(nèi)，尚未侵犯基底膜5浸潤(rùn)性膽管癌癌細(xì)胞突破基底膜，侵犯周圍組織膽管癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多階段的過(guò)程，從正常膽管上皮開(kāi)始，經(jīng)過(guò)增生、化生、異型增生、上皮內(nèi)瘤變、原位癌，最終發(fā)展為浸潤(rùn)性膽管癌。PSC和膽管囊腫等高危人群應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，監(jiān)測(cè)癌前病變，有助于早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。臨床表現(xiàn)與癥狀80%黃疸患者比例肝門部和肝外膽管癌的首發(fā)癥狀65%腹痛患者比例多為右上腹或上腹部隱痛75%體重下降患者比例常見(jiàn)的全身癥狀30%發(fā)熱患者比例提示膽道感染或腫瘤壞死膽管癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤的解剖位置密切相關(guān)。肝門部和肝外膽管癌由于腫瘤直接阻塞主要膽管，早期即可出現(xiàn)黃疸，因此診斷相對(duì)較早；而肝內(nèi)膽管癌早期癥狀不明顯，常在疾病晚期才就診，導(dǎo)致預(yù)后更差。對(duì)于無(wú)法解釋的持續(xù)性腹痛、黃疸、消瘦等癥狀，尤其是高危人群，應(yīng)考慮膽管癌可能。黃疸黃疸特點(diǎn)膽管癌引起的黃疸通常為阻塞性黃疸，表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性加重的黃疸?；颊叱跗诳赡軆H有輕度皮膚、鞏膜發(fā)黃，隨著病情進(jìn)展，黃疸逐漸加重，尿色逐漸加深呈濃茶色，大便顏色逐漸變淺至陶土色。不同部位差異肝門部和遠(yuǎn)端膽管癌黃疸發(fā)生早，約80-90%的患者以黃疸為首發(fā)癥狀；而肝內(nèi)膽管癌黃疸發(fā)生晚，僅約30%的患者出現(xiàn)黃疸，且多為晚期表現(xiàn)。對(duì)于肝外膽管癌，由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，黃疸往往是間歇性的，早期可能會(huì)有起伏。除了典型的皮膚、黏膜黃染外，長(zhǎng)期阻塞性黃疸還可引起皮膚瘙癢、出血傾向增加（維生素K吸收障礙）、脂溶性維生素缺乏等癥狀。與胰頭癌不同，膽管癌引起的黃疸常無(wú)明顯的膽囊腫大（Courvoisier征陰性），這與膽管癌多伴有慢性膽管炎和膽囊纖維化有關(guān)。腹痛、消瘦、乏力腹痛特點(diǎn)膽管癌患者的腹痛通常為持續(xù)性鈍痛或隱痛，多位于右上腹或上腹部。疼痛可能與腫瘤直接侵犯周圍神經(jīng)組織或膽道梗阻導(dǎo)致的膽管擴(kuò)張有關(guān)。與胰腺癌不同，膽管癌的疼痛通常不會(huì)放射至背部。消瘦表現(xiàn)約75%的膽管癌患者出現(xiàn)明顯的體重下降，通常在3-6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過(guò)10%。消瘦與腫瘤導(dǎo)致的消化功能障礙、食欲下降以及癌癥惡液質(zhì)綜合征有關(guān)。消瘦程度往往與腫瘤進(jìn)展程度和預(yù)后相關(guān)。乏力癥狀乏力是膽管癌常見(jiàn)的非特異性癥狀，約70%的患者有不同程度的乏力表現(xiàn)。乏力可能與腫瘤本身產(chǎn)生的細(xì)胞因子、慢性炎癥反應(yīng)以及膽紅素升高導(dǎo)致的代謝紊亂有關(guān)。嚴(yán)重乏力顯著影響患者生活質(zhì)量。食欲減退與消化道癥狀食欲減退約60-70%的膽管癌患者出現(xiàn)食欲減退，尤其是在疾病晚期與腫瘤產(chǎn)生的細(xì)胞因子改變飽腹中樞有關(guān)膽汁減少導(dǎo)致脂肪消化吸收障礙惡心嘔吐約30-40%的患者有不同程度的惡心感，15-20%會(huì)出現(xiàn)嘔吐肝門部腫瘤壓迫十二指腸或胃引起嚴(yán)重黃疸導(dǎo)致的胃腸道功能障礙消化不良約50%的患者報(bào)告有消化不良癥狀脂肪瀉（大便油膩、漂浮）腹脹、腹瀉或便秘交替食后腹部不適感加重特殊表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚瘙癢發(fā)熱特點(diǎn)約20-30%的膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，通常為低熱（37.5-38.3℃），呈間歇性或持續(xù)性。發(fā)熱主要與膽道梗阻繼發(fā)感染（膽管炎）有關(guān)，也可能是腫瘤壞死或釋放致熱源所致。皮膚瘙癢超過(guò)50%的梗阻性黃疸患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，常為全身性，以四肢和軀干為主。瘙癢可能在黃疸出現(xiàn)前就已存在，與血中膽鹽升高刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢有關(guān)。其他特殊表現(xiàn)少數(shù)患者可能出現(xiàn)異常出血傾向（維生素K缺乏）、骨質(zhì)疏松（維生素D缺乏）、夜盲癥（維生素A缺乏）等脂溶性維生素缺乏癥狀，均與長(zhǎng)期膽汁流向腸道減少有關(guān)。發(fā)熱合并黃疸是膽管炎的典型表現(xiàn)，被稱為夏科三聯(lián)征（Charcot'striad）：發(fā)熱、黃疸和右上腹痛。如果再加上神志改變和休克，則構(gòu)成雷諾五聯(lián)征（Reynoldspentad），提示嚴(yán)重的化膿性膽管炎，需要緊急干預(yù)治療。體格檢查與體征皮膚與鞏膜黃染是最常見(jiàn)的體征，開(kāi)始于鞏膜，隨后擴(kuò)展至全身皮膚。長(zhǎng)期黃疸可見(jiàn)皮膚劃痕（因瘙癢抓傷），皮膚干燥，甚至可見(jiàn)黃疸性黃色瘤（脂質(zhì)代謝異常所致）。腹部檢查右上腹輕壓痛（約40%患者），肝腫大（20-30%患者），偶可觸及腫大而堅(jiān)硬的膽囊（約10-15%）。晚期可觸及肝包膜下結(jié)節(jié)（轉(zhuǎn)移瘤）和脾腫大（門靜脈高壓）。淋巴結(jié)檢查檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)（Virchow結(jié)節(jié)）和臍周淋巴結(jié)（SisterMaryJoseph結(jié)節(jié)）有助于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹股溝淋巴結(jié)腫大可提示下腹部器官轉(zhuǎn)移。全面的體格檢查對(duì)膽管癌的診斷和分期有重要價(jià)值。特別注意腹水體征（腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音等）和肝功能不全體征（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育等），這些往往提示晚期疾病。膽管癌晚期出現(xiàn)的胸腔積液、骨痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等可能暗示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)肝功能指標(biāo)總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA、CA-125、AFP血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)凝血功能凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時(shí)間4實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)膽管癌的診斷、鑒別診斷和評(píng)估肝功能儲(chǔ)備具有重要價(jià)值。典型的實(shí)驗(yàn)室檢查改變包括阻塞性黃疸模式（總膽紅素和直接膽紅素升高、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高），以及腫瘤標(biāo)志物升高（尤其是CA19-9）。但需注意，這些指標(biāo)缺乏特異性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合判斷。肝功能與膽紅素變化肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌肝外膽管癌膽管癌的肝功能改變主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸模式：膽紅素（尤其是直接膽紅素）顯著升高，堿性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯增高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯。不同部位的膽管癌肝功能改變存在差異：肝內(nèi)膽管癌早期肝功能改變不明顯；肝門部和肝外膽管癌則早期即表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸模式。腫瘤標(biāo)志物（CA19-9等）腫瘤標(biāo)志物敏感性特異性臨床意義CA19-970-85%60-70%最常用標(biāo)志物，Lewis抗原陰性者為假陰性CEA50-60%65-75%結(jié)合CA19-9可提高診斷效率CA-12540-50%70-75%常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)AFP10-15%95%主要用于與肝細(xì)胞癌鑒別CYFRA21-155-65%75-80%對(duì)肝內(nèi)膽管癌有較高敏感性CA19-9是臨床上最常用的膽管癌標(biāo)志物，但其特異性有限，在良性梗阻性黃疸、炎癥性膽道疾病和其他消化系統(tǒng)腫瘤中也可升高。約5-10%的人群為L(zhǎng)ewis抗原陰性，這些患者即使患有膽管癌，CA19-9也不會(huì)升高（假陰性）。CA19-9>1000U/ml常提示晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。治療后CA19-9的動(dòng)態(tài)變化有助于評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后。影像學(xué)診斷技術(shù)總覽1腹部超聲初篩檢查，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張和肝內(nèi)占位增強(qiáng)CT評(píng)估腫瘤范圍和血管侵犯情況3MRI/MRCP最佳膽道成像方式，可清晰顯示膽管內(nèi)外病變4內(nèi)鏡檢查ERCP和EUS可進(jìn)行直接觀察和取樣膽管癌的影像學(xué)診斷通常需要多種技術(shù)聯(lián)合使用。一般以腹部超聲作為初步篩查手段，隨后根據(jù)需要行CT、MRI等進(jìn)一步檢查。MRI/MRCP是目前評(píng)估膽管系統(tǒng)最佳的非侵入性檢查方法，而ERCP和EUS則可提供病理學(xué)診斷依據(jù)。PET-CT對(duì)評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有特殊價(jià)值。正確選擇和解讀各種影像學(xué)檢查對(duì)膽管癌的早期診斷和精確分期至關(guān)重要。腹部超聲的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好，適合初篩和隨訪。可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，引導(dǎo)穿刺活檢。超聲造影可提高對(duì)肝內(nèi)病變的檢出率和特異性。主要發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌：低回聲占位，邊界不清，內(nèi)部回聲不均；肝門部膽管癌：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部低回聲占位；肝外膽管癌：膽總管擴(kuò)張，管腔內(nèi)低回聲占位或管壁增厚。局限性受檢查者體型、腸氣、操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響大。對(duì)小病變（<1cm）敏感性低。對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍、血管侵犯評(píng)估不如CT/MRI準(zhǔn)確。超聲檢查是膽管癌診斷的首選初篩方法，敏感性約為50-80%。特別適用于發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查方向。彩色多普勒超聲可評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系，對(duì)手術(shù)可切除性評(píng)估有一定價(jià)值。超聲內(nèi)鏡(EUS)進(jìn)一步提高了對(duì)膽管壁和周圍組織的顯示能力，是小膽管癌診斷的重要工具。增強(qiáng)CT診斷要點(diǎn)掃描技術(shù)膽管癌CT檢查通常需要進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，包括平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期。多排螺旋CT（64排及以上）可提供高質(zhì)量的三維重建圖像，有助于評(píng)估病變與周圍血管、膽管的關(guān)系。平掃：評(píng)估基本解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)鈣化等動(dòng)脈期：評(píng)估腫瘤供血和動(dòng)脈侵犯情況門靜脈期：最佳顯示肝臟病變的時(shí)相延遲期：膽管癌纖維成分多，常在延遲期強(qiáng)化明顯影像表現(xiàn)不同部位的膽管癌在CT上有不同的表現(xiàn)特點(diǎn)：肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)低密度占位，邊緣不規(guī)則，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化或中央瘢痕樣改變肝門部膽管癌：肝門部軟組織密度影，引起上游膽管擴(kuò)張，肝實(shí)質(zhì)萎縮肝外膽管癌：膽總管壁不規(guī)則增厚或管腔內(nèi)占位，引起上游膽管擴(kuò)張延遲期持續(xù)強(qiáng)化是膽管癌的特征性表現(xiàn)，有助于與肝細(xì)胞癌等其他肝臟占位性病變鑒別。MRI與MRCP在膽管癌中的作用常規(guī)MRI序列T1WI：膽管癌通常表現(xiàn)為低信號(hào)，與周圍肝實(shí)質(zhì)對(duì)比明顯T2WI：多數(shù)膽管癌呈高信號(hào)，纖維化成分呈低信號(hào)彌散加權(quán)成像(DWI)：顯示受限彌散，有助于發(fā)現(xiàn)小病變和衛(wèi)星灶增強(qiáng)MRI特點(diǎn)動(dòng)脈期：輕-中度邊緣強(qiáng)化，中心部分強(qiáng)化不明顯門靜脈期：邊緣強(qiáng)化更加明顯，中心部分開(kāi)始輕度強(qiáng)化延遲期：漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，特別是中心纖維化區(qū)域強(qiáng)化明顯MRCP優(yōu)勢(shì)無(wú)創(chuàng)展示整個(gè)膽道系統(tǒng)，顯示梗阻部位和上游膽管擴(kuò)張可顯示膽管壁增厚、狹窄、擴(kuò)張和充盈缺損等改變結(jié)合肝膽特異性對(duì)比劑可提高肝內(nèi)小膽管癌的檢出率PET-CT臨床價(jià)值在初診中的價(jià)值對(duì)分化較差的膽管癌敏感性高（80-90%）可發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT/MRI未見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶幫助鑒別良惡性病變，尤其是硬化性膽管炎中的惡變?cè)诜制谥械膽?yīng)用一站式全身檢查，評(píng)估N分期和M分期引導(dǎo)活檢，選擇代謝活性最高的區(qū)域預(yù)測(cè)預(yù)后，SUVmax值與腫瘤侵襲性相關(guān)在隨訪中的作用早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移評(píng)估治療反應(yīng)，代謝反應(yīng)早于形態(tài)學(xué)改變區(qū)分術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)PET-CT在膽管癌管理中具有獨(dú)特價(jià)值，尤其對(duì)高度分化不良的膽管癌和評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而，對(duì)于高分化膽管癌，其敏感性較低（約60-70%）。炎癥性病變（如膽管炎）可出現(xiàn)假陽(yáng)性。PET-CT在術(shù)前評(píng)估中可改變約20-30%患者的治療策略，主要通過(guò)發(fā)現(xiàn)不可切除因素或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）操作程序ERCP是一種內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)十二指腸鏡到達(dá)十二指腸乳頭，插管后注入造影劑，在X線下觀察膽管和胰管。操作過(guò)程包括：內(nèi)鏡插入、定位乳頭、選擇性插管、注入造影劑、熒光透視觀察、必要時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)或取樣。影像表現(xiàn)膽管癌在ERCP上主要表現(xiàn)為膽管不規(guī)則狹窄，呈"鼠尾狀"、"鉛筆尖狀"或"肩狀改變"。病變上方膽管通常明顯擴(kuò)張。根據(jù)Bismuth-Corlette分型，可分為I-IV型，對(duì)手術(shù)方式選擇有重要指導(dǎo)意義。診療價(jià)值ERCP既有診斷價(jià)值，又有治療作用?？蛇M(jìn)行刷檢、活檢獲取病理標(biāo)本；可放置膽管支架緩解梗阻性黃疸；對(duì)不可手術(shù)患者，是姑息性減黃的重要手段。但ERCP是侵入性操作，有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺炎、出血、穿孔等。EUS及FNAC取材1EUS概述超聲內(nèi)鏡(EUS)結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲技術(shù)，探頭貼近膽管，可清晰顯示膽管壁及周圍結(jié)構(gòu)腫瘤顯像膽管癌在EUS上表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚、低回聲腫塊，可評(píng)估腫瘤侵犯深度FNAC技術(shù)EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)(EUS-FNAC)可安全獲取病理標(biāo)本，敏感性約80%4分期評(píng)估EUS可評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯，對(duì)T和N分期準(zhǔn)確性高，指導(dǎo)手術(shù)決策EUS在膽管癌診療中具有重要價(jià)值，尤其對(duì)于ERCP刷檢或活檢陰性的患者，EUS-FNAC可明顯提高病理診斷率。與CT和MRI相比，EUS對(duì)小膽管癌和早期病變更為敏感，對(duì)膽管壁層次、膽管壁浸潤(rùn)深度評(píng)估更為精確。但EUS是操作者依賴性較強(qiáng)的技術(shù)，檢查范圍有限，不能替代CT/MRI的全面評(píng)估。主要影像學(xué)特征分析膽管癌的影像學(xué)表現(xiàn)因發(fā)生部位不同而異。肝內(nèi)膽管癌主要表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度占位，動(dòng)脈期邊緣輕度強(qiáng)化，延遲期呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，常伴有"衛(wèi)星灶"，可見(jiàn)膽管擴(kuò)張；肝門部膽管癌表現(xiàn)為肝門部軟組織腫塊，引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，常累及肝門部血管；肝外膽管癌表現(xiàn)為膽總管壁不規(guī)則增厚或管腔內(nèi)占位，上游膽管擴(kuò)張。各種影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)勢(shì)：CT對(duì)評(píng)估血管侵犯優(yōu)勢(shì)明顯；MRI/MRCP對(duì)膽管系統(tǒng)顯示最佳；ERCP和EUS可直接觀察和取樣；PET-CT對(duì)評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移敏感。影像學(xué)特征結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可顯著提高膽管癌診斷準(zhǔn)確性。病理診斷與免疫組化組織病理學(xué)特征膽管癌主要為腺癌（>90%），特征性表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)、管狀或乳頭狀生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀，核大且深染，有異型性。典型的膽管癌有豐富的纖維間質(zhì)反應(yīng)，形成致密的瘢痕樣基質(zhì)。部分病例可見(jiàn)黏液分泌、印戒細(xì)胞或神經(jīng)侵犯等特殊表現(xiàn)。免疫組化標(biāo)記膽管癌常見(jiàn)的免疫組化標(biāo)記包括：CK7(+)、CK19(+)、CK20(多數(shù)-)、CDX2(多數(shù)-)、MUC1(+)、MUC5AC(+)。這些標(biāo)記有助于與肝細(xì)胞癌(HepPar1-、Arginase1-)和轉(zhuǎn)移性腺癌(如TTF1-、GCDFP15-)鑒別。特殊標(biāo)記如S100P、IMP3和SMAD4等可進(jìn)一步提高鑒別診斷的敏感性和特異性。分子病理檢測(cè)新興的分子病理檢測(cè)包括：IDH1/2突變（肝內(nèi)膽管癌約20%）、FGFR2融合（肝內(nèi)膽管癌約15%）、BRAFV600E突變、MSI/dMMR狀態(tài)和PD-L1表達(dá)等。這些分子改變不僅有助于診斷，更為靶向治療和免疫治療提供重要依據(jù)，是精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)。分子生物學(xué)進(jìn)展234常見(jiàn)基因突變肝內(nèi)膽管癌：IDH1/2(15-20%)、FGFR2融合(15%)、BAP1(10-15%)肝外膽管癌：KRAS(40%)、TP53(35%)、SMAD4(25%)關(guān)鍵信號(hào)通路MAPK/ERK通路異常激活PI3K/AKT/mTOR通路過(guò)度活化Notch、Wnt/β-catenin信號(hào)通路異常表觀遺傳改變DNA甲基化異常：CDKN2A、SOCS3高甲基化組蛋白修飾：H3K27me3、H3K4me3水平改變非編碼RNA：miR-21、miR-221高表達(dá)治療靶點(diǎn)IDH抑制劑：伊伏替尼、恩阿替尼FGFR抑制劑：培非司替、英非替尼免疫檢查點(diǎn)：PD-1/PD-L1、MSI-H/dMMRTNM分期說(shuō)明T分期（原發(fā)腫瘤）評(píng)估膽管壁浸潤(rùn)深度、侵犯范圍和對(duì)周圍組織器官的侵犯程度。不同解剖部位的膽管癌（肝內(nèi)、肝門部、肝外）有不同的T分期標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為的差異。N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）評(píng)估局部區(qū)域淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和位置。良好的淋巴結(jié)清掃（至少獲取6枚以上淋巴結(jié)）對(duì)準(zhǔn)確判斷N分期至關(guān)重要。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽管癌預(yù)后不良的重要指標(biāo)。M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）評(píng)估是否存在遠(yuǎn)處器官或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺、腹膜和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在通常意味著疾病已處于晚期，手術(shù)切除獲益有限。TNM分期是評(píng)估膽管癌進(jìn)展程度和預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)制定。最新的第8版AJCC分期系統(tǒng)對(duì)肝內(nèi)、肝門部和肝外膽管癌采用了三套獨(dú)立的分期標(biāo)準(zhǔn)，更好地反映了各部位膽管癌的生物學(xué)行為差異和預(yù)后特點(diǎn)。準(zhǔn)確的分期有助于指導(dǎo)治療決策和預(yù)測(cè)預(yù)后。AJCC第8版分期標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)膽管癌分期以腫瘤大小、數(shù)量、血管侵犯、穿膜侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要評(píng)估因素T1：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤無(wú)血管侵犯（a≤5cm,b>5cm）T2：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤T3：腫瘤穿透肝臟包膜T4：直接侵犯肝外器官（膽囊除外）肝門部膽管癌分期以膽管壁浸潤(rùn)程度和周圍重要器官、血管侵犯為主要評(píng)估因素T1：腫瘤局限于膽管壁T2：腫瘤侵犯膽管外脂肪組織T3：?jiǎn)蝹?cè)侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈分支T4：主干脈管侵犯或雙側(cè)侵犯二級(jí)肝膽管分支肝外膽管癌分期以膽管壁浸潤(rùn)深度和周圍組織侵犯為主要評(píng)估因素T1：腫瘤侵犯膽管壁（a<5mm,b≥5mm）T2：腫瘤侵犯膽管周圍脂肪組織T3：腫瘤侵犯臨近器官（不包括肝臟）T4：侵犯腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈手術(shù)治療原則治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)R0切除（顯微鏡下切緣陰性）手術(shù)策略根據(jù)部位選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍與方式3技術(shù)要求需完整切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)，重建膽道消化道通路術(shù)前評(píng)估詳細(xì)評(píng)估腫瘤解剖位置、范圍、血管侵犯和患者耐受性手術(shù)治療是膽管癌唯一可能治愈的方法，但只有約30%的患者在診斷時(shí)適合手術(shù)治療。對(duì)肝內(nèi)膽管癌，主要進(jìn)行肝段或肝葉切除；對(duì)肝門部膽管癌，通常需要聯(lián)合肝切除、膽管切除和淋巴結(jié)清掃；對(duì)肝外膽管癌，近端多需胰十二指腸切除術(shù)，遠(yuǎn)端可行膽管切除吻合。手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高（30-40%），需要有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師操作。根治性切除標(biāo)準(zhǔn)切緣標(biāo)準(zhǔn)R0切除：顯微鏡下切緣陰性，距離腫瘤至少5mmR1切除：顯微鏡下切緣陽(yáng)性，宏觀切緣陰性R2切除：宏觀肉眼可見(jiàn)殘留腫瘤淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)清掃：肝十二指腸韌帶、胰頭后、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)最少清掃6枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確評(píng)估N分期擴(kuò)大清掃對(duì)改善預(yù)后的價(jià)值尚存爭(zhēng)議血管切除重建門靜脈侵犯：可考慮切除重建肝動(dòng)脈侵犯：選擇性重建，較高風(fēng)險(xiǎn)下腔靜脈侵犯：技術(shù)上可行但預(yù)后差R0切除是膽管癌手術(shù)的最終目標(biāo)，這需要對(duì)腫瘤局部解剖關(guān)系有精確的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中判斷。研究顯示，R0切除的5年生存率約為30-40%，而R1切除僅為0-20%。膽管癌手術(shù)不僅要保證足夠的切緣，還需考慮肝臟代償功能和足夠的未來(lái)肝臟殘余體積（FLR>30%）。對(duì)邊緣可切除的患者，可考慮術(shù)前門靜脈栓塞（PVE）增加FLR。微創(chuàng)與擴(kuò)大手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，膽管癌微創(chuàng)手術(shù)在部分中心已開(kāi)展。適用于早期肝內(nèi)膽管癌和部分肝外遠(yuǎn)端膽管癌患者，特別是需要胰十二指腸切除術(shù)的患者。腹腔鏡下可完成肝段切除、肝葉切除和胰十二指腸切除術(shù)。優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀局限：操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、腫瘤學(xué)安全性有待長(zhǎng)期驗(yàn)證擴(kuò)大根治手術(shù)對(duì)于局部進(jìn)展期膽管癌，特別是肝門部膽管癌，可能需要擴(kuò)大手術(shù)切除以達(dá)到R0切除目標(biāo)。擴(kuò)大手術(shù)包括：擴(kuò)大肝切除：三段切除、擴(kuò)大右半肝切除等血管合并切除重建：門靜脈、肝動(dòng)脈重建肝臟移植：嚴(yán)格選擇的早期肝門部膽管癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃：包括腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)擴(kuò)大手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高（40-50%），需謹(jǐn)慎評(píng)估患者體質(zhì)狀況和腫瘤特征，平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。非手術(shù)治療：放療、介入對(duì)于局部晚期或邊緣不可切除的膽管癌，放療和介入治療是重要的局部控制手段。放療包括外照射放療（EBRT）、三維適形放療（3D-CRT