領(lǐng)取病歷協(xié)議書模板

領(lǐng)取病歷協(xié)議書模板?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了醫(yī)療服務(wù)，乙方為甲方提供了病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，為明確雙方在病歷領(lǐng)取過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明、醫(yī)囑單等與甲方此次就醫(yī)相關(guān)的全部醫(yī)療記錄文件，統(tǒng)稱為"病歷"。該病歷是乙方對(duì)甲方病情診斷、治療過(guò)程及結(jié)果的客觀記錄，是醫(yī)療行為的重要載體，對(duì)甲方的后續(xù)治療、健康管理以及可能涉及的醫(yī)療糾紛處理等均具有重要意義。二、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間領(lǐng)取本人的病歷。2.在領(lǐng)取病歷時(shí)，有權(quán)要求乙方提供病歷的副本或復(fù)印件（如有需要），但甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的程序和要求辦理相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)因復(fù)印等產(chǎn)生的合理費(fèi)用。3.對(duì)病歷內(nèi)容有疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向乙方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢，乙方應(yīng)予以合理說(shuō)明和解釋。（二）義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人身份信息及與病歷領(lǐng)取相關(guān)的必要資料，如身份證、有效聯(lián)系方式等，確保乙方能夠準(zhǔn)確識(shí)別甲方身份并及時(shí)聯(lián)系到甲方。2.按照乙方規(guī)定的時(shí)間和流程前來(lái)領(lǐng)取病歷。如因特殊原因無(wú)法在約定時(shí)間領(lǐng)取，應(yīng)提前與乙方溝通并說(shuō)明情況，另行約定領(lǐng)取時(shí)間。3.領(lǐng)取病歷后，應(yīng)妥善保管病歷，不得擅自篡改、偽造、隱匿或銷毀病歷。如因甲方原因?qū)е虏v遺失、損壞或不完整，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。4.如需將病歷提供給第三方（如其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等），應(yīng)事先告知乙方，并確保第三方使用病歷的行為符合法律法規(guī)及本協(xié)議的約定。同時(shí)，甲方應(yīng)對(duì)第三方使用病歷的行為負(fù)責(zé)，如因第三方不當(dāng)使用病歷給乙方或其他方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。三、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求領(lǐng)取病歷。2.在甲方未按照約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕甲方領(lǐng)取病歷的請(qǐng)求，并要求甲方先履行相應(yīng)義務(wù)。3.對(duì)甲方領(lǐng)取的病歷進(jìn)行必要的登記和記錄，以確保病歷領(lǐng)取過(guò)程的可追溯性。4.按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)病歷進(jìn)行妥善保管，防止病歷信息泄露或被不當(dāng)使用。（二）義務(wù)1.乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫和整理甲方的病歷，并確保病歷內(nèi)容真實(shí)、客觀、清晰。2.在甲方前來(lái)領(lǐng)取病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)提供病歷，并按照甲方要求提供病歷的副本或復(fù)印件（如有需要），同時(shí)協(xié)助甲方了解病歷內(nèi)容。3.對(duì)甲方領(lǐng)取病歷時(shí)提出的疑問(wèn)，應(yīng)認(rèn)真解答，提供必要的醫(yī)療建議和解釋說(shuō)明。4.除法律法規(guī)另有規(guī)定外，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自向第三方提供甲方的病歷信息。如因司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等依法要求提供病歷信息的，乙方應(yīng)按照法定程序辦理，并及時(shí)通知甲方。四、領(lǐng)取時(shí)間及方式（一）領(lǐng)取時(shí)間1.對(duì)于門診病歷，甲方應(yīng)在就診結(jié)束后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，按照乙方的通知要求前來(lái)領(lǐng)取。2.對(duì)于住院病歷，甲方應(yīng)在辦理出院手續(xù)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，前來(lái)乙方指定地點(diǎn)領(lǐng)取。如甲方在出院時(shí)選擇郵寄病歷服務(wù)的，乙方應(yīng)在出院后的[x]個(gè)工作日內(nèi)按照甲方提供的郵寄地址進(jìn)行郵寄。（二）領(lǐng)取方式1.甲方可選擇自行前往乙方指定的地點(diǎn)領(lǐng)取病歷，領(lǐng)取時(shí)應(yīng)攜帶本人有效身份證件。2.如甲方不便親自領(lǐng)取，可委托他人代領(lǐng)。代領(lǐng)人應(yīng)攜帶甲方簽署的授權(quán)委托書、雙方有效身份證件及與甲方的關(guān)系證明材料。3.乙方應(yīng)在病歷領(lǐng)取地點(diǎn)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和指引，方便甲方順利領(lǐng)取病歷。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間領(lǐng)取病歷，每逾期一日，應(yīng)按照病歷價(jià)值的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)將病歷按照規(guī)定進(jìn)行封存或處理，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方擅自篡改、偽造、隱匿或銷毀病歷，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方或第三方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償、行政處罰、聲譽(yù)損失等，并可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.若甲方未按照約定向乙方支付因復(fù)印病歷等產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕為甲方提供相關(guān)服務(wù)，直至甲方支付費(fèi)用為止。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間提供病歷，每逾期一日，應(yīng)按照病歷價(jià)值的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施，并要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。2.若乙方提供的病歷存在錯(cuò)誤、遺漏或不完整等情況，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)更正、補(bǔ)充，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意擅自向第三方提供甲方的病歷信息，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并消除不良影響。如因乙方行為導(dǎo)致甲方受到法律追究或其他不利后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。如附