病例書寫規(guī)范考試試題及答案

病例書寫規(guī)范考試試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）

1.以下哪項不是病歷書寫的基本要求？

A.客觀性

B.完整性

C.真實性

D.主觀性

2.病歷書寫中，以下哪項信息必須記錄？

A.患者的姓名和年齡

B.患者的性別和職業(yè)

C.患者的住址和聯(lián)系方式

D.以上都是

3.病歷中的主訴應該包含哪些要素？

A.時間、癥狀、部位

B.時間、癥狀、性質(zhì)

C.時間、癥狀、程度

D.時間、癥狀、部位、性質(zhì)

4.病歷中的現(xiàn)病史應該包括哪些內(nèi)容？

A.發(fā)病的時間、地點、原因

B.發(fā)病的過程、癥狀、治療經(jīng)過

C.發(fā)病的家族史、個人史

D.發(fā)病的環(huán)境因素、心理因素

5.病歷中的既往史不包括以下哪項？

A.既往疾病史

B.手術(shù)外傷史

C.過敏史

D.家族遺傳史

6.以下哪項不是病歷中的體格檢查內(nèi)容？

A.一般情況

B.生命體征

C.實驗室檢查結(jié)果

D.各系統(tǒng)檢查

7.病歷中的輔助檢查結(jié)果應該包括哪些？

A.實驗室檢查

B.影像學檢查

C.心電圖

D.以上都是

8.病歷中的診斷應該包括哪些內(nèi)容？

A.初步診斷

B.鑒別診斷

C.最終診斷

D.以上都是

9.病歷中的治療計劃應該包括哪些內(nèi)容？

A.藥物治療

B.手術(shù)治療

C.康復治療

D.以上都是

10.病歷中的出院小結(jié)應該包括哪些內(nèi)容？

A.住院經(jīng)過

B.治療效果

C.出院醫(yī)囑

D.以上都是

答案：

1.D

2.D

3.D

4.B

5.D

6.C

7.D

8.D

9.D

10.D

二、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫中，以下哪些信息是必須保密的？

A.患者的姓名

B.患者的病史

C.患者的檢查結(jié)果

D.患者的治療方案

2.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀記錄？

A.患者的主觀感受

B.醫(yī)生的診斷意見

C.實驗室檢查結(jié)果

D.影像學檢查結(jié)果

3.病歷中的主訴應該避免以下哪些情況？

A.過于簡單

B.過于復雜

C.包含醫(yī)生的主觀判斷

D.包含患者的猜測

4.病歷中的現(xiàn)病史應該避免以下哪些情況？

A.記錄不完整

B.記錄不準確

C.包含無關(guān)信息

D.包含患者的隱私信息

5.病歷中的既往史應該包括以下哪些內(nèi)容？

A.既往疾病史

B.手術(shù)外傷史

C.過敏史

D.家族遺傳史

6.病歷中的體格檢查應該包括以下哪些內(nèi)容？

A.一般情況

B.生命體征

C.各系統(tǒng)檢查

D.實驗室檢查結(jié)果

7.病歷中的輔助檢查結(jié)果應該包括以下哪些內(nèi)容？

A.實驗室檢查

B.影像學檢查

C.心電圖

D.腦電圖

8.病歷中的診斷應該避免以下哪些情況？

A.診斷不明確

B.診斷不準確

C.包含醫(yī)生的主觀判斷

D.包含患者的猜測

9.病歷中的治療計劃應該避免以下哪些情況？

A.治療方案不明確

B.治療方案不完整

C.包含無關(guān)信息

D.包含患者的隱私信息

10.病歷中的出院小結(jié)應該避免以下哪些情況？

A.住院經(jīng)過記錄不完整

B.治療效果記錄不準確

C.出院醫(yī)囑不明確

D.包含患者的隱私信息

答案：

1.B,C,D

2.C,D

3.A,B,C

4.A,B,C

5.A,B,C,D

6.A,B,C

7.A,B,C,D

8.A,B,C

9.A,B,C

10.A,B,C

三、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應該使用第三人稱。（對）

2.病歷中的主訴可以包含醫(yī)生的主觀判斷。（錯）

3.病歷中的現(xiàn)病史應該記錄患者的發(fā)病過程和癥狀。（對）

4.病歷中的既往史不需要記錄家族遺傳史。（錯）

5.病歷中的體格檢查結(jié)果應該包括實驗室檢查結(jié)果。（錯）

6.病歷中的輔助檢查結(jié)果應該包括心電圖和腦電圖。（對）

7.病歷中的診斷應該明確區(qū)分初步診斷和最終診斷。（對）

8.病歷中的治療計劃可以包含患者的隱私信息。（錯）

9.病歷中的出院小結(jié)應該記錄患者的住院經(jīng)過和治療效果。（對）

10.病歷中的所有信息都應該保密，不得外泄。（對）

答案：

1.對

2.錯

3.對

4.錯

5.錯

6.對

7.對

8.錯

9.對

10.對

四、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫中主訴的要素。

2.描述病歷中現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。

3.說明病歷中體格檢查的一般流程。

4.闡述病歷中輔助檢查結(jié)果的重要性。

答案：

1.主訴的要素包括時間、癥狀、部位、性質(zhì)。時間指的是癥狀出現(xiàn)的時間，癥狀指的是患者的主要不適，部位指的是癥狀出現(xiàn)的具體位置，性質(zhì)指的是癥狀的特點，如疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間等。

2.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容應包括發(fā)病的時間、地點、原因，發(fā)病的過程、癥狀、治療經(jīng)過，以及癥狀的變化和影響因素等。

3.體格檢查的一般流程包括一般情況的觀察，生命體征的測量，以及各系統(tǒng)的檢查，如皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

4.輔助檢查結(jié)果的重要性在于它們提供了客觀的醫(yī)學數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生更準確地診斷疾病，制定治療方案，并評估治療效果。

五、討論題（每題5分，共4題）

1.討論病歷書寫中如何保護患者的隱私。

2.討論病歷書寫中客觀性和真實性的重要性。

3.討論病歷書寫中體格檢查結(jié)果的記錄方法。

4.討論病歷書寫中輔助檢查結(jié)果的解讀和應用。

答案：

1.保護患者隱私的方法包括使用患者的唯一識別碼而非姓名，不記錄患者的敏感信息，如宗教信仰、性取向等，以及在病歷中使用加密技術(shù)保護患者信息不被未經(jīng)授權(quán)的訪問。

2.客觀性和真實性是病歷書寫的基礎(chǔ)，它們確保了病歷內(nèi)容的準確性和可靠性，對于醫(yī)生的診斷和治療決策至關(guān)重要?？陀^性要求醫(yī)生記錄事實，避免主觀臆斷；真實性要求醫(yī)生記錄真實的