《嚴重顱腦外傷》課件

嚴重顱腦外傷顱腦外傷醫(yī)學教育課程主講：神經外科專家目錄基礎知識定義、流行病學、病因及機制臨床表現(xiàn)癥狀、體征及評估方法診治方案檢查、急救及手術治療康復管理并發(fā)癥防治、功能恢復、預后評估概述與定義顱腦外傷定義外力作用導致顱腦組織結構損傷分級依據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分嚴重顱腦外傷GCS≤8分持續(xù)6小時以上流行病學現(xiàn)狀5000萬全球年發(fā)病每年新增病例數(shù)250萬中國年發(fā)病約占全球5%30%死亡率嚴重顱腦外傷患者60%致殘率幸存者中殘疾比例高危人群與常見發(fā)病年齡青壯年男性交通事故與工傷最多兒童(5-14歲)跌落傷為主要原因老年人(>65歲)摔倒致傷常見性別比例男:女約為3:1病因分析交通事故跌落傷暴力傷工傷其他發(fā)病機制總述一級損傷直接外力導致組織損傷撕裂挫傷出血二級損傷繼發(fā)性病理生理反應缺氧腦水腫炎癥反應顱腦解剖基礎顱骨保護腦組織的骨性結構腦膜硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜腦實質大腦、小腦、腦干組織腦脊液緩沖保護作用顱腦的生理及功能腦血流正常范圍:50-55ml/100g/min顱內壓正常值:7-15mmHg腦組織氧合維持神經元正常代謝腦干功能維持基本生命活動顱內壓與代償機制正常顱內壓7-15mmHg輕度升高15-20mmHg中度升高20-40mmHg重度升高>40mmHg，生命危險顱腦外傷分類——按損傷機制閉合性損傷顱骨完整，硬腦膜未破腦震蕩腦挫傷顱內血腫開放性損傷顱骨及硬腦膜破裂穿透傷貫通傷感染風險高顱腦外傷分類——按病理類型1腦震蕩短暫意識喪失，無器質性損傷2腦挫裂傷腦實質損傷，常伴出血3顱內血腫硬膜外、硬膜下、腦實質內4彌漫性軸索損傷旋轉加速度導致神經纖維斷裂顱腦外傷分級標準輕型GCS13-15分中度GCS9-12分重型GCS≤8分嚴重顱腦外傷判定標準臨床標準GCS≤8分持續(xù)6小時以上昏迷狀態(tài)伴呼吸循環(huán)異常影像學標準大面積腦實質損傷大體積顱內血腫腦干受累病理生理標準顱內壓持續(xù)升高>25mmHg腦灌注壓<60mmHg臨床表現(xiàn)概述意識障礙昏迷、昏睡、嗜睡神經系統(tǒng)癥狀瞳孔異常、肢體偏癱生理功能異常呼吸紊亂、血壓波動現(xiàn)場評估與分級監(jiān)測氣道(A)確保通暢呼吸(B)評估呼吸狀態(tài)循環(huán)(C)血壓心率監(jiān)測神經(D)GCS評分，瞳孔檢查現(xiàn)場急救要點氣道管理清理口腔異物頸椎固定頸托或手動固定氧氣支持面罩給氧快速轉運盡快送往醫(yī)院急救轉運要求體位固定頭高30°，頸部中立位途中監(jiān)測持續(xù)觀察生命體征液體復蘇避免低血壓，控制輸液速度預先通報向接收醫(yī)院報告病情意識障礙類型分辨清醒意識完全，對刺激反應正常嗜睡對刺激有反應，但不持續(xù)昏睡僅對強烈刺激有反應淺昏迷對疼痛有防御反應深昏迷無任何反應，腦干反射消失局灶性神經系統(tǒng)癥狀瞳孔變化一側散大提示顱內壓增高偏癱對側大腦半球損傷驚厥皮質損傷或腦水腫引起腦疝綜合征早期癥狀頭痛加劇、煩躁不安中期癥狀噴射性嘔吐、瞳孔散大晚期癥狀呼吸不規(guī)則、心率減慢終末期雙側瞳孔散大固定、除腦強直生命體征的變化Cushing反應顱高壓晚期表現(xiàn)收縮壓升高舒張壓正常或升高心率減慢呼吸不規(guī)則早期體征變化應引起警惕血壓逐漸升高呼吸頻率增快體溫輕度升高心率不穩(wěn)其他全身癥狀表現(xiàn)影像學檢查——CTCT優(yōu)勢快速獲取高密度血腫清晰顯示骨折檢出率高常見征象顱內血腫腦挫裂傷腦水腫中線移位檢查時機入院后立即病情惡化時術后評估影像學檢查——MRI、DSAMRI優(yōu)勢軟組織分辨率高彌漫性軸索損傷顯示腦干損傷評估后期隨訪首選DSA應用血管損傷評估頸動脈夾層外傷性動脈瘤動靜脈瘺實驗室輔助檢查血氣分析氧合和酸堿平衡電解質檢測鈉、鉀、氯、鈣離子感染指標白細胞計數(shù)、CRP、降鈣素原凝血功能PT、APTT、纖維蛋白原顱內壓監(jiān)測腦室引流管最準確，可引流腦脊液腦實質探頭創(chuàng)傷小，不可引流硬膜下螺釘簡便快捷，穩(wěn)定性差緊急處理流程院前救護氣道、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定急診評估快速檢查，緊急CT?？茣\神經外科緊急評估治療決策手術vs保守治療維持生命體征穩(wěn)定氣管插管GCS≤8必須氣管插管機械通氣目標PaCO235-40mmHg液體管理維持血壓，避免腦水腫體溫控制避免高熱，目標36-37°C顱內壓控制策略一線措施頭高30°，保持頸部中立位藥物治療甘露醇0.25-1g/kg，高滲鹽水鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛丙泊酚，咪達唑侖，芬太尼手術減壓血腫清除，去骨瓣減壓外科手術干預時機硬膜外血腫體積>30ml或厚度>15mm即刻手術硬膜下血腫厚度>10mm或中線移位>5mm手術腦內血腫體積>30ml或占位效應明顯開放性傷清創(chuàng)+硬腦膜修補去骨瓣減壓頑固性顱高壓或彌漫性腫脹顱骨減壓術適應癥頑固性顱高壓>25mmHg手術范圍直徑≥12cm骨瓣切除硬腦膜處理廣泛切開，人工硬膜修補術后監(jiān)測嚴密觀察顱內壓變化腦血腫清除術手術入路根據(jù)血腫位置選擇血腫清除盡量完全清除2止血仔細止血，避免再出血3引流留置引流管24-48小時顱腦外傷并發(fā)癥概述死亡腦疝，呼吸循環(huán)衰竭急性期腦水腫，顱內感染3恢復期癲癇，腦積水長期并發(fā)癥認知障礙，運動功能受損腦水腫及顱高壓治療急性呼吸窘迫與肺部并發(fā)癥神經源性肺水腫交感神經興奮導致毛細血管通透性增加吸入性肺炎意識障礙患者誤吸胃內容物呼吸機相關肺炎長期機械通氣患者常見電解質紊亂管理重度顱腦外傷患者的營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)首選方式鼻胃管或空腸管24-48小時內開始熱量25-30kcal/kg/d蛋白質1.5-2.0g/kg/d腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)禁忌時選擇中心靜脈通路嚴格無菌操作穩(wěn)定血糖監(jiān)測肝腎功能抗生素預防與治療開放性損傷預防性廣譜抗生素7-14天顱底骨折覆蓋革蘭陽性球菌感染確診根據(jù)培養(yǎng)結果針對性用藥持續(xù)時間腦脊液正常后繼續(xù)7天神經功能監(jiān)測連續(xù)腦電圖監(jiān)測癲癇發(fā)作腦組織氧分壓目標PbtO2>20mmHg腦微透析代謝產物變化監(jiān)測康復治療總覽物理治療運動功能恢復言語治療語言和吞咽功能認知康復記憶、注意力訓練3心理治療情緒障礙管理4職業(yè)治療日常生活能力運動障礙康復床上活動被動關節(jié)活動，防止關節(jié)攣縮坐位訓練軀干穩(wěn)定性，平衡能力站立行走必要時使用輔助工具復雜活動精細運動控制，協(xié)調性訓練言語與認知康復言語障礙類型運動性失語感覺性失語全面性失語構音障礙認知功能訓練注意力訓練記憶力訓練執(zhí)行功能訓練視空間能力訓練心理支持與精神康復抑郁癥狀30-50%患者發(fā)生焦慮障礙創(chuàng)傷后應激反應家庭支持照顧者壓力管理藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑并發(fā)癥預防與隨訪出院計劃詳細出院指導和健康教育定期復查出院后1周、1個月、3個月復查長期隨訪半年一次，關注晚期并發(fā)癥社區(qū)支持康復中心，患者互助組織預后評估標準GOS1分死亡GOS2分持續(xù)植物狀態(tài)GOS3分重度殘疾(需要他人照顧)GOS4分中度殘疾(生活自理)GOS5分良好恢復(可回歸工作)典型病例分析一病史22歲男性，車禍，右側顳部撞擊2查體GCS7分，左側瞳孔散大CT右側硬膜外血腫，中線移位8mm治療緊急開顱血腫清除典型病例分析二病例概述35歲女性，高處墜落GCS6分入院MRI示彌漫性軸索損傷顱內壓持續(xù)>25mmHg治療措施綜合治療方案去骨瓣減壓術亞低溫治療巴比妥