廣西城市會(huì)-如何避免ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的弊端

如何避免ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯展宏內(nèi)容提要ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端如何避免ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性身體應(yīng)激因素：應(yīng)激環(huán)境、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)與操作、各種管道的放置、隱匿性疼痛等病理生理因素：低溫或高熱、缺氧、休克、感染、藥物毒副作用、應(yīng)激分解代謝等心理應(yīng)激因素：焦慮、恐懼、睡眠障礙、擔(dān)憂病情、經(jīng)濟(jì)壓力等睡眠剝奪(sleepdeprivation)

所有一切都給病人精神、軀體（器官功能）、安全帶來(lái)很大的隱患國(guó)調(diào)查顯示：60%的患者忍受疼痛。50%以上患者因疼痛無(wú)法入睡。50%以上患者出現(xiàn)焦慮。70%以上患者發(fā)生躁動(dòng)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎(chǔ)ICU病人應(yīng)追求理想水平的安全舒適Allcriticallyillpatientshavetherighttoadequateanalgesiaandmanagementoftheirpain.(GradeC)

SCCMGuidelinesJacobiJ,etal,CritCareMed2002Vol.30,No.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU綜合治療的重要組成部分(B級(jí))ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）ICU≠麻醉科ICU特點(diǎn)：1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間。2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度必須盡可能保留基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。3、由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互作用。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易控制

高效、速效、短效副作用少，對(duì)呼吸循環(huán)影響小無(wú)藥物間相互干擾作用不依賴于肝、腎排泄（具有多種體內(nèi)代謝途徑）治療劑量范圍寬，重復(fù)使用無(wú)蓄積作用性價(jià)比優(yōu)越重要器官功能保護(hù)作用理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼之即睡喚之即醒理想與現(xiàn)實(shí)？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端影響呼吸：呼吸抑制影響循環(huán)：血壓變化影響消化：腸麻痹神經(jīng)肌肉、代謝、腎功能與凝血功能耐藥性和戒斷綜合癥鎮(zhèn)靜與感染深靜脈血栓形成RodriguesJúniorGRetal.SaoPauloMedJ.SaoPauloMedJ2004;122(1):8-11對(duì)呼吸功能的影響：抑制呼吸阿片類：延髓

-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變苯二氮卓類：劑量依賴性呼吸抑制，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加丙泊酚：潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)對(duì)循環(huán)功能的影響：主要低血壓交感神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)興奮組胺釋放全身血管阻力降低抑制心肌拮抗α-腎上腺素能受體對(duì)神經(jīng)肌肉和消化功能的影響肌肉強(qiáng)直異常興奮甚至譫妄錐體外系反應(yīng)顱內(nèi)壓的改變抑制腸道蠕動(dòng)肝功能障礙或使用肝酶抑制劑胃腸粘膜損傷(非甾體抗炎藥)影響腎功能與凝血功能尿潴留腎毒性作用抑制血小板凝聚低凝血酶原血癥深靜脈血栓形成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)代謝的影響大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，兒茶酚胺釋放增加、肝糖原分解增加、血糖升高丙泊酚輸注綜合征PropofolinfusionSyndrome(PIS)：在大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注后可能引起代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤(rùn)和肌肉損傷、難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡長(zhǎng)時(shí)間（>48h）、大劑量（>4～5mg.kg-1.h-1）的異丙酚輸注可能導(dǎo)致PISPIS最初發(fā)現(xiàn)于兒童，后來(lái)在重癥成年患者也觀察到這種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：高鉀血癥、高脂血癥、代謝性酸中毒、肝臟腫大或肝臟脂肪浸潤(rùn)、橫紋肌溶解、不明原因的心律失常、難治性心力衰竭，甚至導(dǎo)致死亡，其死亡率相當(dāng)高發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，可能與異丙酚對(duì)心血管的抑制作用、異丙酚代謝產(chǎn)物的影響、異丙酚對(duì)線粒體呼吸鏈的影響以及異丙酚對(duì)脂類代謝的影響有關(guān)

IntJCritIllnInjSci.2011Jan-Jun;1(1):84–86

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)感染的影響對(duì)機(jī)體免疫功能的影響微量誤吸，VAP的發(fā)生率增加抑制腸蠕動(dòng)，腸道菌群易生增加病原體變異，致毒力增強(qiáng)Nseiretal.CriticalCare2010,14:R30鎮(zhèn)靜與感染的發(fā)生率利弊？如何避免ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端重視非藥物措施：

體現(xiàn)人文關(guān)懷、允許家人探視創(chuàng)造良好監(jiān)護(hù)環(huán)境處理不良因素：骨折、缺氧、缺血等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備合理規(guī)范使用藥物有效的器官功能支持每日喚醒鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度躁動(dòng)管道意外人機(jī)對(duì)抗心律失常代謝亢進(jìn)耗氧增加水鈉潴留鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要指導(dǎo)意義鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度延遲蘇醒延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間低血壓血栓形成治療費(fèi)用增加常用方法臨床評(píng)分（主觀評(píng)價(jià)）：Ramsay、SAS

、MAAS神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)（客觀評(píng)價(jià)）：BIS、EEG、EVP常用疼痛判斷數(shù)字疼痛評(píng)分尺012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛難忍不痛微痛

有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

面部表情疼痛評(píng)分法BIS監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BispectralIndex)是經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理的腦電圖（ECG）定量分析指標(biāo)，綜合ECG的功率、頻率、位相、譜波等特性，能準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)功能狀況及麻醉藥效應(yīng)，被公認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度最敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)

0表示完全無(wú)腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)下腦電圖狀態(tài)，一般認(rèn)為BIS值在65～85時(shí)大腦皮質(zhì)處于睡眠狀態(tài)，40～65時(shí)處于全麻狀態(tài)，<40時(shí)大腦皮質(zhì)處于爆發(fā)抑制狀態(tài)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備思想上高度重視好充分準(zhǔn)備：開放靜脈通道、備好搶救藥品及器械等認(rèn)真評(píng)估患者病情完善的生命體征監(jiān)測(cè)合理選擇藥物及制定個(gè)體化計(jì)劃鎮(zhèn)靜方案初始治療的小劑量試驗(yàn)性觀察ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)絕對(duì)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的特殊技術(shù)，必須隨時(shí)警惕威脅生命的并發(fā)癥的發(fā)生合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常見鎮(zhèn)靜藥物：咪唑安定、丙泊酚、安定、氟哌啶醇、右美托咪啶等非常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物：氯胺酮、依托米酯、硫噴妥鈉、氯丙嗪、異丙嗪、苯巴比妥等常用鎮(zhèn)痛藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、瑞芬太尼、杜冷丁、凱紛等疼痛對(duì)機(jī)體的影響◆對(duì)心血管系統(tǒng)的影響◆對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響◆對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響◆對(duì)凝血系統(tǒng)的影響◆對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響◆對(duì)免疫系統(tǒng)的影響◆其他對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌及心血管系統(tǒng)的影響疼痛下丘腦垂體交感－腎上腺軸交感神經(jīng)末梢腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺腎素－血管緊張素－醛固酮AT醛固酮皮質(zhì)醇+CRH腎上腺皮質(zhì)ACTH抗利尿激素生長(zhǎng)激素胰高血糖素細(xì)胞因子、補(bǔ)體、花生四烯酸代謝產(chǎn)物HRBP水鈉潴留、氧耗分解代謝負(fù)氮平衡、免疫力

對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響疼痛水鈉潴留血管外肺水通氣/血流比失常肌張力肺順應(yīng)性通氣功能功能殘氣量缺氧、二氧化碳蓄積、肺不張、肺炎對(duì)胃腸道及泌尿系統(tǒng)的影響

平滑肌張力

括約肌張力

胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留對(duì)凝血功能的影響

手術(shù)刺激、疼痛應(yīng)激血小板粘附功能、纖溶功能高凝狀態(tài)

血栓形成對(duì)免疫系統(tǒng)的影響

疼痛應(yīng)激LYMWBC網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

CTL功能機(jī)體抵抗力細(xì)胞免疫力ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀先鎮(zhèn)靜，再鎮(zhèn)痛；甚至是只鎮(zhèn)靜，不鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度，鎮(zhèn)痛不足“非常鎮(zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)交替大量鎮(zhèn)靜藥，微量鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥的過(guò)量應(yīng)用帶來(lái)了不利影響ICU患者的鎮(zhèn)痛的目的增加患者舒適感，解除焦慮、改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)降低氧耗，有利于糾正組織缺氧保護(hù)器官功能，預(yù)防MODS控制MV時(shí)患者的人機(jī)對(duì)抗（不能用肌松藥）鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)疼痛會(huì)導(dǎo)致ICU患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵直或痙攣，胸壁、膈肌運(yùn)動(dòng)受限、排痰不暢、心肌梗死等，不利于組織器官恢復(fù)；并且還會(huì)引起躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗，意外拔除氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈留置管，嚴(yán)重者可危及生命。鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)靜必須建立在袪除疼痛因素的基礎(chǔ)之上，幫助患者克服焦慮，增加睡眠和遺忘。最新指南指出，ICU患者應(yīng)首先考慮給予鎮(zhèn)痛，如有需要再給予鎮(zhèn)靜[1]。1、CritCareMed，2002，30（1）：119-141.鎮(zhèn)靜治療VS鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)痛治療患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過(guò)度鎮(zhèn)靜）[1][2]，增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生快速、可預(yù)測(cè)地拔管[3]患者難以評(píng)估[1]能進(jìn)行間歇評(píng)估[3]存在疼痛[4]確保病人更舒適[4]存在肝腎損傷不是所有的鎮(zhèn)痛藥都對(duì)肝腎有影響[2]病人不合作[2][6]患者可以跟護(hù)理人員合作[2][6]患者沉睡，對(duì)周圍無(wú)意識(shí)[2]病人更清楚地意識(shí)到環(huán)境和能夠與親屬互動(dòng)[2]1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.ICU的鎮(zhèn)痛治療◆

藥物治療靜脈、PICA、透皮、肌肉、口服◆非藥物治療物理、神經(jīng)阻滯、心理、針灸藥物治療是最方便、最簡(jiǎn)單、最有效的方法ICU疼痛治療常用藥物◆

NSIADs類（氟比洛芬酯、特耐）◆阿片類（芬太尼及其衍生物）◆其他（曲馬多）阿片類鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、哌替啶芬太尼（fentanyl）舒芬太尼（sulfentanyl）瑞芬太尼（remifentanyl）阿片受體▲阿片受體主要分為μ、κ、δ、σ型▲高密度分布區(qū)：脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘腦等▲新型阿片受體：孤兒阿片受體阿片受體功能（一）◆作為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素，與阿片受體構(gòu)成強(qiáng)大的內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)，并參與調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)、胃腸功能、免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌等功能◆μ受體激動(dòng)藥：鎮(zhèn)痛最強(qiáng)◆κ受體激動(dòng)藥：內(nèi)臟痛與依賴性◆δ受體激動(dòng)藥：鎮(zhèn)痛◆σ受體激動(dòng)藥：幻覺(jué)與煩躁◆OFQ：痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常阿片類藥物的藥理作用阿片類受體激活的最初效應(yīng)是抑制來(lái)自突觸前的神經(jīng)遞質(zhì)（如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等），從而減少神經(jīng)傳遞。嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼比較治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。（2006）2006ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南芬太尼及其衍生物★代表藥：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼★劑型：針劑、透皮貼劑、鼻噴劑、含服劑★藥理作用：比嗎啡作用強(qiáng)，藥理作用各異★臨床應(yīng)用：重度疼痛的治療芬太尼家族的發(fā)展史◆芬太尼1960年（美國(guó)）◆舒芬太尼1976年（美國(guó)）

2005年（中國(guó)）◆阿芬太尼1976年（美國(guó)）◆瑞芬太尼1996年（德國(guó)）

2003年（中國(guó)）（宜昌人福藥業(yè)研制生產(chǎn)的新一代麻醉性鎮(zhèn)痛藥）藥代動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min＞100min非器官依賴性代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否芬太尼家族的藥代動(dòng)力學(xué)比較芬太尼家族的鎮(zhèn)痛作用

藥物效能最低有效血漿濃度（ng/ml）

嗎啡120

芬太尼1000.2

舒芬太尼10000.02

瑞芬太尼1340.2瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)芬太尼家族新一代的超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)快速起效，1分鐘可達(dá)有效濃度.作用時(shí)間短，停藥后5～10分鐘消失，與持續(xù)輸注時(shí)間無(wú)關(guān)瑞芬太尼在體內(nèi)是通過(guò)非特異性酯酶代謝的，重復(fù)或持續(xù)輸液在體內(nèi)無(wú)蓄積,可控性強(qiáng)便于迅速達(dá)成鎮(zhèn)痛目標(biāo)不影響肝腎功能安全應(yīng)用于各種患者（老年、小兒、肥胖）患者個(gè)體差異小長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)需監(jiān)測(cè)蓄積藥代動(dòng)力學(xué)——代謝方式獨(dú)特NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNHCOOCH3GI-90291瑞芬太尼酸GI-942195%95%N瑞芬太尼芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)——持續(xù)輸注無(wú)蓄積瑞芬太尼用于腎功能衰竭患者無(wú)顯著差異[1]Remifentanil(ng/ml)REM0.05ug/kg/min時(shí)間（min）——腎衰竭患者（CrCl9ml/min，n=15）

——腎臟正?；颊撸–rCl88ml/min，n=8）1、HokeJFetal.Anesthesiol1997；87：533-41.用于肝腎功能損傷患者瑞芬太尼用于肝功能受損患者無(wú)顯著差異[2]Remifentanil(ng/ml)REM0.05ug/kg/min時(shí)間（分鐘）——肝功能不全患者（n=5）——肝功能正?；颊撸╪=5）2、DershwitzMetal.Anesthesiology1996；84：812-20.3、GlaxoSmithKline.Remifentanil

HCl(Ultiva)SPC.June2005.對(duì)嚴(yán)重肝功能損傷患者，增加呼吸抑制的敏感度[2]；需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者個(gè)體進(jìn)行輸注[3]。用于肝功能損傷患者瑞芬太尼用于ICU的適應(yīng)癥疼痛診療機(jī)械通氣術(shù)后鎮(zhèn)痛肝腎功能損傷患者特點(diǎn)（1）——實(shí)現(xiàn)早期拔管特點(diǎn)（2）——縮短機(jī)械通氣時(shí)間特點(diǎn)（3）——促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)特點(diǎn)（4）——減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間特點(diǎn)（5）——降低不良反應(yīng)發(fā)生率特點(diǎn)（6）——提供更合適的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜水平用法用量（1）判斷患者是否需要鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜瑞芬太尼初始劑量0.1ug/kg/min5min后進(jìn)行評(píng)估疼痛、焦慮、激惹、喚醒以0.025ug/kg/min的劑量加減，進(jìn)行調(diào)整（劑量范圍0.006-0.74ug/kg/min）YesYesGlaxoSmithKline.Remifentanil

HCl(Ultiva)SPC,June2005.用法用量（2）瑞芬太尼0.2ug/kg/min疼痛仍然存在存在焦慮或激惹瑞芬太尼輸注劑量以0.025ug/kg/min的劑量增加，至達(dá)到充分鎮(zhèn)痛給予鎮(zhèn)靜催眠藥例如bolus

輸注咪達(dá)唑侖0.03mg/kg0.03mg/kg/h丙泊酚0.5mg/kg0.5mg/kg/hGlaxoSmithKline.Remifentanil

HCl(Ultiva)SPC,June2005.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛