民權(quán)縣中醫(yī)院-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的隆德概念-李建軍

隆德概念與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

個(gè)案討論民權(quán)縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李建軍患者男，74歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷來(lái)院，患者呈q昏迷狀態(tài)，鼾式呼吸，躁動(dòng)，急診查CT,右側(cè)基底節(jié)腦出血。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)隆德概念的背景隆德概念的捆綁治療方法介紹隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。對(duì)顱腦創(chuàng)傷的重要認(rèn)識(shí)進(jìn)展性疾病受損的大腦對(duì)二次損傷極度敏感血腦屏障的破壞腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的障礙“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？

血腦屏障結(jié)構(gòu)的破壞腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHgCPP50

60mmHg腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖：Pc

：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。隆德概念的治療要點(diǎn)1.控制腦容量：2.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：3.以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，

控制腦的灌注壓（CPP）：

隆德概念的治療要點(diǎn)1.控制腦容量：

a.降低毛細(xì)血管的靜水壓。

b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝。

c.直接降低腦血容量。隆德概念的治療要點(diǎn)1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg

隆德概念的治療要點(diǎn)1b.

降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

咪達(dá)唑侖

+

芬太尼、舒芬、瑞芬 +

苯巴比妥 +

（美托洛爾+可樂(lè)定）隆德概念的治療要點(diǎn)1c.

維持腦血流量的基礎(chǔ)之上，降低腦血容量：

苯巴比妥 +

尼莫地平針劑隆德概念的治療要點(diǎn)2.

增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

a.

維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3mg/hr

b.

維持膠體滲透壓 血漿白蛋白

40g/L

Hb12.5g%隆德概念的治療要點(diǎn)3.以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，控制腦的灌注壓（CPP）：

小劑量苯巴比妥低卡營(yíng)養(yǎng)支持（15-20kcal/kg/day）

咪達(dá)唑侖5-20mg/h +

小劑量苯巴比妥100mg/次，Q6-8h +

舒芬太尼0.1-0.3gkg-1h-1

+

美托洛爾片12.5mg-25mg/次，bid +

尼莫地平針劑1-4mgh-1.iv隆德概念的“捆綁”式治療：舉例舒芬太尼

0.15-0.25gkg-1

負(fù)荷劑量（首劑量）

0.1-0.3gkg-1h-1

維持劑量60Kg首劑量:0.2gkg-1*60Kg=12g維持劑量0.1-0.3gkg-1h-1*60Kg=6-18gh-150g/50ml,100g/50ml舉例咪達(dá)唑侖

0.01-0.2mgkg-1

負(fù)荷劑量（首劑量）

0.03-0.15mgkg-1h-1

維持劑量60Kg首劑量:0.1gkg-1*60Kg=6mg維持劑量：