武漢協(xié)和-急危重癥病人的管理及其相關(guān)治療手段-袁士熒

急危重癥病人的管理

及其相關(guān)治療手段華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院袁世熒什么是ICU？病人存在的具有共性的致命問題ICU治療手段什么是ICU？

重癥醫(yī)學(xué)(CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。

重癥加強(qiáng)治療病房(IntensiveCareUnit，ICU)

是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2～8%為宜。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65～75%為宜。超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。

ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8～1:1以上。

ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。

ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3:1以上。

ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。ICU的監(jiān)測與治療技術(shù)（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動脈置管技術(shù)；（6）血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評估方法。ICU的收治范圍1.

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2.

存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。3.

在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負(fù)壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺。三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機(jī)，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺。輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。病人存在的具有共性的致命問題呼吸問題肺部病變—機(jī)械通氣氣道問題—?dú)獾拦芾硌h(huán)問題心臟問題—減負(fù)容量問題—液體復(fù)蘇肝腎問題肝衰—人工肝（血液凈化治療）腎衰—人工腎（血液凈化治療）ICU常用治療手段ICU的監(jiān)測與治療技術(shù)（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動脈置管技術(shù)；（6）血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜……鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)iPADCritCareMed,2013;41:263-306患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)？排除和糾正可逆性因素使用非藥物治療，改善環(huán)境使用疼痛量表評價疼痛a使用鎮(zhèn)靜量表評價躁動／焦慮b使用譫妄量表評價譫妄c每天重新評價目標(biāo)；調(diào)整治療到維持目標(biāo)；考慮每日蘇醒；如果>1周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒斷癥狀持續(xù)鎮(zhèn)靜羅拉西泮：1~4mgIVPq10~20min，直到達(dá)到目標(biāo)，隨后q2~6hr預(yù)定劑量+p.r.n.或異丙酚：起始5μg/kg/min，隨后q5min調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)異丙酚≥3天？（除外神經(jīng)外科患者）否IVP劑量多于每2小時一次？考慮持續(xù)輸入阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑靜脈輸入羅拉西泮？使用小量和IVP負(fù)荷劑量苯二氮卓類藥物或阿片類藥物：每天逐漸減少輸入劑量10~25%急性躁動咪唑安定：2~5mgIVPq5~15min，直到急性發(fā)作控制設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)更換為羅拉西泮氟哌啶醇：2~10mgIVPq20~30min，隨后25%的負(fù)荷劑量，q6hr設(shè)定譫妄控制目標(biāo)a數(shù)字評價量表或其它疼痛量表bRiker鎮(zhèn)靜－激越量表或其它鎮(zhèn)靜量表cICU意識錯亂評價方法d參閱表1獲取具體的間斷給藥的劑量是1234血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼：25~100μgIVPq5~15min

或氫嗎啡酮：0.25~0.75mgIVPq5~15min血流動力學(xué)穩(wěn)定嗎啡：2~5mgIVPq5~15min重復(fù)直到疼痛控制，隨后給予預(yù)定劑量+p.r.n.d設(shè)定止痛目標(biāo)是是目標(biāo)是什么？

Maintaininganoptimallevelofcomfortandsafetyforcriticallyillpatientsisauniversalgoalforcriticalcarepractitioners.

--CritCareMed2002Vol.30,No.1ICU病人的不舒適：1.疼痛2.焦慮50%ICU患者可能出現(xiàn)焦慮狀態(tài)3.躁動70%ICU患者可能出現(xiàn)躁動4.譫妄機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率為70%-80%5.睡眠障礙疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)焦慮

一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動躁動躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合譫妄譫妄是一種描述精神狀態(tài)變化的臨床綜合癥，可以急性發(fā)病，也可以呈波動狀態(tài)。其主要特點(diǎn)是注意力渙散，或表現(xiàn)為思維的混亂，或表現(xiàn)為意識水平的變化。按照DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，譫妄具有：1.意識混亂；2.認(rèn)知改變；3.病情隨時間急劇變化。ICU譫妄的危險因素年齡>65歲認(rèn)知功能的損害疾病的嚴(yán)重程度酗酒高血壓肌酐增加藥物如苯二氮卓類等疾病本身的影響仍在研究中譫妄--原因

1.焦慮

2.麻醉

3.代謝異常

4.缺氧

5.循環(huán)不穩(wěn)定

6.神經(jīng)系統(tǒng)病變

譫妄--臨床表現(xiàn)

1.精神狀態(tài)突然改變或情緒波動

2.注意力不集中

3.思維紊亂

4.意識狀態(tài)改變

5.伴有或不伴有躁動狀態(tài)

6.整個白天醒覺狀態(tài)波動

7.睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒

8.情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有譫妄研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70－80%，且譫妄病人，尤其是老年人住院時間明顯延長，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動睡眠障礙睡眠障礙的類型：失眠過度睡眠睡眠－覺醒節(jié)律障礙睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義3.減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全；4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟一、評估二、設(shè)定目標(biāo)三、治療四、再評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟一、評估二、設(shè)定目標(biāo)三、治療四、再評估評估之前必須尋找誘因或原因，并通過改善環(huán)境或非藥物治療進(jìn)行處理疼痛評估

疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。疼痛評估常用評分方法有：

1.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）

2.視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）

3.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）

4.面部表情評分法（Facespainscale,FPS）

5.術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）推薦了新的疼痛評估量表BPS和CPOT不再推薦NRS不建議單獨(dú)根據(jù)生命體征評估疼痛新Pad指南推薦的疼痛評分：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具

critical-carepainobservationtool,CPOT項目描述評分面部表情沒有觀察到肌肉緊張放松：0皺眉、眉頭降低、眼眶緊縮、提上瞼肌收縮緊張：1所有上面面部運(yùn)動加眼瞼緊閉扮鬼臉：2軀體運(yùn)動完全不動（不一定意味著沒有疼痛）不動：0觸或擦到痛處緩慢謹(jǐn)慎的活動、通過運(yùn)動提醒注意保護(hù)性：1拔管、試圖坐起、動臂/鞭打、不聽指示、攻擊醫(yī)護(hù)人員、試圖起床不能休息：2肌肉緊張性被動活動不對抗放松：0被動活動對抗緊張，僵直：1被動活動嚴(yán)重對抗、不能被動活動非常緊張或僵直：2呼吸機(jī)兼容性報警不被激活、容易通氣耐受呼吸機(jī)或運(yùn)動：0報警自動停止咳嗽但能耐受：1不同步：抵抗通氣，報警頻繁被激活對抗呼吸機(jī)：2發(fā)聲正常聲調(diào)交談或者安靜0（拔管患者）嘆氣、呻吟1大叫、抽泣2鎮(zhèn)靜評估常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)：

Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評（SAS），肌肉運(yùn)動評分法（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評分，以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食道下端收縮性等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。明確推薦RASS和SAS為評估工具客觀評估指標(biāo)不作常規(guī)推薦，僅建議在患者無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估時Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）

分值描述定義

7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管

5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動

1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

RichmondAgitation-SedationScale,RASS得分術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構(gòu)成直接危險+3非常躁動不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動作不是猛烈的攻擊0清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼/眼睛接觸，≥10sec）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（＜10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對聲音或身體刺激均無反應(yīng)譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史，目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法”（CAM-ICU）CAM-ICU包含：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂；意識清晰度下降鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟一、評估二、設(shè)定目標(biāo)三、治療四、再評估不再是根據(jù)病人需要，而是在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)之上的輕度鎮(zhèn)靜！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟一、評估二、設(shè)定目標(biāo)三、治療四、再評估疼痛治療非藥物治療：心理治療，物理治療藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類，中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥，局麻藥

推薦靜脈注射阿片類藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物

嗎啡芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼常用的阿片類藥物常用阿片類藥的作用強(qiáng)度和藥代學(xué)參數(shù)

藥物名稱等效劑量（mg）靜注峰效應(yīng)時間（min）靜注維持時間（h）非離子化百分比（pH7.4）辛醇/水PH=7.4血漿蛋白結(jié)合率Vdd（μg/L）清除率[ml/min.kg]舒芬太尼0.013~50.5~1201778932.5~3.010~15芬太尼0.13~50.5~18814843~510~20阿芬太尼11.5~20.2~0.389130921~26~7嗎啡1020~303~4231.420~403~55~30哌替啶1005~72~31040393~58~18瑞芬太尼0.11.5~20.1~0.26717.9800.2~0.330~40舒芬太尼特點(diǎn)起效迅速，脂溶性為芬太尼2倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼2倍術(shù)后恢復(fù)速度快，更利于患者康復(fù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，為芬太尼5-10倍血液動力學(xué)穩(wěn)定，對循環(huán)影響低對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用強(qiáng)劑量選擇范圍大，治療指數(shù)高不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高瑞芬太尼特點(diǎn)非特異性酯酶代謝，對肝腎無影響，間接實現(xiàn)器官保護(hù)安全應(yīng)用于特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）顯著縮短患者機(jī)械通氣時間和撤機(jī)至拔管時間起效快，可控性強(qiáng)，能提供更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平長期應(yīng)用無需監(jiān)測蓄積1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。鎮(zhèn)靜治療目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(如咪達(dá)唑侖)、丙泊酚和右美托咪定。鎮(zhèn)靜治療—譫妄推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄推薦右美托咪啶而非苯二氮卓，以縮短譫妄時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的步驟一、評估二、設(shè)定目標(biāo)三、治療四、再評估再評估并調(diào)整用藥患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)？排除和糾正可逆性因素使用非藥物治療，改善環(huán)境使用疼痛量表評價疼痛a使用鎮(zhèn)靜量表評價躁動／焦慮b使用譫妄量表評價譫妄每天重新評價目標(biāo)；調(diào)整治療到維持目標(biāo)；考慮每日蘇醒；如果>1周高劑量治療則減量并監(jiān)測戒斷癥狀否目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)1234阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類，中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥，局麻藥設(shè)定止痛目標(biāo)是推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)復(fù)蘇(Resuscitation)—搶救各種危重病人所采取的措施。心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)—針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救的措施。心肺腦復(fù)蘇(CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)—心肺復(fù)蘇的同時防止腦細(xì)胞的損傷。心肺復(fù)蘇術(shù)心跳驟停的后果

死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多器官功能衰竭心肺復(fù)蘇病人存活率美國Seattle：現(xiàn)場復(fù)蘇成功率達(dá)60%30%到醫(yī)院后死亡

30%康復(fù)出院，其中5%遺留神經(jīng)系統(tǒng)損傷心肺復(fù)蘇病人存活率歐洲：院外復(fù)蘇存活率約20%影響預(yù)后的因素原發(fā)病復(fù)蘇開始時間腦復(fù)蘇Beforeyoubegin診斷Diagnoses

1.神志喪失；

2.大動脈搏動消失；

3.自主呼吸停止；

4.瞳孔散大，對光反射消失。影響預(yù)后的因素原發(fā)病復(fù)蘇開始時間腦復(fù)蘇復(fù)蘇宜早

腦細(xì)胞對缺氧十分敏感，一般在循環(huán)停止4～6min后大腦即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，甚至不能恢復(fù)。復(fù)蘇宜早常溫情況下，心搏停止后

3s：患者感頭暈

10～20s：發(fā)生昏厥或抽搐

60s：瞳孔散大，呼吸可同時停止

4～6min：大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害復(fù)蘇宜早4min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者可能有一半人被救活，4～6min開始進(jìn)行復(fù)蘇者，10%可以救活，超過6min者存活僅4%，10min以上開始進(jìn)行復(fù)蘇者，存活率更低。

心肺復(fù)蘇術(shù)腦復(fù)蘇脫水降溫激素影響心跳驟停后神經(jīng)功能的因素發(fā)熱血糖水平的紊亂缺氧腦灌注障礙癲癇發(fā)作心跳驟停病人神經(jīng)保護(hù)策略低溫治療控制血糖水平機(jī)械通氣

改善腦循環(huán)灌注控制癲癇發(fā)作

神經(jīng)保護(hù)的藥物治療

心肺復(fù)蘇術(shù)誤區(qū)追求完美的診斷追求完美的血壓追求完美的通氣追求完美的神志人工氣道及機(jī)械通氣人工氣道及機(jī)械通氣吸引器呼吸囊氣管插管或切開機(jī)械通氣人工氣道及機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣人工氣道及機(jī)械通氣機(jī)械通氣目的治療各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全預(yù)防、減輕、糾正各種原因引起的缺氧和二氧化碳潴留人工氣道及機(jī)械通氣機(jī)械通氣病理生理目的

糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞減少氧耗降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定人工氣道及機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療適應(yīng)征的生理指標(biāo)呼吸頻率>正常的3倍或<正常的1/3

潮氣量<正常的1/3

生理死腔量/潮氣量>60％肺活量<10～15ml/kgPaCO2>6.67kPa(50mmHg)PaO2<正常的1/3機(jī)械通氣的相對禁忌征心衰、心肌梗死氣胸肺大泡大咯血、誤吸無創(chuàng)機(jī)械通氣的定義無創(chuàng)機(jī)械通氣

(NoninvasiveVentilation,NIV)

通過無創(chuàng)的方式（不進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，通過鼻罩、口鼻罩、面罩、口罩或頭罩）實施機(jī)械通氣的方法。為什么要應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣？NIV在臨床的應(yīng)用證實恰當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)通氣被認(rèn)為會改善患者的預(yù)后；降低氣管插管率降低感染率和死亡率減少ICU入院率；增加患者的舒適度；加強(qiáng)保健資源利用效率和減少患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。NIV的優(yōu)點(diǎn)無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣容易脫機(jī)何處使用無創(chuàng)機(jī)械通氣？

除了在ICU范圍以外，在急診、呼吸、神經(jīng)等科室實施無創(chuàng)機(jī)械通氣，能夠有效救治病人，減少氣管插管率和ICU入住率。進(jìn)行NIV患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)清醒且可以合作的患者(COPD可能是例外)無須緊急插管以保護(hù)氣道或清除大量分泌物無急性頭面部創(chuàng)傷(頭罩可能允許其中部分患者)近來未進(jìn)行過食管和胃手術(shù)無活動性胃腸道出血無吞咽反射減損血流動力學(xué)和心律穩(wěn)定無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥阻塞性肺臟疾病急性發(fā)作(如COPD、哮喘、囊性纖維化、上呼吸道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停等)低氧性呼吸衰竭心源性肺水腫肺炎免疫功能低下患者急性呼吸窘迫綜合征外傷神經(jīng)肌肉功能紊亂肥胖通氣不足綜合癥某些術(shù)后病人光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢術(shù)……無創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌癥絕對禁忌證心跳呼吸停止；昏迷；自主呼吸微弱,隨時可能停止者；誤吸風(fēng)險高；上呼吸道梗阻；嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔；近期做過上消化道手術(shù)；急性心肌梗塞；合并其他臟器功能衰竭；面部創(chuàng)傷、手術(shù)或畸形；呼吸道分泌物多,排痰困難；過分激動不能合作或拒絕相對禁忌證輕度意識障礙；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg＝或嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.20＝;嚴(yán)重肥胖；妊娠；不能配合；可疑急性冠脈缺血。終止NIV和進(jìn)行氣管內(nèi)插管的標(biāo)準(zhǔn)面罩不耐受（不舒適或幽居恐怖癥）不能改善換氣和呼吸困難血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有心肌缺血或室性心律不齊的證據(jù)需要緊急氣管插管（保護(hù)氣道和清除分泌物）應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘內(nèi)不能改善低血氧患者的激動狀態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測及調(diào)控血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測病人狀況評價病人狀況評價療效指導(dǎo)血管活性藥物的使用指導(dǎo)液體治療

血流動力學(xué)監(jiān)測用于評價和指導(dǎo)休克治療及液體復(fù)蘇休克判斷和治療的誤區(qū)

在臨床工作中，許多臨床醫(yī)師習(xí)慣于通過血壓水平來定義休克，并以是否達(dá)到預(yù)想的目標(biāo)血壓來評價治療效果。休克判斷和治療的誤區(qū)

這個觀念其實是錯誤的，不但是因為對于失血性休克血壓評價存在許多假陽性和假陰性的情況，而且它也不能真正反映問題本身或治療效果。休克判斷和治療的誤區(qū)

在失血的時候，正常的動脈血壓實際上說明某些器官因為血管床收縮已經(jīng)出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。休克判斷和治療的誤區(qū)

正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。休克判斷和治療的誤區(qū)Scaleaetal指出：在血壓正常，沒有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615

許多年以來，由于對休克認(rèn)識和監(jiān)測條件的限制，臨床醫(yī)師習(xí)慣于通過病人血流動力學(xué)的監(jiān)測來評價休克的進(jìn)程和治療效果，而忽視了對機(jī)體氧供、氧耗和組織灌注的監(jiān)測。

氧供能較好的測量組織灌注和全面的循環(huán)功能。DO2反映外周組織灌注，它的早期增加可代償因外傷引起的早期組織異常氧合。即時的DO2、VO2的改變比某項單一監(jiān)測更有意義，他們的變化反映了造成休克和后續(xù)器官衰竭的生理因素的變化歷程。嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要,早期合理選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)對嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。持續(xù)血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)的歷史自1960年Scribner等建立了動靜脈瘺得以用血液凈化治療慢性腎功能衰竭。我國正式啟用始于1973年。近幾年來，血液凈化技術(shù)在各個方面都得到了快速的發(fā)展，凈化技術(shù)方面已由最初的單純血液透析擴(kuò)展到血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、持續(xù)性腎臟替代治療、血漿置換、免疫吸附等多種技術(shù)。血管通路方面由單純的動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)展到移植血管內(nèi)瘺、留置永久性中心靜脈插管、肱動脈表淺化，經(jīng)皮中心靜脈置管等。適應(yīng)癥也從治療急、慢性腎功能衰竭擴(kuò)展到急性肺水腫、多臟器衰竭、藥物和毒物中毒、自身免疫性疾病