ICU休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜-秦秉玉

休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜秦秉玉河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部病例—病情簡介患者趙XX，女性，37歲主因“外傷致昏迷2小時(shí)，肢體伴劇痛活動(dòng)障礙7小時(shí)”入院。于2016-04-06急診入院。既往史：3年前因“風(fēng)心病，二尖瓣狹窄”行“二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)”，平素睡覺不能平臥。3傷后3小時(shí)轉(zhuǎn)我院急診科，隨即轉(zhuǎn)我科傷后1小時(shí)意識恢復(fù)，自述惡心、口渴4.5（20:10）車禍后當(dāng)即昏迷，40分鐘后送至醫(yī)院，BP測不出，立即抗休克影像學(xué)檢查：下肢和骨盆粉碎性骨折。病情演變T36.0℃心率149次/分呼吸40次/分血壓93/61mmHg神志淡漠，痛苦面容，瞳孔等大等圓（約2.5mm），光發(fā)射正常，頸無抵抗，病理征陰性；胸廓擠壓陰性，呼吸淺快窘迫，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音；房顫心律，可聞及3級收縮期病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音未聞及；左下肢中段畸形，雙足足背動(dòng)脈有波動(dòng)，指端濕冷三次評估初期評估復(fù)蘇/干預(yù)二次評估干預(yù)呼吸循環(huán)意識①呼吸40次/分血?dú)釶aCO227.2

PaO2174.6

氣道通暢②房顫心率149次/分血壓93/61mmHg，CVP9mmHg，BNP149，Lac6.29，指端濕冷③意識淡漠初步診斷：1.失血性休克2.

骨盆粉碎性骨折3.左下肢粉碎性骨折4.心功能不全NYHYIII級5.二尖瓣輕-中度狹窄并中度關(guān)閉不全6.三尖瓣中度反流7.肺動(dòng)脈高壓（中度）病情分析-HR增高氧供＜氧耗氧耗發(fā)熱：感染＆非感染應(yīng)激：疼痛、焦慮、恐懼、內(nèi)環(huán)境紊亂代謝性疾?。杭卓?、腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)寒顫、癲癇氧供乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧氧源、通氣不足彌散障礙：面積、距離通氣/血流失衡：ARDS容量、心功能、梗阻（肺栓塞、心包）、右向左分流血紅蛋白量和質(zhì)目前休克存在“容量”和“心功能”兩方面原因。如何實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？內(nèi)容梗概休克定義及本質(zhì)休克病理生理改變-MODS休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略內(nèi)容梗概休克定義及本質(zhì)休克病理生理改變-MODS休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略Shockistheclinicalexpressionofcirculatoryfailurethatresultsininadequatecellularoxygenutilization

氧耗氧供何為“休克”？休克本質(zhì)：氧供需失衡致組織缺氧。Vincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.應(yīng)激反應(yīng)全身/局部氧供減少多器官障礙XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)失調(diào)細(xì)胞水腫/損傷炎癥反應(yīng)休克的本質(zhì)內(nèi)容梗概休克定義及本質(zhì)休克病理生理改變-MODS休克治療與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略休克與MODS休克血容量減少心肌收縮力下降血管擴(kuò)張，血管床容量增加交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)兒茶酚胺釋放增加肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；肺內(nèi)DIC；表面活性物質(zhì)減少；炎性細(xì)胞激活。休克肺（shocklung）腎血流減少，GFR↓；進(jìn)展則腎小管壞死。器質(zhì)性腎損傷BP↓→心肌缺血；功能性細(xì)胞外液減少，組織灌注不足；心肌微循環(huán)DIC；心衰加重腦灌注減少→腦缺血；腦微循環(huán)血栓形成和出血；釋放內(nèi)啡肽腦功能障礙肝臟、胃腸道缺氧肝損傷，應(yīng)激性潰瘍廣泛激活的炎癥反應(yīng)休克與MODS休克血容量減少心肌收縮力下降血管擴(kuò)張，血管床容量增加交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)兒茶酚胺釋放增加肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；肺內(nèi)DIC；表面活性物質(zhì)減少；炎性細(xì)胞激活。休克肺（shocklung）腎血流減少，GFR↓；進(jìn)展則腎小管壞死。器質(zhì)性腎損傷BP↓→心肌缺血；功能性細(xì)胞外液減少，組織灌注不足；心肌微循環(huán)DIC；心衰加重腦灌注減少→腦缺血；腦微循環(huán)血栓形成和出血；釋放內(nèi)啡肽腦功能障礙肝臟、胃腸道缺氧肝損傷，應(yīng)激性潰瘍廣泛激活的炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制交感興奮，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器，阻斷MODS發(fā)生，中美指南：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在休克治療中很重要消除或減輕疼痛及不適感，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮

幫助和改善睡眠減少或消除病痛的記憶。

減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄保護(hù)病人的生命安全。

降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)N.B.減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害

重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低應(yīng)激反應(yīng)AnesthAnalg2002;95:417鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顯著降低氧耗AmJRespirCritCareMed.1996;153(3):1012-8.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生休克復(fù)蘇鎮(zhèn)靜后30min各指標(biāo)變化休克復(fù)蘇鎮(zhèn)靜后4h各指標(biāo)變化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善微循環(huán)障礙馬朋林等，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床。2000.20（1），77-80適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善器官功能GOT/GPTBUN/CrLDH/CPKLeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.適度的鎮(zhèn)靜改善器官功能LeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.內(nèi)容梗概休克定義及本質(zhì)休克病理生理改變-MODS休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜SalvageObtaina

minimal

acceptable

bloodpressurePerform

lifesaving

measures

OptimizationProvide

adequate

oxygen

availabilityOptimize

cardiacoutput,

SvO2,lactateStabilizationProvideorganSupportMinimize

complicationsDe-escalationWeanfrom

vasoactive

agentsAchievea

negative

fluidbalanceVincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.感染性休克-------利用障礙，氧攝取率減少；心源性休克-------灌注不足，氧攝取率高；感染性休克-------利用障礙，氧攝取率減少；抗感染治療，糖皮質(zhì)激素的使用心源性休克-------糾正誘發(fā)心功能不全的誘因，強(qiáng)心藥的使用小結(jié)：休克代償意義休克交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)兒茶酚胺釋放增加HR加快，心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力增加。內(nèi)臟小血管強(qiáng)烈收縮；皮膚血管收縮，皮膚缺血回心血量增加，血液重新分布，維持血壓穩(wěn)定，保障心、腦重要臟器血供。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與休克代償休克交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)兒茶酚胺釋放增加HR加快，心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力增加。內(nèi)臟小血管強(qiáng)烈收縮；皮膚血管收縮，皮膚缺血回心血量增加，血液重新分布，維持血壓穩(wěn)定，保障心、腦重要臟器血供。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜SalvageObtaina

minimal

acceptable

bloodpressurePerform

lifesaving

measures

OptimizationProvide

adequate

oxygen

availabilityOptimize

cardiacoutput,

SvO2,lactateStabilizationProvideorganSupportMinimize

complicationsDe-escalationWeanfrom

vasoactive

agentsAchievea

negative

fluidbalanceVincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前調(diào)整心臟前負(fù)荷，鎮(zhèn)痛+循環(huán)干擾小的鎮(zhèn)靜藥物。α2-受體激動(dòng)劑有外周血管收縮作用，無心肌抑制作用，導(dǎo)致血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)較小。休克患者安全鎮(zhèn)靜需熟悉休克患者的鎮(zhèn)靜原則鎮(zhèn)靜前提：積極抗休克鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)確容量評估與調(diào)節(jié)：包括前負(fù)荷（補(bǔ)充有效循環(huán)容量等），后負(fù)荷及泵功能鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)：在失血性休克進(jìn)入不可逆期之前或循環(huán)狀態(tài)初步改善后實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜深度：以小劑量淺鎮(zhèn)靜為宜監(jiān)測鎮(zhèn)靜相關(guān)的循環(huán)呼吸影響：力求維持循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物等重視鎮(zhèn)靜不足：患者可表現(xiàn)為血壓高、心率快，勿盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估充分鎮(zhèn)痛適當(dāng)鎮(zhèn)靜該患者HR增高病情分析氧供＜氧耗氧耗發(fā)熱：感染＆非感染應(yīng)激：疼痛、焦慮、恐懼、內(nèi)環(huán)境紊亂代謝性疾?。杭卓?、腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)寒顫、癲癇氧供乏氧性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧氧源、通氣不足彌散障礙：面積、距離通氣/血流失衡：ARDS容量、心功能、梗阻（肺栓塞、心包）、右向左分流血紅蛋白量和質(zhì)該患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案＋舒芬太尼5ml/h(100ug/50ml）CPOT:0右美托咪定3ml/h(200ug/ml)RASS：1羥乙基淀粉溶液250ml20min輸入，BP100-110/60-70mmHg，CVP9mmHg→13mmHgBP90-100/50-60mmHg，CVP13mmHg→7mmHg，HR140→110-120bpm，剩余羥乙基淀粉溶液250ml20min輸入，血壓基本維持正常水平。休克治療四階段與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜SalvageObtaina

minimal

acceptable

bloodpressurePerform

lifesaving

measures

OptimizationProvide

adequate

oxygen

availabilityOptimize

cardiacoutput,

SvO2,lactateStabilizationProvideorganSupportMinimize

complicationsDe-escalationWeanfrom

vasoactive

agentsAchievea

negative

fluidbalanceVincent

JL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前調(diào)整心臟前負(fù)荷，鎮(zhèn)痛+循環(huán)干擾小的鎮(zhèn)靜藥物。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低氧耗，消除氧債鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)，注意心功能維護(hù)該患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案＋舒芬太尼5ml/h(100ug/50ml）CPOT:0右美托咪定3ml/h(200ug/ml)RASS：1羥乙基淀粉溶液250ml20min輸入，BP100-110/60-70mmHg，CVP9mmHg→13mmHgBP90-100/50-60mmHg，CVP13mmHg→7mmHg，HR140→110-120bpm，剩余羥乙基淀粉溶液250ml20min輸入，血壓基本維持正常水平。容量負(fù)荷過重，給予利尿，反應(yīng)不好，怎么辦？治療策略強(qiáng)心治療多巴酚丁胺5ug/kg/min合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理選藥:?合適深度利尿

2

受體生理機(jī)制

藥理特點(diǎn)符合患者病理生理狀態(tài)。治療策略強(qiáng)心治療多巴酚丁胺5ug/kg/min合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理