丁華野教授：6.不典型大汗腺增生

乳腺病理診斷的難點(diǎn)及陷阱(不典型大汗腺增生性病變)陸軍總醫(yī)院病理科丁華野不典型大汗腺增生性病變

了解概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？

包括什么病變？

有診斷經(jīng)驗(yàn)嗎？

免疫組化染色能提供幫助嗎？

診斷思路是什么？

病理診斷報(bào)告是如何發(fā)的？病例介紹(會-3345)女，36歲，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫物，大小約1.5cm。3345CK5/6p63

ERSMA病理診斷大汗腺腺病不典型大汗腺腺病不典型大汗腺腺病，局部導(dǎo)管內(nèi)癌變不典型大汗腺腺病，導(dǎo)管內(nèi)癌變伴腺管內(nèi)播散不典型大汗腺增生性病變

沒有明確的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)識模糊，缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)

免疫組化亦不能提供幫助

診斷的難點(diǎn)、誤區(qū)及陷井

引起困惑和引發(fā)思考大汗腺化生（apocrine

metaplasia）

建立在組織細(xì)胞水平的概念

固有腺上皮被大汗腺細(xì)胞替代的過程

具有大汗腺細(xì)胞的所有形態(tài)學(xué)特征

GCDFP-15陽性“正?！贝蠛瓜偌?xì)胞核位于基底，中-大、一致圓-卵圓形，泡狀，核膜增厚光滑染色質(zhì)均勻顆粒塊狀，有明顯一致的核仁可較小而深染、核仁不明顯核分裂象罕見核的特征“正常”大汗腺細(xì)胞A型：胞質(zhì)嗜酸性顆粒狀，常于腔緣側(cè)濃集，可有胞突B型：胞質(zhì)淡染-透明，呈泡沫-空泡狀，可有較大的空泡中間型：嗜酸性顆粒分布紊亂，出現(xiàn)大小不等的小空泡胞質(zhì)特征GCDFP-15CK5/6

ARbcl2細(xì)胞核增大（面積3倍、直徑1.7倍）核仁增大、多個(gè)核仁細(xì)胞核深染（可重復(fù)性差）細(xì)胞核膜不規(guī)則（可重復(fù)性差）4條中滿足上2條就考慮有不典型性細(xì)胞核的特征最為重要不典型大汗腺細(xì)胞核分裂增多胞質(zhì)變淡，泡沫-空泡化壞變-壞死細(xì)胞可供參考的特征不典型大汗腺細(xì)胞參照對象是“正?！贝蠛瓜偌?xì)胞1661大汗腺細(xì)胞LCK(+)、

EMA(+)AR

(+)、GCDFP-15(+)ER(-)，PR(-)、bcl-2(-)

，CK5/6(-)、CK14(-)

、S-100

(-)d-PAS（+）免疫組化特征不典型大汗腺增生性病變

不典型大汗腺腺?。合俟茉錾?、排列擁擠，細(xì)胞增數(shù)多

不典型大汗腺型導(dǎo)管增生：大汗腺細(xì)胞增生，腺管膨大，出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)

不典型大汗腺腺病可發(fā)生不典型大汗

腺型導(dǎo)管增生，與低級別大汗腺型導(dǎo)

管原位癌的形態(tài)學(xué)改變類似一、不典型大汗腺腺病

病變范圍較大(4-8mm？)

融合結(jié)節(jié)狀

小腺管密集的、擠壓，不規(guī)整

大汗腺細(xì)胞有不典型性

擴(kuò)張的腺腔可有分泌物和鈣化

有肌上皮細(xì)胞2278p63calponinCD10診斷的難點(diǎn)確定不典型大汗腺細(xì)胞有無不典型大汗腺型導(dǎo)管增生有無低級別大汗腺型導(dǎo)管原位癌是否存在腺管內(nèi)擴(kuò)散(浸潤)如何與浸潤性大汗腺癌鑒別3377SMAcalponinp6333772278二、不典型大汗腺型導(dǎo)管增生

導(dǎo)管膨大，襯覆大汗腺細(xì)胞增生

細(xì)胞學(xué)形態(tài)出現(xiàn)不典型性

不同程度結(jié)構(gòu)異型性，細(xì)胞復(fù)層化、核擁擠，微乳頭、條索狀、篩狀、實(shí)性

增生細(xì)胞可核深染增大不明顯

病變范圍在2-4mmO’Malley

等不考慮組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞核較正常增大3倍核仁增大，多個(gè)核仁細(xì)胞核膜輕度不規(guī)則細(xì)胞核染色質(zhì)細(xì)膩缺乏壞死，可有灶區(qū)凋亡病變范圍<4mmTavassoli

等考慮組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞學(xué)特征結(jié)構(gòu)特征：篩狀、微乳頭、實(shí)性范圍<2mm腫瘤性增生缺乏極性

一般不會出現(xiàn)典型結(jié)構(gòu)上的異型性（如篩孔狀、條帶狀和拱形結(jié)構(gòu)）不典型大汗腺型導(dǎo)管增生結(jié)構(gòu)異型性細(xì)胞復(fù)層、擁擠、復(fù)雜乳頭狀、微乳頭狀、小梁狀和實(shí)性管腔內(nèi)出現(xiàn)明顯脫落散離的細(xì)胞、壞死及核分裂象增多結(jié)構(gòu)異型性不典型大汗腺型導(dǎo)管增生診斷的難點(diǎn)不典型大汗腺細(xì)的辨認(rèn)結(jié)構(gòu)異型性的判定病變范圍的估計(jì)有無低級別大汗腺型導(dǎo)管原位癌是否存在腺管內(nèi)擴(kuò)散(浸潤)如何與浸潤性大汗腺癌鑒別細(xì)胞學(xué)異型的判斷不同于常規(guī)結(jié)構(gòu)異型性缺乏極向排列結(jié)構(gòu)上的異型性不常不典型參考普通導(dǎo)管內(nèi)增生性病變的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)細(xì)胞學(xué)(特別是核)上的異型性需結(jié)合結(jié)構(gòu)異型性，特別是低核級考慮病變大小(<2-4mm)診斷思考病理與臨床聯(lián)系

粗針穿刺標(biāo)本：建議進(jìn)一步手術(shù)切除病變，避免取材問題而導(dǎo)致更嚴(yán)重的病變（如DCIS）未被切除

手術(shù)切除及麥默通標(biāo)本：需充分取材，甚至全部取材，除外癌變低級別大汗腺導(dǎo)管原位癌Tavassoli：根據(jù)細(xì)胞核及結(jié)構(gòu)特征，結(jié)合病變范圍(2mm)O’Malley：主要依賴細(xì)胞核特征及病變范圍(4mm)診斷的難點(diǎn)不典型大汗腺細(xì)胞的辨認(rèn)腫瘤性大汗腺細(xì)胞核級的判定結(jié)構(gòu)異型性的判定病變范圍的估計(jì)細(xì)胞核的分級1級

小-中不明顯

單個(gè)，顯著2級

小-中3級

中-大中等顯著多個(gè)，顯著多個(gè)，顯著

細(xì)胞核大?。ㄅc良性大汗腺細(xì)胞相比）：?。?-

2×；

中：

3-

4×；大：

5×-

偶見大細(xì)胞核或多核細(xì)胞，而總體細(xì)胞為輕-中度多形，則只能分為2級核的大小多形性核仁大汗腺型DCIS分級

低級別：細(xì)胞核1-2級，無壞死（細(xì)胞輕-中度異型，無壞死）

高級別：細(xì)胞核3級，有壞死

中級別：介于低級別和高級別之間，細(xì)胞核中度多形，有壞死，或細(xì)胞核3級，但無壞死1812268324641739不典型大汗腺導(dǎo)管增生低級別大汗腺DCIS通常累及增生性病變（包括硬化性腺病、復(fù)雜性硬化性病變或乳頭狀瘤結(jié)構(gòu)

細(xì)

胞

學(xué)

范

圍

可出現(xiàn)核復(fù)層、上

皮簇

、乳頭核增大3倍

、大小不一，核仁大、多個(gè)，染色質(zhì)細(xì)膩，核膜輕度不規(guī)則胞質(zhì)嗜酸性顆粒分布紊亂，淡染、泡沫空泡狀核分裂少見，無壞死

局限（<2-4mm）

累及1個(gè)小葉單位可出現(xiàn)篩狀、橋狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)

核增大3倍、大小不一，

核仁大、多個(gè)不規(guī)則，染

色質(zhì)粗糙，核膜不規(guī)則

胞質(zhì)淡染，泡沫-空泡狀

更明顯

核分裂可見，無壞死較大（>4mm）累及2個(gè)以上小葉單位，并累及導(dǎo)管低級別DCIS與不典型增生的鑒別缺乏標(biāo)準(zhǔn)，參考導(dǎo)管增生性病變細(xì)胞學(xué)改變相似，低級別核，無壞死，結(jié)構(gòu)異型性起到關(guān)鍵作用病變大要提高警惕

經(jīng)驗(yàn)有限，保守診斷，沒把握診斷“不典型大汗腺增生”，建議會診2718p63SMA診斷思考

低倍鏡下注意病變分布