丁華野教授：中、高級導管內(nèi)癌

乳腺病理診斷中的難點及陷阱陸軍區(qū)總院病理科丁華野中、高級別導管原位癌一、中間級別導管原位癌

低級別導管內(nèi)癌的診斷問題最多高級別導管內(nèi)癌的診斷比較容易中級別導管內(nèi)癌的診斷常遇到困難與普通型導管增生的鑒別與低或高級別導管原位癌的鑒別中間級別導管原位癌

瘤細胞具中間核級的特征多呈實體、篩狀、微乳頭及粉刺型常有點狀壞死及粉刺性壞死鈣化常見ER、PR

及HER2、不同程度陽性，CK5/6常陰性中間級別導管原位癌

界于低級別導管內(nèi)癌及高級別導管內(nèi)癌之間具有中核級的導管內(nèi)癌，其形態(tài)學改變比較寬泛且呈多樣性與普通型導管增生在形態(tài)學上有某些相似/重疊之處在鑒別診斷中常會遇到困難，應該引起重視細胞異型性

中級別導管原位癌：細胞可排列擁擠，核的形狀可不規(guī)則、染色質(zhì)呈顆粒狀，亦可有小的核仁，與普通型導管增生細胞相似普通型導管增生：細胞的排列可較為松散，核可比較大，也可呈泡狀，染色質(zhì)粗，核仁明顯，類似于中級別導管內(nèi)癌的細胞細胞異型性

中級別導管內(nèi)癌：核的多形性異型性更明顯，明顯泡狀核，核膜厚且不規(guī)則，染色質(zhì)可呈塊狀，核仁更突出，多個核仁，有更明顯的核分裂/異常核分裂細細胞界限清楚，胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，可有胞質(zhì)空泡或透明細胞異型性

普通型導管增生：缺乏異型性，核更為擁擠、分布紊亂，可有更明顯的核溝、嗜酸性包涵體，通常缺乏核分裂活性，罕見有異常核分裂細胞界限不清，呈合體細胞樣，胞質(zhì)為均質(zhì)嗜酸性結構異型性

中級別導管原位癌：結構異型性可不典型，細胞極性可不明顯，亦可不形成完好的篩孔狀結構普通型導管增生：可出現(xiàn)不典型的細胞橋、篩狀結構，亦可有中央壞死等診斷思路：考慮導管內(nèi)癌

導管內(nèi)增生性病變細胞核超出良性增生的改變存在細胞及結構異型性細胞極性及細胞粘附性缺失有壞死和/或核分裂活性CK5/6免疫組化表型CK5/6H675H496

ER

PR

CK5/6

CK5/6導管內(nèi)增生性病變的分類HO(2003)AFIP(2009)WHO(2012)粗針或切緣陽性是否擴大切除普通導管增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級別DCIS

1級中級別DCIS

2級高級別DCIS

3級DIN

低危型DIN1平坦型DIN1≤2mmDIN1

>2mmDIN2

注范圍DIN3

注范圍普通導管增生柱狀細胞變/增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級DCIS(低核級)中級DCIS(中?級)高級DCIS(高核級)不需要不需要不/需要

需要

需要

需要

需要瘤細胞具有高級別核的特征多呈粉刺、實體型，亦可為微乳頭、篩狀、貼壁及基底(細胞)樣型

常缺乏極向化現(xiàn)象及粘附性常見廣泛的粉刺性壞死，可無壞死常有鈣化、管周纖維化和炎細胞浸潤ER、PR常陰性，Ki67高增殖指數(shù)，HER2常陽性，CK5/6可陽性二、高級別導管原位癌CK5/6p63CK5/6SMA微浸潤性癌

<1mm>1mm微浸潤性癌

判斷是否有浸潤常困難及有分歧既費時又費力，要有足夠的耐心需要有優(yōu)良的切片(包括冷凍切片)充分的取材，甚至于標本全部取完常規(guī)行肌上皮標記物免疫組化染色認真仔細觀察，謹慎判斷未必能得出滿意明確的結論提示可能有浸潤形態(tài)學改變

病變范圍大（>2cm？），多灶高核級，粉刺型、微乳頭型廣泛的小葉癌化及腺病腺管為擴散導管周圍間質(zhì)纖維化或有反應性改變導管周圍有明顯慢性炎細胞浸潤導管周圍黏液湖

脈管、神經(jīng)浸潤，淋巴結內(nèi)轉移

HER2（3+）H586HER2Ki67容易被誤為有微浸潤的改變

高級別導管內(nèi)癌伴有出芽樣改變導管充滿壞死物質(zhì)，導管壁看不清楚管周反應性泡沫狀組織細胞管周血管內(nèi)皮細胞顯著增生間質(zhì)壞死物中有腫瘤細胞殘片小葉癌化時小葉結構變形，腺泡不規(guī)則導管內(nèi)癌累及腺病，在腺管內(nèi)播散醫(yī)源性導管內(nèi)癌細胞間質(zhì)內(nèi)移位埋陷微浸潤性癌易被漏診的因素

病灶小在低倍鏡下易被遺漏管周炎細胞內(nèi)呈單個或小簇狀分布的癌細胞與增生的血管內(nèi)皮及反性細胞非常類似微浸潤性癌分布于密集排列的導管內(nèi)癌之間，容易被認為是導管內(nèi)癌的出芽樣改變或小葉癌化H410免疫組化染色

一組肌上皮標記物(p63、SMMHC)導管內(nèi)癌可無肌上皮、CK5/6可陽性浸潤癌可CK5/6、p63陽性導管內(nèi)癌ER、PR、HER2狀態(tài)應報告常難以對免疫組化染色結果做出判斷CK或HER2(3+)更清楚的顯示浸潤灶應該盡力但不能勉強做出判斷H98calponinp63CK5/6HER2H413HER2CK7導管內(nèi)增生性病變的分類HO(2003)AFIP(2009)WHO(2012)粗針或切緣陽性是否擴大切除普通導管增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級別DCIS

1級中級別DCIS

2級高級別DCIS

3級DIN

低危型DIN1平坦型DIN1≤2mmDIN1

>2mmDIN2

注范圍DIN3

注范圍普通導管增生柱狀細胞變/增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級DCIS(低核級)中級DCIS(中?級)高級DCIS(高核級)不需要不需要不/需要