脫髓鞘疾病的病理學(xué)盧德宏教授

常見(jiàn)脫髓鞘疾病的神經(jīng)病理學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病理科盧德宏2016－5－13

北京MyelinMyelinformationSchwann

celloligodendrocyteOligodendrocyte1.

nucleus

ofoligodendrocyte2.

process

of

oligodendrocyte3.

myelin

sheath4.

axon人類(lèi)腦白質(zhì)的病變

病毒

進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）

亞急性壞死性全腦炎（SSPE）

HIV腦病

HIV空泡性脊髓病

遺傳

腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和腎上腺脊髓神經(jīng)病

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良球細(xì)胞型腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Krabbe’s

disease）

海綿狀白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Canavan’s

disease）

Alexander型白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

自家免疫和可疑自家免疫（脫髓鞘病）

急性和慢性多發(fā)性硬化

靜脈周?chē)X脊髓炎

狂犬病接種后腦脊髓炎

急性出血性白質(zhì)腦炎（Hurst’s

disease）

營(yíng)養(yǎng)/代謝

Marchiafava-Bignami’s

disease

亞急性聯(lián)合變性（Vitamin

B12

缺乏）

中央性橋腦髓鞘溶解

中毒

六氯酚中毒

與聯(lián)合應(yīng)用抗核分裂藥物和放療相關(guān)

的腦室旁白質(zhì)腦病Solvent

vapour

白質(zhì)腦病

其他

遷延性腦水腫

缺氧-缺血性白質(zhì)腦病

腦脊液置換

多灶性壞死性白質(zhì)腦病3

彌漫型腦硬化

type)

不同亞

床癥候

影像學(xué)上有差異；(Schilder

型在臨

、中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcot

type)2

急性型(Marburg

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)構(gòu)成一心圓性硬化豐富

type)彩脫髓鞘病的疾病譜。5

個(gè)較為(Balo

多

同中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcot

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)

多發(fā)性硬化(Multiple

selerosis)最早是Carswell在1838年首次描述了多發(fā)性硬化癥，1868年Charcot對(duì)這一疾病的臨床和病理學(xué)特征作了綜合研究。

臨床上多發(fā)性硬化是以惡化和緩解交替進(jìn)行為特征的神經(jīng)科疾病，大約有10%的病例癥狀出現(xiàn)后呈進(jìn)行性發(fā)展的病程，即原發(fā)性進(jìn)行性多發(fā)性硬化。其病理基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)呈現(xiàn)不同時(shí)相的多灶性病變，特點(diǎn)是髓鞘脫失，軸索相對(duì)保存，炎癥反應(yīng)，膠質(zhì)增生和程度不一的髓鞘再生。多發(fā)性硬化的病理除了一些經(jīng)典的病理特征以外，還有不少特征性的變異形態(tài)。經(jīng)典的多發(fā)性硬化的病理特征

1978年Allen等人報(bào)導(dǎo)了120例經(jīng)尸檢證實(shí)是多發(fā)性硬化的全身病理的資料，中74%的病例死于多發(fā)性硬化的并發(fā)癥，主要是肺部和腎臟的感染，我院四例多發(fā)性硬化病例的尸檢證實(shí)均死于肺部感染。在Allen等人報(bào)導(dǎo)的資料中26%死于其他疾病和多發(fā)性硬化沒(méi)有直接關(guān)系。腦和脊髓的肉眼觀察

剛摘出的新鮮標(biāo)本，腦和脊髓肉眼觀察，可以看不出什么異常，僅有一部分病例軟腦膜稍增厚。如若多發(fā)性硬化侵犯腦干，脊髓和視神經(jīng)，則可透過(guò)腦膜可以看到多發(fā)性硬化的斑塊。在腦的切面上兩側(cè)腦室旁的白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)有多數(shù)斑塊狀病灶，輪廓清楚，形狀不規(guī)則，淺灰色，半透明，大多數(shù)斑塊直徑2--10毫米。有些斑塊侵及大腦皮層，丘腦，基底節(jié)，小腦內(nèi)斑塊狀病灶同樣可以侵及小腦皮層，脊髓內(nèi)的斑塊狀病灶也可以侵及中央灰質(zhì)。多發(fā)性硬化的組織學(xué)所見(jiàn)

多發(fā)性硬化斑塊基本上是脫髓鞘病變，除了常規(guī)的蘇木精-伊紅染色(HE)以外，還必須作髓鞘染色，如甲苯胺蘭，Weil染色，Luxol

fast

blue，PAS染色等。為觀察神經(jīng)軸索有無(wú)破壞需要Bodain銀染或Bielschowsky染色。為觀察髓磷脂破壞被巨噬細(xì)胞吞噬的情況需要油紅O染色或蘇丹Ⅲ染色，也可進(jìn)行CD68免疫組化標(biāo)記。為觀察星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)可以進(jìn)行GFAP免疫組化標(biāo)記，PTAH染色或Holzer染色。Luxol

fast

blueLuxol

fast

blueHolzer-stainLuxol

fast

blueBielschowsky

silver

impregnationHolzer-stainWhat's

Your

Diagnosis?中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)視神經(jīng)脊髓炎

又名Devic型多發(fā)性硬化(視神經(jīng)脊髓炎)，Devic

在1894年復(fù)習(xí)16個(gè)已報(bào)告過(guò)的病例(其中4個(gè)死亡病例)和他自己收集的一個(gè)死亡病例，這些病例出現(xiàn)急性嚴(yán)重的脊髓癥狀和體征，并且先前或是后來(lái)出現(xiàn)嚴(yán)重的常常是雙側(cè)的視神經(jīng)病變，其間常是間隔幾個(gè)星期或是幾個(gè)月，解剖中在視神經(jīng)和脊髓內(nèi)見(jiàn)有嚴(yán)重的脫髓鞘病變，還有腦內(nèi)小灶狀脫髓鞘病變。視神經(jīng)脊髓炎

病變主要在脊髓和視神經(jīng)。脊髓的病變常是連續(xù)侵犯幾個(gè)節(jié)段，也有的侵犯一個(gè)到兩個(gè)節(jié)段，多見(jiàn)于上胸段脊髓，而且多侵及頸段和腰段。比較早就死亡的病例脊髓明顯腫脹和軟化，顯微鏡下病變?cè)诨屹|(zhì)和白質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為組織壞死，斑點(diǎn)狀或是融合成大片，有時(shí)出現(xiàn)小腔，脊髓內(nèi)另外一些區(qū)域是散在分布或是互相融合的脫髓鞘病變。壞死部分神經(jīng)元和軸索都已經(jīng)看不到，出現(xiàn)有嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)和毛細(xì)血管增殖，有的病例還可以有淋巴細(xì)胞套。視神經(jīng)脊髓炎

病程較長(zhǎng)的病例則見(jiàn)病變的脊髓皺縮，有時(shí)見(jiàn)有明顯的膠質(zhì)增生，不過(guò)大多見(jiàn)不到。另外見(jiàn)有小囊腔形成，間質(zhì)成分增生和上行纖維和下行纖維的Wallerian變性。視神經(jīng)的病變侵犯一側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)，有時(shí)彌漫侵犯視交叉和視束，表現(xiàn)為脫髓鞘病變，壞死和囊腫形成，神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)完全破壞，視束內(nèi)的神經(jīng)纖維繼發(fā)變性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)同心圓性硬化

又名Balo型多發(fā)性硬化，Balo

J

早在1928年報(bào)導(dǎo)一個(gè)病例，男性23歲，因進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病三個(gè)月后死亡，生前懷疑是左側(cè)大腦半球內(nèi)的腫瘤，死后固定腦的切片上兩側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)有多數(shù)灰色病灶，幾個(gè)毫米大小到直徑4CM，較大的病灶呈同心性層狀結(jié)構(gòu)，正常的白質(zhì)層和脫髓鞘層交替，后來(lái)的學(xué)者將這一少見(jiàn)類(lèi)型的病例稱(chēng)為Balo氏病，F(xiàn)LAIR對(duì)同心圓硬化的早期影像學(xué)改變更敏感LFB染色格子細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞噬藍(lán)染的髓鞘碎片。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)靜脈周?chē)X脊髓炎

1925和1926年，Bouwdijk

Bastiaanse

和Turnbull分別報(bào)告了兩組病例。其中后一組報(bào)告了7例7-22歲的病人，出現(xiàn)神經(jīng)科癥狀4-18天后死亡，病前3-12天均有抗天花的接種史。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，小血管周?chē)枨蕘G失伴廣泛的淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)?？砂橛行∧z質(zhì)細(xì)胞增生。靜脈周?chē)X脊髓炎

死于急性期的病人腦組織淤血腫脹，可有腦疝。肉眼僅見(jiàn)小血管周?chē)伾淖?。鏡下可見(jiàn)靜脈周?chē)蛙浤は旅撍枨?，伴淋巴?xì)胞套袖樣浸潤(rùn)，廣泛的病變?yōu)橥粫r(shí)相。死于數(shù)月或數(shù)年后的病人主要發(fā)現(xiàn)血管周?chē)g隙的膠質(zhì)增生，纖維化。有髓區(qū)域血管周?chē)杷苫驈浡运枨拭撌АＶ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcof

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變(Tumor-like

Demyelinating

Lesion)急性出血性白質(zhì)腦炎

1941年被Hurst首次報(bào)告，多為致死性病例，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性發(fā)燒，頸強(qiáng)直，偏癱或其他定位征，1-5天內(nèi)死于腦疝。腦組織淤血水腫，單側(cè)的病變可表現(xiàn)腦組織不對(duì)稱(chēng)，常發(fā)現(xiàn)腦疝。腦切面可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀出血，主要分布在半卵圓中心白質(zhì)，內(nèi)囊，胼胝體，中腦，橋腦和小腦腳，脊髓很少受累。鏡下發(fā)現(xiàn)壞死靜脈周?chē)蛐位颦h(huán)形出血，血管壁可見(jiàn)纖維素樣壞死，血管周?chē)撍枨?，血管周?chē)仔錁訂魏思?xì)胞、嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，腦膜內(nèi)常有嗜中性白細(xì)胞滲出。鑒別診斷：脂肪栓塞，腦型瘧疾。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘病：多發(fā)性硬化（MS)1

經(jīng)典型(charcot

type)2

急性型(Marburg

type)3

彌漫型腦硬化(Schilder

type)4視神經(jīng)脊髓炎(Devic

type)5同心圓性硬化(Balo

type)急性播散性靜脈周?chē)阅X脊髓炎(ADPE)1

經(jīng)典型：急性播散性腦脊髓炎(ADE)2

超急性型：急性出血性白質(zhì)腦病(AHLE)腫瘤樣脫髓鞘病變What's

Your

Diagnosis?腫瘤樣脫髓鞘病變Tumor-like

Demyelinating

Lesion(

Demyelinating

Pseudotumour)T1像T2像HE

stain

40LFB

stain

100Creutzfeldt

cellCreutzfeldt

cell

Creutzfeldt

cell入院后使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，后改為強(qiáng)的松口服，并逐漸減量。臨床癥狀迅速改善，肢體肌力恢復(fù)至5-/5級(jí)。

70年代末-80年代初，文獻(xiàn)開(kāi)始報(bào)道臨床與影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似腦腫瘤的脫髓鞘病變，這些病人最終均通過(guò)活檢和組織學(xué)檢查明確脫髓鞘疾病的診斷；

1993年Kepes詳細(xì)報(bào)道了31例腫瘤樣脫髓鞘病人的臨床、影像學(xué)和病理特點(diǎn)；Medline檢索:1974-2001年共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)227篇，直接闡述本病文獻(xiàn)36篇，可統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)76人。歷史回顧

腫瘤樣脫髓鞘病變的病理生理機(jī)制目前尚不十分清楚，關(guān)于這種臨床綜合癥是否屬于一獨(dú)立疾病存在爭(zhēng)論。因此命名不一，包括：脫髓鞘性假瘤，腫瘤樣脫髓鞘病，多發(fā)性硬化變異型等。命名病理學(xué)特點(diǎn)

血管周