中國頭頸部動脈夾層診治指南（2024）解讀

主講人：時間：2025.5中國頭頸部動脈夾層診治指南（2024）解讀指南制定背景與意義頭頸部動脈夾層的診斷頭頸部動脈夾層的治療頭頸部動脈夾層的預(yù)防指南的局限性與展望CONTENTSPART01指南制定背景與意義頭頸部動脈夾層是腦卒中的少見病因，但卻是青年卒中的常見病因，準(zhǔn)確診斷和合理治療對其預(yù)后至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外在頭頸部動脈夾層的診斷和治療方面取得了諸多進(jìn)展，如高分辨率磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用、抗栓治療及血管內(nèi)治療等方面。2015年發(fā)布的《中國頸部動脈夾層診治指南》為臨床實(shí)踐提供了重要指導(dǎo)，但隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，需要對指南進(jìn)行更新。結(jié)合中國國情和臨床現(xiàn)狀，更新后的指南能夠更好地指導(dǎo)國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行頭頸部動脈夾層的診斷、治療和預(yù)防。頭頸部動脈夾層的臨床現(xiàn)狀指南更新的必要性制定背景規(guī)范臨床診斷思路指南為神經(jīng)科醫(yī)生提供了系統(tǒng)的診斷思路，有助于提高對頭頸部動脈夾層的識別和診斷能力。通過明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和推薦的檢查方法，減少誤診和漏診，確?；颊吣軌虻玫郊皶r準(zhǔn)確的診斷。指導(dǎo)合理治療策略指南根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為頭頸部動脈夾層的治療提供了規(guī)范化的指導(dǎo)，包括藥物治療、血管內(nèi)治療等。幫助醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。促進(jìn)學(xué)術(shù)交流與研究指南的發(fā)布為國內(nèi)頭頸部動脈夾層的研究提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于推動相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。促進(jìn)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，提高中國在頭頸部動脈夾層診治領(lǐng)域的國際影響力。010203指南的意義PART02頭頸部動脈夾層的診斷1年齡與性別特點(diǎn)頭頸部動脈夾層多發(fā)于中青年人群，平均發(fā)病年齡大于40歲，男性發(fā)病比例較高。不同地區(qū)和研究中，發(fā)病年齡和性別分布存在一定差異，如歐美研究中CAD患者平均年齡在40~50歲。2危險(xiǎn)因素和誘因高血壓是CAD的危險(xiǎn)因素，而IAD與高血壓、高齡的相關(guān)性更強(qiáng)。打噴嚏、劇烈咳嗽、頸部按摩等外力作用，以及特殊的解剖結(jié)構(gòu)、纖維肌營養(yǎng)不良、頭頸部血管介入手術(shù)等均與CcAD的發(fā)生相關(guān)。3臨床癥狀表現(xiàn)頭痛、頸痛及繼發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀是最常見的表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。疼痛部位和性質(zhì)因夾層位置不同而有所區(qū)別，如IAD多伴隨頭痛，而CAD頭痛及頸部疼痛均可出現(xiàn)。臨床特征頸部動脈超聲檢查無創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡便，可觀察到管腔和管壁結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)“雙腔征”“內(nèi)膜瓣”“壁內(nèi)血腫”等直接征象。對血管閉塞的敏感度高，但對輕度狹窄的敏感度較低，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與檢查者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。頭頸部血管超聲MRI不受骨性結(jié)構(gòu)干擾，對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)觀察效果好，T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像等對卒中病灶成像效果良好。高分辨率磁共振成像（HR-MRI）管壁成像技術(shù)可清晰顯示“壁內(nèi)血腫”，成為診斷CcAD的重要手段。MRI檢查CT平掃可用于觀察腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接改變，CT血管造影（CTA）可觀察血管管腔結(jié)構(gòu)，具有空間分辨率高、無創(chuàng)等優(yōu)勢。CTA對顱內(nèi)顱外的動脈夾層均具有一定的診斷價值，但存在放射線損傷和造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。CT檢查輔助檢查診斷流程通過詳細(xì)的病史詢問、臨床癥狀和體征評估，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，綜合判斷是否為頭頸部動脈夾層。對于疑似患者，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查，如頭頸動脈超聲、CT、MRI等進(jìn)行診斷評估。診斷策略根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的檢查方法進(jìn)行綜合評估，對于IAD，HR-MRI可能具有更好的成像效果。對于年輕、缺乏常見腦血管病危險(xiǎn)因素的缺血性卒中患者，應(yīng)進(jìn)行CcAD篩查。診斷流程與策略PART03頭頸部動脈夾層的治療抗凝或抗血小板治療均可用于降低CAD患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療，但需監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)。對于IAD導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，抗凝或抗血小板治療均可選用，但需注意監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)?？顾ㄖ委熌壳叭狈ψ銐虻淖C據(jù)對抗凝治療的療程和藥品種類進(jìn)行推薦，對于CAD導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療至少3~6個月。新型口服抗凝藥（NOACs）也可作為CAD患者抗凝治療的替代藥物，臨床上可結(jié)合具體情況選擇。其他藥物治療0102藥物治療血管內(nèi)介入治療在使用最佳藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)事件時，可考慮血管內(nèi)介入治療作為CAD患者的治療手段。血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療IAD導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，可作為治療選擇，但需結(jié)合具體情況進(jìn)行評估。手術(shù)治療對于CcAD形成夾層動脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可選用血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療，如動脈瘤栓塞、動脈瘤夾閉等。手術(shù)治療的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如動脈瘤的大小、位置、破裂風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮。血管內(nèi)治療與手術(shù)治療根據(jù)患者的具體病情、病因、危險(xiǎn)因素等，制定個體化的治療方案，綜合考慮藥物治療、血管內(nèi)治療和手術(shù)治療等多種方法。對于存在高危因素的患者，如血管嚴(yán)重狹窄、閉塞或管腔內(nèi)血栓形成等，應(yīng)優(yōu)先考慮抗凝治療。治療策略根據(jù)患者的年齡、性別、病史、合并癥等情況，調(diào)整藥物劑量和治療方案，確保治療的安全性和有效性。對于復(fù)發(fā)性或難治性病例，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會診，制定綜合治療方案，提高治療效果。個體化方案治療策略與個體化方案PART04頭頸部動脈夾層的預(yù)防常規(guī)危險(xiǎn)因素控制對于高血壓、糖尿病、高血脂等常規(guī)腦血管病危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行積極管理和控制，降低CcAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)患者情況調(diào)整藥物治療方案，保持指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。特殊危險(xiǎn)因素干預(yù)針對特殊的解剖結(jié)構(gòu)異常、纖維肌營養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，如手術(shù)矯正、藥物治療等。對于有單基因結(jié)締組織疾病家族史的患者，建議進(jìn)行基因檢測，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素管理避免誘發(fā)因素避免劇烈運(yùn)動、頸部按摩、外力作用等可能誘發(fā)CcAD的因素，減少夾層的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)或活動的人群，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的防護(hù)措施，如佩戴護(hù)具等。健康生活方式倡導(dǎo)健康的生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動等，有助于降低CcAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)健康教育，提高患者對CcAD的認(rèn)識和防范意識，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成。生活方式調(diào)整隨訪計(jì)劃制定長期隨訪計(jì)劃，定期對患者進(jìn)行復(fù)查和評估，監(jiān)測病情變化和治療效果。隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、輔助檢查等，根據(jù)患者情況調(diào)整隨訪頻率。監(jiān)測指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注血管狹窄、閉塞、動脈瘤形成等病變的進(jìn)展情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)或新的病變。對于接受藥物治療的患者，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)和療效，調(diào)整藥物劑量和治療方案。長期隨訪與監(jiān)測PART05指南的局限性與展望指南中部分推薦意見的證據(jù)等級較低，如在IAD的抗栓治療方面，缺乏大型隨機(jī)對照研究。一些治療方案的推薦基于回顧性研究和專家共識，缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。頭頸部動脈夾層的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，個體差異較大，指南中的治療方案可能不適用于所有患者。對于一些特殊類型的CcAD，如醫(yī)源性夾層、遺傳性夾層等，指南的指導(dǎo)作用有限。證據(jù)等級個體差異局限性需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，提高指南中推薦意見的證據(jù)等級。加強(qiáng)對頭頸部動脈夾層發(fā)病機(jī)制的研究