原發(fā)性肝癌診療指南 （2022 年版）

原發(fā)性肝癌診療指南

（2022年版）

一、概述

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫

瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[1-3]。原發(fā)性肝

癌主要包括肝細胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、

肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和

混合型肝細胞癌-膽管癌（Combinedhepatocellular-

cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）三種不同病理學類型，三

者在發(fā)病機制、生物學行為、病理組織學、治療方法以及預

后等方面差異較大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%[4]。

本指南中的“肝癌”僅指HCC。

為進一步規(guī)范我國肝癌診療行為，2017年6月原國家衛(wèi)

生計生委公布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》，國家

衛(wèi)生健康委于2019年12月進行了更新?！对l(fā)性肝癌診療

規(guī)范（2019年版）》反映了當時我國肝癌診斷和多學科綜合

治療以及研究的狀況，對規(guī)范肝癌的診療行為、改善肝癌患

者預后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了

重要作用。自《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》發(fā)布，

國內(nèi)、外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現(xiàn)了許多符合循

證醫(yī)學原則的高級別證據(jù)，尤其是適應中國國情的研究成果

相繼問世。為此，國家衛(wèi)生健康委委托中華醫(yī)學會腫瘤學分

會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學

1

分會、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會和中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師

分會等組織全國肝癌領(lǐng)域的多學科專家，結(jié)合肝癌臨床診治

和研究的最新實踐，再次修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診

療指南（2022年版）》，旨在推動落實并達成《“健康中國2030”

規(guī)劃綱要》中總體癌癥5年生存率提高15%的目標。

證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（Gradingof

Recommendations,Assessment,Developmentand

Evaluation，GRADE）方法學，是目前使用最廣泛的證據(jù)評

價和推薦意見分級系統(tǒng)[5]。GRADE系統(tǒng)包括兩部分，第一部

分為證據(jù)評價，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風險、不一致性、間接性、

不精確性和發(fā)表偏倚，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、

低和極低4個水平[6]。第二部分為推薦意見分級，GRADE系

統(tǒng)考慮醫(yī)學干預的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價值觀念與偏好以

及成本與資源耗費等因素來制定推薦意見，并且將推薦意見

分為強推薦和弱推薦（有條件推薦）2種[7]。醫(yī)學干預的利

弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、

成本與資源耗費越小，則越應該考慮強推薦。反之，則應考

慮弱推薦（有條件推薦）。本指南中的循證醫(yī)學證據(jù)等級評

估參照了上述GRADE分級的指導原則，采用了《牛津循證醫(yī)

學中心分級2011版》（OCEBMLevelsofEvidence）作為輔

助工具來具體執(zhí)行證據(jù)分級（附錄1）。在從證據(jù)轉(zhuǎn)換成推薦

意見的方法上，專家組主要參考了上述的GRADE對推薦意見

分級的指導原則，但是同時結(jié)合了ASCO指南的分級方案[8]

2

對推薦意見分級做了相應的修改（附錄2）。最終將推薦強度

分為三個等級，分別是強推薦、中等程度推薦和弱推薦。強

推薦代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有很高

的信心，絕大多數(shù)甚至所有的目標用戶均應采納該推薦意

見。中等程度推薦代表專家組對該推薦意見反映了最佳臨床

實踐有中等程度的信心，多數(shù)目標用戶會采納該推薦意見，

但是執(zhí)行過程中應注意考慮醫(yī)患共同決策。弱推薦代表專家

組對該推薦意見反映了最佳臨床實踐有一定的信心，但是應

該有條件地應用于目標群體，強調(diào)醫(yī)患共同決策。

二、篩查和診斷

（一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測。

對肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測，有助于肝癌的早期發(fā)

現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵[9]。肝癌

高危人群的快速、便捷識別是實施大范圍肝癌篩查的前提，

而對人群肝癌風險的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的

基礎。在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒

（HepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis

Cvirus，HCV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其

他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年

齡>40歲的男性。目前，盡管抗HBV和抗HCV治療可以顯著

降低肝癌的發(fā)生風險，但是仍然無法完全避免肝癌的發(fā)生

[10]。由我國學者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌

風險評估模型aMAP評分(age-Male-AlBi-Platelets

3

score)，可以便捷地將肝病人群分為肝癌低風險（0～50分）、

中風險（50～60分）和高風險（60～100分）組，各組肝癌

的年發(fā)生率分別為0-0.2%、0.4%-1%和1.6%-4%，有助于確

定肝癌的高風險人群[11]（證據(jù)等級2，推薦B）。借助于肝臟

超聲顯像和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進行

肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查

[9]（證據(jù)等級2，推薦A）。通過實現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查

新模式[12]，做到應篩盡篩、應治早治。

（二）肝癌的影像學檢查。

各種影像學檢查手段各有特點，應該強調(diào)綜合應用、優(yōu)

勢互補、全面評估。

1.超聲顯像。

超聲顯像具有便捷、實時、無創(chuàng)和無放射輻射等優(yōu)勢，

是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像

可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)?/p>

質(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時，灰階超聲顯像可以全面

篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管

侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，

輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系

以及有無肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的

療效情況。超聲造影檢查可以實時動態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注

的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應用可敏感檢

出隱匿性的小病灶、實時引導局部治療，術(shù)后評估肝癌局部

4

治療的療效等[13-16]（證據(jù)等級3，推薦A）。超聲聯(lián)合影像導

航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無法顯示的隱匿性肝癌

的精準定位和消融提供了有效的技術(shù)手段[13,17]（證據(jù)等級3，

推薦B）。超聲剪切波彈性成像可以定量評估肝腫瘤的組織硬

度及周邊肝實質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治

療方案提供有用的信息[18]（證據(jù)等級3，推薦B）。多模態(tài)超

聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應用，為肝癌精準的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、

術(shù)后評估起到了重要作用。

2.CT和MRI。

動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP

篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。CT/MR（釓噴

酸葡胺/釓貝葡胺）動態(tài)增強3期掃描包括：動脈晚期（門

靜脈開始強化；通常注射對比劑后35s左右掃描）、門脈期

（門靜脈已完全強化；肝靜脈可見對比劑充盈；肝實質(zhì)通常

達到強化峰值；通常注射對比劑后60～90s掃描）、延遲期

（門靜脈、肝靜脈均有強化但低于門脈期；肝實質(zhì)可見強化

但低于門脈期；通常注射對比劑后3min掃描）。肝細胞特異

性磁共振對比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）動態(tài)增強4

期掃描包括：動脈晚期（同上）、門脈期（同上）、移行期（肝

臟血管和肝實質(zhì)信號強度相同；肝臟強化是由細胞內(nèi)及細胞

外協(xié)同作用產(chǎn)生；通常在注射Gd-EOB-DTPA2～5min后掃

描）、肝膽特異期（肝臟實質(zhì)信號高于肝血管；對比劑經(jīng)由

膽管系統(tǒng)排泄；通常在注射釓塞酸二鈉20min后掃描）。

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目前肝臟CT平掃及動態(tài)增強掃描除常見應用于肝癌的

臨床診斷及分期外，也應用于肝癌局部治療的療效評價，特

別是觀察經(jīng)導管動脈化療栓塞（Transcatheterarterial

chemoembolization，TACE）后碘油沉積狀況有優(yōu)勢?；?/p>

術(shù)前CT的影像組學技術(shù)也可以用于預測首次TACE治療的療

效[19]。同時，借助CT后處理技術(shù)可以進行三維血管重建、

肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)

移評價，已廣泛應用于臨床。

肝臟多參數(shù)MRI具有無輻射影響、組織分辨率高、可以

多方位多序列多參數(shù)成像等優(yōu)勢，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包

括彌散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、

診斷、分期和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)MRI對直徑

≤2.0cm肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動態(tài)增強CT[20,21]（證據(jù)

等級1，推薦A）。多參數(shù)MRI在評價肝癌是否侵犯門靜脈、

肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等

方面，較動態(tài)增強CT具有優(yōu)勢。采用多參數(shù)MRI掃描對于

肝癌局部治療療效的評價時，推薦使用修訂后實體瘤臨床療

效評價標準（Modifiedresponseevaluationcriteriain

solidtumor，mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進行

綜合判斷。

肝癌影像學診斷主要根據(jù)為動態(tài)增強掃描的“快進快

出”的強化方式[22-24]（證據(jù)等級1，推薦A）。動態(tài)增強CT

和多參數(shù)MRI動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不

6

均勻明顯強化，門脈期和/或延遲期肝腫瘤強化低于肝實質(zhì)。

“快進”為非環(huán)形強化，“快出”為非周邊廓清?！翱爝M”在

動脈晚期觀察，“快出”在門脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA

只能在門脈期觀察“快出”征象，移行期及肝膽特異期“快

出”征象可以作為輔助惡性征象。

Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強

化，門脈期強化低于肝實質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號。

5%～12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可以呈吸收對比劑

的稍高信號[25]。

肝癌多參數(shù)MRI掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑≤2.0cm/

＜1.0cm肝癌，強調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強化、

T2加權(quán)成像中等信號和彌散受限等）及超閾值增長[6個月內(nèi)

（含）病灶最大直徑增大50%（含）]進行綜合判斷[26]（證據(jù)

等級3，推薦A）。包膜樣強化定義為：光滑，均勻，邊界

清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門脈期、延遲期或移

行期表現(xiàn)為環(huán)形強化。

Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查聯(lián)合應用肝膽特異期低信號、

動脈期強化和擴散受限征象可以明顯提高直徑＜1.0cm肝癌

的診斷敏感性[27-31]（證據(jù)等級2，推薦B），尤其肝硬化患者

強烈推薦采用該方法，同時有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)

（High-gradedysplasticnodules，HGDN）等癌前病變[32]

（證據(jù)等級3，推薦B）。

基于肝癌CT和/或MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模

7

型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評價及預

測等）[33]。對于術(shù)前預測肝癌微血管侵犯（Microvascular

invasion，MVI），影像學征象特異性高但敏感性較低，列

線圖及影像組學模型是術(shù)前預測MVI的可能突破點[34-36]（證

據(jù)等級3，推薦B）。

3.數(shù)字減影血管造影。

數(shù)字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography,

DSA)是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進

行DSA檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破

裂出血的治療等。DSA檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染

色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。

4.核醫(yī)學影像學檢查。

（1）正電子發(fā)射計算機斷層成像（Positronemission

tomography-CT，PET-CT）、氟-18-氟代脫氧葡萄糖

（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT全身顯像的

優(yōu)勢在于：①對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價

有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官的轉(zhuǎn)移[37,38]（證據(jù)等級1，推薦

A）；②再分期，因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，

可以準確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復雜部位

的復發(fā)轉(zhuǎn)移灶[39]（證據(jù)等級2，推薦B）；③對于抑制腫瘤

活性的靶向藥物的療效評價更加敏感、準確[40,41]（證據(jù)等級

2，推薦A）；④指導放射治療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活

檢部位[39]；⑤評價腫瘤的惡性程度和預后[42-45]（證據(jù)等級2，

8

推薦B）。PET-CT對肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作

為其他影像學檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和

療效評價等方面具有優(yōu)勢。采用碳-11標記的乙酸鹽

（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等顯像劑PET顯像可

以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET-CT顯像

具有互補作用[46,47]。

（2）單光子發(fā)射計算機斷層成像（Singlephoton

emissioncomputedtomography-CT，SPECT-CT）：SPECT-CT

已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學單光子顯像的主流設備，選擇

全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部SPECT-CT融合影

像檢查，可以同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，

診斷準確性得以顯著提高[48]（證據(jù)等級3，推薦A）。

（3）正電子發(fā)射計算機斷層磁共振成像（Positron

emissiontomography-MRI,PET-MRI）：一次PET-MRI檢查

可以同時獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度

[49]（證據(jù)等級4，推薦B）。

（三）肝癌的血液學分子標志物。

血清AFP是當前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指

標。血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、

生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌；而

血清AFP輕度升高者，應結(jié)合影像學檢查或進行動態(tài)觀察，

并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。異常凝血酶原

（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-Ⅱ，

9

PIVKAⅡ；Des-gammacarboxyprothrombin，DCP）、血漿游

離微RNA（microRNA，miRNA）[50]和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（Lens

culinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3）

也可以作為肝癌早期診斷標志物，特別是對于血清AFP陰性

人群（證據(jù)等級1，推薦A）。基于性別、年齡、AFP、PIVKA

Ⅱ和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的敏感性和

特異性分別為85.6%和93.3%，有助于AFP陰性肝癌的早期

診斷[51]（證據(jù)等級1，推薦A）。目前已有基于中國人群大樣

本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類GALAD模型用于肝癌的早期診斷。基于7

個miRNA的檢測試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為

86.1%和76.8%，對AFP陰性肝癌的敏感性和特異性分別為

77.7%和84.5%[50]（證據(jù)等級1，推薦A）。肝癌早期診斷及

療效評價的其他新型血液學分子標志物介紹，參見附錄3。

（四）肝癌的穿刺活檢。

具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨

床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺

活檢[23,52-54]（證據(jù)等級1，推薦A），特別是對于具有外科手

術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準備肝移植的肝癌患

者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、

播散風險。對于缺乏典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，

肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可

以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型[59]，為明確肝病病因、指導

治療、判斷預后和進行研究提供有價值的信息，故應根據(jù)肝

10

病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風險以及醫(yī)師操作經(jīng)驗綜合

評估穿刺活檢的必要性。

肝病灶穿刺活檢通常在超聲或CT引導下進行，可以采

用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風險

是可能引起出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應檢查血

小板和出凝血功能，對于有嚴重出血傾向的患者，應避免肝

病灶穿刺活檢。穿刺路徑應盡可能經(jīng)過正常肝組織，避免直

接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應選擇影像檢查顯示腫瘤活

躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高

診斷準確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，

肝病灶穿刺病理學診斷也存在一定的假陰性率，特別是對于

直徑≤2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢

陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨

訪。對于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷

疑肝癌的患者，可以重復進行肝病灶穿刺活檢或者密切隨

訪。

要點論述

（1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清AFP進行肝癌早期篩

查，建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查。

（2）動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/

或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。

（3）肝癌影像學診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進快出”的強

化方式。

11

（4）肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療

效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。

（5）PET-CT掃描有助于對肝癌進行分期及療效評價。

（6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指

標。對血清AFP陰性人群，可以借助PIVKAⅡ、miRNA檢測

試劑盒、AFP-L3和類GALAD模型進行早期診斷。

（7）具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合

肝癌臨床診斷標準的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病

灶穿刺活檢。

（五）肝癌的病理學診斷。

1.肝癌病理診斷術(shù)語。

原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的

惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。

（1）HCC：是指肝細胞發(fā)生的惡性腫瘤。不推薦使用“肝

細胞肝癌”或“肝細胞性肝癌”的病理診斷名稱。

（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細胞發(fā)生的惡性

腫瘤，以腺癌最為多見。組織學上可以分為：①大膽管型：

起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門區(qū)之間較大的膽管，腺

管口徑大而不規(guī)則；②小膽管型：起源于肝小葉隔膽管及其

以下的小膽管或細膽管，腺管口徑小而較規(guī)則，或可呈管腔

閉合的實性細條索狀。有研究顯示，上述兩種亞型ICC的生

物學行為和基因表型特點也有所不同，小膽管型患者的臨床

預后好于大膽管型。

12

關(guān)于HCC和ICC的分子分型的臨床和病理學意義多處在

研究和論證階段，但近年來有研究顯示，EB病毒相關(guān)的ICC

具有特殊的臨床病理、免疫微環(huán)境及分子特征，預后較好并

對免疫檢查點治療有較好的獲益，有望成為新的亞型[55]；而

丙糖磷酸異構(gòu)酶1在ICC組織中高表達是評估術(shù)后復發(fā)風險

的有用指標等[56]。2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學分類》

已不推薦對ICC使用“膽管細胞癌（Cholangiocellular

carcinoma和Cholangiolocellularcarcinoma）”的病理診

斷名稱[57]。ICC的大體取材和鏡下檢查要求主要參照HCC。

（3）cHCC-CCA：是指在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時出現(xiàn)HCC

和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學者建議以兩

種腫瘤成分占比分別≥30%作為cHCC-CCA的病理診斷標準

[58]，但是目前還沒有國際統(tǒng)一的cHCC-CCA中HCC和ICC兩

種腫瘤成分比例的病理診斷標準。為此，建議在cHCC-CCA

病理診斷時對兩種腫瘤成分的比例狀況加以標注，以供臨床

評估腫瘤生物學特性和制定診療方案時參考。

2.肝癌病理診斷規(guī)范。

肝癌病理診斷規(guī)范由標本處理、標本取材、病理檢查和

病理報告等部分組成[58,59]。

（1）標本處理要點：①手術(shù)醫(yī)師應在病理檢查申請單

上明確標注送檢標本的部位、種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣和重

要病變可以用染料染色或縫線加以標記；②盡可能在離體30

min以內(nèi)將腫瘤標本完整地送達病理科切開固定。組織庫留

13

取標本時應在病理科的指導下進行以保證取材的準確性，并

應首先滿足病理診斷的需要；③4%中性甲醛（10%中性福爾

馬林）溶液固定12-24h。

（2）標本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學行為

的代表性區(qū)域。為此，要求采用7點基線取材法（圖1），

在腫瘤的時鐘位12點、3點、6點和9點位置上于癌與癌旁

肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對

距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠癌旁）范圍內(nèi)的肝

組織分別取材1塊。對于單個腫瘤最大直徑≤3cm的小肝癌，

應全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直

徑和數(shù)量等情況考慮[60,61]（證據(jù)等級2，推薦A）。

注：A、B、C、D：分別對應腫瘤時鐘位12點、3點、6點和9點的癌與癌旁

肝組織交界處；E：腫瘤區(qū)域；F：近癌旁肝組織區(qū)域；G：遠癌旁肝組織區(qū)域

圖1.肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖

3.肝癌病理檢查要點。

（1）大體標本觀察與描述[62]：對送檢的所有手術(shù)標本

全面觀察，重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血

管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、

腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。

14

（2）顯微鏡下觀察與描述[62]：對所有取材組織全面觀

察，肝癌的病理診斷可參照2019版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織

學分類》[58]，重點描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可以采

用國際上常用的Edmondson-Steiner四級（Ⅰ～Ⅳ）分級法

或WHO推薦的高中低分化。肝癌的組織學形態(tài)：常見有細梁

型、粗梁型、假腺管型和團片型等；肝癌的特殊亞型：如纖

維板層型、硬化型、透明細胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、

富中性粒細胞型、富淋巴細胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如

肝動脈化療栓塞治療后）、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范

圍和程度；肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、

MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的

慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的Scheuer評

分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準[63-65]。

（3）MVI診斷：MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的

血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團[66]，肝癌以門靜脈分支侵犯（含包

膜內(nèi)血管）最為多見，在ICC可有淋巴管侵犯。病理分級方

法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）：≤5個MVI，且均發(fā)

生于近癌旁肝組織（≤1cm）；M2（高危組）：＞5個MVI，或

MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織（>1cm）[67]。MVI和衛(wèi)星灶可視為

肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過程的不同演進階段，當癌旁肝組織內(nèi)的

衛(wèi)星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時，可一并計入MVI病理

分級。MVI是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案的重要參考

依據(jù)[58,59,68-70]，應作為組織病理學常規(guī)檢查的指標（證據(jù)等級

15

2，推薦A）。

4.免疫組織化學檢查。

肝癌免疫組化檢查的主要目的是：①肝細胞良性、惡性

腫瘤之間的鑒別；②HCC與ICC以及其他特殊類型的肝臟腫瘤

之間的鑒別；③原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于

肝癌組織學類型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細胞蛋白標志物

在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要

合理組合、客觀評估，有時還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標志物

聯(lián)合使用。

（1）HCC：

以下標志物對肝細胞標記陽性，有助于提示肝細胞來源

的腫瘤，但不能作為區(qū)別肝細胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。

①精氨酸酶-1：肝細胞漿/胞核染色。

②肝細胞抗原：肝細胞漿染色。

③肝細胞膜毛細膽管特異性染色抗體：如CD10、多克隆

性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細胞膜的毛

細膽管面出現(xiàn)特異性染色，有助于確認肝細胞性腫瘤。

以下標志物有助于肝細胞良性、惡性腫瘤的鑒別。

①磷脂酰肌醇蛋白-3：肝細胞癌細胞漿及細胞膜染色。

②CD34：CD34免疫組化染色雖然并不直接標記肝臟實質(zhì)

細胞，但可以顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布

模式特點：如肝細胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細胞

腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，結(jié)合腫瘤

16

組織學形態(tài)有助于鑒別診斷。

③熱休克蛋白70：肝細胞癌細胞漿或細胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：肝細胞癌多呈彌漫性細胞漿強陽

性；部分肝細胞腺瘤，特別是β聯(lián)蛋白突變激活型肝細胞腺

瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽性；在HGDN為中等強度灶性染色，陽

性細胞數(shù)<50%；在肝局灶性結(jié)節(jié)性增生呈特征性不規(guī)則地圖

樣染色；在正常肝組織僅中央靜脈周圍的肝細胞染色，這些

特點有助于鑒別診斷。

（2）ICC：

①上皮細胞表面糖蛋白（MOC31）：膽管癌細胞膜染色。

②細胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：膽管癌細

胞胞漿染色。

③黏液蛋白-1（muc-1）：膽管癌細胞膜染色。

上述標志物陽性雖然可以提示膽管上皮起源的腫瘤，但

在非腫瘤性的膽管上皮也可以陽性表達，需注意鑒別。

（3）cHCC-CCA：

HCC和ICC兩種成分分別表達上述各自腫瘤的標志物。

此外，CD56、CD117和上皮細胞黏附分子（Epithelialcell

adhesionmolecule，EpCAM）等標志物陽性表達則可能提示

腫瘤伴有干細胞分化特征，侵襲性更強。

5.轉(zhuǎn)化/新輔助治療后切除肝癌標本的病理評估。

（1）標本取材。

對于臨床標注有術(shù)前行轉(zhuǎn)化/新輔助治療的肝癌切除標

17

本，可以按以下流程處理：在腫瘤床（腫瘤在治療前所處的

原始位置）最大直徑處切開并測量三維尺寸?！?cm小肝癌

應全部取材；而＞3cm的腫瘤應在最大直徑處按0.5-1cm間

隔將腫瘤切開，選擇腫瘤壞死及殘留最具代表性的切面進行

取材，注意在取材時同時留取腫瘤床及周邊肝組織以相互對

照，也可以對大體標本照相用于組織學觀察的對照。

（2）鏡下評估。

主要評估肝癌切除標本腫瘤床的3種成分比例：①壞死

腫瘤；②存活腫瘤；③腫瘤間質(zhì)（纖維組織及炎癥）。腫瘤

床的這3個面積之和等于100%。在病理報告中應標注取材數(shù)

量，在評估每張切片上述3種成分百分比的基礎上，取均值

確定殘存腫瘤的總百分比。

（3）完全病理緩解和明顯病理緩解評估：是評價術(shù)前

治療療效和探討最佳手術(shù)時機的重要病理指標。

完全病理緩解（Completepathologicresponse，CPR）：

是指在術(shù)前治療后，完整評估腫瘤床標本的組織學后未發(fā)現(xiàn)

存活腫瘤細胞。

明顯病理緩解（Majorpathologicresponse，MPR）：

是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預后的閾

值以下。在肺癌研究中常將MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細胞

減少到≤10%[71]，這與肝癌術(shù)前經(jīng)TACE治療后，腫瘤壞死程

度與預后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同[72]。MPR具體閾值有待進

一步的臨床研究確認。建議對初診為MPR的腫瘤標本進一步

18

擴大取材范圍加以明確。

（4）對免疫檢查點抑制劑治療后肝癌標本壞死程度的

組織學評估方法，可參考借鑒一些開展相關(guān)研究較多的腫瘤

類型[73]，在工作中不斷加深對肝癌組織學特點的了解，同時

注意觀察癌周肝組織有無免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細胞損

傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。

6.肝癌病理診斷報告。

主要由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和

病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以向臨床提出說明和

建議（附錄4）。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測、藥

物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關(guān)的分子病

理學檢查結(jié)果，提供臨床參考。

要點概述

（1）肝癌切除標本的規(guī)范化處理和及時送檢對保持組

織和細胞的完整及正確病理診斷十分重要。

（2）肝癌標本取材應遵循“七點基線取材”的規(guī)范，

有利于獲得肝癌代表性的病理生物學特征信息。

（3）肝癌病理學診斷報告內(nèi)容應規(guī)范全面，應特別重

視影響對肝癌預后的重要因素——MVI的診斷和病理分級評

估。

（六）肝癌的臨床診斷標準及路線圖。

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子

標志物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌進行臨床診斷（圖2）。

19

1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至

少每隔6個月進行1次超聲檢查及血清AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)

直徑≤2cm結(jié)節(jié)，多參數(shù)MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影或肝

細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI4項檢查中至少有

2項顯示動脈期病灶明顯強化、門脈期和/或延遲期肝內(nèi)病灶

強化低于肝實質(zhì)即“快進快出”的肝癌典型特征，則可以做

出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，則上述

4種影像學檢查中只要有1項典型的肝癌特征，即可以臨床

診斷為肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨

訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述4種影像學檢查中無或

只有1項檢查有典型的肝癌特征，可以進行肝病灶穿刺活檢

或每2～3個月的影像學檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明

確診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學

檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝病灶穿刺活檢或每2～3

個月的影像學檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷。

3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如

血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應進行影像學檢查以明確

肝癌診斷；若上述4種影像學檢查中只要有1項檢查有典型

的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，

在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及

消化道腫瘤的前提下，應密切隨訪血清AFP變化以及每隔2～

3個月進行1次影像學復查。

20

圖2肝癌診斷路線圖

21

注：

典型表現(xiàn)：動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化，門靜脈和/或延遲

期強化下降，呈“快進快出”強化方式。

不典型表現(xiàn)：缺乏動脈期病灶強化或門靜脈和延遲期強化沒有下降或下

降不明顯，甚至強化稍有增加等。

US：超聲檢查。

MRI：多參數(shù)MRI。CT：CT動態(tài)增強掃描。

CEUS：超聲造影，使用超聲對比劑實時觀察正常組織和病變組織的血

流灌注情況。

EOB-MRI：肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強磁共

振掃描。

AFP(+):超過血清AFP檢測正常值。

三、分期

肝癌的分期對于治療方案的選擇、預后評估至關(guān)重要。

國外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH和APASL等。結(jié)

合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)患者體力活動狀態(tài)

（Performancestatus，PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立

中國肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging,CNLC），

包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb

期、Ⅳ期，具體分期方案描述見圖3。

CNLCⅠa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

單個腫瘤、直徑≤5cm，無影像學可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

22

CNLCⅠb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

單個腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個腫瘤、最大直徑≤3cm，

無影像學可見血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅡa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

2～3個腫瘤、最大直徑＞3cm，無影像學可見血管癌栓和肝

外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅡb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

腫瘤數(shù)目≥4個、腫瘤直徑不論，無影像學可見血管癌栓和

肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅢa期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

腫瘤情況不論、有影像學可見血管癌栓而無肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅢb期：PS0-2分，肝功能Child-PughA/B級，

腫瘤情況不論、有無影像學可見血管癌栓不論、有肝外轉(zhuǎn)移；

CNLCⅣ期：PS3-4分，或肝功能Child-PughC級，腫

瘤情況不論、有無影像學可見血管癌栓不論、有無肝外轉(zhuǎn)移

不論。

23

圖3中國肝癌臨床分期與治療路線圖

24

注：

系統(tǒng)抗腫瘤治療包括：

一線治療：阿替利珠單抗+貝伐單抗、信迪利單抗+貝伐單抗類似物；多納非

尼、侖伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4

二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗

四、治療

肝癌治療領(lǐng)域的特點是多學科參與、多種治療方法共

存，常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、

放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對不同分期的肝

癌患者選擇合理的治療方法可以使療效最大化。合理治療方

法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持。目前，有序組

合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長期療效最佳，但是基于不

同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之

間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學科診療團隊

（Multidisciplinaryteam，MDT）的診療模式，特別是對

疑難復雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進學

科交流、提高整體療效。建議肝癌MDT管理應圍繞國家衛(wèi)生

健康委肝癌診療質(zhì)控核心指標開展工作，但也需要同時考慮

地區(qū)經(jīng)濟水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。

（一）外科治療。

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，

主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。

25

1.肝切除術(shù)的基本原則。

（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；

（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有

良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代

償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。

2.術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲備功能評估。

在術(shù)前應對患者的全身情況、肝臟儲備功能及肝臟腫瘤

情況（分期及位置）進行全面評價，常采用美國東部腫瘤協(xié)

作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOGPS）評估患者的全身情況；

采用肝功能Child-Pugh評分、吲哚菁綠（Indocyanine

green，ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度，評價

肝臟儲備功能情況[74-79]。研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的合并門

靜脈高壓癥的肝癌患者，仍可以接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長

期生存優(yōu)于接受其他治療[80,81]。因此，更為精確地評價門靜

脈高壓的程度（如肝靜脈壓力梯度測定等）[82,83]，有助于篩

選適合手術(shù)切除的患者。如預期保留肝臟組織體積較小，則

采用CT、MRI或肝臟三維重建測定剩余肝臟體積，并計算剩

余肝臟體積占標準化肝臟體積的百分比[75]。通常認為，肝功

能Child-PughA級、ICG15min滯留率（ICG-R15)＜30%是

實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體積

的40%以上（伴有慢性肝病、肝實質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%

以上（無肝肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術(shù)切除的必

要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。

26

3.肝癌切除的適應證。

（1）肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa

期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對

于直徑≤3cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融治療療效無顯著差

異[84,85]（證據(jù)等級1，推薦B），但是新近的研究顯示手術(shù)切

除后局部復發(fā)率顯著低于射頻消融后[86,87]，且手術(shù)切除的遠

期療效更好[88-90]（證據(jù)等級1，推薦A）。即使對于復發(fā)性肝

癌，手術(shù)切除的預后仍然優(yōu)于射頻消融[91]（證據(jù)等級2，推

薦B）。

（2）對于CNLCⅡb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選

手術(shù)切除，而以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤

局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時行術(shù)中消融處理切

除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個，手術(shù)切除有可能獲

得比其他治療更好的效果[92,93]，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)

等級2，推薦B），但是需更為謹慎地進行術(shù)前多學科評估。

（3）對于CNLCⅢa期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切

除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合

以下情況也可以考慮手術(shù)切除：①合并門靜脈分支癌栓（程

氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附錄5），若腫瘤局限于半肝或肝臟同

側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施

TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干

癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復發(fā)率較高，多數(shù)患者的

術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對適應證[94]（證據(jù)

27

等級3，推薦B）。對于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患

者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存[95]（證

據(jù)等級2，推薦B）。②合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切

除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。

（4）對于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期），

可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射

治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切

除。

此外，對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以

考慮行術(shù)中肝動脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療

措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復后接受后續(xù)TACE治療、系統(tǒng)抗腫

瘤治療等非手術(shù)治療。

4.肝癌根治性切除標準。

（1）術(shù)中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下

腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或

遠處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1cm；如切緣＜1cm，則

切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。

（2）術(shù)后判斷標準：①術(shù)后1-2個月行超聲、CT、MRI

檢查（必須有其中兩項）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、

DCP等血清腫瘤標記物升高者，則要求術(shù)后2個月血清腫瘤

標記物定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫

瘤標記物如AFP下降速度，可以早期預測手術(shù)切除的徹底性

[96]。

28

5.手術(shù)切除技術(shù)。

常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技

術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進行

個體化肝臟體積計算和虛擬肝切除有助于在實現(xiàn)腫瘤根治

性切除目標的前提下，設計更為精準的切除范圍和路徑以保

護剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積[97-99]（證據(jù)等級2，

推薦A）。

近年來，腹腔鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具

有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復快等優(yōu)點[100]，其腫瘤學效果在經(jīng)過選擇

的患者中與開腹肝切除術(shù)相當[101]（證據(jù)等級3，推薦B）。

腹腔鏡肝切除術(shù)其適應證和禁忌證盡管原則上與開腹手術(shù)

類似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、

合并肝臟基礎疾病以及手術(shù)團隊的技術(shù)水平等綜合評估、謹

慎開展。對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)

緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴格選

擇后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施該治療。應用腹腔鏡超聲檢查結(jié)

合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標記

切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣[102]。

解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都

需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的腫瘤學效果。解剖性

切除對于伴有MVI的肝癌病例，相對于非解剖性切除，雖然

總體生存沒有區(qū)別，但局部復發(fā)率更低[103,104]（證據(jù)等級3，

推薦B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（≥1cm的切緣）的肝切除

29

效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)[105,106]（證據(jù)等級2，推薦A），

特別是對于術(shù)前可預判存在MVI的患者[107]。對于巨大肝癌，

可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法[108]。對于多發(fā)

性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療[109]（證據(jù)等級

4，推薦C）。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應暫時

阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散[110]。對于肝靜脈癌栓或

腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓

[111]。對于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時聯(lián)合膽管

切除，爭取獲得根治切除的機會[80,112,113]（證據(jù)等級3，推薦

C）。

對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、

多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風

險。

6.以手術(shù)為主的綜合治療策略。

基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLCⅡb、

Ⅲa、Ⅲb期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其

他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲

益[80]（證據(jù)等級4，推薦C）。當前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合

治療取得了的長足進步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療控

制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)

后復發(fā)和改善預后提供更多可能[114]（證據(jù)等級4，推薦B）。

因此，中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的策略需要重新認識。

探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期

30

關(guān)注重點。

（1）潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療。

轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中

晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一[115]。對

于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強度的抗腫瘤

治療策略促其轉(zhuǎn)化[114,116-119]，同時必須兼顧治療的安全性和生

活質(zhì)量[115]。

1）針對腫瘤的轉(zhuǎn)化治療

①系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨或聯(lián)合應用

是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一[114]（證據(jù)等級4，推

薦B）。肝癌緩解的深度、速度和持續(xù)時間以及器官特異性

的緩解，是影響后續(xù)治療決策的重要因素。不同的藥物組合

對肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探索。

②局部治療：包括TACE[120]（證據(jù)等級3，推薦B）、

肝動脈置管持續(xù)化療灌注（Hepaticarterialinfusion

chemotherapy，HAIC）[121]（證據(jù)等級4，推薦C）等局部治

療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機會，并

且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合HAIC[122]、HAIC聯(lián)合

TACE[123]可以進一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治

療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率[124（]證據(jù)等

級4，推薦B）。

2）針對余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療：

①經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinembolization，PVE）

31

腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤[125]。

PVE成功率為60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%。PVE后

余肝增生時間相對較長（通常4～6周），約有20%以上患者

因腫瘤進展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機會（證據(jù)等級

3，推薦B）。

②聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)

（Associatingliverpartitionandportalveinligation

forstagedhepatectomy，ALPPS），適合于預期剩余肝臟

體積占標準肝臟體積小于30%～40%的患者。近年來已出現(xiàn)多

種ALPPS改進術(shù)式，主要集中于一期手術(shù)肝斷面分隔操作（部

分分隔和使用射頻消融、微波、止血帶等方式分隔）以及采

用腹腔鏡微創(chuàng)入路行ALPPS[126,127]。術(shù)前評估非常重要，需要

綜合考慮肝硬化程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力

等[128]。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導

余肝增生的能力優(yōu)于PVE[129]（證據(jù)等級2，推薦A）；因兩

期手術(shù)間隔短，故能最大程度減少腫瘤進展風險，腫瘤切除

率達95%～100%。研究結(jié)果顯示，ALPPS治療巨大或多發(fā)肝

癌的效果優(yōu)于TACE[130]（證據(jù)等級3，推薦B）。需注意短期

內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，建議謹慎、

合理地選擇手術(shù)對象并由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師施行ALPPS

術(shù)。另外，對于老年肝癌患者慎行ALPPS術(shù)。

（2）新輔助治療。

根據(jù)美國國立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要

32

治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔

助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目

標是減少術(shù)后復發(fā)，延長術(shù)后生存。對于可以切除的中晚期

肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期），通過新輔助治療將腫瘤學特征

較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復

發(fā)、延長生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前

行三維適形放射治療可以提高療效[95（]證據(jù)等級2，推薦B）。

但對于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前TACE并不能延長

患者生存[131,132]（證據(jù)等級2，推薦A）。免疫治療聯(lián)合靶向

藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除

肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進一步提高手術(shù)療效[133]（證

據(jù)等級2，推薦B）。而對于更為早期的肝癌（CNLCⅠa、

Ⅰb、Ⅱa期），術(shù)前治療能否改善患者生存、減少復發(fā)，仍

需要臨床研究證實。

（3）輔助治療。

肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率高達40%～70%，這與

術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患

者術(shù)后需要接受密切隨訪。對于具有高危復發(fā)風險的患者，

兩項隨機對照研究證實術(shù)后TACE治療具有減少復發(fā)、延長

生存的效果[134,135]（證據(jù)等級1，推薦A）。另一項隨機對照

研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少復發(fā)

并延長患者生存時間[136]（證據(jù)等級1，推薦A）。對于HBV

感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎

33

肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復發(fā)率[137-139]（證據(jù)等級1，推

薦A）。對于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物

（direct-actingantiviralagents，DAAs）可以獲得持續(xù)

的病毒學應答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治療與肝癌

術(shù)后腫瘤復發(fā)風險增加或降低、復發(fā)的時間差異或復發(fā)肝癌

的侵襲性相關(guān)[140]（證據(jù)等級3，推薦C）。此外，對于伴有

門靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可以延

長患者生存[141]（證據(jù)等級2，推薦A）。盡管有臨床隨機研

究提示，α-干擾素可以減少復發(fā)、延長生存時間[142-144]（證

據(jù)等級1，推薦B），但仍存爭議[145]。有報道發(fā)現(xiàn)，肝癌miR-26a

表達與α-干擾素治療的療效相關(guān)[146]，該結(jié)果也有待于進一

步多中心隨機對照試驗證實。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、

免疫調(diào)節(jié)劑、HAIC單獨或聯(lián)合應用的策略正在積極探索中

[147]。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)復發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再

次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤

治療等，延長患者生存。

要點論述

（1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長期生存的重要手段。

（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體

積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與

腫瘤學評估非常重要。

（3）一般認為肝功能Child-PughA級、ICG-R15＜30%

是實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體

34

積的40%以上（伴有慢性肝病、肝實質(zhì)損傷或肝硬化者）或

30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實施手術(shù)切除的

必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。

術(shù)前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。

（4）肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa

期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌

患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹慎術(shù)前多學科

評估，仍有機會從手術(shù)切除中獲益。

（5）肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出

肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提

高肝切除的準確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對

于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管

道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴格選擇后由經(jīng)驗

豐富的醫(yī)師實施。

（6）對于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強

度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對于剩余肝臟體積較小的患者，可

以采用ALPPS或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除

率。

（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復發(fā)為主要目標。針對

術(shù)后復發(fā)高?；颊叩腡ACE治療可以減少復發(fā)、延長生存；

術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復發(fā)、延長生存。此外，術(shù)

后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復發(fā)、

延長生存的作用。

35

（8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨或聯(lián)合在圍手術(shù)

期的應用策略正在積極探索中。

7.肝移植術(shù)。

（1）肝癌肝移植適應證。

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能

失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。合適的

肝癌肝移植適應證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝

資源得到公平合理應用、平衡有或無腫瘤患者預后差異的關(guān)

鍵[148]（證據(jù)等級3，推薦A）。

關(guān)于肝癌肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）

標準、美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內(nèi)尚無

統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包

括上海復旦標準[149]、杭州標準[150]、華西標準[151]和三亞共識[152]

等，這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的

要求都是一致的，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相

同。上述國內(nèi)標準在未明顯降低術(shù)后總體生存率的前提下，

均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，使更多的肝癌

患者因肝移植手術(shù)受益，但是需要多中心協(xié)作研究以支持和

證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，

現(xiàn)階段本指南推薦采用UCSF標準，即單個腫瘤直徑≤6.5cm；

腫瘤數(shù)目≤3個，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總

和≤8.0cm；無大血管侵犯。中國人體器官分配與共享基本

原則和核心政策對肝癌肝移植有特別說明，規(guī)定肝癌受體可

36

以申請早期肝細胞癌特例評分，申請成功可以獲得終末期肝

病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)評分22

分（≥12歲肝臟移植等待者），每3個月進行特例評分續(xù)期。

符合肝癌肝移植適應證的肝癌患者在等待供肝期間可

以接受橋接治療控制腫瘤進展，以防止患者失去肝移植機

會，是否降低肝移植術(shù)后復發(fā)概率目前證據(jù)有限[153,154]（證據(jù)

等級2，推薦C）。部分腫瘤負荷超出肝移植適應證標準的

肝癌患者可以通過降期治療將腫瘤負荷縮小而符合適應證

范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接

或者降期治療，包括TACE、釔-90放射栓塞、消融治療、立

體定向放射治療（Stereotacticbodyradiationtherapy，

SBRT）和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例，

肝移植術(shù)后療效預后優(yōu)于非肝移植病例[155,156]（證據(jù)等級2，

推薦B）。

外科技術(shù)的發(fā)展擴大了可用供肝的范圍?；铙w肝移植治

療肝癌的適應證可以嘗試進一步擴大[157,158]（證據(jù)等級4，

推薦C）。

（2）肝癌肝移植術(shù)后復發(fā)的預防和治療。

腫瘤復發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主要問題[159]。其危險

因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術(shù)前血清AFP水平以及

免疫抑制劑用藥方案等。術(shù)后早期撤除或無激素方案[160]、減

少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復

發(fā)率[161]（證據(jù)等級3，推薦A）。肝癌肝移植術(shù)后采用以哺

37

乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，

mTOR)抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方

案可以能減少腫瘤復發(fā)，提高生存率[162-166]（證據(jù)等級2，推

薦A）。

肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移（75%的病例發(fā)生在

肝移植術(shù)后2年內(nèi)），病情進展迅速，復發(fā)轉(zhuǎn)移后患者中位

生存時間為7~16個月[167]。在多學科診療的基礎上，采取包

括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、消融治療、放

射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等綜合治療手段，可能延長患者生

存[168,169]（證據(jù)等級3，推薦B）。免疫檢查點抑制劑用于肝癌

肝移植術(shù)前及術(shù)后的治療仍需慎重[170,171]（證據(jù)等級4，推薦

C）。

要點論述

（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于

肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。

（2）推薦UCSF標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。

（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移

植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如

雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫

瘤復發(fā)，提高生存率。

（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進展迅

速，在多學科診療基礎上的綜合治療，可能延長患者生存時

間。

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（二）消融治療。

盡管外科手術(shù)被認為是肝癌根治性治療的首選治療方

式，但由于大多數(shù)患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者

不能耐受