輸血協(xié)議書范本

輸血協(xié)議書范本?甲方（供血方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受血方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方因醫(yī)療需要接受輸血治療，甲方自愿為乙方提供血液及相關(guān)服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就輸血事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、輸血標(biāo)的物及服務(wù)具體描述1.供血甲方同意按照乙方的輸血需求，向乙方提供符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求的血液。所提供的血液品種為______________________，血型為______________________，預(yù)計血量為______________________毫升。2.輸血服務(wù)甲方負(fù)責(zé)組織具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方進(jìn)行輸血操作。包括但不限于血液的采集、檢驗(yàn)、儲存、運(yùn)輸以及輸血過程中的觀察和護(hù)理等服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及輸血需求，以便合理安排供血及輸血服務(wù)。按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取輸血相關(guān)費(fèi)用。2.義務(wù)確保所提供的血液來源合法、質(zhì)量合格，并向乙方提供血液檢驗(yàn)報告等相關(guān)資料。嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保輸血安全。提前通知乙方供血時間、地點(diǎn)及注意事項，并按時提供血液及輸血服務(wù)。對乙方在輸血過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時進(jìn)行處理和救治。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的血液及規(guī)范的輸血服務(wù)。在輸血前，有權(quán)了解輸血的風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息。對甲方的輸血服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確評估輸血風(fēng)險。按照甲方的要求，配合進(jìn)行輸血前的各項檢查和準(zhǔn)備工作。按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時支付輸血相關(guān)費(fèi)用。在輸血過程中，遵守醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，如有不適及時告知。三、輸血費(fèi)用及支付方式1.輸血費(fèi)用輸血費(fèi)用總計為人民幣______________________元，具體明細(xì)如下：血液采集費(fèi)：______________________元血液檢驗(yàn)費(fèi)：______________________元血液儲存費(fèi)：______________________元血液運(yùn)輸費(fèi)：______________________元輸血服務(wù)費(fèi)：______________________元其他費(fèi)用（如有）：______________________元2.支付方式乙方應(yīng)在輸血服務(wù)完成后的______個工作日內(nèi)，將輸血費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、輸血風(fēng)險及告知1.輸血存在一定風(fēng)險，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括但不限于感染經(jīng)血液傳播的疾病，如艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等。過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。發(fā)熱反應(yīng)。溶血反應(yīng)。其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2.甲方應(yīng)在輸血前，以書面形式向乙方詳細(xì)告知輸血的風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息，并由乙方簽字確認(rèn)乙方在充分了解輸血風(fēng)險后，仍自愿選擇接受輸血治療，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的血液或未按照規(guī)范提供輸血服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等。如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，或未按照約定支付輸血費(fèi)用，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任賠償范圍包括但不限于甲方為乙方輸血所支出的各項費(fèi)用、因乙方違約造成的其他經(jīng)濟(jì)損失等。3.任何一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______________________元，并賠償對方因此遭受的全部損失七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至輸血服務(wù)完成且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)