醫(yī)療合同協(xié)議書

醫(yī)療合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有接受醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供包括但不限于診斷、治療、護理等符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的醫(yī)療服務(wù)。具體的服務(wù)項目、方式、時間等以甲方出具的診斷書、治療方案等書面文件為準。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照國家規(guī)定和本醫(yī)療機構(gòu)收費標準收取醫(yī)療費用。2.有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的個人信息、既往病史等資料。3.應(yīng)按照醫(yī)療操作規(guī)程，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。4.對乙方的病情、隱私予以保密，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方泄露。5.及時向乙方或其家屬告知病情的診斷結(jié)果、治療方案及可能存在的風(fēng)險等相關(guān)信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療費用等情況。2.有權(quán)要求甲方更換不稱職的醫(yī)護人員，但應(yīng)提供合理理由。3.應(yīng)按照甲方要求如實提供個人信息、病史等資料，不得隱瞞或提供虛假信息。4.應(yīng)按照約定及時支付醫(yī)療費用。5.應(yīng)積極配合甲方的治療方案，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。三、醫(yī)療費用及支付方式1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等各項費用，具體金額以甲方出具的收費明細為準。2.乙方應(yīng)在每次接受醫(yī)療服務(wù)后，按照甲方指定的時間和方式支付相應(yīng)費用。如乙方選擇住院治療，應(yīng)在辦理住院手續(xù)時按照甲方要求預(yù)繳一定數(shù)額的押金，出院時結(jié)算費用，多退少補。3.若乙方因特殊情況無法按時支付費用，應(yīng)提前向甲方書面說明，并與甲方協(xié)商制定合理的還款計劃。四、治療風(fēng)險與責(zé)任承擔(dān)1.由于醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險和不確定性，甲方雖將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但對于因醫(yī)療意外、不可抗力、乙方自身特殊體質(zhì)等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е碌牟涣己蠊?，甲方不承?dān)法律責(zé)任，但應(yīng)及時采取措施進行救治。2.若因甲方醫(yī)護人員違反醫(yī)療操作規(guī)程、疏忽大意等過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進行賠償。五、協(xié)議變更與解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除本協(xié)議。2.若乙方病情發(fā)生重大變化，需要調(diào)整治療方案，甲方應(yīng)及時告知乙方，雙方可就新的治療方案及相關(guān)事宜協(xié)商簽訂補充協(xié)議。3.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，經(jīng)甲方書面催告后在合理期限內(nèi)仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的違約責(zé)任。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未如實提供個人信息、病史等資料，或不配合甲方的治療方案，導(dǎo)致治療延誤或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方接受完甲方提供的全部醫(yī)療服務(wù)且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（