病案室工作流程及崗位職責(zé)

演講人：日期:病案室工作流程及崗位職責(zé)目錄01病案收集與登記02病案整理與歸檔03病案保管與安全04病案調(diào)閱與借還05病案質(zhì)控與改進(jìn)06崗位職責(zé)與協(xié)作01病案收集與登記門診/住院病案接收標(biāo)準(zhǔn)完整性確保病案內(nèi)容完整，包括患者基本信息、病史、診斷、治療、醫(yī)囑等。01準(zhǔn)確性核對患者信息，確保病案記錄準(zhǔn)確無誤。02時效性按照規(guī)定時間及時接收和歸檔病案，確保病案管理的高效性。03規(guī)范性遵守病案管理相關(guān)法規(guī)和制度，確保病案的合法性。04基礎(chǔ)信息錄入規(guī)范根據(jù)患者信息、診斷、治療等情況，準(zhǔn)確錄入病案基礎(chǔ)信息。錄入內(nèi)容錄入格式數(shù)據(jù)校驗保密性按照規(guī)定格式錄入數(shù)據(jù)，確保信息清晰、易讀、易懂。錄入后進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)錯誤或遺漏。確?；颊咝畔⒌陌踩?，不得泄露患者隱私。電子系統(tǒng)同步流程同步前準(zhǔn)備確認(rèn)病案信息已準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。01同步操作將紙質(zhì)病案信息同步到電子系統(tǒng)中，確保信息的一致性。02同步后檢查同步后進(jìn)行信息檢查，確保電子系統(tǒng)中信息與紙質(zhì)病案一致。03數(shù)據(jù)備份定期對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。0402病案整理與歸檔采用國際疾病分類編碼，對疾病進(jìn)行科學(xué)分類和編碼，便于數(shù)據(jù)分析和查詢。ICD編碼對手術(shù)操作進(jìn)行統(tǒng)一編碼，便于手術(shù)統(tǒng)計和手術(shù)費用的核算。手術(shù)操作編碼對并發(fā)癥和合并癥進(jìn)行編碼，以便評估患者健康狀況和醫(yī)療資源的消耗。并發(fā)癥與合并癥編碼病案分類編碼規(guī)則紙質(zhì)文檔裝訂標(biāo)準(zhǔn)紙質(zhì)文檔裝訂標(biāo)準(zhǔn)病歷首頁各類檢查報告單病程記錄醫(yī)囑單確保病歷首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷等。按照時間順序記錄患者的病程變化、治療措施和效果，確保病歷的連貫性。將患者的各類檢查報告單按時間順序整理，確保病歷的完整性。記錄醫(yī)生對患者的醫(yī)囑和護(hù)理記錄，確保醫(yī)療行為的可追溯性。歸檔目錄設(shè)置根據(jù)病案的內(nèi)容和類型，設(shè)置合理的歸檔目錄結(jié)構(gòu)，方便查詢和管理。歸檔信息錄入將病案的基本信息、索引信息錄入電子歸檔系統(tǒng)，便于檢索和統(tǒng)計。歸檔存儲要求采用可靠的存儲設(shè)備和存儲格式，確保電子病案的安全性和可讀性。歸檔數(shù)據(jù)的備份定期對電子歸檔數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。電子歸檔目錄管理03病案保管與安全實體檔案庫房管理檔案分類與編號病案應(yīng)按照病種、治療時間等要素分類編號，確?？焖贉?zhǔn)確查找。檔案存儲環(huán)境病案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防蟲、防火等環(huán)境，確保病案資料不受損壞。檔案入庫與出庫病案入庫時需進(jìn)行登記，出庫需辦理相關(guān)手續(xù)，確保病案流轉(zhuǎn)可追溯。檔案盤點與清查定期進(jìn)行檔案盤點，確保病案數(shù)量與登記記錄相符。數(shù)據(jù)備份制定病案電子數(shù)據(jù)的備份計劃，確保數(shù)據(jù)在意外情況下能夠恢復(fù)。電子數(shù)據(jù)備份策略01數(shù)據(jù)加密與存儲采用加密技術(shù)對電子數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。02數(shù)據(jù)訪問控制設(shè)置權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問電子病案數(shù)據(jù)。03數(shù)據(jù)備份恢復(fù)測試定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。04隱私保護(hù)合規(guī)要求隱私保護(hù)政策信息安全培訓(xùn)法規(guī)遵循隱私泄露應(yīng)急處理病案室應(yīng)制定嚴(yán)格的隱私保護(hù)政策，確?；颊咝畔⒉槐恍孤?。病案室應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等。定期對病案管理人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高隱私保護(hù)意識。制定隱私泄露應(yīng)急處理預(yù)案，確保在發(fā)生隱私泄露事件時能夠迅速響應(yīng)。04病案調(diào)閱與借還院內(nèi)科室申請流程僅限于本院相關(guān)科室，需具備查閱病歷的權(quán)限。申請資格申請方式審批流程查閱方式通過電子病歷系統(tǒng)提交申請，說明查閱目的和病歷內(nèi)容。申請?zhí)峤恢敛“甘?，由病案室管理人員審核申請資格和查閱目的后批準(zhǔn)。獲得批準(zhǔn)后，在病案室內(nèi)進(jìn)行查閱，不得私自帶走或復(fù)印。外部機(jī)構(gòu)或個人需提出申請，經(jīng)醫(yī)院授權(quán)后方可查閱。填寫申請表，提供查閱目的、病歷內(nèi)容、患者基本信息等。申請?zhí)峤恢敛“甘?，由病案室管理人員審核申請資格和查閱目的，并報請上級主管部門審批。獲得批準(zhǔn)后，在病案室內(nèi)進(jìn)行查閱，需有醫(yī)院工作人員陪同。外調(diào)病案審批機(jī)制申請資格申請方式審批流程查閱方式逾期歸還追蹤系統(tǒng)歸還提醒病案室在病案借出時設(shè)定歸還時間，到期前自動提醒借閱人歸還。借閱記錄系統(tǒng)自動記錄借閱人的借閱信息，包括借閱時間、病案名稱、歸還時間等，以便隨時查閱。逾期追蹤逾期未歸還的病案，系統(tǒng)將自動追蹤借閱人信息，發(fā)送催還通知。獎懲機(jī)制對于多次逾期歸還或拒不歸還的情況，將采取相應(yīng)獎懲措施，如限制借閱權(quán)限、通報批評等。05病案質(zhì)控與改進(jìn)完整性核查標(biāo)準(zhǔn)完整性核查標(biāo)準(zhǔn)病歷資料完整性診療過程完整性個人信息完整性簽字手續(xù)完整性確保病案包含患者所有相關(guān)醫(yī)療記錄，如住院記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等。確?；颊咝彰⑿詣e、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等基本信息準(zhǔn)確無誤。核實患者各項檢查、檢驗、治療等醫(yī)療行為是否記錄完整，是否符合醫(yī)療規(guī)范。檢查各類醫(yī)療文書是否按時完成簽字手續(xù)，如手術(shù)同意書、麻醉同意書等。編碼準(zhǔn)確性抽檢診斷編碼準(zhǔn)確性檢查病案中主要診斷、次要診斷及并發(fā)癥的診斷編碼是否準(zhǔn)確，是否符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確性核查手術(shù)名稱、手術(shù)操作及手術(shù)部位等編碼是否正確，確保手術(shù)操作與編碼一致。醫(yī)保編碼準(zhǔn)確性檢查病案中涉及醫(yī)保費用的診斷、治療、檢查、用藥等編碼是否符合醫(yī)保政策，防止醫(yī)保拒付。編碼員培訓(xùn)與考核定期對編碼員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)與考核，提高編碼準(zhǔn)確性和規(guī)范性。病案質(zhì)控反饋定期匯總病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，向相關(guān)科室和醫(yī)生反饋，提出改進(jìn)建議。流程優(yōu)化反饋機(jī)制01流程優(yōu)化建議根據(jù)病案質(zhì)控結(jié)果，提出流程優(yōu)化建議，如優(yōu)化診療流程、改進(jìn)病案書寫規(guī)范等。02跟蹤改進(jìn)措施對提出的改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤落實，評估改進(jìn)效果，確保病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。03信息化管理手段利用信息化手段對病案質(zhì)控流程進(jìn)行監(jiān)控和管理，提高病案質(zhì)控效率和準(zhǔn)確性。0406崗位職責(zé)與協(xié)作病案資料整理負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、歸檔和保管，確保病案信息的完整性和準(zhǔn)確性。編碼與索引根據(jù)病案內(nèi)容和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行病案編碼和索引，以便快速檢索和查詢。病案借閱管理負(fù)責(zé)病案的借閱和復(fù)印，辦理相關(guān)手續(xù)，確保病案的安全性和隱私保護(hù)。病案數(shù)據(jù)分析對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，提供有價值的醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息，支持醫(yī)療質(zhì)量管理。病案管理員核心職能醫(yī)療科室對接規(guī)范接收與移交質(zhì)量控制溝通與反饋培訓(xùn)與指導(dǎo)與臨床科室建立病案交接制度，確保病案的及時接收和移交。定期與臨床科室溝通，了解病案需求和問題，及時反饋和改進(jìn)。協(xié)助臨床科室進(jìn)行病案質(zhì)量檢查和控制，提高病案書寫質(zhì)量和水平。為臨床科室提供病案書寫和管理的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案意識。01020304與財務(wù)科合作，確保病案收費的準(zhǔn)確性和合理性，協(xié)助處理病案相