DB22-T3009-2019-可彎曲支氣管鏡操作技術規(guī)程-吉林省

ICS11.020DB22C05吉林省地方標準DB22/T3009—2019可彎曲支氣管鏡操作技術規(guī)程Flexiblebronchoscopyspecification吉林省市場監(jiān)督管理廳發(fā)布DB22/T3009—2019前言本標準按GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由吉林省衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本標準起草單位：吉林大學第二醫(yī)院。本標準主要起草人：楊俊玲，曲丹華，任錦，尹金植，徐偉，王媛。IDB22/T3009—2019可彎曲支氣管鏡操作技術規(guī)程1范圍本標準規(guī)定了可彎曲支氣管鏡操作的基本要求、適應癥、禁忌癥、術前準備、鎮(zhèn)靜和麻醉、操作規(guī)范、術后處理、并發(fā)癥及其處理和醫(yī)務人員防護。本標準適用于可彎曲支氣管鏡圍手術期操作和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T27949WS/T367醫(yī)療器械消毒劑衛(wèi)生要求醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范WS507軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范《消毒管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第27號2002年7月1日可彎曲支氣管鏡flexiblebronchoscope一種利用由幾萬根透光度很高的玻璃或丙烯樹脂拉成很細的纖維所組成的導光束來進行光學傳導在施行咽喉局部麻醉后，將可彎曲支氣管鏡經由口腔或由鼻腔放入或由氣管切開口放入，用于做肺葉、段及亞段支氣管及縱隔病變的觀察，活檢采樣，細菌學、細胞學檢查、配合TV系統(tǒng)可進行攝影、示教和動態(tài)記錄，并可進行經支氣管鏡下相關治療。醫(yī)療設備、參加人員及支氣管鏡室消毒應符合GB/T27949、WS/T367、WS507和《消毒管理辦法》5適應癥1DB22/T3009—20195.1不明原因的慢性咳嗽。5.2不明原因的咯血或痰中帶血。5.3不明原因的局限性哮鳴音。5.4不明原因的聲音嘶啞。5.5痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。5.6X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄等異常改變者。5.75.85.9肺部手術前檢查。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。肺或支氣管感染性疾病。5.10機械通氣時的氣道管理。5.11疑有氣管、支氣管瘺的確診。6禁忌癥6.1活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風險。6.2嚴重的高血壓及心律失常。6.3新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。6.4嚴重心、肺功能障礙及重度肺動脈高壓。6.5不能糾正的出血傾向。6.6嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。6.7疑有主動脈瘤或主動脈夾層。6.8多發(fā)性肺大皰。7.1.1將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。7.2.3支氣管鏡檢查前應禁食水6小時以上。2DB22/T3009—20197.3.2吸氧和(或)靜脈應用鎮(zhèn)靜劑可能會升高動脈血C02濃度，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應避免靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應格外小心。7.3.3心肌梗死后6周內應盡量避免支氣管鏡檢查。7.3.4脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。7.3.5有出血危險的患者，即使不行經支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應在術前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和(或)凝血酶原時間(PT)。7.3.6對于擬行活檢的患者，若應用抗凝藥物，應停用抗凝藥物至少5個半衰期，或應用少量拮抗劑。7.3.7極少數(shù)情況下，當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其PT國際標準化比值降至2.5以下。8鎮(zhèn)靜和麻醉8.1宜應用利多卡因行表面麻醉，行鼻部麻醉時，可應用2%利多卡因凝膠或2%利多卡因噴霧；行咽喉部麻醉時，2%～4%的利多卡因霧化吸入。8.2經支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量，成人利多卡因的總用量應限制在8.2mg/kg,按體重70kg的患者計算，2%的利多卡因用量不超過29ml。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。8.3應在麻醉師配合下行靜脈麻醉或鎮(zhèn)靜。可選用咪達唑侖、右美托咪定或丙泊芬鎮(zhèn)靜，宜合用芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。8.4輕中度鎮(zhèn)靜宜選用咪達唑侖鎮(zhèn)靜或伍用芬太尼，用法如下：a)60歲以下患者的初始劑量為0.03mg/kg～0.05mg/kg，在操作開始前5min～10min給藥，藥物約在注射后的2min起效；9.1.1檢查時宜行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。9.1.2所有受檢者術中均應通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生。9.2流程9.2.2經鼻或經口插入，有人工氣道患者也可通過人工氣道插入。9.2.3應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、會厭、聲門、聲帶活動情況，在充分氣管麻醉后，通過聲門將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動情況。3DB22/T3009—20199.2.5自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無狹窄及堵塞，有無腫物及分泌物等。健側支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側各支，特別重視對亞段支氣管的檢查。9.2.6在可彎曲支氣管鏡檢查時，應始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。9.2.7重點對可疑部位進行觀察，特別重視對亞段支氣管的檢查。9.2.8在纖支鏡檢查過程中，管腔病變肉眼觀察雖有一定特征，但為了進一步明確診斷，還有賴于取得組織學，細胞學或細菌學的證據(jù)，可按鏡下所觀察到的病變情況，結合患者病史、胸部影像學特點，利用不同的器械采集標本。常用的方法有鉗檢、刷檢、針吸活檢（TBNA）、經支氣管肺活檢（TBLB）、冷凍活檢、支氣管肺泡灌洗（BAL）等。9.2.9對于鏡下所見新生物活檢時，宜取足夠數(shù)量活檢標本送病理檢查。9.2.10對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應聯(lián)合進行活檢、刷檢和沖洗。9.2.11對于內鏡下可見的腫瘤，宜聯(lián)合應用活檢、刷檢、灌洗。9.2.12彌漫性肺疾病患者行經支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)時，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時，應考慮在X線透視下進行。9.2.13對彌漫性肺疾病患者，TBLB取標本時，宜從一側肺取足夠數(shù)量樣本。9.3重癥監(jiān)護室的支氣管鏡檢查9.3.1重癥監(jiān)護室應備有能進行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設備。9.3.2重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。9.3.3支氣管鏡檢查過程中及檢查后，必須對患者進行連續(xù)的多導生命體征監(jiān)測。9.3.4對機械通氣患者應采取積極措施(如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過三通導管進入氣管導管等)，保證支氣管鏡檢查過程中經氣管導管維持足夠的通氣和氧合。9.3.5機械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜/麻醉劑時，常會導致更深程度的鎮(zhèn)靜/麻醉效果,有以下情況的患者操作風險較大，接受檢查前應謹慎考慮：10.1部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。10.3對于行TBLB的患者，疑有氣胸時應及時進行胸部影像學檢查。10.4應通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。10.5對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應口頭及書面建議其在24小時內不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。10.6使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者和老年人或行TBLB的高?；颊?，當日應有人陪伴。10.7部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術后感染進行鑒別。4DB22/T3009—201911并發(fā)癥及其處理11.1麻醉藥物過敏或過量11.1.1要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。11.1.2氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多。11.1.3對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立即進行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即環(huán)甲膜穿刺或氣管切開，同時給予腎上腺素、糖皮質激素抗過敏治療。11.2心臟停搏多見于原有嚴重的器質性心臟病者，或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)生應立即就地施行人工心肺復蘇術。11.3喉痙攣或喉頭水腫多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出支氣管鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質激素，必要時建立人工氣道。11.4支氣管痙攣多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者，應立即拔出支氣管鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。11.5發(fā)熱較多見，除了與組織損傷等因素有關外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應酌情應用抗生素。支氣管鏡檢查過程中動脈血氧分壓下降十分常見，進行支氣管鏡檢查時PaO2：一般下降2.67kPa(20mmHg)左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下施行檢查，實施相應處理。11.7出血施行組織活檢者均有出血，少量出血經吸引后可自行止血，如仍有出血者，可采用下列方案止血治療：b)經支氣管鏡注入稀釋的腎上腺素，腎上腺素2mg，加人生理鹽水20ml內，每次可注入5ml～l0ml；c)經支氣管鏡注入稀釋的凝血酶，凝血酶200u加入生理鹽水20ml內；d)必要時同時經全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等；e)支氣管鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道；f)對較大量出血患者，必須高度重視，并積極采取措施，必要時可換用硬質氣管鏡填塞出血局部、介入下行支氣管動脈栓塞止血或請胸外科手術等措施止血。5DB22/T3009—201912.1所有醫(yī)務人員應接種乙型肝炎和結核分枝桿菌疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結核菌素純蛋白衍生物試驗。12.2在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務人員應穿戴防護用具。12.3對多重耐藥結核分枝桿菌感染或高度懷疑結核的患者進行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務人員應配戴高級防微粒子口罩。12.4醫(yī)務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套。12.5針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應格外小心，以防止醫(yī)務人員被刺傷。12.6工作中可能與醛類物質接觸的所有醫(yī)務人員均應在參加工作前進行體檢，參加工作后，職業(yè)保健部門應定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。12.7為了盡可能避免醫(yī)務人員與消毒劑接觸，支氣管