流產(chǎn)安全協(xié)議書

流產(chǎn)安全協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機構(gòu)地址：__________________醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方因個人原因需要進行流產(chǎn)手術(shù)，乙方是具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，能夠提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障手術(shù)安全與順利進行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：[具體流產(chǎn)手術(shù)名稱，如人工流產(chǎn)術(shù)等]2.手術(shù)目的：甲方因個人意愿，希望通過流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。3.手術(shù)預(yù)期效果：在符合醫(yī)療規(guī)范和安全操作的前提下，成功實施流產(chǎn)手術(shù)，使甲方妊娠終止，并盡量減少手術(shù)對甲方身體造成的不良影響，促進術(shù)后身體恢復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的流產(chǎn)手術(shù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險及預(yù)后等信息。有權(quán)自主決定是否接受流產(chǎn)手術(shù)及選擇具體的手術(shù)方式，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出理性決策。有權(quán)要求乙方對其個人隱私和手術(shù)相關(guān)信息予以保密。2.義務(wù)術(shù)前如實向乙方告知自身健康狀況，包括但不限于病史、過敏史、目前正在患有的疾病、近期用藥情況等所有與手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)可能相關(guān)的信息。如因甲方故意隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，包括但不限于婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，確保手術(shù)安全性。如因甲方拒絕或不配合檢查而影響手術(shù)實施或造成不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的安排，在規(guī)定時間到達醫(yī)療機構(gòu)，配合乙方完成手術(shù)及術(shù)后觀察等相關(guān)流程。術(shù)后嚴(yán)格遵守乙方的醫(yī)囑，注意休息、加強營養(yǎng)、避免劇烈運動、保持外陰清潔衛(wèi)生、按時服藥及按時復(fù)診等，積極促進身體恢復(fù)。如因甲方未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥或其他不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況、檢查結(jié)果等評估手術(shù)風(fēng)險，決定是否為甲方實施手術(shù)以及選擇合適的手術(shù)方式。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取合理的醫(yī)療服務(wù)費用。2.義務(wù)向甲方詳細說明流產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險及預(yù)后等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出決策。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和診療規(guī)范，確保手術(shù)安全與質(zhì)量。對甲方提供的個人信息及手術(shù)相關(guān)信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，解答甲方的疑問，并根據(jù)甲方的恢復(fù)情況給予相應(yīng)的建議和處理。如發(fā)現(xiàn)甲方出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施進行救治。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：本次流產(chǎn)手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費用總計為人民幣[x]元整。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、檢查費、藥費、護理費、術(shù)后隨訪費等乙方為甲方提供本次醫(yī)療服務(wù)所需的全部費用，但不包括可能因甲方自身特殊情況或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等額外產(chǎn)生的醫(yī)療費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部醫(yī)療費用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方在乙方指定地點以現(xiàn)金形式支付費用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________開戶名稱：__________________四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.乙方應(yīng)向甲方充分說明流產(chǎn)手術(shù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，包括但不限于以下內(nèi)容術(shù)中出血：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)不同程度的出血，嚴(yán)重時可能需要輸血、止血等處理，甚至可能因出血過多導(dǎo)致休克、危及生命等情況。子宮穿孔：手術(shù)操作不當(dāng)可能導(dǎo)致子宮穿孔，這可能需要進一步的手術(shù)修復(fù)，嚴(yán)重影響子宮功能，甚至可能導(dǎo)致不孕等嚴(yán)重后果。感染：術(shù)后可能發(fā)生生殖道感染，引起盆腔炎、附件炎等疾病，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，影響身體健康，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致敗血癥等危及生命的情況。羊水栓塞：較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭、休克等，危及生命。人流不全：術(shù)后可能存在部分胚胎組織殘留，需要再次清宮手術(shù)，增加患者痛苦和手術(shù)風(fēng)險。月經(jīng)不調(diào)：術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量異常等月經(jīng)不調(diào)現(xiàn)象，一般經(jīng)過一段時間可逐漸恢復(fù)，但也有少數(shù)患者可能持續(xù)存在或加重。慢性盆腔炎：長期的盆腔炎癥可能導(dǎo)致盆腔粘連，影響生育功能，引起慢性腹痛等不適。繼發(fā)不孕：因手術(shù)操作對生殖器官造成損傷等原因，可能導(dǎo)致繼發(fā)不孕，影響患者日后的生育計劃。2.盡管乙方已盡合理注意義務(wù)，但仍有可能因個體差異等原因出現(xiàn)上述未提及的其他風(fēng)險及并發(fā)癥五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)如甲方未如實告知健康狀況、拒絕或不配合術(shù)前檢查、未按時支付醫(yī)療費用、未遵守術(shù)后醫(yī)囑等，導(dǎo)致手術(shù)無法順利進行或出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，一切損失由甲方自行承擔(dān)。同時，乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的醫(yī)療費用及承擔(dān)因甲方違約行為給乙方造成的其他損失（如有）。若甲方擅自中途退出手術(shù)或不配合術(shù)后隨訪等流程，乙方不退還已收取的醫(yī)療費用，且甲方應(yīng)承擔(dān)因自身違約行為給乙方造成的一切損失（如有）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)如乙方未向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)信息、未安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員實施手術(shù)、未遵守醫(yī)療操作規(guī)程和診療規(guī)范、未對甲方信息予以保密等，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接損失，包括但不限于醫(yī)療費用的退還、因手術(shù)失誤導(dǎo)致的后續(xù)治療費用、精神損害賠償?shù)龋ň唧w賠償金額根據(jù)實際損失情況確定）。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個人信息及手術(shù)相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[x]元整，并采取措施消除因泄密行為給甲方造成的不良影響。如因泄密行為導(dǎo)致甲方遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為