服用藥物協(xié)議書

服用藥物協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構/藥品提供者）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身健康原因需要服用特定藥物進行治療，乙方具備提供該藥物及相關醫(yī)療服務的資質和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方服用藥物事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.藥物名稱及規(guī)格：乙方為甲方提供的藥物名稱為__________________，規(guī)格為__________________。2.藥物用途及服用方法：該藥物用于治療甲方所患的__________________疾病，具體服用方法為__________________，每日______次，每次______劑量，服用周期為______。3.配套服務：乙方負責為甲方提供用藥指導，包括但不限于藥物的功效、副作用、注意事項等，并根據(jù)甲方的病情變化適時調(diào)整用藥方案。同時，乙方應定期對甲方進行回訪，了解用藥效果及身體狀況，提供必要的醫(yī)療咨詢服務。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解所服用藥物的詳細信息，包括成分、功效、副作用、使用方法等。有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供藥物及相關配套服務。在用藥過程中如出現(xiàn)不適或疑問，有權向乙方咨詢并獲得專業(yè)解答。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便乙方準確判斷病情并提供合適的藥物及服務。按照乙方的指導按時、按量服用藥物，不得自行增減劑量或停藥。配合乙方進行定期回訪，如實反饋用藥效果及身體狀況。支付本協(xié)議約定的藥物費用及相關服務費用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。按照本協(xié)議約定收取藥物費用及相關服務費用。根據(jù)甲方的病情變化及治療需要，有權調(diào)整用藥方案，但應提前通知甲方并說明理由。2.義務確保所提供的藥物符合國家藥品質量標準，來源合法，無質量問題。按照本協(xié)議約定的時間、數(shù)量、規(guī)格為甲方提供藥物，并確保藥物的供應穩(wěn)定。為甲方提供專業(yè)的用藥指導和醫(yī)療咨詢服務，解答甲方在用藥過程中的疑問。對甲方的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。定期對甲方進行回訪，記錄用藥效果及身體狀況，根據(jù)回訪情況適時調(diào)整治療方案。三、費用及支付方式1.藥物費用：甲方所需服用的藥物費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用為甲方按照本協(xié)議約定的服用周期所需支付的藥物總價，包含藥物本身的價格及可能產(chǎn)生的稅費等一切費用。2.服務費用：乙方為甲方提供的配套服務費用為人民幣______元（大寫______元整），該費用涵蓋用藥指導、回訪等全部服務內(nèi)容。3.支付方式：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將藥物費用及服務費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停提供藥物及服務，并要求甲方支付全部費用及違約金。若甲方未如實告知自身健康狀況、病史、過敏史等相關信息，導致乙方提供的藥物或服務不適合甲方病情，造成甲方損害的，甲方應自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方擅自增減藥物劑量或停藥，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。同時，乙方有權要求甲方繼續(xù)按照本協(xié)議約定服用藥物，并支付相應費用。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、數(shù)量、規(guī)格為甲方提供藥物，每逾期一日，應按照當日未提供藥物價值的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用，同時按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。若乙方提供的藥物不符合國家藥品質量標準，乙方應負責免費更換合格藥物，并承擔因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費等。若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供專業(yè)的用藥指導和醫(yī)療咨詢服務，或未定期對甲方進行回訪，導致甲方在用藥過程中出現(xiàn)問題或病情延誤的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償金額根據(jù)甲方實際遭受的損失確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方按照本協(xié)議約定完成藥物服用周期為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的