正畸退費(fèi)協(xié)議書

正畸退費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者姓名）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受正畸治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療費(fèi)用退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用詳情1.正畸治療服務(wù)描述乙方為甲方提供的正畸治療服務(wù)包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個(gè)性化正畸治療方案、安裝矯治器、定期復(fù)診調(diào)整等一系列專業(yè)正畸醫(yī)療服務(wù)。具體治療方案根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒畸形程度等因素，由乙方專業(yè)正畸醫(yī)生團(tuán)隊(duì)精心制定。2.已支付費(fèi)用明細(xì)甲方已向乙方支付正畸治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元，支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等]。該費(fèi)用涵蓋了截至本協(xié)議簽訂之日甲方接受正畸治療所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)用等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)正畸治療費(fèi)用。有權(quán)對(duì)退費(fèi)過程中的相關(guān)事項(xiàng)向乙方進(jìn)行咨詢和了解。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供與正畸治療相關(guān)的個(gè)人信息，包括但不限于病史、過敏史等，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照乙方要求配合完成退費(fèi)所需的各項(xiàng)手續(xù)，包括但不限于提交身份證明、繳費(fèi)憑證、病歷資料等相關(guān)文件。在本協(xié)議履行過程中，尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和流程，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)本協(xié)議約定及實(shí)際情況，對(duì)甲方的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，有權(quán)要求甲方提供必要的證明材料。在審核通過后，按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明正畸治療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用構(gòu)成及退費(fèi)政策，確保甲方充分了解相關(guān)信息。按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供正畸治療服務(wù)，確保治療質(zhì)量。在收到甲方退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)材料后，及時(shí)進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予甲方明確的審核結(jié)果通知。對(duì)甲方提交的個(gè)人信息及相關(guān)資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、退費(fèi)金額及方式1.退費(fèi)金額經(jīng)甲乙雙方共同核算，扣除甲方已接受正畸治療部分所對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用后，乙方應(yīng)向甲方退還正畸治療費(fèi)用人民幣[x]元。已接受正畸治療部分所對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用計(jì)算方式為：按照乙方實(shí)際提供的正畸治療服務(wù)項(xiàng)目及相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合甲方已接受治療的階段和程度進(jìn)行核算。具體明細(xì)如下：已完成的口腔檢查及診斷費(fèi)用：人民幣[x]元已安裝矯治器費(fèi)用：人民幣[x]元已進(jìn)行的[x]次復(fù)診調(diào)整費(fèi)用：人民幣[x]元其他相關(guān)費(fèi)用（如有）：人民幣[x]元2.退費(fèi)方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退費(fèi)金額以[具體退費(fèi)方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤判斷或遭受損失的，甲方應(yīng)向乙方支付已退費(fèi)用金額[x]%的違約金，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方完成退費(fèi)手續(xù)，致使退費(fèi)延遲或無法完成的，每逾期一日，甲方應(yīng)按照未退費(fèi)用金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停退費(fèi)程序，并要求甲方繼續(xù)履行配合義務(wù)。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o法完成退費(fèi)的，乙方有權(quán)不予退還已收取的費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，乙方應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部已支付費(fèi)用及按照銀行同期貸款利率計(jì)算的利息，同時(shí)乙方應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[x]%向甲方支付違約金。若乙方在退費(fèi)過程中違反保密義務(wù)，泄露甲方個(gè)人信息及相關(guān)資料的，乙方應(yīng)向甲方支付已退費(fèi)用金額[x]%的違約金，并采取措施消除因信息泄露給甲方造成的不良影響。如因信息泄露給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：__