copd病例討論課件

AECOPD患者病例討論copd病例討論患者信息性別：男年齡：71歲體重：50Kg身高：160cm體重指數(shù)：19.53kg/m2

住院時(shí)間：2015年1月4日～2015年1月15日主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20+年，加重9天

copd病例討論患者9天前受涼后感咳嗽頻繁，咯黃色粘痰，每日20ml，感喘累明顯。院外輸注“美洛西林、甲強(qiáng)龍、多索茶堿”等治療，自覺癥狀緩解，為進(jìn)一步治療，來我院求治。病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便未見明確異常，體重?zé)o明顯下降?，F(xiàn)病史copd病例討論體溫36.4℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓118/78mmHg。慢性病容，口唇發(fā)紺。胸廓似桶狀，雙肺呼吸音偏低，雙肺可聞及雙相哮鳴音，雙肺底可聞及濕性啰音。copd病例討論30年前診斷為“左側(cè)結(jié)核性胸膜炎”，治愈。20+年前，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯少許白色泡沫樣痰，常于受涼后復(fù)發(fā)，年累計(jì)發(fā)作大于3個(gè)月。多次我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。近6年來，發(fā)作次數(shù)增加，年均住院1次。院外長(zhǎng)期自備舒利迭及噻托溴銨粉吸入，癥狀控制尚可。既往史copd病例討論生于重慶市，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史個(gè)人史copd病例討論1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.1I型呼吸衰竭2、雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核涂(-)初治3、慢性肺源性心臟病入院診斷copd病例討論2015-1-4入院后給予莫西沙星抗感染，多索茶堿、丙卡特羅、噻托溴銨、沙美特羅替卡松、布地奈德、硫酸沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管改善呼吸，橘紅痰咳液化痰治療。治療過程copd病例討論2015-1-5患者訴咳嗽、咳痰癥狀稍緩解，仍咯黃色粘痰血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76.5%、C-反應(yīng)蛋白120.4mg/L血液炎性標(biāo)志物：降鈣素原0.20ng/ml胸部CT：慢性支氣管炎、雙肺支氣管擴(kuò)張并雙肺多發(fā)感染；左肺下葉支氣管擴(kuò)張并萎陷方案調(diào)整：臨床考慮感染較重，抗感染力度不夠，故停用莫西沙星，更換抗生素為亞胺培南西司他丁鈉。copd病例討論2015-1-6患者訴咳嗽次數(shù)減少，咯痰量較少，痰液變稀薄，為白色?？陕劶拔鼩庀嘞Q音及少許濕性啰音。痰涂片(白細(xì)胞<10個(gè)/低倍，上皮細(xì)胞>25個(gè)/低倍)：未見真菌及抗酸桿菌，見少量革蘭氏陽性桿菌及陰性桿菌，見大量革蘭氏陽性球菌。維持原治療方案。copd病例討論*2015-1-8患者訴咳嗽有所好轉(zhuǎn)，咳黃白色粘液痰，痰量約10-20ml。食欲一般，進(jìn)食后感飽脹。T-SPOT檢查示：結(jié)核感染實(shí)驗(yàn)陽性胸部CT：慢性支氣管炎、雙肺支氣管擴(kuò)張并雙肺多發(fā)感染；左肺下葉支氣管擴(kuò)張并萎陷血培養(yǎng)：?jiǎn)魏思?xì)胞0.63×10^9copd病例討論治療方案調(diào)整患者胸部CT可見多部位滲出及沿支氣管播散病灶，T-SPOT檢查呈陽性。目前考慮雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核涂（-）初治，給予異煙肼片0.3g口服1/日；利福平膠囊0.45g口服1/日；鹽酸乙胺丁醇片750mg口服1/日抗結(jié)核治療copd病例討論2015-1-14患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶咳少許白色粘液痰。無明顯氣促、心累,能夠起床輕微活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音對(duì)稱，右肺仍可聞及少許哮鳴音，未聞及濕啰音?；颊咭蟪鲈?。copd病例討論出院帶藥：鹽酸莫西沙星片1.0片poQd；茶堿緩釋片1.0片poBid；羧甲司坦口服溶液1.0支poTid；雷貝拉唑鈉腸溶1.0粒poQd；自備抗結(jié)核藥物:異煙肼片0.3gpoQd；利福平膠囊0.45gpoQd；鹽酸乙胺丁醇片750mgpoQd；copd病例討論問題一：評(píng)價(jià)初始治療方案的合理性鹽酸莫西沙星注射液20mlIvgttqd注射用多索茶堿0.3gIvgttqd硫酸沙丁胺醇注射液2ml高頻霧化吸入Bid吸入用布地奈德混懸液1mg高頻霧化吸入Bid沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸吸入Bid噻托溴銨粉吸入劑1吸吸入qd鹽酸丙卡特羅片25ugPoBidcopd病例討論1、是否存在感染

咳嗽咳痰加重，咳黃色黏痰，喘息明顯

雙肺可聞及雙相哮鳴音，雙肺底可聞及濕性啰音

胸部CT：慢性支氣管炎、雙肺支氣管擴(kuò)張并雙肺多發(fā)感染該患者達(dá)到抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)?？垢腥綾opd病例討論2、感染嚴(yán)重程度

近6年來，年均住院1次，院外自備舒利迭及噻托溴銨粉吸入，癥狀控制尚可。

院外輸注“美洛西林、甲強(qiáng)龍、多索茶堿”

重度AECOPD，存在銅綠感染因素copd病例討論A.輕度急性加重，不存在影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素（存在合并癥、重度COPD、每年頻繁發(fā)生急性加重>3次、3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物），潛在的病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、病毒，推薦口服β-內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，其他可選擇的口服藥物還有β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸），大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素），二代或三代頭孢菌素，酮基大環(huán)內(nèi)酯類（泰利霉素）。2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌藥物應(yīng)用指南copd病例討論B.中度急性加重患者，同時(shí)存在上述影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，潛在的病原微生物為A組加耐藥菌（產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌等），可口服β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸），氟喹諾酮類（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），或靜脈使用β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦），二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌藥物應(yīng)用指南copd病例討論C.嚴(yán)重急性加重患者同時(shí)存在銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素（近期住院史、近1年中頻繁使用抗菌藥物達(dá)4次、口服糖皮質(zhì)激素（近兩周服用潑尼松>10mg）、前次急性加重時(shí)分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期定植），潛在病原微生物為耐藥菌，或者是銅綠假單胞菌，推薦口服氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星750mg），或靜脈使用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星750mg），具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物。2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌藥物應(yīng)用指南慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）copd病例討論單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。而茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑（12-24h之后）效果不好的患者，且該患者已經(jīng)使用硫酸沙丁胺醇短效擴(kuò)張劑，故暫不必再加用茶堿。慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）支氣管擴(kuò)張注意患者是否出現(xiàn)口腔真菌感染copd病例討論茶堿類藥物個(gè)體差異較大，視個(gè)體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。多索茶堿不得與其他黃嘌呤類藥物同時(shí)使用，建議不要同時(shí)飲用含咖啡因的飲料及同食含咖啡因的食品在增大使用劑量時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度（在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度）。茶堿為可可堿的異構(gòu)體，具有與咖啡因類似的結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)特性copd病例討論問題二：患者2015-1-5調(diào)整抗感染方案為亞胺培南西司他丁鈉是否合理？1、調(diào)整時(shí)間不合理2、藥物選擇不夠優(yōu)化，選擇左氧氟沙星，頭孢哌酮舒巴坦等具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物。

茶堿與亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)用，會(huì)增強(qiáng)茶堿毒性，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)可疑的癥狀，應(yīng)立即停藥。copd病例討論出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)立即停用，并予以對(duì)癥處理，在確診氨茶堿中毒時(shí)，口服中毒者應(yīng)立即洗胃、導(dǎo)泄；靜脈輸入者給予利尿劑，促進(jìn)毒物排泄。并盡早采用對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜退熱、吸氧、排毒、抗休克等治療措施。止痙藥物應(yīng)首選巴比妥類，可使茶堿失活，增加茶堿排泄。如有腦血管痙攣及休克時(shí)，可選用阿托品，積極實(shí)施對(duì)癥支持治療，禁用腎上腺素，以免增加茶堿毒性。注射監(jiān)測(cè)血藥濃度，在上述中毒跡象和癥狀完全消失后仍可繼續(xù)使用。茶堿治療者中性白細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基的能力受到很強(qiáng)的抑制，腎上腺素可增強(qiáng)此作用copd病例討論問題三：該患者抗結(jié)核治療時(shí)需注意什么？1、早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2、服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇均可導(dǎo)致患者視覺毒性如視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小等，需每天監(jiān)測(cè)患者聽力狀況。一旦出現(xiàn)較重的視覺損害，應(yīng)立即停藥，酌情使用含銅、鋅等離子的復(fù)合維生素。使用血管擴(kuò)張劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等對(duì)癥治療。3、乙胺丁醇可致高尿酸血癥，故需定期測(cè)定血清尿酸。若出現(xiàn)尿酸過高，建議最好先停止服用乙胺丁醇，然后服用秋水仙堿，降低尿酸濃度治療，配合多飲水，多吃些蔬菜水果，低鹽低脂飲食。copd病例討論4、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潛在肝臟不良反應(yīng)。這三種藥物都經(jīng)肝臟代謝，以吡嗪酰胺的肝臟不良反應(yīng)最強(qiáng)，呈劑量依賴性。利福平的肝不良反應(yīng)小，但它在代謝過程中為異煙肼代謝提供乙?；瑫r(shí)可誘導(dǎo)肝藥酶，加快異煙肼的代謝，引起中間代謝產(chǎn)物肼的堆積，增加對(duì)肝細(xì)胞的損害