《呼吸系統(tǒng)CT特征》課件

呼吸系統(tǒng)CT特征——專題課件歡迎參加呼吸系統(tǒng)CT特征專題課程。本課程將系統(tǒng)介紹呼吸系統(tǒng)CT成像的基本原理、正常解剖結(jié)構(gòu)、常見疾病的CT表現(xiàn)及特殊征象分析。通過本課程，您將掌握肺部影像學(xué)判讀的基本技能，提高對常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷能力。本課程面向放射科實(shí)習(xí)醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生及對呼吸系統(tǒng)影像學(xué)感興趣的臨床工作者，內(nèi)容由淺入深，結(jié)合豐富的影像學(xué)案例，幫助您建立系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)CT診斷思路。課程目標(biāo)與內(nèi)容框架基礎(chǔ)知識介紹CT成像原理、檢查方法、正常解剖結(jié)構(gòu)及窗寬窗位設(shè)置常見疾病系統(tǒng)講解肺結(jié)節(jié)、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺癌等常見疾病的CT表現(xiàn)特殊征象詳解磨玻璃影、空洞征、蜂窩肺等重要影像學(xué)征象的診斷價(jià)值病例解析通過典型病例分析，培養(yǎng)臨床思維與診斷能力本課程旨在系統(tǒng)介紹呼吸系統(tǒng)CT特征，從基礎(chǔ)知識到實(shí)際應(yīng)用，幫助學(xué)員建立完整的診斷思路。通過學(xué)習(xí)，您將能夠識別關(guān)鍵影像學(xué)特征，提高對肺部疾病的鑒別診斷能力。CT在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用意義高分辨率成像CT能夠清晰顯示肺部微小結(jié)構(gòu)，包括小氣道、肺小葉和間質(zhì)，分辨率可達(dá)0.5-1mm，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)X線檢查早期疾病檢測可發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線難以顯示的早期病變，如微小結(jié)節(jié)、早期間質(zhì)性變化，提高早期肺癌等疾病的篩查率三維立體觀察通過多平面重建和容積成像技術(shù)，可從多角度立體評估病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)臨床干預(yù)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中發(fā)揮著不可替代的作用。其非侵入性、高分辨率的特點(diǎn)使其成為肺部疾病診斷的首選影像學(xué)方法。特別是在肺癌早期篩查、彌漫性肺部疾病的診斷及胸部復(fù)雜病變的評估方面，CT具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。呼吸系統(tǒng)CT檢查方法簡述常規(guī)螺旋CT采用連續(xù)掃描方式，層厚通常為5-10mm，適用于常規(guī)肺部疾病篩查和評估掃描速度快，可在一次屏氣內(nèi)完成整個(gè)胸部掃描，減少呼吸運(yùn)動偽影輻射劑量相對較低，是肺部常規(guī)檢查的首選方式高分辨率CT(HRCT)采用薄層掃描技術(shù)，層厚通常為1-2mm，適用于評估間質(zhì)性肺病和小氣道疾病能夠清晰顯示肺小葉結(jié)構(gòu)、小氣道和血管分布，對早期肺間質(zhì)改變極為敏感通常采用間隔掃描，每隔10-20mm掃描一層，降低輻射劑量增強(qiáng)掃描則是在靜脈注射碘造影劑后進(jìn)行的CT檢查，主要用于鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性、評估腫瘤血供和侵犯程度，以及肺動脈栓塞診斷。而肺部動態(tài)CT和雙能CT等新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步拓展了胸部CT在功能評估和物質(zhì)鑒別方面的應(yīng)用價(jià)值。正常呼吸系統(tǒng)解剖CT表現(xiàn)中央氣道氣管呈圓形低密度區(qū)，壁厚約1-2mm，兩側(cè)主支氣管呈"Y"型分叉，右主支氣管較短而陡，左主支氣管細(xì)長偏水平肺血管肺動脈伴隨支氣管走行，肺靜脈位于肺段間，肺門部血管粗大，向外周逐漸變細(xì)，正常直徑小于3mm肺實(shí)質(zhì)呈均勻低密度，正常CT值約-800至-900HU，背側(cè)肺密度略高于腹側(cè)，可見細(xì)小血管影和支氣管影組成的正常肺紋理在CT圖像上，正常呼吸系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)清晰可見。二級及以上支氣管可在CT上顯示，支氣管壁厚度通常小于1mm。肺小葉結(jié)構(gòu)在高分辨CT上可識別，表現(xiàn)為多邊形小葉間隔和中心小葉動脈。正確識別這些正常解剖結(jié)構(gòu)，是準(zhǔn)確診斷病變的基礎(chǔ)。正?？v隔、胸膜、胸壁CT解剖縱隔位于兩肺之間的間隙，包含心臟、大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)縱隔脂肪呈低密度，有助于區(qū)分各縱隔結(jié)構(gòu)胸膜包括臟胸膜和壁胸膜，正常厚度<2mm，不易在CT上分辨兩層胸膜間為胸膜腔，含少量胸水（<10ml）胸壁由肋骨、肋間肌、胸骨、胸椎等組成肋骨呈高密度，肋間肌和胸壁軟組織呈均勻軟組織密度膈肌呈薄層弧形軟組織密度，分隔胸腹腔右側(cè)膈頂較左側(cè)高約1-2cm縱隔根據(jù)與心臟大血管的關(guān)系，可分為前、中、后三個(gè)區(qū)域，不同區(qū)域常見疾病有明顯差異。正常的縱隔淋巴結(jié)直徑小于1cm，CT值與肌肉相似。胸膜腔正常情況下為虛擬腔隙，僅在特殊體位可見少量生理性胸水。胸壁結(jié)構(gòu)在CT上清晰可見，為胸內(nèi)病變的重要參考標(biāo)志。正常肺紋理與肺段劃分右肺段劃分右肺共10個(gè)肺段：右上葉(3段)：尖段、后段和前段；右中葉(2段)：外側(cè)段和內(nèi)側(cè)段；右下葉(5段)：尖段、前基底段、外側(cè)基底段、后基底段和內(nèi)側(cè)基底段左肺段劃分左肺共8個(gè)肺段：左上葉(4段)：尖后段、前段、舌段上部和舌段下部；左下葉(4段)：尖段、前內(nèi)側(cè)基底段、外側(cè)基底段和后基底段正常肺紋理由小血管和支氣管共同構(gòu)成，呈網(wǎng)狀分布，向外周逐漸變細(xì)，正常末梢血管直徑<2mm，支氣管壁厚<1mm準(zhǔn)確掌握肺段劃分對病變定位和手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要。在CT圖像上，各肺段通過小葉間隔或肺裂相隔。正常肺紋理走行有規(guī)律，呈樹枝狀分布，向肺外周逐漸變細(xì)。異常肺紋理表現(xiàn)為增粗、紊亂或消失，是多種肺部疾病的早期表現(xiàn)。CT肺窗與縱隔窗參數(shù)選擇肺窗參數(shù)設(shè)置窗寬(WW)：1800-2000HU窗位(WL)：-600HU適用于觀察肺實(shí)質(zhì)、小氣道、間質(zhì)結(jié)構(gòu)和肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在肺窗下，肺實(shí)質(zhì)呈黑色，血管和支氣管壁呈白色，骨骼和軟組織呈純白色縱隔窗參數(shù)設(shè)置窗寬(WW)：350-400HU窗位(WL)：40HU適用于觀察縱隔結(jié)構(gòu)、胸壁、心臟大血管和胸膜在縱隔窗下，可清晰分辨軟組織密度差異，如淋巴結(jié)、血管和腫塊合理選擇CT窗寬窗位參數(shù)對準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。一般肺部病變需同時(shí)觀察肺窗和縱隔窗圖像，全面評估病變特點(diǎn)。對于特殊病變，如骨窗(WW:2000,WL:400)適用于評估胸壁骨質(zhì)破壞；脂肪窗(WW:400,WL:-100)則有助于識別腫瘤內(nèi)脂肪成分。肺部小結(jié)節(jié)良惡性CT表現(xiàn)差異CT特征良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)邊界清晰銳利模糊不清、毛刺征形態(tài)圓形、橢圓形不規(guī)則、分葉狀密度均勻，常有鈣化不均勻，可有空泡征鈣化中心性、彌漫性偏心性、點(diǎn)狀生長速度體積倍增時(shí)間>500天體積倍增時(shí)間20-400天肺部小結(jié)節(jié)是CT檢查中的常見發(fā)現(xiàn)，直徑≤3cm的孤立性結(jié)節(jié)鑒別良惡性至關(guān)重要。除上述特征外，其他提示惡性的表現(xiàn)包括：胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管截?cái)嗾鞯?。臨床上常采用Fleischner協(xié)會指南進(jìn)行隨訪管理，根據(jù)結(jié)節(jié)大小和風(fēng)險(xiǎn)因素決定隨訪間隔和持續(xù)時(shí)間。肺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及其意義中央型鈣化鈣化位于結(jié)節(jié)中心，周圍為軟組織密度，常見于肉芽腫性疾病，尤其是結(jié)核和組織胞漿菌病，高度提示良性彌漫性鈣化鈣化均勻分布于整個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)，常見于肺錯構(gòu)瘤和老年性淋巴結(jié)鈣化，幾乎可確定良性爆米花樣鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)多處粗大鈣化，形態(tài)不規(guī)則如爆米花狀，常見于肺錯構(gòu)瘤，是診斷該病的特征性表現(xiàn)偏心性鈣化鈣化位于結(jié)節(jié)邊緣或非中心位置，可見于肺癌，尤其是腺癌，不排除惡性可能，需進(jìn)一步評估肺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化是評估良惡性的重要指標(biāo)，通常良性結(jié)節(jié)中鈣化更為常見。然而，少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)鈣化，尤其是肺癌發(fā)生在既往肉芽腫病變基礎(chǔ)上時(shí)。此外，點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀鈣化也可見于某些肺癌。因此，判斷肺結(jié)節(jié)良惡性應(yīng)綜合考慮鈣化形態(tài)、分布、大小等多種因素。結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪及其診斷指征結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪的存在是肺錯構(gòu)瘤的典型特征。在CT圖像上，脂肪密度區(qū)表現(xiàn)為低密度區(qū)域(-40至-120HU)，與周圍軟組織成分形成鮮明對比。約50-60%的肺錯構(gòu)瘤含有可被CT識別的脂肪成分，而約15-30%的錯構(gòu)瘤同時(shí)含有脂肪和鈣化，這種組合幾乎是肺錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。當(dāng)肺部結(jié)節(jié)中同時(shí)存在脂肪密度和鈣化時(shí)，特別是呈"爆米花"樣鈣化，診斷肺錯構(gòu)瘤的特異性高達(dá)98%。然而需要注意的是，約40%的肺錯構(gòu)瘤可能沒有明顯的脂肪或鈣化成分，此時(shí)需結(jié)合其他特征如邊界清楚、生長緩慢等進(jìn)行綜合判斷。極少數(shù)脂肪瘤、脂肪肉瘤等肺部轉(zhuǎn)移瘤也可表現(xiàn)為含脂肪結(jié)節(jié)?？张菡骷懊陶鞫x舉例空泡征(Bubble-likelucency)定義：結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的小氣泡樣透亮區(qū)，直徑通常<5mm病理基礎(chǔ)：腫瘤內(nèi)殘留的含氣小支氣管或肺泡腔隙臨床意義：多見于肺腺癌，特別是微浸潤性腺癌，是惡性結(jié)節(jié)的重要征象，特異性約83%毛刺征(Spiculation)定義：結(jié)節(jié)周圍呈放射狀排列的細(xì)線影，如"日暈樣"外觀病理基礎(chǔ)：腫瘤沿肺間質(zhì)、淋巴管浸潤或周圍肺組織纖維化收縮臨床意義：強(qiáng)烈提示惡性，特異性高達(dá)90%以上，陽性預(yù)測值可達(dá)90%除了這兩種典型征象外，其他提示肺結(jié)節(jié)惡性的CT表現(xiàn)還包括：胸膜凹陷征（腫瘤牽拉胸膜內(nèi)陷）、血管集束征（腫瘤周圍血管異常集中）、支氣管充氣征（實(shí)變區(qū)內(nèi)可見含氣支氣管）以及肺泡腔內(nèi)積液征（"曾某人跡象"）。這些征象與肺癌的生物學(xué)行為密切相關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷準(zhǔn)確性。腫瘤性病變的CT特征（肺癌）早期表現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界相對清晰，直徑通常<3cm，常見于肺腺癌，尤其是原位腺癌和微浸潤性腺癌典型表現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，邊界不規(guī)則，常見分葉征、毛刺征、空泡征等，直徑多>2cm，可伴胸膜凹陷和支氣管截?cái)嗤砥诒憩F(xiàn)腫瘤體積增大，侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，如胸壁、縱隔、支氣管，可出現(xiàn)阻塞性炎癥、肺不張，伴區(qū)域淋巴結(jié)腫大特殊類型如肺泡蛋白樣腺癌表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；鱗癌常見于中央型空洞；小細(xì)胞肺癌多表現(xiàn)為肺門或中央?yún)^(qū)腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大不同組織學(xué)類型的肺癌在CT上表現(xiàn)各異。腺癌多發(fā)生于肺周邊，早期可表現(xiàn)為純磨玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)；鱗狀細(xì)胞癌多位于中央，易形成空洞；小細(xì)胞肺癌生長迅速，早期即可出現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；大細(xì)胞癌多為周圍型大塊狀腫塊，內(nèi)部可有壞死。精確識別這些特征有助于早期診斷和制定合理治療方案。肺癌的伴隨表現(xiàn)胸膜凹陷征腫瘤牽拉鄰近胸膜向內(nèi)凹陷，常見于周圍型肺癌，特別是貼近胸膜的腺癌，提示腫瘤與胸膜相連或侵犯胸膜血管集束征腫瘤周圍血管呈放射狀匯聚于腫瘤，反映腫瘤與血管的關(guān)系密切，常見于惡性腫瘤，尤其是腺癌阻塞性改變中央型肺癌可導(dǎo)致支氣管阻塞，引起遠(yuǎn)端肺不張、阻塞性肺炎或阻塞性肺氣腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大(短徑>1cm)，密度均勻，可見于各類型肺癌，但小細(xì)胞肺癌最為常見除上述表現(xiàn)外，部分肺癌患者可出現(xiàn)胸腔積液、胸膜播散、胸壁浸潤等進(jìn)展征象。不同組織學(xué)類型的肺癌其伴隨表現(xiàn)也有差異：腺癌多見胸膜凹陷和血管集束征；鱗癌和小細(xì)胞癌常導(dǎo)致支氣管狹窄和肺不張；小細(xì)胞肺癌早期即可出現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些伴隨表現(xiàn)對肺癌的臨床分期和預(yù)后評估具有重要意義。肺癌與炎癥結(jié)節(jié)CT鑒別要點(diǎn)肺癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)評分炎癥結(jié)節(jié)表現(xiàn)評分肺癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界不清、毛刺征明顯、分葉狀或不規(guī)則形態(tài)，密度不均勻，可見空泡征，生長速度中等（體積倍增時(shí)間30-400天），增強(qiáng)后多呈持續(xù)性強(qiáng)化。而炎癥結(jié)節(jié)則多表現(xiàn)為邊界較清或模糊不規(guī)則，形態(tài)較規(guī)則，密度均勻或中心低密度，生長速度快（迅速增大或迅速縮?。瑥?qiáng)化方式多為邊緣強(qiáng)化。短期隨訪（1-3個(gè)月）對鑒別具有重要價(jià)值。炎癥結(jié)節(jié)抗炎治療后多縮小或消失，而肺癌結(jié)節(jié)持續(xù)存在且可能增大。此外，代謝PET-CT檢查中，肺癌結(jié)節(jié)FDG攝取通常明顯增高（SUVmax>2.5），而炎癥結(jié)節(jié)攝取程度差異較大。炎性結(jié)節(jié)與肉芽腫性疾病結(jié)核性肉芽腫鈣化常見（20-65%），呈中央性或爆米花狀；多位于上葉尖后段和下葉背段；可伴衛(wèi)星灶和肺門淋巴結(jié)鈣化真菌性肉芽腫如組織胞漿菌病、球形霉菌病，常見于流行區(qū)；可形成厚壁空洞，內(nèi)有"霉菌球"；周圍可有出血和磨玻璃影非特異性炎性結(jié)節(jié)邊界模糊，可有暈征；抗炎治療后迅速縮小或消失；膿腫可表現(xiàn)為厚壁空洞，內(nèi)含液平面肉芽腫性病變是肺部結(jié)節(jié)的常見原因，在我國尤以結(jié)核性肉芽腫最為多見。其CT表現(xiàn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)，可伴有典型的鈣化形態(tài)。與惡性結(jié)節(jié)相比，肉芽腫性病變生長緩慢，部分可長期保持穩(wěn)定不變。需注意的是，約10-15%的肺癌可發(fā)生在既往肉芽腫基礎(chǔ)上，因此對長期穩(wěn)定的鈣化結(jié)節(jié)如突然出現(xiàn)變化應(yīng)高度警惕。肺炎CT表現(xiàn)與分類間質(zhì)性肺炎小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、磨玻璃影肺泡性肺炎支氣管充氣征、分葉征、肺段實(shí)變支氣管肺炎樹芽征、斑片狀密度增高、小葉中心性結(jié)節(jié)混合型肺炎上述類型的混合表現(xiàn)肺炎的CT表現(xiàn)與病原體類型、宿主免疫狀態(tài)和疾病進(jìn)展階段密切相關(guān)。細(xì)菌性肺炎多表現(xiàn)為肺泡性和支氣管肺炎模式，病變多位于背段和基底段；病毒性肺炎則多表現(xiàn)為間質(zhì)性和混合型模式，呈雙肺散在分布；真菌性肺炎在免疫功能低下患者中常見，可表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)和磨玻璃影。疾病演變過程中，CT表現(xiàn)可迅速變化：早期多為磨玻璃影和小葉間隔增厚，進(jìn)展期可出現(xiàn)實(shí)變，恢復(fù)期則表現(xiàn)為斑片狀密度減低甚至完全消失。動態(tài)CT隨訪對評估治療效果和預(yù)測預(yù)后具有重要價(jià)值。病毒性肺炎（含新冠肺炎CT表現(xiàn)）病毒性肺炎的CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影、間質(zhì)改變和小葉核心實(shí)變，以雙肺多發(fā)、斑片狀分布為特點(diǎn)。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的典型CT表現(xiàn)包括：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，以肺外帶和背側(cè)為主；疾病進(jìn)展期可出現(xiàn)"鋪路石"征（磨玻璃影疊加小葉間隔增厚）；部分患者可見"白肺"（彌漫性實(shí)變）和"反暈征"（中央為磨玻璃影，周圍為實(shí)變）。流感、腺病毒和呼吸道合胞病毒等其他病毒性肺炎在CT表現(xiàn)上有一定區(qū)別。如腺病毒肺炎常見巨大磨玻璃影和實(shí)變區(qū)，易形成支氣管擴(kuò)張和末端纖維化；而流感病毒肺炎則多表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀密度增高和小葉中心性結(jié)節(jié)，恢復(fù)期較快。CT表現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查，可提高疾病診斷的準(zhǔn)確性。細(xì)菌性肺炎的CT特征大葉性肺炎常見病原體：肺炎鏈球菌CT表現(xiàn)：單個(gè)肺葉內(nèi)均勻致密實(shí)變，邊界清晰，支氣管充氣征，隨病情進(jìn)展可累及整個(gè)肺葉支氣管肺炎常見病原體：流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌CT表現(xiàn)：斑片狀、結(jié)節(jié)狀或樹芽狀陰影，以小葉中心性分布為主，多累及多個(gè)肺段間質(zhì)性肺炎常見病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體CT表現(xiàn)：網(wǎng)格狀改變，小葉間隔增厚，磨玻璃影，分布不均勻細(xì)菌性肺炎的CT表現(xiàn)形式多樣，但支氣管充氣征（實(shí)變區(qū)內(nèi)可見含氣支氣管）是其典型特征。不同病原菌所致肺炎有一定特點(diǎn)：肺炎鏈球菌多為大葉性肺炎；流感嗜血桿菌多為支氣管肺炎；金黃色葡萄球菌易形成多發(fā)肺膿腫；銅綠假單胞菌常導(dǎo)致壞死性肺炎。細(xì)菌性肺炎的CT表現(xiàn)還受年齡和免疫狀態(tài)影響。老年患者和免疫功能低下者表現(xiàn)可不典型，病變分布更廣泛，常伴胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大。細(xì)菌性肺炎治療有效后，CT上病變可在2-3周內(nèi)明顯吸收，而非典型病原體肺炎吸收較慢。支氣管擴(kuò)張癥的CT診斷1.5倍診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管內(nèi)徑與伴行肺動脈直徑比例超過此值5mm管壁厚度嚴(yán)重病例支氣管壁可增厚達(dá)此值3種形態(tài)分類柱狀、囊狀和變異性支氣管擴(kuò)張95%HRCT敏感性遠(yuǎn)高于常規(guī)胸片的診斷準(zhǔn)確率支氣管擴(kuò)張癥的CT表現(xiàn)包括：支氣管內(nèi)徑增寬，與伴行肺動脈直徑比值>1.5；支氣管壁增厚；支氣管在距胸膜1-2cm處仍清晰可見（通常正常支氣管在此處不可見）；以及支氣管"火車軌道征"和"指環(huán)征"。根據(jù)病變形態(tài)和嚴(yán)重程度，可分為柱狀、囊狀和變異性支氣管擴(kuò)張。不同病因所致的支氣管擴(kuò)張?jiān)诜植忌嫌兴町悾耗倚岳w維化多累及上葉；非結(jié)核分枝桿菌感染好發(fā)于右中葉和舌段；過敏性支氣管肺曲霉病多見于中央支氣管；先天性支氣管發(fā)育不良則可表現(xiàn)為局限性嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。準(zhǔn)確識別這些特征有助于明確病因和指導(dǎo)臨床治療。胸腔積液與氣胸的CT表現(xiàn)胸腔積液CT密度：漿液性積液：5-15HU滲出液：20-40HU膿胸：30-70HU，增強(qiáng)后胸膜明顯強(qiáng)化血胸：40-70HU，可見液液平面分布特點(diǎn)：游離性積液：位于胸膜腔最低處，隨體位變化包裹性積液：局限于某一區(qū)域，不隨體位變化氣胸CT表現(xiàn)：肺外帶氣體密度區(qū)(-1000HU)肺組織塌陷向肺門方向收縮張力性氣胸可見縱隔移位分類：自發(fā)性氣胸：常見于肺大皰破裂外傷性氣胸：常伴肋骨骨折、肺挫傷醫(yī)源性氣胸：如穿刺、機(jī)械通氣相關(guān)CT對胸腔積液和氣胸的診斷敏感性高于傳統(tǒng)胸片，能準(zhǔn)確評估病變范圍、性質(zhì)及并發(fā)癥。對于少量積液(<50ml)和微小氣胸，CT具有獨(dú)特優(yōu)勢。通過CT密度測定，可初步判斷積液性質(zhì)；而通過增強(qiáng)掃描，可評估胸膜是否增厚及強(qiáng)化情況，幫助鑒別良惡性胸腔積液。氣胸并發(fā)癥如皮下氣腫、縱隔氣腫也可通過CT清晰顯示。間質(zhì)性肺病CT典型表現(xiàn)磨玻璃影肺密度輕度增高但不掩蓋血管和支氣管輪廓，反映肺泡間隔輕度增厚或肺泡內(nèi)非實(shí)性滲出網(wǎng)格影由增厚的小葉間隔和肺內(nèi)間隔交織形成網(wǎng)狀影，常伴支氣管血管束增粗牽拉性支氣管擴(kuò)張由于纖維化導(dǎo)致周圍肺組織收縮，使支氣管異常擴(kuò)張，呈不規(guī)則管狀或囊狀結(jié)構(gòu)蜂窩肺晚期纖維化表現(xiàn)，由多個(gè)相鄰的囊腔組成，直徑2-10mm，壁厚<3mm，多位于肺外帶間質(zhì)性肺病是一組累及肺間質(zhì)的異質(zhì)性疾病，高分辨率CT(HRCT)是其診斷的首選影像學(xué)方法。不同類型間質(zhì)性肺病在CT上有特征性分布模式：特發(fā)性肺纖維化多見于雙肺外帶和基底段，以蜂窩肺為主要表現(xiàn)；非特異性間質(zhì)性肺炎以雙肺對稱性磨玻璃影和網(wǎng)格影為主；過敏性肺炎多見彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)；肺泡蛋白沉積癥則表現(xiàn)為"瘋狂鋪路石"征。特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化(IPF)是最常見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，CT上表現(xiàn)為典型的普通間質(zhì)性肺炎(UIP)模式。其特征性表現(xiàn)包括：雙肺外帶和基底段為主的網(wǎng)格狀改變；明顯的蜂窩肺，呈多層排列；牽拉性支氣管擴(kuò)張；以及病變分布不均勻。這些病變主要位于肺的外帶(subpleural)區(qū)域，從基底向上逐漸減輕，呈基底段優(yōu)勢分布。與其他間質(zhì)性肺炎相比，IPF的磨玻璃影相對較少，通常僅限于網(wǎng)格影周圍。隨著疾病進(jìn)展，纖維化逐漸加重，蜂窩肺范圍擴(kuò)大，可伴有肺容積減小和縱隔牽拉。亞急性加重期可出現(xiàn)新發(fā)的彌漫性磨玻璃影和實(shí)變影。準(zhǔn)確識別UIP模式對IPF的診斷和治療至關(guān)重要，因?yàn)椴煌g質(zhì)性肺炎的預(yù)后和治療策略存在顯著差異。結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)I期：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大對稱性肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，密度均勻，邊界清晰，通常無鈣化II期：淋巴結(jié)腫大伴肺實(shí)質(zhì)病變除淋巴結(jié)腫大外，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)小結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布2III期：肺實(shí)質(zhì)病變但無淋巴結(jié)腫大肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，可融合成大片實(shí)變，淋巴結(jié)腫大減輕或消失3IV期：肺纖維化廣泛的肺纖維化，上葉容積減小，肺紋理增粗扭曲，可有蜂窩肺4結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，肺部和縱隔淋巴結(jié)是最常受累部位。肺內(nèi)結(jié)節(jié)分布有特定模式，主要沿支氣管血管束呈"淋巴管周圍分布"，小葉邊緣和胸膜下區(qū)域也常受累。典型的CT表現(xiàn)包括"銀河征"（多個(gè)微小結(jié)節(jié)融合呈星系狀）和"腱膜征"（支氣管血管束和小葉間隔增粗變直）。結(jié)節(jié)病的特殊表現(xiàn)還包括氣道受累（支氣管管壁增厚、支氣管扭曲）和血管受累（肺動脈增粗）。隨著病情進(jìn)展，原來的活動性肉芽腫逐漸被纖維組織替代，形成不可逆的纖維化。重要的是，雖然影像學(xué)分期對預(yù)后評估有幫助，但與臨床嚴(yán)重程度并不總是相符，臨床處理需要綜合多種因素考慮。真菌性肺部感染CT表現(xiàn)侵襲性肺曲霉病常見于免疫功能低下患者CT表現(xiàn)：結(jié)節(jié)周圍暈征（實(shí)變環(huán)繞的磨玻璃影）、空洞、新月征（空洞內(nèi)真菌團(tuán)塊脫落形成的新月形氣體間隙）慢性肺曲霉菌病常見于既往肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者CT表現(xiàn)：霉菌球（空洞內(nèi)可移動的圓形高密度影），空氣新月征，空洞壁增厚肺隱球菌病免疫功能正常者可自發(fā)感染CT表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、磨玻璃影、實(shí)變，可伴淋巴結(jié)腫大和胸腔積液肺孢子絲菌病主要見于免疫抑制患者CT表現(xiàn)：多發(fā)結(jié)節(jié)，反暈征（中心為磨玻璃影，周圍為實(shí)變），常伴胸腔積液真菌性肺部感染的CT表現(xiàn)多樣，與患者免疫狀態(tài)、菌種類型和感染階段密切相關(guān)。侵襲性肺部真菌感染在早期可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)空洞、空氣新月征和暈征。新月征是一種特征性表現(xiàn)，由于空洞內(nèi)真菌團(tuán)塊脫落形成的氣體間隙，多見于肺曲霉病恢復(fù)期。肺部霉菌球是另一種典型表現(xiàn)，由真菌絲團(tuán)和黏液形成圓形或橢圓形高密度影，位于預(yù)先存在的空洞內(nèi)，常見于肺結(jié)核后遺病變。CT圖像上可觀察到霉菌球隨體位變化而移動，周圍常有新月形空氣間隙，此征象對診斷特異性高達(dá)98%。肺結(jié)核CT表現(xiàn)類型原發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于中下肺野，表現(xiàn)為肺門或支氣管旁淋巴結(jié)腫大伴同側(cè)肺實(shí)質(zhì)浸潤（"雙病變征"）和同側(cè)胸腔積液，多見于兒童和免疫力低下成人繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、浸潤、空洞和纖維化，多見于既往感染再激活者，空洞內(nèi)可出現(xiàn)氣液平面粟粒型肺結(jié)核雙肺彌漫性分布的直徑1-3mm的微小結(jié)節(jié)，密度均勻，大小一致，呈血源性播散分布，反映結(jié)核分枝桿菌血行播散肺結(jié)核的CT表現(xiàn)多樣，與疾病分期和患者免疫狀態(tài)密切相關(guān)?；顒有越Y(jié)核病灶常表現(xiàn)為"樹芽征"（小葉中心性結(jié)節(jié)和周圍細(xì)小分支），反映支氣管內(nèi)結(jié)核分枝桿菌播散。慢性纖維空洞型肺結(jié)核則表現(xiàn)為上葉纖維化、容積減小和多發(fā)空洞，常伴有支氣管擴(kuò)張和胸膜增厚。特殊類型如氣管支氣管結(jié)核表現(xiàn)為氣管壁增厚、狹窄和潰瘍；結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸腔積液，吸收后可形成胸膜增厚和鈣化。CT在評估肺結(jié)核活動性、范圍和并發(fā)癥方面具有重要價(jià)值，對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估至關(guān)重要。支氣管源性囊腫CT表現(xiàn)典型CT表現(xiàn)圓形或橢圓形囊性病變，密度均勻，邊界清晰，無分隔好發(fā)部位多位于肺門旁或縱隔，尤其是氣管隆突下區(qū)域3密度特點(diǎn)根據(jù)內(nèi)容物不同，可呈水密度、乳糜密度或高密度支氣管源性囊腫是一種先天性疾病，起源于原始前腸呼吸管異常發(fā)育。在CT上，典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊性病變，邊界清晰，囊壁薄而光滑。根據(jù)內(nèi)容物的不同，其CT值可有較大變異：含清亮液體時(shí)，CT值為0-20HU，類似水密度；含蛋白質(zhì)或鈣化成分時(shí)，CT值可達(dá)30-100HU，甚至更高。支氣管源性囊腫多為單發(fā)，大小從幾毫米到數(shù)厘米不等。雖然大多數(shù)囊腫保持穩(wěn)定大小，但約10-15%的囊腫可因感染、出血或分泌物積聚而逐漸增大。約75%的支氣管源性囊腫位于縱隔，尤其是氣管隆突下區(qū)域；約25%位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，以下葉最常見。與其他囊性病變鑒別主要依靠典型的位置和均勻的內(nèi)部密度。肺良性腫瘤（錯構(gòu)瘤等）CT特征錯構(gòu)瘤最常見的肺良性腫瘤，CT表現(xiàn)為邊界清晰的圓形結(jié)節(jié)，內(nèi)含脂肪成分（-40~-120HU）和爆米花樣鈣化，直徑多<3cm肺硬化性血管瘤邊界清晰的球形結(jié)節(jié)，有特征性"暈征"（外邊緣有低密度環(huán)形區(qū)）和"鐵軌征"（被腫塊包繞的血管可橫貫病灶）平滑肌瘤均勻軟組織密度，邊界清晰，多位于外周肺，增強(qiáng)后呈中度均勻強(qiáng)化肺錯構(gòu)瘤是最常見的肺良性腫瘤，占所有肺部良性腫瘤的約75%。在CT上，其最具特征性的表現(xiàn)是同時(shí)含有脂肪和鈣化成分，約60%的錯構(gòu)瘤含有可被CT識別的脂肪，而約30%含有鈣化。爆米花樣鈣化幾乎是錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)，與腫瘤內(nèi)軟骨組織鈣化有關(guān)。肺良性腫瘤的共同特點(diǎn)包括生長緩慢（體積倍增時(shí)間>500天）、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則和內(nèi)部密度均勻。與惡性結(jié)節(jié)相比，良性腫瘤很少出現(xiàn)胸膜凹陷、毛刺征和分葉征。然而，約5-10%的良性腫瘤在影像學(xué)上可模擬惡性腫瘤，最終需要依靠病理診斷明確。肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)直腸癌乳腺癌腎細(xì)胞癌骨肉瘤黑色素瘤其他肺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)多種多樣，但最典型的特征是多發(fā)圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，大小不一，呈血源性分布，即雙肺彌漫，以肺外帶和下葉基底段更為常見。不同原發(fā)腫瘤所致的肺轉(zhuǎn)移瘤可有特征性表現(xiàn)：肺鱗癌、宮頸癌多為空洞性轉(zhuǎn)移灶；黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶可呈高密度；甲狀腺癌轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)鈣化；肉瘤轉(zhuǎn)移常見較大球形病灶。除典型的結(jié)節(jié)外，肺轉(zhuǎn)移瘤還可表現(xiàn)為淋巴管癌病（腫瘤細(xì)胞在肺淋巴管內(nèi)擴(kuò)散，表現(xiàn)為小葉間隔增厚和胸膜增厚）、假疫性轉(zhuǎn)移（多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，見于肺腺癌）和氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移（小結(jié)節(jié)沿支氣管分布）。惡性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和絨毛膜癌的肺轉(zhuǎn)移灶常出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為密度不均和周圍暈征。胸膜病變的CT鑒別要點(diǎn)病變類型形態(tài)特點(diǎn)密度特點(diǎn)相關(guān)表現(xiàn)胸膜斑局限性扁平狀增厚均勻，常有鈣化多位于膈頂、胸膜室和縱隔側(cè)胸膜胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚密度不均，無鈣化常伴胸腔積液，肺臟受壓惡性間皮瘤彌漫性不規(guī)則增厚不均勻，腫塊狀胸壁浸潤，肋間隙變窄胸膜肺炎局限性增厚均勻，強(qiáng)化明顯臨近肺實(shí)變，發(fā)熱臨床表現(xiàn)胸膜病變的CT鑒別要點(diǎn)主要包括病變形態(tài)、密度特點(diǎn)、分布位置以及伴隨表現(xiàn)。胸膜斑多與石棉暴露有關(guān)，表現(xiàn)為局限性扁平狀胸膜增厚和鈣化，多位于膈頂、胸膜室，不浸潤胸壁。胸膜轉(zhuǎn)移則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚，常伴有大量胸腔積液，主要來源于肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等。惡性間皮瘤表現(xiàn)為單側(cè)胸膜彌漫性不規(guī)則增厚，厚度多于1cm，可形成腫塊，常伴有腔隙內(nèi)腫塊、胸壁浸潤和肋間隙變窄，CT增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。胸膜纖維瘤則表現(xiàn)為單發(fā)胸膜基底的腫塊，邊界清晰，可向胸腔內(nèi)生長，呈"冰淇淋蛋筒"征，內(nèi)部血供豐富，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。惡性胸膜間皮瘤CT表現(xiàn)胸膜廣泛增厚單側(cè)胸膜呈環(huán)狀或半環(huán)狀增厚，通常厚度不均勻，厚度>1cm，可形成分葉狀或結(jié)節(jié)狀隆起肺容積減少受累側(cè)肺葉被增厚胸膜和積液壓縮，體積減少，縱隔向患側(cè)偏移胸壁浸潤肋間隙變窄，軟組織腫塊可侵犯肋骨甚至穿透胸壁胸腔積液約80%病例伴有胸腔積液，多為血性，量多質(zhì)密惡性胸膜間皮瘤是起源于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤，與石棉暴露密切相關(guān)。CT上主要表現(xiàn)為單側(cè)胸膜廣泛而不規(guī)則的增厚，可累及臟胸膜、壁胸膜、縱隔胸膜和膈胸膜，呈"鎧甲樣"包裹肺臟。腫瘤生長迅速，可向肺實(shí)質(zhì)、胸壁及縱隔浸潤，侵犯壁胸膜后可出現(xiàn)胸壁軟組織腫塊。胸膜間皮瘤的增強(qiáng)CT表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，這與其豐富的血供有關(guān)。隨著病情進(jìn)展，病變側(cè)胸廓可出現(xiàn)縮窄，這與石棉相關(guān)胸膜斑的胸廓擴(kuò)張形成鮮明對比。CT還可發(fā)現(xiàn)受累側(cè)或?qū)?cè)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，這是評估分期的重要指標(biāo)。與胸膜轉(zhuǎn)移相比，間皮瘤更傾向于形成胸膜增厚而非離散結(jié)節(jié)，且缺乏原發(fā)腫瘤病史?？v隔腫塊的分類及CT特征134縱隔腫塊的分布位置對鑒別診斷至關(guān)重要，不同縱隔區(qū)域有其特征性病變。前縱隔常見病變包括胸腺病變（占約35%）、淋巴瘤（約25%）和生殖細(xì)胞腫瘤（約15%）；中縱隔以淋巴結(jié)病變最為常見（占約75%），其次為支氣管源性囊腫；后縱隔則以神經(jīng)源性腫瘤為主（占約75%），其次為食管平行囊腫。CT在縱隔腫塊診斷中的優(yōu)勢在于能精確定位病變區(qū)域，并評估腫塊密度（脂肪、液體、軟組織、鈣化），與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系以及有無侵犯。增強(qiáng)CT能進(jìn)一步評估腫塊血供特點(diǎn)，幫助鑒別良惡性。例如，胸腺瘤增強(qiáng)多呈中度不均勻強(qiáng)化；淋巴瘤多呈輕度均勻強(qiáng)化；神經(jīng)源性腫瘤則常見明顯不均勻強(qiáng)化。前縱隔胸腺瘤：邊界清晰的軟組織腫塊，增強(qiáng)不均勻生殖細(xì)胞腫瘤：囊實(shí)混合，可含脂肪、鈣化淋巴瘤：多發(fā)大塊融合淋巴結(jié)腫大中縱隔淋巴結(jié)病變：多發(fā)圓形或融合腫大氣管腫瘤：氣管狹窄，壁增厚食管腫瘤：管壁增厚，腔狹窄后縱隔神經(jīng)源性腫瘤：圓形，邊界清晰食管平行囊腫：水密度囊性病變旁脊柱病變：骨破壞，軟組織腫塊彌漫性病變縱隔炎：多發(fā)氣體密度，炎性改變出血：不規(guī)則高密度區(qū)縱隔氣腫：線性氣體密度影氣道病變CT診斷要點(diǎn)氣道狹窄氣道腔徑減小，局限性或彌漫性，可見于腫瘤、炎癥、結(jié)核、異物等氣道壁增厚支氣管壁厚度超過正常值，多見于炎癥性疾病如哮喘、慢性支氣管炎氣道內(nèi)病變腔內(nèi)可見軟組織密度或結(jié)石樣高密度影，見于腫瘤或異物氣道病變的CT診斷需重點(diǎn)評估三個(gè)方面：氣道腔徑變化、氣道壁改變和氣道周圍結(jié)構(gòu)異常。正常氣管內(nèi)徑約為20mm，右主支氣管約15mm，左主支氣管約12mm。氣道內(nèi)徑減小50%以上通常會導(dǎo)致明顯癥狀。氣道壁厚度超過1mm（氣管）或0.5mm（主支氣管）即為氣道壁增厚。氣道病變CT表現(xiàn)形式多樣：浸潤性氣道腫瘤表現(xiàn)為局限性管壁增厚和腔內(nèi)軟組織突出；炎癥性疾病則表現(xiàn)為彌漫性氣道壁增厚和周圍滲出；氣道狹窄可表現(xiàn)為"鉛筆尖樣"（管腔逐漸變窄）或"刀切樣"（管腔突然截?cái)啵?。此外，還需評估管腔內(nèi)有無分泌物潴留、氣道遠(yuǎn)端肺組織有無繼發(fā)性改變（如阻塞性肺炎、肺不張）。這些特征有助于確定病變性質(zhì)和范圍。氣管及主支氣管腫瘤氣管及主支氣管腫瘤在CT上主要表現(xiàn)為腔內(nèi)或壁內(nèi)軟組織腫塊，導(dǎo)致氣道內(nèi)徑不同程度狹窄或阻塞。良性腫瘤（如腺瘤、血管瘤、軟骨瘤）多為管腔內(nèi)光滑圓形腫塊，基底較窄，管壁及周圍結(jié)構(gòu)完整；惡性腫瘤（如鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、支氣管類癌）則常見不規(guī)則腫塊，基底較寬，可向管壁外浸潤，伴隨周圍軟組織受累。支氣管類癌是最常見的氣管內(nèi)腫瘤（約80%），CT上表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形軟組織腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；腺樣囊性癌多見于氣管下段，表現(xiàn)為壁內(nèi)外生長的浸潤性腫塊，沿黏膜下和周圍軟組織廣泛蔓延，常超出肉眼可見范圍；原發(fā)性氣管鱗狀細(xì)胞癌多為浸潤性生長的腫塊，可破壞軟骨環(huán)并向縱隔和周圍組織浸潤。CT還可評估腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)影響，如遠(yuǎn)端肺部阻塞性改變和肺部感染。血管病變CT表現(xiàn)肺動脈高壓CT表現(xiàn)：肺動脈主干增寬(>29mm)肺動脈主干/升主動脈比值>1肺動脈分支擴(kuò)張，呈"鼓槌狀"右心室擴(kuò)大，室間隔左移常見原因包括特發(fā)性肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、左心疾病和慢性肺疾病。肺血栓栓塞CT表現(xiàn)：肺動脈內(nèi)充盈缺損，可完全或部分阻塞馬鞍栓子（跨越分叉的肺動脈栓子）楔形胸膜下肺實(shí)質(zhì)密度增高（肺梗死）馬賽克灌注（局部肺血管收縮）肺栓塞可急性發(fā)作或慢性反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)從無癥狀到猝死不等。肺動脈高壓的CT診斷主要依據(jù)肺動脈主干擴(kuò)張，直徑>29mm有較高特異性。在慢性病程中，右心負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室增大，室間隔可向左側(cè)移位，呈"D型左心室"。不同病因?qū)е碌姆蝿用}高壓有特征性表現(xiàn)：特發(fā)性肺動脈高壓多見主干和大分支明顯擴(kuò)張；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓可見內(nèi)膜不規(guī)則增厚和血管再通；肺靜脈閉塞性疾病則表現(xiàn)為肺靜脈狹窄和肺間質(zhì)水腫。肺栓塞CT肺動脈造影表現(xiàn)（CTPA）中央型充盈缺損位于血管中央的低密度區(qū)，周圍為一薄層對比劑，呈"軌道征"；急性栓塞常見，栓子質(zhì)地相對均勻偏心型充盈缺損位于血管壁一側(cè)的不規(guī)則低密度區(qū)，與血管壁形成銳角；常見于慢性血栓，邊緣可不規(guī)則完全性栓塞血管內(nèi)完全被低密度栓子填充，血管顯示突然截?cái)啵豢梢娪诩毙源竺娣e栓塞，常伴右心負(fù)荷增加征象CT肺動脈造影(CTPA)是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)90%以上，特異性>95%。肺栓塞在CTPA上的主要表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損，根據(jù)與血管的關(guān)系可分為中央型、偏心型和完全性栓塞。急性栓塞常表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和完全或部分充盈缺損；慢性栓塞則表現(xiàn)為血管狹窄、壁增厚、偏心性充盈缺損和血管重構(gòu)。CTPA還可顯示肺栓塞的繼發(fā)表現(xiàn)，如楔形胸膜下實(shí)變（肺梗死）、馬賽克灌注征（局部肺血流減少區(qū)域密度降低）和右心室擴(kuò)張（右心室/左心室比值>1提示右心功能不全）。需注意的是，判斷栓子年齡有助于治療決策：急性栓子邊緣光滑，與血管壁形成銳角；而慢性栓子則邊緣不規(guī)則，可與血管壁形成鈍角，甚至呈偏心性位置。動靜脈畸形與瘺管CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)型肺動靜脈畸形表現(xiàn)為圓形結(jié)節(jié)與周圍擴(kuò)張的引流靜脈和供應(yīng)動脈相連，形成典型的"蚊子頭"征（結(jié)節(jié)）和"蚊子身"征（血管）復(fù)雜型肺動靜脈畸形多個(gè)供血動脈和引流靜脈與不規(guī)則形狀的血管團(tuán)相連，可形成局部蜂窩狀血管影彌漫型肺動靜脈畸形多見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Rendu綜合征），表現(xiàn)為多發(fā)小型動靜脈交通肺動靜脈畸形(PAVM)是肺動脈和肺靜脈之間的異常交通，繞過了毛細(xì)血管床。CT血管造影是其診斷的首選方法，可清晰顯示供血動脈、血管團(tuán)和引流靜脈的解剖關(guān)系。單純型PAVM由單一供血動脈和引流靜脈組成，血管團(tuán)直徑通常在1-5cm之間；復(fù)雜型則由多個(gè)供血動脈或引流靜脈組成，形態(tài)更不規(guī)則。CT能準(zhǔn)確評估PAVM的大小、數(shù)量、位置和復(fù)雜程度，這對介入治療規(guī)劃至關(guān)重要。供血動脈直徑>3mm的PAVM有栓子通過和腦部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通常需要積極治療。此外，約50%的PAVM患者合并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，表現(xiàn)為多發(fā)PAVM，常伴有鼻出血、舌和口腔黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張等表現(xiàn)。肺實(shí)變征與支氣管充氣征肺實(shí)變定義：肺泡腔內(nèi)被液體、細(xì)胞或組織所替代，導(dǎo)致含氣量減少或消失CT表現(xiàn)：肺密度增高至軟組織密度（0-40HU），血管和支氣管輪廓模糊不清常見病因：肺炎（細(xì)菌性、病毒性）肺水腫肺出血肺癌支氣管充氣征定義：實(shí)變區(qū)內(nèi)含氣支氣管顯示為低密度管狀影形成機(jī)制：肺泡內(nèi)充滿滲出物而支氣管內(nèi)仍含氣，形成明顯對比臨床意義：鑒別實(shí)變與肺不張（肺不張無此征象）提示肺泡腔內(nèi)病變肺炎的特征性表現(xiàn)，尤其是細(xì)菌性肺炎肺實(shí)變是指肺泡腔內(nèi)被液體或?qū)嵭晕镔|(zhì)所替代，CT上表現(xiàn)為肺密度明顯增高至軟組織密度，血管和支氣管結(jié)構(gòu)因與周圍密度相近而模糊不清。支氣管充氣征則表現(xiàn)為實(shí)變區(qū)內(nèi)可見含氣支氣管的低密度管狀影，呈"樹枝狀"分布。這種征象表明支氣管通暢而肺泡腔內(nèi)充滿物質(zhì)，排除了肺不張的可能（肺不張時(shí)支氣管常被壓縮閉合）。不同疾病導(dǎo)致的實(shí)變有一定特點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎實(shí)變多呈肺段或肺葉分布，支氣管充氣征明顯；病毒性肺炎實(shí)變多呈斑片狀，常伴磨玻璃影；肺癌導(dǎo)致的實(shí)變邊界不規(guī)則，可見支氣管截?cái)?；肺水腫導(dǎo)致的實(shí)變多呈雙肺對稱性分布，常伴胸腔積液。因此，仔細(xì)分析實(shí)變的分布、形態(tài)和伴隨征象，有助于確定實(shí)變的病因。磨玻璃影定義及病因磨玻璃影(GGO)是指肺部密度輕度增高但不掩蓋肺血管和支氣管輪廓的CT表現(xiàn)，其本質(zhì)是肺泡腔內(nèi)部分充填或間隔輕度增厚，導(dǎo)致含氣量減少但未完全消失。磨玻璃影可分為純磨玻璃影（無實(shí)性成分）和混合磨玻璃影（含實(shí)性成分）。根據(jù)病因不同，磨玻璃影可表現(xiàn)為局灶性、多灶性或彌漫性分布。常見病因包括：炎癥性疾病（如病毒性肺炎、特別是新型冠狀病毒肺炎的早期表現(xiàn)）；間質(zhì)性肺?。ㄈ绶翘禺愋蚤g質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎）；腫瘤性病變（如肺腺癌、特別是微浸潤性和原位腺癌）；肺水腫（呈雙肺分布，常沿支氣管血管束）；肺泡出血（可伴血痰）；以及肺泡蛋白沉積癥（特征性"瘋狂鋪路石"征）。需要特別注意的是，持續(xù)存在的局灶性磨玻璃影，尤其是混合型，高度提示早期肺癌可能，需要密切隨訪或活檢明確診斷。空洞征的診斷與鑒別薄壁空洞(<3mm)多為良性：肺囊腫、氣腫性肺大泡、部分結(jié)核中等壁厚(3-15mm)良惡性均可：活動性結(jié)核、肺膿腫、壞死性肺炎厚壁空洞(>15mm)多為惡性：空洞型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤（特別是鱗癌）空洞征是指肺內(nèi)病灶中央有圓形或不規(guī)則低密度區(qū)，邊緣為軟組織密度壁，形成中空結(jié)構(gòu)。其形成機(jī)制包括：腫瘤或炎癥的中心壞死液化；支氣管導(dǎo)致氣體進(jìn)入液化區(qū)形成氣液平面；以及肉芽腫內(nèi)干酪樣壞死與支氣管相通?？斩吹谋诤袷桥袛嗔紣盒缘闹匾笜?biāo)，但需結(jié)合形態(tài)、邊緣和伴隨表現(xiàn)綜合分析。不同疾病導(dǎo)致的空洞有特征性表現(xiàn)：結(jié)核性空洞多位于上葉，壁較薄，內(nèi)壁光滑，周圍有衛(wèi)星灶；肺膿腫空洞壁較厚，內(nèi)含液平面，患者常有高熱；肺癌空洞壁不均勻、內(nèi)壁不規(guī)則，常有毛刺和胸膜凹陷；壞死性肺炎（如克雷伯菌肺炎）可形成多發(fā)薄壁空洞。此外，空洞內(nèi)容物也有診斷價(jià)值：液平面多見于膿腫；新月征常見于曲霉菌球；而"鉛筆樣分葉"多見于肺腺癌空洞。蜂窩肺征及意義蜂窩肺是指肺組織內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)相鄰的囊性氣腔，直徑通常在3-10mm之間，壁厚<3mm，排列成簇，形似蜂窩。在CT圖像上，這些囊性氣腔呈層狀排列，多位于肺外帶亞胸膜區(qū)域，常伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張。蜂窩肺代表了終末期肺纖維化的不可逆改變，是特發(fā)性肺纖維化等疾病的特征性表現(xiàn)，也是普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)模式的關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。蜂窩肺的病理基礎(chǔ)是廣泛的肺泡結(jié)構(gòu)破壞和間質(zhì)纖維化，使原有的肺泡壁被纖維組織替代，形成不規(guī)則囊腔。從分布上看，特發(fā)性肺纖維化的蜂窩肺多位于雙肺外帶和基底段；過敏性肺炎的蜂窩肺多位于中上肺；結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的蜂窩肺則分布更為彌漫。需注意的是，蜂窩肺需與支氣管擴(kuò)張、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺氣腫等囊性病變鑒別，后者通常與氣道相連或分布在呼吸單位中心。葉間裂變形/牽拉肺纖維化牽拉纖維化肺組織收縮導(dǎo)致葉間裂向病變一側(cè)移位，常見于特發(fā)性肺纖維化和其他間質(zhì)性肺病肺不張牽拉肺葉或肺段不張導(dǎo)致葉間裂向不張區(qū)移位，同時(shí)可見支氣管阻塞和肺容積減小腫塊壓迫推擠大型腫塊或占位性病變推擠葉間裂，使其向遠(yuǎn)側(cè)移位或彎曲，形態(tài)改變但結(jié)構(gòu)完整胸膜疾病影響胸膜增厚或粘連可導(dǎo)致葉間裂粘連、增厚或消失，常見于結(jié)核性胸膜炎和膿胸葉間裂變形或牽拉是多種肺部疾病的重要間接征象，反映了肺實(shí)質(zhì)病變對周圍結(jié)構(gòu)的影響。正常葉間裂在CT上表現(xiàn)為清晰的線性影，當(dāng)周圍肺組織出現(xiàn)病變時(shí)，可因牽拉、壓迫或侵犯而發(fā)生位置和形態(tài)改變。這種改變可幫助確定病變的精確位置、范圍和性質(zhì)，對疾病診斷和定位有重要價(jià)值。肺部纖維化病變導(dǎo)致的葉間裂牽拉最為常見，特點(diǎn)是葉間裂向病變一側(cè)凹陷，并且常伴有支氣管牽拉和胸膜牽拉。積極性肺結(jié)核引起的纖維化也可導(dǎo)致明顯的葉間裂牽拉，多位于上葉，常伴有鈣化和支氣管扭曲。此外，葉間裂的完整性也有診斷意義：葉間裂變形但完整多提示良性病變或早期惡性腫瘤；而葉間裂模糊或消失則可能提示侵襲性腫瘤的侵犯或跨葉間裂感染的傳播。伴隨縱隔及淋巴結(jié)異常淋巴結(jié)改變常見病因影像特點(diǎn)肺門淋巴結(jié)腫大肺癌、結(jié)核、肉芽腫短徑>10mm，密度均勻或不均縱隔淋巴結(jié)腫大淋巴瘤、轉(zhuǎn)移、感染短徑>10mm，可融合成團(tuán)淋巴結(jié)鈣化結(jié)核、組織胞漿菌病點(diǎn)狀、殼狀或彌漫性高密度影淋巴結(jié)壞死結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤淋巴結(jié)中央低密度區(qū)，環(huán)形強(qiáng)化縱隔和肺門淋巴結(jié)異常是多種肺部疾病的重要伴隨表現(xiàn)，對疾病診斷、分期和預(yù)后評估具有重要價(jià)值。正常淋巴結(jié)短徑應(yīng)小于10mm，密度均勻，形態(tài)橢圓。腫大淋巴結(jié)的分布模式常提示特定疾?。簡蝹?cè)肺門淋巴結(jié)腫大常見于原發(fā)性肺癌；對稱性肺門淋巴結(jié)腫大見于結(jié)節(jié)??；而縱隔和肺門淋巴結(jié)同時(shí)腫大則提示淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性病變可能。淋巴結(jié)內(nèi)部特征也有重要診斷意義：結(jié)核性淋巴結(jié)常見中央壞死（低密度區(qū)）和周圍強(qiáng)化（"環(huán)形強(qiáng)化"）；淋巴結(jié)鈣化多見于既往感染如結(jié)核、組織胞漿菌?。涣馨土隽馨徒Y(jié)多呈均勻軟組織密度，缺乏壞死和鈣化；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則可表現(xiàn)為密度不均、中心壞死或囊變。此外，淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系也需評估，如與血管粘連、侵犯氣管或食管等。CT影像與臨床癥狀結(jié)合咳嗽中央氣道病變、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、胸膜刺激發(fā)熱炎性病變、肺膿腫、肺結(jié)核、部分腫瘤咯血支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、肺真菌感染3呼吸困難間質(zhì)性肺病、大面積肺炎、胸腔積液、氣胸4CT影像與臨床癥狀的結(jié)合分析對提高診斷準(zhǔn)確性至關(guān)重要。臨床癥狀可以幫助確定影像改變的性質(zhì)和活動度，而影像表現(xiàn)則可以解釋癥狀的解剖基礎(chǔ)。例如，持續(xù)性干咳伴正常胸片時(shí)，高分辨率CT可發(fā)現(xiàn)早期間質(zhì)性肺??；咯血伴肺部結(jié)節(jié)可提示肺癌或肺結(jié)核可能；而突發(fā)性呼吸困難伴馬賽克灌注則提示肺栓塞。不同病變在癥狀與影像關(guān)系上有特征性表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎通常癥狀明顯（高熱、咳嗽、膿痰）而影像改變相對局限；病毒性肺炎則可能癥狀輕微但影像改變廣泛；間質(zhì)性肺病早期可僅有干咳和活動后呼吸困難，而CT已顯示明顯間質(zhì)改變；肺癌早期可無癥狀，僅在CT篩查中被發(fā)現(xiàn)。此外，臨床病程與CT表現(xiàn)的時(shí)間演變也需結(jié)合分析，如肺炎通常在治療后2-3周影像明顯改善，而不典型改善模式可能提示特殊病原體或非感染性疾病。呼吸系統(tǒng)腫瘤分期的CT依據(jù)T分期（原發(fā)腫瘤）T因素評估包括：腫瘤大小（≤1cm,≤2cm,≤3cm,≤5cm,≤7cm,>7cm）腫瘤侵犯情況：胸膜侵犯、支氣管侵犯、胸壁侵犯、縱隔侵犯、橫膈侵犯衛(wèi)星結(jié)節(jié)和同側(cè)其他肺葉內(nèi)結(jié)節(jié)N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)肺門或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔或肺門，或任何鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M1a：對側(cè)肺結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液M1b：單個(gè)器官單個(gè)病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1c：多個(gè)器官或多個(gè)病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CT是肺癌分期的主要影像學(xué)方法，能夠準(zhǔn)確評估腫瘤大小、局部侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在T分期中，CT能清晰顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系：胸膜侵犯表現(xiàn)為胸膜增厚、結(jié)節(jié)或胸膜凹陷消失；支氣管侵犯表現(xiàn)為管壁增厚、狹窄或阻塞；胸壁侵犯表現(xiàn)為肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。在N分期中，CT主要依據(jù)淋巴結(jié)短徑>10mm判斷轉(zhuǎn)移可能，但準(zhǔn)確性有限（敏感性約70%，特異性約80%）。淋巴結(jié)內(nèi)壞死、囊變和周圍脂肪浸潤提示轉(zhuǎn)移可能性增高。而在M分期中，CT能發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（如對側(cè)肺結(jié)節(jié)、胸膜種植和惡性胸腔積液），但對于胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估（如腦、肝、腎上腺等）則需結(jié)合其他影像檢查如全身PET-CT。準(zhǔn)確的TNM分期對治療策略制定和預(yù)后評估至關(guān)重要。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢適應(yīng)癥評估良惡性難以鑒別的肺結(jié)節(jié)，直徑通常>8mm；可疑轉(zhuǎn)移性病變；不明原因的彌漫性肺病變；抗生素治療無效的感染性病變術(shù)前規(guī)劃確定最佳穿刺路徑，避開大血管、肺大泡和肺裂；選擇合適的穿刺針（通常為18-22G）；評估出血風(fēng)險(xiǎn)和肺功能操作過程局部麻醉后，在CT引導(dǎo)下將穿刺針準(zhǔn)確定位于目標(biāo)病灶；抽吸或切取組織標(biāo)本；迅速送檢（細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和必要時(shí)微生物學(xué)檢查）術(shù)后監(jiān)測CT掃描評估是否出現(xiàn)氣胸或出血；患者平臥2-4小時(shí)，監(jiān)測生命體征；如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀需立即處理CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是診斷肺部病變的重要微創(chuàng)技術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)對診斷周圍型肺癌、彌漫性肺病和感染性病變具有重要價(jià)值，整體診斷準(zhǔn)確率約85-95%。穿刺成功的關(guān)鍵在于精確定位和合理規(guī)劃穿刺路徑，盡量選擇最短路徑，并避開大血管、肺大泡和肺實(shí)質(zhì)裂隙。最常見的并發(fā)癥是氣胸（發(fā)生率約20-30%），其次是少量肺出血（5-10%）。減少并發(fā)癥的措施包括：選擇合適的穿刺針徑；減少穿刺次數(shù)；避免穿過肺裂和大泡；術(shù)后平