一例克羅恩病患者的病例討論課件

一例克羅恩病患者的病例討論

祁佳一例克羅恩病患者的病例討論病史概要患者胡某性別男年齡15歲入院時(shí)間2011-05-01出院時(shí)間2011-05-08一例克羅恩病患者的病例討論病史資料現(xiàn)病史：患者去年十月份中旬出現(xiàn)腹脹，腹瀉，2-3日/次，糊狀便，無(wú)粘液膿血便，伴間斷性臍周腹痛，排便后減輕，里急后重感，排不盡感，嚴(yán)重時(shí)4-5次/分，水樣便，無(wú)粘液血便，在當(dāng)?shù)赜枰越∥赶称氨Ｎ杆幬铮ň唧w不詳）無(wú)效，春節(jié)期間病情加重，出現(xiàn)肛周包塊，表面發(fā)紅，質(zhì)軟，疼痛，再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷肛周膿腫，在該院手術(shù)治療，術(shù)后切口不愈合，每周在該醫(yī)院予以清創(chuàng)一次用抗生素后熱退，及反復(fù)發(fā)熱頻次增加，每半月發(fā)熱一次，為尋找發(fā)熱原因，就診于鹽城中醫(yī)院，該院建議行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查示炎癥性腸?。肆_恩病？）為進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診以“克羅恩病”收治入院。一例克羅恩病患者的病例討論病史資料患者發(fā)病來(lái)食欲食量一般，精神狀態(tài)稍差，體力情況稍差，大便每日3次左右，均為不成形爛質(zhì)便，無(wú)明顯粘凍膿血，小便正常。一例克羅恩病患者的病例討論

既往史：一月前有肛瘺手術(shù)史。有包皮切除史一年，右腹股溝斜疝疝囊修補(bǔ)術(shù)史7年。既往一般健康狀況可，否認(rèn)肝炎、結(jié)合、傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：生于江蘇省，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)粉塵及有毒化學(xué)物品、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙、飲酒、藥物史，無(wú)冶游史。

入院診斷：克羅恩病病史資料一例克羅恩病患者的病例討論治療過(guò)程初始治療方案：1.小腸三維CT重建檢查；2.營(yíng)養(yǎng)支持；3.抗炎

頭孢唑肟注射劑

2gNS100ml靜滴

bid

奧硝唑注射液

500mg靜滴

bid

10%丙氨酰谷氨酰胺注射液20g10%氯化鉀

15ml5%葡萄糖

500ml靜滴

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酪酸梭菌活菌片

40mgPOqid一例克羅恩病患者的病例討論治療過(guò)程2011-05-02：患者病情平穩(wěn)，一般情況尚可，神志清、精神可、飲食可，大小便正常。體溫36.5。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（WBC15.46X109、Gran%74.6%、HGB123g/L）、尿常規(guī)正常、糞常規(guī)正常。2011-05-05：患者大便一天2-3次，糊狀便，無(wú)粘液膿血便，肛周疼痛，肛周分泌物可見(jiàn)。體溫36.7度實(shí)驗(yàn)室檢查

TBDNA陰性，OT（1:10000）（-），結(jié)核桿菌DNA陰性。治療方案同前，明日行英夫利昔治療。一例克羅恩病患者的病例討論治療過(guò)程2011-05-06：患者一般情況較好，病情無(wú)改變。在原治療基礎(chǔ)上加用：英夫利昔200mgNS250ml靜滴一例克羅恩病患者的病例討論病例特點(diǎn)1.患者一般狀況較好，CDAI評(píng)分未做，但應(yīng)屬中輕度患者。2.治療過(guò)程簡(jiǎn)單——因此將重點(diǎn)討論，醫(yī)生采用此方案治療克羅恩病的優(yōu)劣勢(shì)。一例克羅恩病患者的病例討論討論一例克羅恩病患者的病例討論討論

傳統(tǒng)CD治療策略是根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐漸提高治療強(qiáng)度，5-ASA和糖皮質(zhì)激素用于初始治療，病情仍然活動(dòng)的患者再應(yīng)用免疫抑制劑和生物制劑。一例克羅恩病患者的病例討論討論——質(zhì)疑：該方案似乎無(wú)法改變CD的自然病程。一般認(rèn)為，隨著病程的遷延，CD病情變化中炎癥活動(dòng)的成分逐漸減少，而腸道并發(fā)癥出現(xiàn)幾率逐漸增加?？紤]到傳統(tǒng)藥物控制CD炎癥有一定療效，而針對(duì)并發(fā)癥并不理想，故增加初始治療強(qiáng)度，早期應(yīng)用生物制劑和免疫抑制劑的呼聲日高。一例克羅恩病患者的病例討論“升階梯”還是“降階梯”？

——傳統(tǒng)藥物（5-ASA，糖皮質(zhì)激素）1.研究認(rèn)為該藥對(duì)CD有效，但未能得到嚴(yán)格的證據(jù)支持。有薈萃分析[1]表明，美沙拉嗪組(4g

/d)治療后CDAI平均降低63分，安慰劑組CDAI平均降低45分，說(shuō)明該藥在降低CDAI評(píng)分方面優(yōu)于安慰劑，但這一結(jié)果是否具有臨床意義并不明確。由于對(duì)中重度CD臨床療效不肯定，因此，除輕度活動(dòng)性患者外，5-ASA類(lèi)藥物已不再是CD治療的首選。（該患者有肛周膿腫不適合）一例克羅恩病患者的病例討論“升階梯”還是“降階梯”？2.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于大部分CD患者，糖皮質(zhì)激素均可快速誘導(dǎo)緩解，其療效優(yōu)于5-ASA

。但用于維持治療卻不理想。系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，布地奈德3mg/d用于維持治療，雖然前3個(gè)月優(yōu)于安慰劑，但在6個(gè)月后這一優(yōu)勢(shì)即趨于消失，藥物不良反應(yīng)卻明顯增加。[1]ClinGastroenterolHepatol,2004,2(5):379-388[2]CochraneDatabaseSystRev,2008,16(2):CD006792.[3]CochraneDatabaseSystRev,2009,(1):CD002913.一例克羅恩病患者的病例討論“升階梯”還是“降階梯”？

——英夫利昔與傳統(tǒng)方案比較1.緩解率：26周時(shí)Top-down組和Step-up組患者緩解率分別為60.0％和35.9％(P=0.0062)，52周時(shí)分別為61.5％和42.2％(P=0.0278)。另外，經(jīng)14周成功誘導(dǎo)緩解的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的中位時(shí)間在Top—down組為329.0d，而Step-up組為174.5d(P=0.031)一例克羅恩病患者的病例討論“升階梯”還是“降階梯”？2.瘺管控制率：在接受治療的2年后，49例患者(26例來(lái)自Top-down組，23例來(lái)自Step-up組)復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜愈合在Top-down組更為顯著，潰瘍完全消失者在Top-down組占73.1％，而Step-up組僅為30.4％(P=0．0028)，同時(shí)再次證實(shí)了皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)黏膜修復(fù)無(wú)效。3.不良反應(yīng)：然Top-down組不良事件的發(fā)生(30.8％)較Step—up組(25.3％)更為多見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.[1]Gastroenterology,2005,129(1):371.[2]Lancet,2008,371(9613):660—667.一例克羅恩病患者的病例討論臨床藥師是否推薦“降階梯”？1.價(jià)格因素2.約50％的CD患者始終為輕度病變而不需要激素或免疫抑制劑治療，盲目地將Top-do