2023膿毒癥個體化血流動力學管理

2023膿毒癥個體化血流動力學管理（完整版）

一.膿毒癥血流動力學管理的意義及關(guān)鍵

從膿毒癥的病理生理機制出發(fā)，膿毒癥血流動力學管理具有非常重

要的意義。通過優(yōu)化液體治療，增加每搏輸出量（strokevolume,

SV）,改善臟器灌注，減少臟器損傷。在整個液體治療過程中，必須

關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)的幾個環(huán)節(jié)，即容量（前負荷）、心臟泵功能（收縮和

舒張功能）、血管張力（后負荷），這三個環(huán)節(jié)缺一不可，這樣才能

真正糾正膿毒癥病理生理的惡化。

在膿毒癥的血流動力學管理中，特別強調(diào)膿毒癥屬于分布性休克。當

我們初步接診患者時，可能絕大部分仍然處于缺液狀態(tài)，需要立即評

估其容量狀態(tài)（即前負荷狀態(tài)）一容量狀態(tài)是否落在Frank-Starling

曲線的升支部分，繼而進行快速補液，患者每搏輸出量或心輸出量可

明顯增加。除了關(guān)注患者的容量狀態(tài)落在Frank-Starling曲線的哪一

段，還應關(guān)注Frank-Starling曲線處于低平狀態(tài)，還是正常狀態(tài)。如

果患者出現(xiàn)了心肌收縮力和心室腔順應性異常,可能Frank-Starling

曲線的形態(tài)就會發(fā)生變化。此時即使給予補液治療，也很可能不會增

加患者的心輸出量。所以我們在進行液體治療之前，首先要進行容量

狀態(tài)和容量反應性的評估?！救萘糠磻裕喝萘孔兓瘜е滦妮敵隽吭?/p>

加215%,則判定為容量反應性陽性】

二、膿毒癥血流動力學監(jiān)測指標

我們將膿毒癥血流動力學監(jiān)測指標分為上游指標和下游指標。上游指

標包括前負荷指標（CVP、PCWP、下腔靜脈直徑）、后負荷指標（SVRI、

PVRI）、心輸出量指標（PICCO.Swan-Ganz）、容量反應性指標

（SVV/PPV,補液試驗）。指標評估心臟、腔靜脈、肺動脈和主動脈

的血流和血壓，是用于評估危重患者血流動力學狀態(tài)的傳統(tǒng)變量。最

終通過協(xié)同管理，了解患者對液體治療的反應性如何。在膿毒癥狀態(tài)

下，由于全身炎癥因子風暴的存在，輸送到大循環(huán)中的血液能否真正

實現(xiàn)組織和器官的灌注？我們還需要關(guān)注微循環(huán)和臟器功能相關(guān)指標，

即下游指標，包括毛細血管充盈、實驗室檢查（BUN/Cr.FeNa.Feurea.

乳酸、BE）、臟器功能（精神狀態(tài)、尿量、胸片和呼吸力學），以及

監(jiān)測組織氧飽和度、微循環(huán)血流測定等。從而實現(xiàn)上游管理和下游管

理的統(tǒng)一。

三.個體化膿毒癥液體管理

膿毒癥休克分為多個病理生理階段，而液體治療也分為不同階段。此

外，原發(fā)病（感染部位、病原學、宿主狀態(tài)）不同，對循環(huán)系統(tǒng)的影

響不同；不同患者還存在不同的個體容量狀態(tài)和容量反應性，而血流

動力學監(jiān)測手段受機械通氣的影響，靈敏度和特異性不同。

1.膿毒癥休克分為多個病理生理階段，不同階段液體治療方案不同

在休克早期，機體仍處于代償期，部分患者甚至不會出現(xiàn)血壓下降，

機體分泌兒茶酚胺等升高血壓的物質(zhì)，減少內(nèi)臟血流，增加冠狀動脈

和腦組織的灌注，患者可能僅出現(xiàn)胃腸道缺血、皮膚缺血，以及尿量

減少，血壓并不會出現(xiàn)急劇變化，血乳酸輕度升高。這一階段，機體

對液體治療的反應性良好。

血

8p韁持正常

管

收

脈壓及少

縮

春白

代償期

尿?

對液體治療反應性好

成少

組甲床再充盈

織速度混慢

缺

■

—代謝增加I—I血乳酸

第一階段：丟卒保帥

當進入第二階段，符合Sepsis3.0診斷，患者會出現(xiàn)一系列臟器損

傷，血乳酸進一步升高，甚至出現(xiàn)代謝性酸中毒，此時如果按照膿毒

癥集束化治療策略及時進行液體治療，患者仍會有良好的液體反應性。

心率增快意識淡漠

BP下降甚至昏迷

、應激性潰皮膚厥冷簿或及時進行液體治療仍會

瘍出血發(fā)絹

兀水—I有良好的液體反應性

微

多灌少流乳酸進一步升高|

循

代謝性酸中毒|

環(huán)血管通透性增加

第二階段：博弈

進入休克的第三階段，機體出現(xiàn)毛細血管硬化、嚴重的ARDS和AKI、

冠狀動脈缺血、腦組織水腫，此時患者全身臟器功能已處于衰竭狀態(tài)，

即使再積極給予液體治療，機體對液體治療的反應性仍會很差。所以，

我們在臨床上首先需要識別膿毒性休克處于哪一時期，才能夠選擇合

理的液體治療策略。

2.液體治療分為不同階段，不同階段液體治療目標不同

液體治療分為多個階段。第一階段：需要進行評估和診斷，建議收入

ICU,迅速建立靜脈通路，監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，給予氧療及

機械通氣，改善循環(huán)。第二階段：膿毒癥集束化治療策略也提出了需

要達到的目標，如平均動脈壓(MAP)>65-70mmHg,尿量>0.5

ml/(kgh),皮膚顏色和皮溫恢復,腦病逆轉(zhuǎn)，肝腎功能好轉(zhuǎn)，Lac

但在實現(xiàn)過程中，會有一部分

<2.2mmol/LfScvO2>70%oEGDT

患者在補液后，臟器灌注未能得到改善，而且出現(xiàn)了肺水腫和中心靜

脈壓(CVP)升高，此時液體治療就需要進入優(yōu)化評估階段。第三階

段：已經(jīng)給予患者液體輸注后，應充分評估容量狀態(tài)落在

Frank-Starling曲線的哪一段，以確定是否需要補液；以及心肌收縮

力和/或心室腔順應性是否正常，是否需要加用血管活性藥物，如果患

者已經(jīng)合并心功能異常，可能需要強心治療，改善缺氧和冠狀動脈灌

注等。第四階段：《新英格蘭醫(yī)學雜志》和拯救膿毒癥運動(surviving

sepsiscampaign,SSC)發(fā)表的相關(guān)文章都建議我們首先進行挽救性

液體治療，按照膿毒癥集束化治療策略執(zhí)行。在完成快速補液后，進

入優(yōu)化期，避免液體過量。然后過渡到穩(wěn)定期，需要精細的個體化液

體管理。在患者生命體征穩(wěn)定后，要將補進去的液體進行負平衡管理。

因此，膿毒癥液體管理仍然存在個體差異。

SalvageIOptimizationStabilizationIDe-escalation

臺療目的■■流動力學及其它目標■液體治力

3.原發(fā)?。ǜ腥静课弧⒉≡瓕W.宿主狀態(tài)）不同，根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)特點

確定液體治療方案

原發(fā)病（感染部位、病原學、宿主狀態(tài)）不同，也會極大地影響血管、

容量以及心臟這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病原的毒力和機體不恰當?shù)拿庖叻磻?/p>

是膿毒癥發(fā)生的根本因素，但實際上在整個過程中，肺內(nèi)和肺外的感

染病灶對循環(huán)的影響是不同的，這是由于肺內(nèi)感染的病原微生物更容

易入血，因此更容易進入肺循環(huán)，此時肺毛細血管通透性會增加，更

易發(fā)生肺水腫和低氧血癥。所以，對于重癥肺炎患者，與肺外感染相

比，肺內(nèi)感染更容易出現(xiàn)循環(huán)方面的嚴重并發(fā)癥。此外，部分重癥肺

炎的病原微生物會促進膿毒癥心肌病的發(fā)生。與病毒相比，細菌和不

典型病原體的毒素可能會對心肌造成更嚴重的損傷。研究發(fā)現(xiàn)，重癥

肺炎合并心肌損傷的發(fā)病率高，14%的患者會出現(xiàn)新發(fā)或加重的心衰，

這種情況下如果仍然采取開放式的補液策略，可能會加重心衰病情。

〃例/發(fā)表的一項研究指出，患者的基礎疾病影響心肌損傷發(fā)生，液

體治療期間需關(guān)注相關(guān)疾病，合并臟器功能衰竭是發(fā)生心血管疾病的

危險因素。此時，對于患者的液體管理更應因人而異，需要積極關(guān)注

基礎心血管疾病對于液體復蘇治療的影響。部分病原微生物可直接導

致心肌損傷，進而引起心臟泵功能衰竭。常見的肺炎鏈球菌、支原體、

鸚鵡熱衣原體等病原體感染時都可以合并膿毒癥，心肌收縮力短期內(nèi)

發(fā)生極大變化。因此，在膿毒癥液體管理中，對于不同的病原微生物，

我們也應謹慎對待。膿毒癥合并ARDS時，可能伴發(fā)急性肺心病。此

時肺內(nèi)滲出實變會導致右心后負荷變化以及肺循環(huán)阻力增加。如果重

癥肺炎合并了膿毒癥，同時又符合ARDS的診斷,急性肺心病的發(fā)生

風險會很高。所以，對于來源于下呼吸道感染又合并膿毒癥的患者，

呼吸危重癥醫(yī)生能夠更早識別此類肺心病，從而優(yōu)化患者的液體管理。

ACTT隊列試驗證實,雖然使用限制性液體治療策略可能改善肺功能、

縮短機械通氣時間、減少肺外臟器衰竭，但并未改善60天病死率°此

外，ARDS表型不同，對液體治療的反應也不同。低炎癥表型可能需

要限制性液體管理，高炎癥表型可能在限制性液體策略中較少獲益。

4.個體容量狀態(tài)和容量反應性不同，在EGDT基礎上靈活調(diào)整不同年

齡、性別、基礎心功能狀態(tài)等都會導致我們在完成EGDT目標過程中

不斷調(diào)整策略。EGDT目標也成為臨床救治膿毒癥時液體治療的目標，

但2014年P(guān)roCESS研究、ARISE研究以及2015年P(guān)roMISe研究都

發(fā)現(xiàn)，如果單純按照EGDT目標補液，不僅沒有實現(xiàn)膿毒癥的有效救

治，還可能會增加肺水腫的發(fā)生風險，患者病死率也未能得到改善。

我們對比了EGDT和非EGDT的液體管理，對于沒有達到EGDT目標

的患者，不再強調(diào)補液，而是調(diào)整并優(yōu)化血管活性藥、強心藥、輸血

等治療。此時需要用到一個標準或簡化的EGDT方案指導個體化或精

準治療，才能減少大量補液帶來的副作用。EGDT在實施過程中也會

遭遇一些挑戰(zhàn)，如復蘇液體的選擇、啟動輸血的時機和指征、血壓維

持的目標以及整體方案的選擇等。那么，是EGDT錯了嗎?EGDT目

標的提出是圍繞膿毒性休克的病理生理過程出發(fā)的，既強調(diào)了大循環(huán)，

也強調(diào)了微循環(huán)，為什么針對EGDT的管理，研究并未發(fā)現(xiàn)其良好的

臨床效能呢？這是由于我們選取的重要指標一CVP受到胸腔內(nèi)和胸腔

外多種因素的影響，CVP不能反映容量反應性，不應單獨用于液體管

理的臨床決策。由于CVP在個體間的差異比較大，所以我們應該選擇

更加理想的容量評估指標進行液體管理。ARISE研究也證實，在膿毒

性休克患者中，ACVP與復蘇液體量或MAP改變均不存在有意義的相

關(guān)性。因此，選擇這一指標來指導液體治療并不恰當。那么肺動脈楔

壓(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)和肺毛細血管楔

壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)能否代替CVP

實現(xiàn)其價值？FACTT研究證實，PCWP不能預測容量反應性。壓力指

標不能全面反映容量情況，是因為壓力指標除了受到容量的干擾，還

受到胸腔壓力以及心腔順應性的影響。所以，我們在選取壓力指標指

導液體復蘇時，很可能最終會失敗。SEPSISPAM研究也證實，膿毒性

休克高MAP目標值并不能降低死亡率，將MAP控制在65~70

mmHg即可。所以,在膿毒癥患者救治中,會維持一個允許性MAP

水平(60~65mmHg),但也要考慮患者的個體化差異。例如當膿

毒癥患者合并心臟疾病時，65mmHg的MAP是否合適？一項研究將

兩組患者入院時血流動力學和血管造影結(jié)果進行匹配，80-100

mmHg目標組患者72小時高敏肌鈣蛋白中位值明顯低于MAP65

mmHg目標組，加大藥物劑量不增加新發(fā)心臟驟?；蚍款濓L險，隨訪

180天時，兩組神經(jīng)功能良好患者比例及生存率無明顯差異。但現(xiàn)有

文獻對于合并基礎心臟疾病或既往發(fā)生過缺血性心血管事件的膿毒癥

患者，65mmHg的MAP是否合適，尚無明確證據(jù)。所以，合并基礎

心臟疾病或已經(jīng)合并心源性休克的膿毒癥患者的血壓管理仍需個體化。

任何單一的結(jié)果都不足以用來做決定，要結(jié)合患者容量狀態(tài)和容量反

應性做決定；不要被檢查所制約，臨床組織和器官灌注改善才是金標

準。

5.血流動力學監(jiān)測手段受到機械通氣影響，靈敏度和特異性不同，合

理解讀結(jié)果

正壓機械通氣影響前負荷，所以需要正確解讀此類患者的CVP結(jié)果，

還可以通過肺復張過程預測容量反應性。研究發(fā)現(xiàn)，使用氣道壓30

cmH2O肺復張30s,每搏輸出量改變＞30%,提示容量反應性良好。

此外，我們還可以通過PEEP增加后血壓的變化來評估其容量反應性。

增加PEEP后，MAP無顯著下降，提示容量反應性差。呼氣末阻斷試

驗（EEO）也可以用于已經(jīng)實施完全控制通氣的患者，通過EEO,心

臟指數(shù)（CI）增加25%,預測容量反應性，敏感度為91%,特異度為

100%。研究顯示W(wǎng)P/PPV能預測容量反應性，目前已被指南推薦。

但需要注意的是,這樣的RCT結(jié)果適用于無自主呼吸、無心律失常、

潮氣量>8ml/kg、HR/RR>3.6、右心室功能正常、呼吸系統(tǒng)順應性

>30ml/cmH2O的患者，雖然aPP/PPV的靈敏度和特異度很高，但

真正在臨床實施時，符合條件的ICU患者僅有2%,所以必須進行個

體化研判和處理。目前還有一些不受自主呼吸和/或控制通氣影響的試

驗，如補液試驗、Mini補液試驗、被動抬腿試驗，有自主呼吸的患者

可以選擇，尤其是被動抬腿試驗，不受呼吸方式（氣管插管/自主呼吸）、

心律失常和測量技術(shù)影響，也無液體過負荷風險，在個體化評估中有

其獨特的優(yōu)勢。但概念試驗也存在一定的缺點：操作時必須有客觀的

方法測量心輸出量，心率、血壓的變化不能作為參考，腹腔高壓患者

易出現(xiàn)假陰性，顱外傷患者不宜實施該操作。重癥超聲有很好的靈敏

度和特異度。對于機械通氣患者,經(jīng)食道超聲測量，WpeakNlZ%預

測容量反應性的靈敏度和特異度分別為100%和89%。我們在解讀臨

床結(jié)果時也應注意，患者是在有自主呼吸還是在完全控制通氣情況下

得到的cutoff值。因此，一定要有合適的臨床情境去評估指標的適用

性。一項研究納入了39例機械通氣的感染性休克患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，下

腔靜脈變異度（MVC）與比。具有線性相關(guān)性（々0.82）,MVC預

測容量反應性的陽性和陰性預測率分別為93%和92%。但近年來JVC

預測液體反應性的價值受到質(zhì)疑。在臨床實際應用中，一定要考慮患

者個體化的特點，例如IVC是否受到胸腔壓、腹部因素、測量技術(shù)及

操作誤差等的影響。有研究顯示呼氣末IVC（IVCEE）不能有效預測容

量反應性。只有充分了解這些試驗指標是在何種情境下獲得的，我們

才能更好地利用它們指導臨床實踐。在使用ECMO期間，正壓機械通

氣，特別高PEEP影響右心舒張和下腔回流，VV-ECMO管路直接影響

下腔塌陷率，其靜脈端血流影響下腔靜脈回流，而VA-ECMO評價下

腔靜脈寬度及塌陷率對左心容量狀況的意義有限。故不推薦下腔靜脈

超聲評估容量。指南推薦在運行ECMO時采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）

或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）評估心腔大小和功能，通過心腔大小反映

容量狀態(tài)，TEE在反映IVC.SVC、TV和RA方面更具優(yōu)勢，降低了

肺內(nèi)氣體對圖像的干擾。

在VV-ECMO實施過程中，要測量舒張末期和收縮末期LA、LV大小,

警惕急性肺心病的發(fā)生，需要密切關(guān)注左心和右心的交互變化。一旦

發(fā)生了急性肺心病，必須在評估右心功能基礎上，綜合評價左心前負

荷。在VA-ECMO實施過程中如果出現(xiàn)了血流動力學異常，我們要評

估是左心還是右心的問題，這一過程相對復雜，而超聲評估在個體化

管理中能夠發(fā)揮重要作用。VA-ECMO容量管理的最高目標是恢復心

肌最適初長度，同時保證臟器灌注，聯(lián)合其他指標評價LVEF或RVEF

是否增加，聯(lián)合其他指標評估靶臟器灌注是否增加。建議超聲聯(lián)合導

管測壓等其他技術(shù)綜合評估此類危重患者的血流動力狀態(tài)。

W^CMO:乳酸T,血管活性藥T,尿量I

確認保護性通氣策略：小潮氣量

超聲心動圖：是否存在右心衰

否

Furtherdiagnosticwotk-up(chestX-Consider:

ray/CTscan)toruleCMJt/in:?Septicshock/newinfection

?Fluidoverload?Hypovolemia

?Pulmonaryemboli?Neurologicalcomplication

?Derecniitment/atelectasis

?Progressionofrespiratorydisease

放置動脈導管

?處理可逆因素

?尋找其他病因改為VA模式

膿毒癥液體治療分為不同的階段，原發(fā)病的特點各不相同，每位患者

的容量狀態(tài)和容量反應性也不同，而我們獲得的監(jiān)測指標也受到臨床

藥物和非藥物治療的影響，所以，了解血流動力學監(jiān)測工具的適用條

件，任何單一的結(jié)果都不足以用來做決定，需結(jié)合臨床變化綜合判斷。

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