養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.99

CCSA12

65

新疆維吾爾自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)

DB65/T4744—2023

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)規(guī)范

Specificationofpsychologicalcounselingserviceforelderlypeopleinpension

institutions

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

新疆維吾爾自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)的基本要求、基本原則、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)評(píng)

價(jià)。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的心理疏導(dǎo)服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T30446.2—2013心理咨詢服務(wù)第2部分：服務(wù)流程

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

心理疏導(dǎo)psychologicalcounseling

運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法，通過專業(yè)的溝通技巧和行為技術(shù)進(jìn)行“梳理、泄壓、引導(dǎo)”，改變個(gè)體

的自我認(rèn)知，從而提高其行為能力和改善自我發(fā)展的心理疏泄和引導(dǎo)方法。

4基本要求

人員要求

4.1.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)配備至少一名心理疏導(dǎo)人員，應(yīng)具備以下條件之一：

a)具備心理學(xué)相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得國家三級(jí)心理咨詢師以上資質(zhì)證書；

b)具備社會(huì)工作相關(guān)專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得初級(jí)社會(huì)工作師以上資質(zhì)證書，從事相關(guān)工作兩

年以上；

c)取得中級(jí)及以上護(hù)理員資質(zhì)，并有兩年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

4.1.2心理疏導(dǎo)人員應(yīng)每年參加不少于20學(xué)時(shí)的心理學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

場(chǎng)地要求

4.2.1心理咨詢室

4.2.1.1個(gè)體心理咨詢室設(shè)置應(yīng)包括但不限于：

a)面積不低于10m2，有窗戶，私密性好；

b)裝修風(fēng)格偏暖色系，淡雅溫馨；

c)配備三張舒適的、有靠背、有扶手的座椅，90°或60°擺放；圓形茶幾一臺(tái)，上擺放抽紙、

小盆綠植；

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d)室內(nèi)懸掛鐘表及視野開闊的風(fēng)景畫1幅～2幅；

e)懸掛心理咨詢室規(guī)章制度及開放時(shí)間。

4.2.1.2團(tuán)體心理咨詢活動(dòng)室設(shè)置包括但不限于：

a)面積不低于20m2；

b)配備不少于8張可移動(dòng)桌椅、坐墊；

c)配備投影儀、電腦、音響等多媒體設(shè)備。

4.2.2心理測(cè)量區(qū)域

可與心理咨詢室共同使用，單獨(dú)設(shè)置時(shí)應(yīng)包括但不限于：

a)面積不低于8m2，有窗戶；

b)配備心理健康測(cè)量量表；

c)配備一張書桌，1把～2把舒適的、有靠背、有扶手的座椅。

檔案管理

心理疏導(dǎo)人員應(yīng)每日負(fù)責(zé)將本日服務(wù)過程中的材料進(jìn)行收集、整理及歸檔，并指定專（兼）職人員

管理。

5基本原則

應(yīng)符合GB/T30446.2—2013中第3章的規(guī)定。

6服務(wù)流程

流程圖

見圖1。

初診評(píng)估

服務(wù)實(shí)施

效果評(píng)估轉(zhuǎn)介

結(jié)束并回訪

圖1服務(wù)流程圖

初診評(píng)估

6.2.1與老年人及其監(jiān)護(hù)人充分溝通，初步了解老年人的基本情況和心理問題，并進(jìn)行記錄。《養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)服務(wù)初診登記表》參考格式見附錄A。

2

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6.2.2心理疏導(dǎo)人員應(yīng)采取自評(píng)或他評(píng)的方式，使用適合老年人的量表。常用的量表可參考但不限于

《癥狀自評(píng)量表》（見附錄B）、《老年抑郁量表GDS-15》（見附錄C）、《焦慮自評(píng)量表》（見附錄

D）。

服務(wù)實(shí)施

6.3.1心理疏導(dǎo)人員應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況，結(jié)合老年人的心理特點(diǎn)及需求制定咨詢計(jì)劃，確定咨詢目標(biāo)，

選擇合適的咨詢方法開展心理疏導(dǎo)工作。

6.3.2心理疏導(dǎo)人員應(yīng)遵守心理咨詢時(shí)間限制，個(gè)體心理疏導(dǎo)每周咨詢1次～2次，每次30min～50min。

團(tuán)體心理疏導(dǎo)每周1次，每次40min～60min。

6.3.3心理疏導(dǎo)人員通過心理健康教育服務(wù)為老年人宣傳、普及心理健康知識(shí)。

6.3.4心理疏導(dǎo)人員為老年人開展心理疏導(dǎo)服務(wù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄。《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)面詢記錄表》參

考格式見附錄E。

效果評(píng)估

6.4.1心理疏導(dǎo)人員應(yīng)對(duì)心理疏導(dǎo)服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

6.4.2當(dāng)老年人存在比較嚴(yán)重的心理狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介至心理咨詢機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。

6.4.3當(dāng)預(yù)期目標(biāo)未達(dá)成時(shí)，心理疏導(dǎo)人員應(yīng)分析原因，并根據(jù)原因和評(píng)估情況，采取有效措施，繼

續(xù)跟蹤。

6.4.4當(dāng)預(yù)期目標(biāo)達(dá)成時(shí)，服務(wù)結(jié)束，做好后續(xù)的回訪工作。

回訪

服務(wù)結(jié)束后，心理疏導(dǎo)人員應(yīng)對(duì)老年人及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行回訪，方式以走訪為主，應(yīng)聽取老年人及其

監(jiān)護(hù)人對(duì)服務(wù)的反饋。

7服務(wù)內(nèi)容

個(gè)體心理疏導(dǎo)

7.1.1包括但不限于以下四個(gè)階段：

a)問題探索階段：建立良好的咨詢關(guān)系、鞏固治療動(dòng)機(jī)、收集資料；

b)分析認(rèn)識(shí)階段：和老年人共同分析困擾的現(xiàn)狀和影響因素，討論咨詢想要達(dá)到的目標(biāo)；

c)治療行動(dòng)階段：選擇適合老年人的干預(yù)方式并實(shí)施干預(yù)；

d)結(jié)束鞏固階段：達(dá)到咨詢目標(biāo)后，幫助老年人將咨詢結(jié)果運(yùn)用到實(shí)際生活中，鞏固咨詢效果。

7.1.2心理疏導(dǎo)人員發(fā)現(xiàn)患有精神疾病的老年人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介。

團(tuán)體心理疏導(dǎo)

7.2.1包括但不限于以下四個(gè)階段：

a)初期階段：老年人間建立信任感；心理疏導(dǎo)人員應(yīng)鼓勵(lì)老年人表達(dá)感受、建立目標(biāo)；

b)轉(zhuǎn)換階段：老年人自我覺察提升，有表達(dá)欲；心理疏導(dǎo)人員應(yīng)指導(dǎo)老年人如何處理矛盾；

c)工作階段：老年人信任感提高，彼此坦誠表達(dá)感受并相互給予回饋；心理疏導(dǎo)人員應(yīng)鼓勵(lì)老

年人嘗試新的行為方式；

d)結(jié)束階段：老年人因即將離開團(tuán)體，擔(dān)心治療成果能否繼續(xù)保持；心理疏導(dǎo)人員應(yīng)妥善處理

老年人面對(duì)離開團(tuán)體的情緒，幫助老年人制定計(jì)劃，鞏固治療成果。

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7.2.2心理疏導(dǎo)人員可根據(jù)老年人實(shí)際需要，設(shè)置團(tuán)體咨詢服務(wù)方式。

心理健康教育

心理健康教育應(yīng)包括但不限于：

a)宣傳、普及老年心理健康知識(shí)：

1)開展心理健康講座活動(dòng)；

2)發(fā)放心理健康宣傳手冊(cè)。

b)促進(jìn)老年人對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)；

c)促進(jìn)老年人對(duì)心理咨詢工作的認(rèn)識(shí)。

8服務(wù)評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)方式

8.1.1內(nèi)部評(píng)價(jià)

8.1.1.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜聽取老年人、家屬、照護(hù)人員、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員的建議或意見，通過設(shè)置意

見箱、網(wǎng)上收集等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)服務(wù)評(píng)估和信息收集。

8.1.1.2接受心理疏導(dǎo)服務(wù)的老年人應(yīng)填寫滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，形成分析報(bào)告?！娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)

心理疏導(dǎo)服務(wù)滿意度調(diào)查問卷》見附錄F。

8.1.2外部評(píng)價(jià)

8.1.2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)心理疏導(dǎo)服務(wù)評(píng)估、信息收集、整理，分

析存在的問題及原因，制定具體改進(jìn)方案，提升專業(yè)服務(wù)水平。

8.1.2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜邀請(qǐng)資深心理咨詢專家為心理疏導(dǎo)人員定期進(jìn)行心理督導(dǎo)，對(duì)心理疏導(dǎo)案例和心

理疏導(dǎo)人員的服務(wù)水平提供專業(yè)評(píng)估。

評(píng)價(jià)內(nèi)容

服務(wù)評(píng)價(jià)的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：

a)心理疏導(dǎo)服務(wù)的有效性；

b)心理疏導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量；

c)心理疏導(dǎo)服務(wù)滿意度；

d)老年心理健康知識(shí)宣傳滿意度；

e)老年心理健康團(tuán)體互助活動(dòng)成效；

f)心理疏導(dǎo)檔案記錄和保存的規(guī)范性。

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附錄A

（資料性）

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)服務(wù)初診登記表

表A.1給出了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)服務(wù)初診登記表。

表A.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)服務(wù)初診登記表

與老年人配偶□父母□兄弟姐妹□聯(lián)系

監(jiān)護(hù)人姓名

關(guān)系子女□其它□電話

老年人姓名婚姻狀況未婚□已婚□離異□喪偶□性別

文化程度文盲□小學(xué)□初中□高中（專）□大學(xué)（專）□大學(xué)以上□

生活自理程度完全自理□半自理□無自理能力□年齡

民族職業(yè)公務(wù)員□工人□職員□教師□其他

社交關(guān)系融洽□不融洽□家庭關(guān)系和諧□一般□不和諧□

用藥情況

既往病史

心理咨詢史是□（次）否□既往診斷

外向，適應(yīng)力強(qiáng)□忍耐力強(qiáng)，注重實(shí)際□熱情洋溢，極具想象力□反應(yīng)迅敏、直言不諱□

現(xiàn)實(shí)，果斷干練□熱心腸，有責(zé)任心□坦誠果斷，見多識(shí)廣□熱衷思考，內(nèi)向多疑□

性格特點(diǎn)

理想主義□安靜，敏感，友善□忍耐力強(qiáng)，善于觀察□洞察力突出，獨(dú)立多疑□

堅(jiān)持果斷，有責(zé)任心□責(zé)任義務(wù)，友好安靜□安靜嚴(yán)肅，全面可靠□

問題簡(jiǎn)述

嚴(yán)重程度非常嚴(yán)重□比較嚴(yán)重□不太嚴(yán)重□不嚴(yán)重□

問題后果

問題緩解□系統(tǒng)心理咨詢□轉(zhuǎn)介精神?？漆t(yī)院□

其他□

處理意見

A

A

心理疏導(dǎo)人員簽字：日期：

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附錄B

（資料性）

癥狀自評(píng)量表

表B.1給出了癥狀自評(píng)量表

表B.1癥狀自評(píng)量表

老年人姓名：日期：

本問卷為匿名調(diào)查，調(diào)查結(jié)果僅供研究之用，任何關(guān)于您個(gè)人的信息將得到嚴(yán)格保密。以下表格中列出了有些人可

能會(huì)有的問題，請(qǐng)仔細(xì)地閱讀每一條，然后根據(jù)最近一星期以內(nèi)下述情況影響您的實(shí)際感覺，在5個(gè)選項(xiàng)中選擇一個(gè)，

A無——指您在最近一周內(nèi)無此癥狀；B輕度——指最近一周有1天～2天有此癥狀；C中度——指最近一周有3天～4天

有此癥狀；D偏重——指在最近一周有5天～6天有此癥狀；E嚴(yán)重——指最近一周7天都出現(xiàn)此癥狀。答案無對(duì)錯(cuò)之分，

請(qǐng)不要有顧慮，回答時(shí)請(qǐng)注意：回答每一道題都要根據(jù)自己的實(shí)際情況；回答時(shí)不必費(fèi)時(shí)去考慮，看懂后就回答。

1.頭痛（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

2.神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

4.頭昏或昏倒（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

5.對(duì)異性的興趣減退（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

6.對(duì)旁人責(zé)備求全（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

7.感到別人能控制您的思想（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

8.責(zé)怪別人制造麻煩（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

9.忘性大（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

10.擔(dān)心自己衣飾的整齊及儀態(tài)的端正（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

11.容易煩惱和激動(dòng)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

12.胸痛（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

13.害怕空曠的場(chǎng)所或街道（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

14.感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

15.想結(jié)束自己的生命（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

16.聽到旁人聽不到的聲音（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

17.發(fā)抖（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

18.感到大多數(shù)人都不可信任（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

19.胃口不好（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

20.容易哭泣（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

21.同異性相處時(shí)感到害羞不自在（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

22.感到受騙、中了圈套或有人想抓住您（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

23.無緣無故地突然感到害怕（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

24.自己不能控制地大發(fā)脾氣（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

25.怕單獨(dú)出門（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

26.經(jīng)常責(zé)怪自己（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

27.腰痛（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

6

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表B.1癥狀自評(píng)量表（續(xù)）

28.感到難以完成任務(wù)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

29.感到孤獨(dú)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

30.感到苦悶（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

31.過分擔(dān)憂（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

32.對(duì)事物不感興趣（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

33.感到害怕（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

34.您的感情容易受到傷害（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

35.旁人能知道您的私下想法（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

36.感到別人不理解您、不同情您（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

37.感到人們對(duì)您不友好，不喜歡您（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

38.做事必須做得很慢以保證做得正確（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

39.心跳得很厲害（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

40.惡心或胃部不舒服（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

41.感到比不上他人（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

42.肌肉酸痛（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

43.感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃ǎ〢.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

44.難以入睡（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

45.做事必須反復(fù)檢查（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

46.難以做出決定（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

47.怕乘坐電車、公共汽車、地鐵或火車（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

48.呼吸有困難（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

49.一陣發(fā)冷或發(fā)熱（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

50.因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場(chǎng)合或活動(dòng)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

51.腦子變空了（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

52.身體發(fā)麻或刺痛（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

53.喉嚨有梗塞感（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

54.感到前途沒有希望（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

55.不能集中注意力（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

56.感到身體的某一部分軟弱無力（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

57.感到緊張或容易緊張（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

58.感到手或腳發(fā)重（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

59.想到死亡的事（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

60.吃得太多（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

61.當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

62.有一些不屬于您自己的想法（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

63.有想打人或傷害他人的沖動(dòng)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

64.醒得太早（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

65.必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

66.睡得不穩(wěn)不深（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

67.有想摔壞或破壞東西的想法（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

7

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表B.1癥狀自評(píng)量表（續(xù)）

68.有一些別人沒有的想法（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

69.感到對(duì)別人神經(jīng)過敏（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

71.感到任何事情都很困難（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

72.一陣恐懼或驚恐（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

73.感到公共場(chǎng)合吃東西很不舒服（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

74.經(jīng)常與人爭(zhēng)論（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

75.單獨(dú)時(shí)神經(jīng)很緊張（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

76.別人對(duì)您的成績(jī)沒有做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

77.即使和別人在一起也感到孤單（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

78.感到坐立不安心神不寧（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

79.感到自己沒有什么價(jià)值（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

80.感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

81.大叫或摔東西（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

82.害怕會(huì)在公共場(chǎng)合暈倒（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

83.感到別人想占您的便宜（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

84.為一些有關(guān)性的想法而很苦惱（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

85.您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

86.感到要很快把事情做完（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

87.感到自己的身體有嚴(yán)重問題（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

88.從未感到和其他人很親近（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

89.感到自己有罪（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

90.感到自己的腦子有病（）A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重

心理疏導(dǎo)人員簽字：日期：

8

DB65/T4744—2023

附錄C

（資料性）

老年抑郁量表GDS-15

表C.1給出了老年抑郁量表GDS-15。

表C.1老年抑郁量表GDS-15

老年人姓名：日期：

項(xiàng)目是（1分）否（0分）

1.您對(duì)生活基本上滿意嗎？

2.您是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣？

3.您是否覺得生活空虛？

4.您是否常感到厭煩？

5.您是否大部分時(shí)間精力充沛？

6.您是否害怕會(huì)有不幸的事落到您頭上？

7.您是否大部分時(shí)間感到幸福？

8.您是否常感到孤立無援？

9.您是否希望待在家里而不愿去做些新鮮事？

10.您是否覺得記憶力比以前差？

11.您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？

12.你覺得生活充滿活力嗎？

13.您是否覺得您的處境已毫無希望？

14.您是否覺得大多數(shù)人比您強(qiáng)得多？

15.您是否感到自己沒什么價(jià)值？

心理疏導(dǎo)人員簽字：日期：

9

DB65/T4744—2023

附錄D

（資料性）

焦慮自評(píng)量表

表D.1給出了焦慮自評(píng)量表。

表D.1焦慮自評(píng)量表

老年人姓名：日期：

《焦慮自評(píng)量表》適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段的正常人或有心理障礙的患者。它能夠較為準(zhǔn)確而迅速地反

映出被試個(gè)人主觀感受到的焦慮程度，可用于被測(cè)試者了解自身焦慮狀況，也可用于焦慮癥患者治療前后的情況比較。

1．我覺得比平常容易緊張或著急。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

2．我無緣無故地感到害怕。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

3．我容易心里煩亂或覺得驚恐。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

4．我覺得我可能將要發(fā)瘋。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

5．我覺得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

6．我手腳發(fā)抖打顫。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

7．我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

8．我感覺容易衰弱和疲乏。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

9．我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

10．我覺得心跳很快。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

11．我因?yàn)橐魂囶^暈而苦惱。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

12．我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒的感覺。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

13．我呼氣吸氣都感到很容易。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

14．我的手腳麻木和刺痛。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

15．我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈＃ǎ〢沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

16．我常常要小便。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

17．我的手常常是干燥溫暖的。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

18．我臉紅發(fā)熱。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

19．我容易入睡并且一夜睡得很好。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

20．我做噩夢(mèng)。（）A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間

心理疏導(dǎo)人員簽字：日期：

10

DB65/T4744—2023

附錄E

（資料性）

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)面詢記錄表

表E.1給出了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)面詢記錄表。

表E.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)面詢記錄表

姓名性別