牙體牙髓病診療中口腔放射學的應用指南

ICS11.060.01

CCSC05

中華口腔醫(yī)學會

團體標準

T/CHSA008—2020

`

牙體牙髓病診療中口腔放射

學的應用指南

Guidelinesforradiologyincariologyandendodontics

2020-12-29發(fā)布2021-01-01實施

發(fā)布

T/CHSA008—2020

牙體牙髓病診療中口腔放射

學的應用指南

1范圍

本指南規(guī)定了口腔放射學在牙體牙髓病學診療中的應用指南。

本指南適用于所有牙體牙髓病科醫(yī)生或診療牙體牙髓病的全科醫(yī)生。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GBZ130-2020放射診斷放射防護要求。

3術語和定義

本文件沒有需要界定的術語和定義。

4總則

本指南共形成了20個臨床場景，80條推薦意見，基于系統(tǒng)搜集的證據(jù)，專家組通過德爾菲法形成最

終的推薦意見，在這個過程中，專家組成員對推薦意見的適用性(Appropriateness)進行了評分。評分

結果為1-9分，1-3分提示該推薦意見通常情況下是不適用的，4-6分提示該推薦意見可能適用，7-9分提

示該推薦意見通常情況是適用的（見表1）。

表1推薦強度說明

適宜性分類適宜性評分具體含義

該放射診斷學方法在該特定臨床場景中通

通常適宜7~9分

常情況下是適用的

該放射診斷學方法在該特定臨床場景中可

可能適宜4~6分

能適用

該放射診斷學方法在該特定臨床場景中通

不適宜1~3分

常情況下是不適用的

5牙體牙髓病診療中常用口腔放射學檢查方法

5.1總則

1

T/CHSA008—2020

形束CT?？谇会t(yī)療機構開展X線放射診斷工作的場所、放射設備及人員資質需符合當?shù)匦l(wèi)生行政部門的

相關標準。

5.2根尖片

根尖片在二維層面上展現(xiàn)牙體、根管系統(tǒng)和根尖周牙周組織形態(tài)及密度，輻射劑量小，費用低廉。

因其拍攝范圍小，針對性強，臨床上最為常用。根尖片對于一些特殊病例的檢查存在一定的局限性，例

如：在皮質骨較厚且骨松質多孔區(qū)域存在的根尖周病或病變早期密度差異未達到根尖片分辨度時易漏診；

對于重度開口困難、嚴重顱腦損傷及因系統(tǒng)性疾病或其他病情嚴重無法配合、咽反射反應較重和口內有

重度潰瘍損傷的患者，拍攝根尖片困難。

5.3翼片

髓石、牙髓腔的大小、充填物邊緣密合情況以及牙槽嵴頂?shù)钠茐男愿淖?，在兒童尚可觀察滯留乳牙牙根

的部位及位置。

5.4曲面體層片

曲面體層片在二維層面上較為全面提供上下頜骨、顳下頜關節(jié)、上頜竇、牙齒等完整的形態(tài)，輻射

劑量低、拍攝舒適度高、價格便宜。與根尖片相比，曲面體層片存在成像不對等的放大和伸長、在前磨

牙區(qū)域與其他解剖結構影像重疊、切牙區(qū)域與頸椎結構影像重疊等情況。

5.5口腔頜面錐形束CT

錐體束CT（ConeBeamComputedTomography,CBCT）可從三維層面上呈現(xiàn)解剖結構，其成像準確

度明顯優(yōu)于二維X線片，能夠檢測出根尖片無法檢測出的牙體及根尖周病變[2]。與根尖片相比，CBCT

輻射劑量增加、拍攝費用高。而且，鄰近組織X線阻射的高密度結構和材料也會影響其掃描的準確度，

例如金屬牙冠、金屬充填體、髓腔內樁核、固定橋、種植體等修復體經(jīng)常會干擾牙體牙髓疾病的判斷。

6放射投照的技術指標

6.1面積劑量乘積/視野

面積劑量乘積（DoseAreaProduct，DAP）可用于評估口內X線片和曲面體層攝影輻射相關風險。

口內X線片拍攝時可以通過調節(jié)參數(shù)以達到輻射防護最優(yōu)化原則（AsLowAsReasonablyAchievable，

ALARA）[3]。臨床常用的曲面體層成像主要有三種模式：標準、兒童和正交模式，其DAP值分別為

（57.91±5.32）mGy·cm2,（48.64±7.21）mGy·cm2,（50.73±5.7）mGy·cm2。標準模式常規(guī)應用于成年

受檢者，兒童模式可用于兒童和頜骨外形尺寸較小的成年人，正交模式常應用于齲病的診斷。

視野（Fieldofview，F(xiàn)OV）代表CBCT掃描范圍。一般情況下，F(xiàn)OV越小，輻射劑量越低，同時也

可選擇更高的分辨率。對于診斷牙體牙髓疾病合適的CBCT分辨率應不超過200μm。FOV取決于探測器

的大小和形狀、光束投影的幾何位置、校準光束的能力。總體上講，基于FOV大小，CBCT可以分為大、

中、小三種視野,骨骼和頭頸CBCT（FOV＞15cm）、上下頜骨CBCT（FOV8-15cm）、牙槽CBCT（FOV<8cm）

[4]。與中、大視野CBCT相比，小視野CBCT輻射劑量低、目標明確、空間分辨率高、耗時短，可以只掃

描到根尖區(qū)域40mm直徑的體積，與根尖片的高度和寬度基本相似，大大減少輻射劑量。因此，小視野

CBCT在牙體牙髓疾病的診療應用中更加合適[5]。

2

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6.2放射劑量的考量

輻射防護最優(yōu)化是放射檢查的基本準則，即在獲取診療所必需影像信息的前提下盡可能減少患者輻

射劑量。常規(guī)口內根尖片有效放射劑量為1.94-9.5μSv[6]，曲面體層片為7.4-24.3μSv[6-8]。不同視野的

CBCT有效放射劑量不一樣，使用小視野CBCT可以降低放射劑量[9]（見表2）。

表2放射診斷學方法有效輻射劑量*[6-9]

數(shù)字根尖X線片?（1.94-9.5μSv）

翼片?（1.25μSv）

曲面體層片???（7.4-24.3μSv）

CBCT*??????（5-652μSv）

注：?并不代表倍數(shù)關系，僅代表輻射劑量相對增加

*由于CBCT在牙體牙髓臨床診療中的應用絕大部分只涉及到中、小視野，故CBCT有效輻射劑量僅代表中、小視野

7放射防護

在口腔放射診療實踐中，應保障放射工作人員、患者及公眾的放射防護安全與健康，應用X線檢查

應經(jīng)過正當性判斷，口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師應掌握好適應征，避免不必要的重復檢查，優(yōu)先選用非X射線的檢查

方法。尤其對于育齡婦女、孕婦和嬰幼兒的X線診斷檢查更應慎重；對不符合正當性原則的，不應進行

X射線檢查?？谇会t(yī)療機構應當為受檢者配備必要的放射防護用品，對鄰近照射野的敏感器官或組織采

取必要的屏蔽防護措施。

8指南推薦意見

8.1輔助檢查

8.1.1齲病

[10]，當口腔內存在多顆牙的廣泛性齲壞,可考慮

曲面體層片進行初步診斷。

8.1.2牙髓病

對于初次就診的牙髓病患者，為了治療操作的術前評估，通常需要拍攝根尖片。對于已確診為牙髓

炎且懷疑存在根管解剖變異的患牙，拍攝CBCT有利于明確根管解剖結構，指導后續(xù)根管治療。對于難以

確診牙髓炎病因如牙髓鈣化、牙體吸收，CBCT亦有一定的診斷價值。

8.1.3根尖周病

根尖周病首選的口腔放射學檢查方法為根尖片。出現(xiàn)以下特殊情況須CBCT輔助檢查：a）常規(guī)根尖

片未能明確原因的久治不愈型根尖周炎，可拍攝CBCT明確炎癥來源，確診患牙牙位；b）行修復治療后

產(chǎn)生間歇性咬合痛的患牙，常規(guī)根尖片無法明確病因；c）懷疑存在有上頜后牙根尖周炎造成的上頜竇

病變；d）頜骨囊腫（如根尖囊腫、鼻腭囊腫）、腫瘤等與根尖周炎的鑒別診斷；e）不明原因產(chǎn)生的皮

膚竇道，疑為牙源性病變但根尖片未能明確患牙等。

8.1.4牙外傷

3

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牙外傷常規(guī)檢查為根尖片。CBCT在牙外傷診斷應用是基于牙齒及頜面部損傷的類型及嚴重程度：a）

冠根折：當根尖片無法判斷折裂線的根尖向延伸時建議使用CBCT。CBCT可以精確了解冠根比以及剩余牙

齒結構，從而選擇恰當?shù)闹委煼桨福籦）牙齒脫位損傷：脫位牙齒位置的移動大部分為矢狀方向移動，

根尖片不能判斷損傷的嚴重性，CBCT在這種牙外傷診斷中具有優(yōu)勢。

8.1.5牙根縱裂

懷疑為牙根縱裂的患牙常規(guī)拍攝根尖片。但當根管內無充填材料時，CBCT診斷牙根縱裂的靈敏度和

特異度均高于根尖片,其三維影像還可清晰地呈現(xiàn)頰舌側根折線的具體位置和牙槽骨破壞范圍，對診斷

以及治療方案的選擇具有指導意義。

8.1.6牙根吸收

牙根吸收常規(guī)檢查為根尖片。CBCT診斷輕微程度牙根吸收明顯優(yōu)于根尖片，且CBCT可獲取更多與吸

收的位置、體積等相關的信息，對于鑒別牙根內吸收、外吸收、侵襲性牙頸部外吸收優(yōu)于根尖片。

8.1.7牙源性上頜竇炎

全口曲面體層片是牙源性上頜竇炎常規(guī)放射學檢查方法，可了解牙源性病變與上頜竇的關系。若患

牙需牙髓治療，可加拍根尖片，以清晰顯示患牙結構。當遇到較為復雜的牙源性上頜竇炎病例，需要了

解根管系統(tǒng)，進一步定位病變牙與上頜竇各壁的情況，判斷預后情況等，可考慮拍攝CBCT。

8.2術前準備及術中評估

8.2.1根管治療

根管治療在術前、術中、術后都需要口腔放射學的支持。拍攝根尖片，術前初步判斷根管系統(tǒng)的解

剖形態(tài)，若根尖片發(fā)現(xiàn)根管形態(tài)異常，建議使用CBCT；術中判斷工作長度及牙膠型號選擇是否合適，若

治療過程中發(fā)現(xiàn)額外根管或懷疑存在復雜的根管形態(tài)并可能影響治療效果時建議使用CBCT；術后以評估

根管治療完成的質量，同時便于復查時評估根尖周病變愈合情況。

8.2.2探查MB2及根管鈣化疏通

上頜第一磨牙近中頰根第二根管MB2具有較高的發(fā)生率，但由于其本身細小且鈣化物沉積導致在治

療時易被遺漏。上頜第一磨牙根管治療前需拍攝根尖片仔細觀察是否存在MB2根管，如高度懷疑存在MB2，

若顯微鏡下觀察髓底無根管入口時，需結合CBCT進行根管口及入路方向的定位。對于鈣化根管，若從根

管口到根尖為直線的根管或上段根管鈣化下段根管尚通暢，可采用CBCT掃描，三維重建設計根管通路

并利用導航定位去除鈣化物。

8.2.3牙齒發(fā)育異常或根管系統(tǒng)變異的輔助檢查

a）根尖片懷疑為牙內陷、牛牙癥、C形根管的病例建議治療前拍攝CBCT以準確揭示根管的解剖、形

態(tài)異常區(qū)結構及根尖周病損的范圍[11]；b）雙生牙、結合牙、融合牙常因不易自潔而好發(fā)牙髓病或根尖

周病，其根管系統(tǒng)復雜，存在大量峽區(qū)，單純使用根尖片檢查往往會低估根管系統(tǒng)復雜程度，建議拍攝

CBCT以準確了解根管解剖以利于對根管系統(tǒng)進行徹底清理及充填。

8.3根管治療并發(fā)癥的辨識和處理前的評估

8.3.1器械分離

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T/CHSA008—2020

CBCT相比于根尖片能更準確地評估牙本質的厚度及根管彎曲度。對于器械分離患牙，建議拍攝CBCT

定位分離器械，評估根管壁厚度及根管彎曲度，以權衡分離器械取出的利弊。

8.3.2髓室底穿孔及根管壁穿孔

對于髓室底穿孔的患牙，顯微鏡下容易定位和檢查。而對于根管壁穿孔的患牙，建議拍攝CBCT以準

確評估穿孔的范圍、位置，以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。

8.4根管再治療

若根管治療久治不愈，建議拍攝CBCT確定是否有遺漏根管及其鈣化程度，評估根尖周病損范圍及與

臨近解剖結構之間的關系，以制定合理的治療計劃。CBCT對于空隙的檢測能力明顯優(yōu)于根尖片，相當

一部分空隙在根尖片上很難被發(fā)現(xiàn)從而導致根管充填質量被高估?；佳栏苤委煶淝矣信R床癥狀，建

議拍攝CBCT評估超充牙膠與解剖結構的關系，以評估不同取出方法的難度和利弊。

8.5顯微根尖手術

顯微根尖手術之前需要熟悉術區(qū)解剖標志及與周圍重要解剖結構（如下頜神經(jīng)管和上頜竇）之間的

關系，確定牙齒的長度、角度、位置，根尖孔和病損范圍的定位，這是術前計劃和實施去骨及截根的關

鍵因素。因此，實施顯微根尖手術前建議使用CBCT輔助制定治療計劃。

8.6臨床療效評估

口腔放射學是牙體牙髓疾病隨訪、預后判斷的一種重要的評估手段。在缺乏臨床體征或癥狀的情況

下，牙髓病和根尖周病的治療后隨訪評估，首選的口腔放射學方式應是口內X線片，如根尖片。如需明

確治療失敗的原因如根充不嚴密、遺漏根管、牙周牙髓聯(lián)合病變、超充、根折等，CBCT在判定方面明顯

優(yōu)于根尖片。在出現(xiàn)臨床癥狀且難以評估的情況下，可考慮小視野CBCT作為成像方式[11]。

9特殊人群

9.1兒童

目前應用最廣泛口腔放射學檢查手段仍是根尖片[12]，若家長或患兒無法配合固定牙片位置，可考

可使用曲面體層片。兒童牙體發(fā)育異常性疾病如牙內陷需要進行根管治療、阻生的多生牙需要拔除等，

在評估利大于弊的情況下可使用CBCT。

9.2孕婦

對孕婦進行口腔放射學檢查，應慎重考慮，嚴格把握適應征。有研究表明，檢查過程中，即使孕婦

沒有鉛服防護，胎兒所接收的放射劑量仍小于年輻射劑量限制（1mSv）的1%[13]。盡管口腔科放射學檢

查對孕婦和胎兒的影響較小，還是建議備孕前完善口腔檢查和治療，孕期在必要時于充分的防護措施下

應用。

9.3張口困難患者

顳下頜關節(jié)疾病、腫瘤或外傷導致張口受限，難以放置根尖片時，可根據(jù)診斷需要選擇曲面體層片

或CBCT。牙源性囊腫或腫瘤患者進行放射學檢查時，一般選用曲面體層片或CBCT對腫瘤、囊腫和牙體組

織疾病聯(lián)合診治?？谇唤M織對射線平均耐受量約為6-8周內給予60-80Gy，因此對于惡性腫瘤需放療治療

的患者，在拍攝口內片和CBCT時應注意勿超過累積劑量最大值。

5

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9.4金屬不良修復體患者

CBCT影像偽影，因此，建議患者取下活

動義齒或拆除不良金屬修復體，再行放射學檢查。

10讀片

CBCT，不僅需要了解四種成像技術的原理，而

且必須學習頜面部硬組織和軟組織正常解剖結構和病變情況下的特征。臨床醫(yī)生必須全面解讀口腔放射

所呈現(xiàn)的所有圖像，而不能只解讀目標區(qū)域病變。若臨床醫(yī)生對放射學報告有疑問，應當咨詢放射科專

業(yè)醫(yī)師。

11總結

口腔放射學檢查為牙體牙髓病臨床診斷和治療提供依據(jù)。根尖片因其放射劑量低、針對性強且價格

低廉，是常見牙體牙髓疾病診斷、治療、評估的首選放射學檢查方法。CBCT相對于二維成像技術可以為

醫(yī)生提供更精確可靠的解剖學信息。臨床醫(yī)生只有在二維影像檢查無法獲得診療所必需信息且評估利大

于弊的情況下才能使用CBCT（見表3）。

表3臨床場景下口腔放射學方法推薦意見

序

臨床場景放射學檢查方法有效輻射劑量適宜性評分適宜性分類

號

根尖片?8通常適宜

翼片?9通常適宜

1齲病

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?2通常不適宜

2牙髓?。ǔ醮尉驮\）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

3牙髓?。o法明確病因）

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????8通常適宜

4根尖周病（初次就診）根尖片?9通常適宜

6

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翼片?1通常不適宜

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

無法明確病因的久治不翼片?1通常不適宜

5

愈型根尖周炎曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?1通常不適宜

頜骨囊腫、腫瘤等與根翼片?1通常不適宜

6

尖周炎的鑒別診斷曲面體層片???9通常適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

不明原因產(chǎn)生的皮膚竇翼片?1通常不適宜

7

道疑為牙源性病變曲面體層片???8通常適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

8牙外傷（初次就診）

曲面體層片???8通常適宜

CBCT??????5可能適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

9牙根縱裂（初次就診）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

10牙根吸收（初次就診）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

7

T/CHSA008—2020

根尖片?8通常適宜

翼片?1通常不適宜

11牙源性上頜竇炎

曲面體層片???9通常適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

根管形態(tài)復雜可能影響翼片?1通常不適宜

12

治療效果曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙形態(tài)發(fā)育異常，如牙

翼片?1通常不適宜

13內陷、雙生牙、結合牙、

曲面體層片???1通常不適宜

融合牙等

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

14顯微根尖手術

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

探查MB2及根管鈣化翼片?1通常不適宜

15

疏通曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?8通常適宜

翼片?1通常不適宜

16器械分離

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

17髓室底穿孔翼片?1通常不適宜

曲面體層片???1通常不適宜

8

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CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

翼片?1通常不適宜

18根管壁穿孔

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

根管治療后患牙出現(xiàn)陽

翼片?1通常不適宜

19性臨床指征判斷是否需

曲面體層片???1通常不適宜

行根管再治療

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

常規(guī)牙髓根尖周病治療翼片?1通常不適宜

20

和根尖手術隨訪曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????5可能適宜