安全文明現(xiàn)場安全檢查平行檢查記錄表

安全檢驗統(tǒng)計表

項目監(jiān)理部

安全檢驗統(tǒng)計表目錄

51.氣瓶安全檢驗統(tǒng)計表（表24.3）84

XXX工程

建筑施工安全檢驗統(tǒng)計匯總表

被監(jiān)理分項評價（好、很好、合格、不合格）

單位：

“—

（全建筑面構(gòu)造

寶,,

稱）編積（M安全文明基坑支施工物料提起重施工

號：2）類型腳手架護與升機與塔吊

管理施工用電吊裝機具

單位工模板工“四”外用

是臨T程電梯

總體評價及需要進一步整改內(nèi)容:

檢驗人員（署名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月H

監(jiān)理安全貴任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此匯總表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主,

一份項目監(jiān)理部存檔。

XXX工程

安全管理檢驗統(tǒng)計表（表1）

被監(jiān)理

單位：檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

/A

建立安全責任制，并在各級執(zhí)行安全責

任制，經(jīng)濟承包中有安全指標，制定各工

1安全生產(chǎn)責任制

種安全技術(shù)操作規(guī)程，配置專（兼）職安

全員。

制定安全管理目，進行安全責任目分解并

2目管理落實實施。

確施工組織設(shè)計（或施工方案）中有安全措

保施工組織設(shè)計施，安全措施制定全方面、有針對性，并

項

詳細落實。施工組織設(shè)計經(jīng)審批，專業(yè)性

3目

（或施工方案）較強項目，單獨編制專題安全施工組織設(shè)

計。

交底全方面、針對性強，推行簽字手續(xù)，有

分部（分項）工程安全書面安全技術(shù)交底統(tǒng)計。

4

技術(shù)交底

一建立定時安全檢驗制度，安全檢驗留下統(tǒng)

安全檢驗

□計，對事故隱患及時整改。

建立安全教育制度，對新來工人進行三級

§安全教育安全教育：變換工種時進行安全教育。

7班前安全活動建立班前安全活動制度并有統(tǒng)計。

般經(jīng)過培訓從事特種作業(yè)，持證上崗。

3特種作業(yè)持證上崗

工傷事故按耍求報告，并按事故調(diào)查分析

9項工傷事故處理

目要求處理，建立工傷事故檔案。

現(xiàn)場安全標志布置圖并按布宜圖設(shè)置安全

10安全標志

標志。

檢驗人員（署名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（署名）：年月R

核查結(jié)論：

___________________________________________總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此匯總表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

XXX工程

文明施工檢驗統(tǒng)計表（表2）

被監(jiān)理

苴位檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

（全

超、.

在市區(qū)主要地段工地周圍設(shè)置高于2.5M

圍擋，一般路段設(shè)置高于L8V圍擋，圍擋材

1現(xiàn)場用擋料結(jié)實、穩(wěn)定、整齊、美觀、連續(xù)設(shè)置。

圍擋，一般路段設(shè)置高于1.8M圍擋，圍擋材

呆13：中14小敕文生如1:不好",田

施工現(xiàn)場進出設(shè)大門及門衛(wèi)制度，進入施工現(xiàn)場

2封閉管理佩帶工作卡，門并設(shè)置企業(yè)標志。

工地池面做硬化處理，道路通暢：有排水設(shè)施、排

水通暢，預防泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道:

施工現(xiàn)場

3確工地設(shè)置吸煙處，以防隨意吸煙。溫暖季節(jié)設(shè)綠化

保布置.

項

目

建筑材料、構(gòu)件、料具按總平面布局堆放并掛牌標

4材料堆放識，板到工完場地清。易燃易爆物品分類寄存。

施工作業(yè)區(qū)叮辦公、生活區(qū)明顯劃分，在建工程不

5現(xiàn)場住宿得兼作住宿。宿舍周圍環(huán)境TI生、安全。

設(shè)置消防措施、制度，滅火器材配置合理，滿足消

防要求，高層建筑設(shè)消防水源。動火須有審批手續(xù)

6現(xiàn)場防火

和動火監(jiān)護。

7治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度和治安防范措施。

大門處掛“五牌一圖”，內(nèi)容齊全，標牌規(guī)范、整

8般施工現(xiàn)場標牌齊，有安全標語、宣傳欄、黑板報等。

項

目

建立衛(wèi)生責任制，食堂符合衛(wèi)生要求。施所符合衛(wèi)

生要求，不隨處大小便。確保供給衛(wèi)生飲水，有淋

生活設(shè)施

9浴室。生活垃圾及時清理或裝容器，專人管理。

XXX工程

文明施工檢驗統(tǒng)計表（表2）續(xù)表

被監(jiān)

理單檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

位

（小

建立急救措施和急救器材，設(shè)置保健醫(yī)藥箱。開

10保健急救展衛(wèi)生防病宣傳教育。

一

般設(shè)置廟粉塵、防噪音措施，夜間未經(jīng)許可不得施

項

目工，建立施工不擾民措施?，F(xiàn)場不得焚燒有毒有

11小區(qū)服務

害物質(zhì)。

檢驗人員（署

名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全員.任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月口

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（署名）：年月日

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此匯總表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主,

一份項目監(jiān)理部存檔。

xxxX程

落地式外腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.1）

被監(jiān)

理單檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

位

腳手架要有施工方案，具有nJ■操作性，腳手架高

1施工方案度超出規(guī)范要求應有設(shè)計計算書或經(jīng)審批。

每10延長米立桿基礎(chǔ)平整、扎實，立桿下有底

座、型木。腳手架立桿埋地或設(shè)掃地桿，并采用

2立桿基礎(chǔ)

排水措施。

架體與建筑腳手架高度在7M以上，架體與建筑構(gòu)造按要求

3要求粒結(jié)，拉結(jié)結(jié)實。

確構(gòu)造拉結(jié)

保

項每10延長米立桿、大橫桿、小橫桿間距按要求要

目桿件間距與剪刀

4求設(shè)置，剪刀撐沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，間距、

撐角度符合要求要求。

腳r?架材質(zhì)符合要求、滿鋪，不得出現(xiàn)探頭板,

腳手板與防護欄腳手架外側(cè)設(shè)置密目式安全網(wǎng)，網(wǎng)間嚴密，施工

5

桿層設(shè)置1.2M高防護欄桿和擋腳板。

腳手架搭拆前應有書面安全技術(shù)交底，腳手架搭

設(shè)完畢辦理驗收手續(xù)合格后掛牌使用。拆除時嚴

6交底與驗收

格按安全技術(shù)操作規(guī)程要求進行。

按照立桿與大橫桿交點設(shè)置小橫桿，小橫桿固定

7小橫桿設(shè)置兩端；單排架子小橫桿插入墻內(nèi)不小于24cm。

木立桿、大橫桿每一處搭接不不不小丁L5M鋼

8股桿件塔接

管立桿不得采用搭接。

項目

XXX工程

落地式外腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.1）續(xù)表

被監(jiān)

理單檢驗項目檢驗京則檢驗情況整改成果

泣

施工層如下每隔10M用平網(wǎng)或其他措施封閉，施

9架體內(nèi)封閉工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間要進行封閉。

木桿直徑、材質(zhì)符合要求，鋼管無嚴重誘蝕、彎

10腳手架材質(zhì)曲.玉扁或裂縫.

架體須設(shè)上下通道，通道設(shè)置符合要求,

11通道

卸料平臺經(jīng)過設(shè)計計算，搭設(shè)符合設(shè)計要求：卸

料平臺支撐系統(tǒng)與腳手架不得連結(jié)，而且有限定

12卸料平臺

荷載標牌。

檢驗人員（署

名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全賁任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（署名）：年月日

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

懸挑式腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.2）

被監(jiān)

理單檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

位

腳手架要有施工方案、設(shè)計計算書或羥上級

1施工方案

審批同意：施工方案中搭設(shè)措施應詳細。

外挑桿件與建筑構(gòu)造連接處應牢固：懸挑梁

2懸挑梁及架體穩(wěn)定安裝處符合設(shè)計要求；立桿底部必須固定：

美體按照要求與建筑構(gòu)造拉結(jié)。

腳手板鋪設(shè)嚴密、牢固，腳手板材質(zhì)符合要

3腳手板求，不得出現(xiàn)探頭板。

腳手架荷載不得超出要求，施工荷載堆放必

4荷載須均勻。

腳手架搭設(shè)符合方案要求，每段腳手架搭設(shè)

5交底與驗收后，須有驗收資料并有交底統(tǒng)計。

每10延長米立桿間距不得超出要求：大橫桿

6桿件間距

間距也不允許超出要求。

施工層外側(cè)設(shè)置1.2V高防護欄桿和設(shè)置18cm

高踏腳板，腳手架外側(cè)掛密目式安全網(wǎng)或網(wǎng)

7架體防護

間嚴密。

般

項H作業(yè)層下有平網(wǎng)或其他措施防護，防護必須

8層間防護嚴密。

9腳手架材質(zhì)桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質(zhì)符合要求。

檢驗人員（署

名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全貢任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月H

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月口

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

懸吊腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.3）

被監(jiān)理單位（全稱）：檢驗部位:編號:

序號檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

1.懸吊系統(tǒng)是否經(jīng)設(shè)計；

2.使用前是否進行兩倍設(shè)計荷重靜負荷試

驗：

3.①是否對全部受力部分進行詳細檢驗、

鑒定合格后使用：②工作前是否指定專

人每天對其構(gòu)造、掛鉤、鋼絲繩進行檢

—■一般要求驗和維護：

4.全部懸吊系統(tǒng)所用鋼材是否為A3鋼

一級品：

5.多種掛鉤是否用套環(huán)扣緊：

6.是否滿鋪腳手板：

7.是否設(shè)1.05m高欄桿及18cm擋腳板或

防護女網(wǎng)C

1.吊架挑梁是否固定在建筑物牢固部位

k：

2.腳手架是否固定在構(gòu)筑物牢固部位上：

二固定式3.立桿上下兩端是否加設(shè)一道保險扣件：

4.立桿兩端伸出長度是否不少于

20cm

1.腳手架升降過程是否緩慢、平穩(wěn)；

2.吊籠（盤）是否有雙重保護：

3.升降用卷揚機、滑輪、鋼絲繩是

否根據(jù)施工荷重計算；

4.卷揚機是否有雙重制動閘；

三懸吊式

5.卷揚機是否用地錨固定牢固：

6.鋼絲繩安全系數(shù)是否不不不小于

14；

7.使用中是否做到預防繩索與構(gòu)筑物

棱角摩擦：是否做到防止焊接

檢驗人員（署

名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

一式二價,T科結(jié)束后一價守業(yè)主，一價師目監(jiān)理部存檔.

門型腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.4）

被監(jiān)理單位（全稱）：檢驗部位:編號:

序

檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

號

腳手架要有施工方案，施工方案符合規(guī)范要求，

1施工方案腳手架高度不得超出規(guī)范要求，并有設(shè)計計算書

或經(jīng)過上級審批同意。

腳手架基礎(chǔ)平整、密實，有墊木：腳手架底部加掃

2架體基礎(chǔ)地桿。

確按照要求間距與墻體拉結(jié)，拉結(jié)牢固，按照要求

保設(shè)置剪刀攆，并按要求高度作整體加固：門架立

3項架體穩(wěn)定

桿垂直偏差不得超出要求。

目

按照闡明書要求組裝，不得漏裝桿件和鎖件，腳

4桿件、鎖件手架蛆裝牢固，每?處緊固符合要求。

腳手板滿鋪，離墻不得不小于10cm以匕腳手板

5腳手板牢固、穩(wěn)定，材質(zhì)符合要求。

腳手架搭設(shè)前交底，每段腳手架搭設(shè)后，須有驗

6交底與驗收收資料并有交底統(tǒng)計。

施工層外側(cè)設(shè)置1.2M高防護欄桿和設(shè)置18cm高

7架體防護擋腳板，架體外側(cè)掛密目式安全網(wǎng)或網(wǎng)間嚴密。

桿件不得嚴重變形、局部開焊，表面刷防銹漆以

般

8材質(zhì)防銹蝕。

項目

施工荷載不得超出要求要求，腳手架荷載堆放必

9荷載須均勻。

設(shè)置上下專用通道，通道設(shè)置符合要求。

1()通道

檢驗人員（署名）：

年月日

核存意見：

監(jiān)理安全責任人（署名）：年月R

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月H

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月已

總監(jiān)理工程師（著名）：年月口

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

掛腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.5）

被監(jiān)

理單檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

----

腳手架有施工方案并有設(shè)計計算書，施工

方案經(jīng)過審批同意。施工方案措施詳細、具

1施工方案

有指導性。

架體制作與組裝符合設(shè)計要求，懸掛點經(jīng)

設(shè)計或設(shè)計合理，懸掛點部件制作及埋設(shè)

2制作組裝

符合設(shè)計要求：懸掛點間距不得超出2丸

確保

材質(zhì)符合設(shè)計要求、桿件不得嚴重變形、

項目

3材質(zhì)局部開焊；桿件、部件表面須刷防銹漆以

防銹蝕。

腳手?板滿鋪，搭設(shè)牢固、穩(wěn)定，材質(zhì)符合要

4腳手板求。不得出現(xiàn)探頭板。

腳手架進場須有驗收手續(xù)，第一次使用前

經(jīng)過荷載試驗，每次使用前經(jīng)過檢驗驗收

5交底與驗收

或資料齊全，有交底統(tǒng)計。

施工荷載不得超出IkN,每跨（不不小于2M）

6荷載不得超出2人作業(yè)。

施工層外側(cè)設(shè)置1.2M高防護欄桿和設(shè)置

18cm高踏腳板，腳手架外側(cè)掛密目式安全

7般架體防護

網(wǎng)封閉或封閉嚴密，腳手架底部封閉產(chǎn)密。

項目

安裝腳手架人員經(jīng)過專業(yè)培訓，安裝人員

8安裝人員系好安全帶。

檢驗人員（署名）：

年月日

核皆意見：

監(jiān)理安全貢任人（著名）：年月H

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此表X：價r「租”束后?俗號W卞.…俗麗”監(jiān)理部存檔

吊籃腳手架安全檢驗統(tǒng)計表（表3.6）

被監(jiān)理單位（全稱）：檢驗部位：編號：

序

檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

號

腳手架有施工方案，并有設(shè)計計算書或經(jīng)過上級審

1施工方案批同意，施工方案詳細、具有指導性。

挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置合格，吊籃組裝符合

設(shè)計要求：電動（手板）葫蘆使用合格產(chǎn)品：吊籃

2制作組裝

使用前經(jīng)過荷載試驗。

升降葫蘆有保險卡或有效，升降吊籃有保險繩或有

確效，并有吊鉤保險，作業(yè)人員系安全帶，安全帶不

安裝裝置

3保

得掛在吊籃升降用鋼絲繩上。

項

目

腳手板滿鋪，牢固、穩(wěn)定，材質(zhì)符合要求，不得出

4腳手板現(xiàn)探頭板。

操作升降人垃固定并經(jīng)過培訓，升降作業(yè)時其別

5升降操作人員不得在吊籃內(nèi)停留，兩片吊籃連在?起同步升

降有同步裝置并達成同步。

每次先升后經(jīng)過驗收上人作業(yè)：提升及作業(yè)經(jīng)過

6交底與驗收

交底,

吊籃外側(cè)防護符合要求，外側(cè)立網(wǎng)封閉整齊，單片

7防護吊籃升降兩端頭有防護。

多層作業(yè)設(shè)置防護頂板，防護頂板設(shè)置符合要求。

8防護頂板

般

作業(yè)付吊籃與建筑構(gòu)造拉結(jié)，吊籃鋼絲繩不得斜拉

項目

9架體穩(wěn)定或吊籃離墻空隙過大。

施工荷載不得超出設(shè)計要求要求，荷載堆放必須均

10荷載勻。

監(jiān)理檢驗人員（署名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月

核蛋結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

附著式升降腳手架

（整體提升架或爬架）安全檢驗統(tǒng)計表（表3.7）

被監(jiān)理單位（全稱）：檢驗部位:編號:

序

檢險項目檢驗原則檢驗情況整改成果

號

經(jīng)過建設(shè)部組織鑒定并發(fā)放生產(chǎn)和使用證產(chǎn)品；具有

本地建筑安全監(jiān)督管理部門發(fā)放準用證：具有專題施

1使用條件工組織設(shè)計，安全施工組織設(shè)計須經(jīng)上級笈術(shù)部門審

各工種要求操作規(guī)程。

方案具有設(shè)計計算書并經(jīng)上級技術(shù)部門審批：設(shè)計荷

載按承重架3.0kN/m2,裝飾架2.0kN/m2;升降狀態(tài)0.5

kN/m2取值：壓桿長細比不得不小于150；受拉桿件長

2設(shè)計計算

細比不得不小于3；主框架、支撐框架（桁架）各節(jié)點

各桿件軸線匯交于一點，并有完整制作安裝圖。

主框架須定型（焊接或螺栓聯(lián)結(jié)）；相鄰兩主框架之間

架體是定型（焊接或螺栓聯(lián)結(jié)）支撐框架：主框架間腳

架體構(gòu)

確手架立桿將荷載直接能傳遞到支摔框架；架體按要求

3

保造構(gòu)造搭設(shè)；架體上部懸臂部分不得不小于架體高度

項1/3,也不得超出4.5m：支撐框架須將主框架作為支

目

座。

主框架與每個樓層設(shè)置連接點：鋼挑架與預埋鋼筋環(huán)

4附著支撐連接嚴密：鋼挑架上螺栓與墻體連接牢固或符合要

求；鋼挑架焊接符合要求。

具有同步升降裝置并達成同步升降；索具、吊具達成6

倍安全系數(shù)以上；有兩個以上吊點升降時，不得使用手

5升降裝置拉胡蘆（導鏈）：升降時架體不能只有一種附著支撐裝

置，架體上不能站人。

防墜落、導具有防墜裝置，而FL有效；防墜裝置不得設(shè)與架體升降

同一種附著支撐裝置上，且有兩處以上；設(shè)置垂直導向

6向防傾斜裝

和預防左右、前后傾斜防傾斜裝置。

置

附著式升降腳手架

（整體提升架或爬架）安全檢驗統(tǒng)計表（表3.7）續(xù)表

被監(jiān)理單位（全稱）：檢驗部位:編號:

序

檢驗項目檢驗原則檢險情況整改成果

號

每次提升前有詳細檢驗統(tǒng)計；每次提升后、使用前具

7分段驗收

行驗收手續(xù)或資料齊全。

腳手板鋪設(shè)嚴密、牢固：離墻空隙封閉：腳手板材質(zhì)

8腳手板

符合要求。

般腳手板外側(cè)使用密目式安全網(wǎng)檢驗合格：操作層設(shè)防

9防護

項護欄桿：外側(cè)封閉密實：作業(yè)層下方封閉。

目

按照施工組織設(shè)計搭設(shè)：操作前向現(xiàn)場技術(shù)人員和工

人進行安全交底；作業(yè)人員經(jīng)過培訓、持證上崗：安

10操作

裝、升降、拆除時設(shè)置安全警戒線；荷載堆放均勻：

升降時架體不得有超出2023N重設(shè)備。

檢驗人員（署名）：

年月日

核杳帝m?

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全貢任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（署名）：年月日

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部存檔。

XXX工程

腳手架拆除安全檢驗統(tǒng)計表（表3.8）

被監(jiān)理檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

1折除前是否編是否進行交底；是否進行雙簽字；

制安全措施

2是否由合格架r工擔任

3架子拆除時是否劃分作業(yè)區(qū)

拆除區(qū)周圍是

否設(shè)圍欄及豎

地面是否設(shè)專人指揮：是否禁止非工作人員入

4立警戒標志

內(nèi)：

拆除順序是否遵守由上而下，先搭后拆，后搭先拆原則（拆除

5順序：欄桿、腳手架、剪刀揖、斜撐、而后小橫桿、

大橫桿、立桿等）；是否禁止上下同步進行拆除

6連墻桿是否隨拆除進度逐層拆除

人片架子拆除后要預留斜道、上料平臺、地道、小飛跳等是否在

7

大片架子拆除前先進行架固

8拆除時禁止撞碰腳手架附近弓源線

拆下材料，是否使用繩索拴住桿件并利用滑輪漸漸下運，禁止

9

拋擲

拆除煙囪、水塔外架時，是否待拆到纜風繩處才解除該處纜繩

10

（不能提前解除）

檢驗人員（署名）：

年月日

核查意見：

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

監(jiān)理安全責任人（著名）：年月日

核查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（著名）：年月日

總監(jiān)理工程師（署名）：年月日

此表一式二份，工程結(jié)束后一份交業(yè)主，一份項目監(jiān)理部

存檔。

基坑支護安全檢驗統(tǒng)計表（表4.1）

被監(jiān)

單

理

立檢驗項目檢驗原則檢驗情況整改成果

匕

人

—

基礎(chǔ)施工時有詳細支護方案，支護設(shè)計及方案經(jīng)過上

級審批：施工方案針對性強能指導施工；基坑深度超出

1施工方案

5M設(shè)有專題支護設(shè)計。

深度超出2